TARJETA DE ANDAMIO

F E 03 Formato Tarjetas de Andamios Rev.01

¡PELIGRO!
NO UTILIZAR, ANDAMIO NO OPERATIVO.

UBICACIÓN DE ANDAMIO:
___________________________________________ (Indicar Etapa, Torre, Vivivienda)
MOTIVO (S):
(Marcar en recuadro la opción que corresponda)
Andamio en proceso de armado
Andamio en proceso de desmontaje
Andamio con daños estructurales
Condiciones ambientales no aptas
Otros (indicar)

COMENTARIOS/ OBSERVACIONES: *(Indicadas por Jefe de Terreno al verificar).

ENCARGADO DE REVISAR
NOMBRE: _____________________________________ FIRMA: __________________
CARGO: Supervisor
ENCARGADO DE REVISAR
NOMBRE: _____________________________________ FIRMA: __________________
CARGO: Jefe de Terreno

ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE: _____________________________________ FIRMA: __________________
CARGO: Prevencionista de Riesgos.

FECHA DE APLICACIÓN DE TARJETA: ____ / ____/_________ (no podrá exceder 5

dias en su proxima revisión).

NO MODIFICAR
 TARJETA DE ANDAMIO

ANDAMIO OPERATIVO
*ESTE EQUIPO SOLO DEBE SER MANIPULADO
POR PERSONAL DEBIDAMENTE ENTRENADO Y AUTORIZADO.

DATOS DEL ANDAMIO

UBICACIÓN: (Indicar Etapa, Torre, Vivivienda)
TIPO DE ANDAMIO:
FABRICANTE (PROVEEDOR):
PESO MÁXIMO PERMITIDO:
N° DE CUERPOS O PISOS DE ANDAMIO (ALTURA):

RESPONSABLES
ENCARGADO DE REVISAR
NOMBRE: _____________________________________ FIRMA: _____________________
CARGO: Supervisor
ENCARGADO DE VERIFICAR
NOMBRE: _____________________________________ FIRMA: _____________________
CARGO: Jefe de Terreno
ENCARGADO DE APROBAR
NOMBRE: _____________________________________ FIRMA: _____________________
CARGO: Prevencionista de Riesgos.

FECHA DE APLICACIÓN DE TARJETA: ____ / ____/_________ (no podrá exceder 5 días en su

próxima revisión).
SEMANA 3
REGISTRO REVISIONES SEMANA 1
_____/_____/_____
SEMANA 2
_____/_____/_____ _____/_____/_____
SEMANA 4
_____/_____/_____

CHEQUEO DE CONDICIONES
SUPERVISOR DEBE VERIFICAR QUE SE CUMPLA CADA PUNTO INDICADO A CONTINUACIÓN PARA QUE SE MANTENGA LA TARJETA VERDE. (C: CUMPLE / NC: NO CUMPLE)

1. ¿SE RESPETA LA CARGA MÁXIMA PERMITIDA A LA ESTRUCTURA?
2. ¿PLATAFORMAS Y BORDES SE ENCUENTRAN LIBRES DE MATERIALES?
3. ¿SOLO SE ENCUENTRA PERSONAL AUTORIZADO ?
4. ¿PLATAFORMAS EN BUEN ESTADO?
5. ¿LAS BASES DEL ANDAMIO ESTÁN NIVELADAS?
6. ¿ANDAMIO CUENTA CON TODOS SUS RODAPIES?
7. ¿ANDAMIO CUENTA CON TODAS LAS DIAGONALES CORRESPONDIENTES?
8. ¿ANDAMIO CUENTA CON TODOS LOS RODAPIÉS CORRESPONDIENTES?
9. ¿ANDAMIO CUENTA CON TODAS SUS BARANDILLAS?
10. ¿EL ANDAMAIO SE ENCUENTRA SIN TENDIDO ELÉCTRICO CERCA?

MEDIDAS DE SEGURIDAD

1. TENGA SIEMPRE IDENTIFICADA LA ENTRADA Y SALIDA DEL ANDAMIO.

2. MANTENER ESTA TARJETA SIEMPRE VISIBLE.
3. MANTENER EL ORDEN Y ADEO EN LAS SUPERFICIES DE TRABAJO.

4. EN CASO DE EMERGENCIA EVACUAR DE MANERA CONTROLADA Y ESPERE LA INSTRUCCIÓN DE SU SUPERVISOR.

5. PARA TRABAJO EN ALTURA, ESTAR SIEMPRE SUJETO A PUNTOS DE ANCLAJE O LINEAS DE VIDA.

NO MODIFICAR