Código: FR-031

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

Fecha: 10/10/16
ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
Revisón :1

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO:

CONTRATISTA: _________________________ UBICACIÓN: _____________________________________________________ EMISOR: ________________________

HORA DE INICIO :______HORA FINAL: ______(Vigencia por un turno de trabajo) MES _______________ AÑO _________
ACTIVIDAD: DESCRIPCION DE LA TAREA:

SI NO NO APLICA
ANDAMIO TUBULAR
1 El andamio está instalado sobre una base sólida y nivelada?

2 La estructura del andamio se encuentra nivelada?

3 Las tijeras están instaladas y aseguradas en cada una de los cuerpos del andamio?

4 Se encuentran los cuerpos del andamio amarrados entre si?

5
Los tubos de la base del andamio se encuentra fijados a los canes o superficie?

6 El andamio requiere arriostramiento? Para mayor información consultar manual del contratista.

7 El material utilizado para el venteo del andamio es de nylon, poliamida, gualla, varilla, tuberia de almine u otro material
que garantice la estabilidad de la estructura?

8
La plataforma sobre la que se para el trabajador cumplen con:

8.a Es adecuada para soportar el peso de trabajadores, materiales y equipos a utilizar?

8.b Esta asegurada contra la estructura del andamio?

8.c Tiene un mínimo de ancho de 50 cm?

8.d
En términos generales se encuentran en buenas condiciones?

9
Existe un cuerpo de andamio por encima de la plataforma de trabajo (A manera de pasamanos)?

10
Las llantas del andamio se encuentran en buen estado y aseguradas a la estructura del andamio para evitar que se salgan?

11
Las llantas del andamio rodante se encuentran debidamente bloqueadas durante la ejecución de la actividad a realizar?

12
La superficie de desplazamiento del andamio rodante se encuentra nivelada y libre de obstáculos?

13
Las escaleras de los andamios están ubicadas todas en la misma línea vertical y estas a su vez dan contra la estructura?

14 En general los andamios se encuentran en buenas condiciones (Sin abolladuras, fisuras, etc…) y sus partes son
compatibles entre si?

15 El sistema de ascenso y descenso se hace de manera controlada (Escaleras con pasamanos, doble eslinga o línea de vida
vertical con freno automático)?
 Código: FR-031
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 10/10/16
ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
Revisón :1

SI NO NO APLICA
ALTURAS

16
El personal que realiza la actividad cuenta con capacitacion especifica para trabajos en alturas?

17
Los encargados de realizar las labores se encuentran en condiciones animicas y fisicas saludables?

18
Los equipos usados tienen certificacion de resistencia de 5000 libras por persona y se encuentran en buen estado?

19
Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se encuentran en buen estado?

20 La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?

21
La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

22
El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo electrico?

23 Se encuentra señalizada y demarcada la zona de trabajo?

24 El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores que puedan comprometer su
resistencia?

25 Se ha socializado la ficha de conocimiento basico especifica para la tarea? (andamio tubular, andamio colgante,
escaleras, izaje de cargas, bordos de losa y excavación profunda mayor a 1.50 mt)

SI NO NO APLICA
DATOS GENERALES
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de seguridad especificas para la labor a
26
realizar?

27 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

28 La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se encuentra vigente?

29 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado de conciencia (medicamentos,
30
drogas, licor...?

31 Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o laborales)?

32 Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de prevención
33
necesarias (procedimiento de comunicación, protecciones perimetrales, entre otros)?

En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente, eléctricos, espacios
34
confinados...)?
 Código: FR-031
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 10/10/16
ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
Revisón :1
REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DE LOS TRABAJADORES

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vo.Bo. SST
Vo.Bo. Residente Técnico:
Vo.Bo. Encargado del contratista:
_________________________________________
Observaciones

Señale en la sigueinte figura los elementos de protección personal requeridos para realizar la actividad
 Código: SST-F-001
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: Marzo de 2020
ANDAMIO COLGANTE
Revisón :1

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO:

CONTRATISTA: _________________________ UBICACIÓN: _____________________________________________________ EMISOR: ________________________

HORA DE INICIO :______HORA FINAL: ______(Vigencia por un turno de trabajo) MES _______________ AÑO _________
ACTIVIDAD: DESCRIPCION DE LA TAREA:

N
ANDAMIO COLGANTE SI NO A

1 Los cables del andamio se encuentran engrasados y en buen estado?

2 Los cables del andamio se encuentran sujetos a un punto de anclaje estructural?

3 Las puntas de los cables del andamio se encuentran rematadas mínimo con tres grilletes?

4 Los cables se encuentran protejidos en los bordes de la losa para evitar su cizallamiento?

5 Los grilletes se encuentran en buenas condiciones y poseen tuerca de seguridad?

6 El sistema de frenos del andamio se encuentra en buen estado y en su correcto funcionamiento?

7 Los canes se encuentran enzunchados y en buen estado?

8 El andamio esta forrado con tela para evita la caída de objetos?

9 El andamio esta libre de exceso de escombros en su interior?

10
Los mezcleros, codales y demás elementos se encuentran amarrados al andamio para evitar su caída?

11
El punto de anclaje de la línea de vida es diferente al de las máquinas del andamio colgante?

12
El andamio esta asegurado para evitar que se separe de la estructura?

N
ALTURAS SI NO A

13
El personal que realiza la actividad cuenta con capacitacion especifica para trabajos en alturas?

14
Los encargados de realizar las labores se encuentran en condiciones animicas y fisicas saludables?

15 Los equipos usados tienen certificacion de resistencia de 5000 libras por persona y se encuentran en buen estado?

16 Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se encuentran en buen estado?

