FORMATO GPyC.

SSOMA-F-037
Fecha: 28/12/2021
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE IZAJE Vesión: 01
Pág.: 1 de 1

SEDE/ OBRA/ PROYECTO : ….................................................................................................................................... FECHA:

UBICACIÓN : EQUIPO O MAQUINARIA: HORA INICIO:

INSTRUCCIONES HORA FINAL :

1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Izaje.
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajo de Izaje en el área de trabajo, al termino del turno entregar al responsable SSOMA
3. Este permiso es válido solo para el turno.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO PROCEDE.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS.
7. En el punto N° 6 del formato, cuando se menciona al Supervisor de Seguridad de la empresa ejecutora, aplica cuando los trabajos son realizados por empresas contratistas y tiene un Supervisor de
Seguridad contratado.
8. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el punto N° 5 contiene todas las firmas que correspondan.

1.- CARACTERISTICAS DEL IZAJE CRITICO: Descripción de la tarea:

DATOS ADICIONALES Marca y Modelo de Grúa …………………………………………………………………………...……………

Peso Máximo de la carga a ser Izado ……….………...… Radio Maximo de Operación ………..……………………...…….

(A) Peso Total de la Carga (Incluir el perso de los accesorios) ……………….…. (B)Capacidad de la Grúa al radio maximo y extensión de la pluma …………..…...……….

Porcentaje de la capacidad de trabajo de la Grúa ( Item A dividido por item B)……......…………….. Supera el 80% de la Capacidad de la grúa ? ……………….

2.- LISTA DE VERIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS:

SI NO NA Observaciones Adjunto
¿Es la grúa propuesta la adecuada para la operación?
¿La grúa cuenta con certificación vigente?
¿Se ha evaluado la ruta de acceso a la grúa al área de Izaje de la Carga?
¿Se cuenta con un guía para la movilización de la grúa por la ruta de acceso?
¿El terreno para la posición de la grúa y la carga está compactado y nivelado?
¿La grúa está localizada a más de 2.00ml del borde de una excavación?

¿Existe espacio suficiente para que el operador realice la maniobra sin obstáculos?

¿El izaje de carga se realizará durante el turno diurno?

¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso de la grúa y de los equipo de Izaje y estas se

encuentran en condiciones operativas?

¿Las condiciones de viento no sobrepasan los límites recomendados?

¿La posición del operador le permitirá una visión clara de la maniobra y del rigger?

¿Se han inspeccionado los accesorios y estos se encuentran en condiciones operativas y

cuentan con su certificación vigente?

¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
(adjuntar su certificado y/o Homologación)

¿Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

¿Se ha verificado la capacidad de soporte del terreno y/o estructura? En caso de responder
SI, especifique el tipo de terreno.

¿Se ha señalizado el perímetro del área por donde se moverá la carga con cinta amarilla de
advertencia?

¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de
control en OBSERVACIONES

¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje ?

¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con el formato de Aviso para el
reporte de incidentes para comunicarse con Oficina Central y si fuese el caso con el Centro
Médico correspondiente?
¿Se cuenta con permisos municipales (cierre de vías)?
¿Cuenta con Plan de izaje?
¿Cuenta con plano de señalización?
¿Cuenta con plan de desvío vehicular?
¿Existen condiciones no rutinarias que dificulten la maniobra?
¿Existen instalaciones existentes que dificulten la maniobra?
¿Se va a usar más de una grúa?

3.- INVOLUCRADOS EN LA TAREA: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EMRPRESA FIRMA EPP REQUERIDO

EPP Básico

Zapatos de seguridad

Guantes de cuero / badana

Guante anticorte

Tapón auditivo

Barbiquejo

Lentes de seguridad

4.- AUTORIZACIÓN Y VISTO BUENO

Maestro de obra/ Capataz / Líder de Grupo: Residente de Obra / Ing de Producción/ Responsable de Responsable SSOMA
proyecto

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma