PERMISO DE TRABAJO PARA

DESACOPLE DE EQUIPO

SOLICITUD DEL PERMISO

REGIONAL/PAÍS: CENTRO OCCIDENTE NOMBRE CENTRO DE TRABAJO O.C. Nro. PDE Nro.
PLANTA TERPEL MULALO
NOMBRE EJECUTOR C.C. COMPAÑÍA
JORGE SALAZAR 79858836 INSTRUMVALVULAS SAS
RELACIÓN DE EMPLEADOS Y COLABORADORES IDENTIFICACIÓN (C.C.) ARP EPS OTRAS
JORGE WILSON SALAZAR 79858836 SURA SURA
JHON MARIO SALAZAR 79637603 SURA SURA
JOSE ALFREDO RUBIO COTES 84083779 SURA SURA
MAURICIO NICOLAI SALAZAR BURBANO 98381659

EQUIPOS A UTILIZAR LUGAR/AREA/PROCESO DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO

HERRAMIENTAS DE MANO PLANTA TERPEL MULALO
CASETA MEDELLIN DESMONTAJE Y MONTAJE DE VALVULA 2602 CONECTADA AL
POLIDUCTO DE OCCIDENTE. CASETA MEDELLIN.
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
SI NO SI NO
Se cuenta con un Procedimiento para el bloqueo de válvulas? X Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) X Se ha liberado presión y/o líquidos presentes en el equipo? X
Se ha bloqueado y etiquetado el equipo? (Utilizar Formato) X Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
Las válvula posterior y anterior del equipo están bloqueadas? X Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
Se dispone de elementos para minimizar derrames? X Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X
Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos? X
Se utilizara algún equipo de medición para determinar la existencia de algún tipo de energía? Cual _________________
Otros:
Bloqueo (BL) / Etiquetado (ET): Para actividades rutinarias o no rutinarias de reparación o mantenimiento que involucren BL /ET, es necesario
documentar los pasos de la tarea o trabajo a desarrollar. Lo siguiente se debe considerar para equipos: eléctrico, térmico, hidráulico, mecánicos,
neumáticos, gravedad, químico, inflamable, etc.
No. Pieza para Posición ¿Se utilizo un Tipo de Elemento Bloqueador BL/ET
Aislar (ver abajo) elemento (Ver abajo) Removido
(ver abajo) Bloqueador? Si No
Si No
   
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Pieza para Aislar: Flanje Ciego = FC, Válvula = V, Tubería para Aislar = TA, Switch = SW, Breaker = BR, Pin = P,
Otra Pieza Mecánica para Asegurar = PMA Posición: Cerrado =C, Abierto = A, Halado = H, Instalado = I, Off = Off, On = On.
Elementos Bloqueadores: Bloqueador Múltiple, Bloqueador eléctrico, Bloqueadores de Válvula, Bloqueadores para Interruptores, Candados,
Etiquetas.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X Careta protectora Protectores auditivos Guantes de cuero Tipo: X
Gafas de seguridad X Protección respiratoria X Botas de seguridad X Arnés de cuerpo completo
Otros:
OBSERVACIONES ESPECIALES

INICIACIÓN y/o RENOVACIÓN SUSPENSIÓN

Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor
5/4/2020 MARIO SALAZAR

APROBACIÓN DEL PERMISO

JORGE SALAZAR _________________ 79858836 SI

Declaro que he leído y entendido los
NOMBRE EJECUTOR FIRMA CEDULA
Procedimientos de Seguridad

MARIO SALAZAR _________________ 79637603 SI

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las
NOMBRE SUPERVISOR DE AREA FIRMA CEDULA
precauciones a tomar
CIERRE DEL PERMISO
Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado
Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras
Nombre: Nombre:

Ejecutor Supervisor de Area

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 PERMISO DE TRABAJO PARA
DESACOPLE DE EQUIPO

SOLICITUD DEL PERMISO

REGIONAL/PAÍS: SUR OCCIDENTE NOMBRE CENTRO DE TRABAJO O.C. Nro. PDE Nro.
PLANTA TERPEL BUGA
NOMBRE EJECUTOR C.C. COMPAÑÍA
JORGE SALAZAR 79858836 INSTRUMVALVULAS SAS
RELACIÓN DE EMPLEADOS Y COLABORADORES IDENTIFICACIÓN (C.C.) ARP EPS OTRAS
JORGE WILSON SALAZAR 79858836 SURA SURA
JHON MARIO SALAZAR 79637603 SURA SURA

EQUIPOS A UTILIZAR LUGAR/AREA/PROCESO DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO

HERRAMIENTAS DE MANO PLANTA TERPEL BUGA

MONTAJE DE NUEVE (9) VALVULAS DE ALIVIO,

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
SI NO SI NO
Se cuenta con un Procedimiento para el bloqueo de válvulas? X Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? X
Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? X Tiene el personal entrenamiento y competencia? X
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) X Se ha liberado presión y/o líquidos presentes en el equipo? X
Se ha bloqueado y etiquetado el equipo? (Utilizar Formato) X Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? X
Las válvula posterior y anterior del equipo están bloqueadas? X Esta disponible y listo el equipo contra incendios? X
Se dispone de elementos para minimizar derrames? X Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? X
Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? X Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos? X
Se utilizara algún equipo de medición para determinar la existencia de algún tipo de energía? Cual _________________
Otros:
Bloqueo (BL) / Etiquetado (ET): Para actividades rutinarias o no rutinarias de reparación o mantenimiento que involucren BL /ET, es necesario
documentar los pasos de la tarea o trabajo a desarrollar. Lo siguiente se debe considerar para equipos: eléctrico, térmico, hidráulico, mecánicos,
neumáticos, gravedad, químico, inflamable, etc.
No. Pieza para Posición ¿Se utilizo un Tipo de Elemento Bloqueador BL/ET
Aislar (ver abajo) elemento (Ver abajo) Removido
(ver abajo) Bloqueador? Si No
Si No
   
   
   
   
   
   
Pieza para Aislar: Flanje Ciego = FC, Válvula = V, Tubería para Aislar = TA, Switch = SW, Breaker = BR, Pin = P,
Otra Pieza Mecánica para Asegurar = PMA Posición: Cerrado =C, Abierto = A, Halado = H, Instalado = I, Off = Off, On = On.
Elementos Bloqueadores: Bloqueador Múltiple, Bloqueador eléctrico, Bloqueadores de Válvula, Bloqueadores para Interruptores, Candados,
Etiquetas.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de seguridad X Careta protectora Protectores auditivos Guantes de cuero Tipo: X
Gafas de seguridad X Protección respiratoria Botas de seguridad X Arnés de cuerpo completo
Otros:
OBSERVACIONES ESPECIALES

INICIACIÓN y/o RENOVACIÓN SUSPENSIÓN

Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor
9/27/2019 MARIO SALAZAR

APROBACIÓN DEL PERMISO

JORGE SALAZAR _________________ 79858836 SI

Declaro que he leído y entendido los
NOMBRE EJECUTOR FIRMA CEDULA
Procedimientos de Seguridad

MARIO SALAZAR _________________ 79637603 SI

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las
NOMBRE SUPERVISOR DE AREA FIRMA CEDULA
precauciones a tomar
CIERRE DEL PERMISO
Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado
Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras
Nombre: Nombre:

Ejecutor Supervisor de Area

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