17 La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?

18 La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

19 El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo electrico?

20 Se encuentra señalizada y demarcada la zona de trabajo?

21
El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores que puedan comprometer su resistencia?

22 Se ha socializado la ficha de conocimiento basico especifica para la tarea? (andamio tubular, andamio colgante, escaleras, izaje de cargas,
bordos de losa y excavación profunda mayor a 1.50 mt)
 Código: SST-F-001
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: Marzo de 2020
ANDAMIO COLGANTE
Revisón :1

DATOS GENERALES
SI NO NA

23 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de seguridad especificas para la labor a realizar?

24 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

25 La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se encuentra vigente?

26 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

27 Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado de conciencia (medicamentos, drogas, licor...?

28 Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o laborales)?

29 Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de prevención necesarias
30
(procedimiento de comunicación, protecciones perimetrales, entre otros)?

31 En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente, eléctricos, espacios confinados...)?

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DE LOS TRABAJADORES

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Vo.Bo. Salud Ocupacional:
Vo.Bo. Residente Técnico: _________________________________________ Vo.Bo. Encargado del contratista:

Observaciones
 Código: SST-F-001
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: Marzo de 2020
ANDAMIO COLGANTE
Revisón :1

Señale en la sigueinte figura los elementos de protección personal requeridos para realizar la actividad
 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS Código: FR-031
Fecha: 10/10/16
ESCALERAS
Revisón :1

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO:

CONTRATISTA: _________________________ UBICACIÓN: _____________________________________________________ EMISOR: ________________________

HORA DE INICIO :______HORA FINAL: ______(Vigencia por un turno de trabajo) MES _______________ AÑO _________
ACTIVIDAD: DESCRIPCION DE LA TAREA:

ESCALERAS N
SI NO A

1
Las escaleras están aseguradas de forma tal que evite desplazamientos o balanceos?

2
Las escaleras están instaladas sobre una base sólida y nivelados sus soportes?

3
Las escaleras poseen en su base un sistema antideslizante (cuñas,caucho…)?

4
Los extremos de la escalera sobresalen al menos 1 m sobre el punto de apoyo superior?

5
La estructura de la escalera (largueros y peldaños) está libre de defectos que puedan afectar su resistencia?

6
La escalera se encuentra libre de empates y remiendos que puedan afectar su resistencia?

7
Para trabajos con presencia de energía eléctrica la escalera tiene propiedades dieléctricas?

8
Las escaleras de tijera tienen las crucetas, peldaños y elementos en general en buen estado?

9
La altura de la escalera de tijera es suficiente para evitar que el trabajador sobrepase el antepenúltimo peldaño?

N
ALTURAS SI NO A

10
El personal que realiza la actividad cuenta con capacitacion especifica para trabajos en alturas?

11
Los encargados de realizar las labores se encuentran en condiciones animicas y fisicas saludables?

12
Los equipos usados tienen certificacion de resistencia de 5000 libras por persona y se encuentran en buen estado?

13
Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se encuentran en buen estado?

14
La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?

15
La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

16
El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo electrico?

17
Se encuentra señalizada y demarcada la zona de trabajo?

18
El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores que puedan comprometer su resistencia?

Se ha socializado la ficha de conocimiento basico especifica para la tarea? (andamio tubular, andamio colgante, escaleras, izaje de cargas,
19
bordos de losa y excavación profunda mayor a 1.50 mt)
 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS Código: FR-031
Fecha: 10/10/16
ESCALERAS
Revisón :1

DATOS GENERALES
N
SI NO A

20 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de seguridad especificas para la labor a realizar?

21 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

22 La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se encuentra vigente?

23 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

24 Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado de conciencia (medicamentos, drogas, licor...?

25 Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o laborales)?

26 Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de prevención necesarias
27
(procedimiento de comunicación, protecciones perimetrales, entre otros)?

