EVALUACIÓN DE SIMULACROS

Razón social
dirección
Nombre común
DATOS GENERALES
FECHA: TIPO DE SIMULACRO: Incendio___ Sismo____ Otro_____
Nombre del establecimiento: *Giro del establecimiento: A.P.V. A.R. S.P.E. O.M. N.C.

Nombre del responsable: _______Propietario _______Representante legal ___X____Gerente

_______Director general _______Otro

Ubicación: Colonia:

Delegación: Municipio: Código Postal:

Teléfono: Correo electrónico: No. Trabajadores: No. Ocupantes: Días laborales Horario Laboral:
semanalmente:
CARACTERÍSTICAS DEL EDIFICIO
Buena Regular Mala
Condiciones del No. de niveles_________________
edificio:
Escaleras de emergencia: Si____ No____
Escaleras de servicio: Si____ No____
Cuenta con sótano: Si_____ No_____

Cuenta con estacionamiento: Si_____ No_____ Capacidad:______________ Autos:____________

PARTICIPANTES

Población fija_____________ Población Flotante______________ Personas participantes con discapacidad:____________

Áreas participantes:
Total
No. total de Bueno Regular Malo
Operativa personal Comportamiento:
participante:
Administrativa ___________

Desalojo total Desalojo ¿En qué pisos? __________

Hipótesis planteada: _________________________________________ __________ parcial Sin previo aviso__________
___________ Previo aviso______________

EVALUACIÓN DE SIMULACROS
 Razón social
dirección
Nombre común
EVALUACIÓN

Hora de inicio de alerta Hora de inicio de evacuación (segunda Hora de evacuación total del edificio Duración del desalojo
(primer señal) _______________ señal) (punto de reunión) _____________________
________________________ _________________________

Tipo de sistema de alertamiento utilizado ________________________________

Si No

1. Respuesta inmediata a la señal de alerta

2. Coordinadores, brigadistas y jefes de piso son fácilmente identificables
3. Tipo de equipo de seguridad utilizado en el simulacro ________________________________________________________________________________

4. Cuenta con señalización acorde a normas oficiales vigentes

5. Es adecuada la señalización (ubicación, visibilidad, cantidad)
6. Se encontraron obstáculos en rutas de evacuación
7. Cuenta con iluminación de emergencia
8. Fácil acceso a zona de seguridad
9. Zona de seguridad cuenta con espacio suficiente
Según el escenario planteado
1. Existen muertos y/o heridos
2. Se tiene apoyo externo
Tipo de apoyo _____________________________________________________

Comportamiento de los brigadistas

Se realizó reunión de evaluación Si_________ No________

Autoridades presentes ______________________________________ ___________________________________ ________________________________

_______________________________ _____________________________________ _____________________________________

Evaluador Responsable del inmueble Observaciones:

Nombre y firma Nombre y firma

*A.P.V.: Atención a personas vulnerables. *A.R.: Alto riesgo *S.P.E.: Servicios y edificios prioritarios y estratégicos *O.M. Ocupación masiva.
*N.C.: No clasificados.