INSTITUTO TECNOLÓGICO SAN ALBERTO”

R.M. 0039/2016

Materia: SEGURIDAD INDUSTRIAL iI

Carrera: TÉCNICO SUPERIOR EN PETROQUÍMICA

Nombre completo:
Cedula de Identidad:
Celular:
Tema: SEGURIDAD ELÉCTRICA

Actividad del Tema N° 1

TRABAJO PRACTICO INDIVIDUAL
Debe llenar el formulario de cierre y etiquetado que se encuentra en la parte inferior del
practico, basándose en la imagen Nº1 en la cual se muestra un sistema de tuberías,
compuesto por diferentes accesorios tales como filtros y válvulas, se debe realizar el cierre y
etiquetado de seguridad para llevar a cabo el trabajo de mantenimiento del filtro FT-3201 A.

Imagen Nº1
 COPIA NO CONTROLADA
FS.047 R5

FORMULARIO DE CIERRE Y ETIQUETADO

Estación / Línea Hoja No.: 1

Equipo / Sistema a ser aislado de: 1
Razón para aislar
Mandatorio tener
esquemas, planos
Válido desde: Hasta: P&ID y/o unifilares
(Máximo 5 días)
SOLICITUD DE AISLAMIENTO AUTORIZACIÓN DE AISLAMIENTO AUTORIZACIÓN DE DES-AISLAMIENTO
Yo, responsable de Aislamiento, solicito autorización para Yo, Encargado del Sitio, autorizo para que el equipo/sistema indicado sea Yo, Encargado del Sitio, autorizo que se haga el des-
Que se hagan trabajos en los equipos/sistemas. aislado aislamiento en el equipo/sistema indicado

AISLAMIENTO REQUERIDO Nombre

Nombre Firma Proceso Control
Firma
Nombre Firma Nombre Fecha

Nombre Firma Firma Hora Fecha Hora

Des aislamiento
Aislamiento
(Después del Trabajo)
(power supply) (Antes del Trabajo)
Desconectado

(chapaleta)
Con ciego

Encargado del
Encargado del

Responsable
Cerrado
Abierto

Responsable

Aislamiento
Aislamiento
Marque con X para indicar el Aislamiento Código del Candado

Sitio
Sitio

de
de
Aislamiento de Equipos de Proceso (válvulas, bridas, suministro neumático/hidráulico, etc.) Firma c/u de los ítems Firma c/u de los ítems

1
2
3
4

Des aislamiento
(Antes del Trabajo) (Después del Trabajo)
Señal Inhibida
Desconectado
removido

Encargado del

Encargado del
Abierto

Responsable

Responsable
Fusible

Aislamiento

Aislamiento
Código del Candado
Sitio

Sitio
de

de
Aislamiento de Equipos con Controles Eléctricos (switches, alarmas, instrumentación, etc.) hasta 48 Voltios Firma c/u de los ítems Firma c/u de los ítems

1
2
3
4
5
Aislamiento eléctrico de equipos con energía mayor a 48 voltios Firma c/u de los ítems Firma c/u de los ítems

1
2
3
4
5
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
Observaciones Yo, Supervisor de YPFB Transporte u Operador de la Estación, declaro que todos los aislamientos han sido
removidos del sistema especificado en este formulario con las observaciones indicadas. La operación se puede
LAS LLAVES DE LOS CANDADOS ESTÁN BAJO CUSTODIA normalizar en forma segura.
.
DEL RESPONSABLE DEL OPERADOR DE LA ESTACIÓN

Nombre Fecha

Firma