28 En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente, eléctricos, espacios confinados...)?

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DE LOS TRABAJADORES

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOSNUMERO DE IDENTIFICACIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Vo.Bo. Salud Ocupacional:

Vo.Bo. Residente Técnico: _________________________________________ Vo.Bo. Encargado del contratista:

Observaciones
 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS Código: FR-031
Fecha: 10/10/16
ESCALERAS
Revisón :1

Señale en la sigueinte figura los elementos de protección personal requeridos para realizar la actividad
 Código: FR-031
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 10/10/16
ALTURAS GENERAL
Revisón :1

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en eque se marque no aplica se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO:

CONTRATISTA: _________________________ UBICACIÓN: _____________________________________________________ EMISOR: ________________________

HORA DE INICIO :______HORA FINAL: ______(Vigencia por un turno de trabajo) MES _______________ AÑO _________

ACTIVIDAD: DESCRIPCION DE LA TAREA:

N
ALTURAS SI NO A

1 El personal que realiza la actividad cuenta con capacitacion especifica para trabajos en alturas?
0
2 Los encargados de realizar las labores se encuentran en condiciones animicas y fisicas saludables?

3 Los equipos de proteccion personal usados tienen certificacion y se encuentran en buen estado?

4 Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se encuentran en buen estado?

5 La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?

6
La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

7 El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo eléctrico?

8 Se encuentra señalizada y/o demarcada la zona de trabajo?

9
El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores que puedan comprometer su resistencia?

Se ha socializado la ficha de conocimiento basico especifica para la tarea? (andamio tubular, andamio colgante, escaleras, izaje de cargas,
10
bordos de losa y excavación profunda mayor a 1.50 mt)

DATOS GENERALES
N
SI NO A

11 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de seguridad especificas para la labor a realizar?

12 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

13 La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se encuentra vigente?

14 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

15 Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado de conciencia (medicamentos, drogas, licor...?

16 Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o laborales)?

17 Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de prevención necesarias (procedimiento
18
de comunicación, protecciones perimetrales, entre otros)?

19 En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente, eléctricos, espacios confinados...)?
 Código: FR-031
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 10/10/16
ALTURAS GENERAL
Revisón :1
REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DE LOS TRABAJADORES

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
15
16
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19
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35
36
37
38
39
40
Vo.Bo. Salud Ocupacional:
Vo.Bo. Residente Técnico: _________________________________________ Vo.Bo. Encargado del contratista:

Observaciones
 Código: FR-031
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 10/10/16
ALTURAS GENERAL
Revisón :1

Señale en la sigueinte figura los elementos de protección personal requeridos para realizar la actividad
 Código: FR-031
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 10/10/16
TRABAJOS EN SUSPENSION
Revisón :1

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO:

CONTRATISTA: _________________________ UBICACIÓN: _____________________________________________________ EMISOR: ________________________

HORA DE INICIO :______HORA FINAL: ______(Vigencia por un turno de trabajo) MES _______________ AÑO _________
ACTIVIDAD: DESCRIPCION DE LA TAREA:

N
TRABAJOS EN SUSPENSIÓN SI NO A

1 El arnés empleado para la actividad cuenta con argolla pectoral?

2 La distancia del conector entre la argolla pectoral y el freno no sobrepasa los 60 cm?

3 La silla para el trabajo en suspensión está anclada a una línea de vida independiente a la del arnés del trabajador?

4 Las herramientas e implementos requeridos durante la actividad estan asegurados para evitar su caída? (Valde, espatulas, etc.)

5 Se ha verificado que el freno este posicionado en la dirección correcta?

6 Existe un sistema de respaldo en caso de que falle el sistema principal de detención de caídas?

7 La línea de vida llega hasta el nivel del suelo?

N
ALTURAS SI NO A

8
El personal que realiza la actividad cuenta con capacitacion especifica para trabajos en alturas?

9
Los encargados de realizar las labores se encuentran en condiciones animicas y fisicas saludables?

10
Los equipos usados tienen certificacion de resistencia de 5000 libras por persona y se encuentran en buen estado?

11
Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se encuentran en buen estado?

12 La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?

13
La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

14
El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo electrico?
15 Se encuentra señalizada y demarcada la zona de trabajo?

16
El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores que puedan comprometer su resistencia?

17 Se ha socializado la ficha de conocimiento basico especifica para la tarea? (andamio tubular, andamio colgante, escaleras, izaje de cargas,
bordos de losa y excavación profunda mayor a 1.50 mt)
 Código: FR-031
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 10/10/16
TRABAJOS EN SUSPENSION
Revisón :1

DATOS GENERALES
N
SI NO A

18 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de seguridad especificas para la labor a realizar?

19 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

20 La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se encuentra vigente?

21 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

22 Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado de conciencia (medicamentos, drogas, licor...?

23 Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o laborales)?

24 Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de prevención necesarias
25
(procedimiento de comunicación, protecciones perimetrales, entre otros)?

26 En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente, eléctricos, espacios confinados...)?

REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DE LOS TRABAJADORES

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Vo.Bo. Salud Ocupacional:

Vo.Bo. Encargado de la obra:
Vo.Bo. Encargado del contratista:
_________________________________________
Observaciones
 Código: FR-031
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha: 10/10/16
TRABAJOS EN SUSPENSION
Revisón :1

Señale en la sigueinte figura los elementos de protección personal requeridos para realizar la actividad