SOLICITUD DE TARJETA DE CONTROL DE ACCESO Y/0 CARNE PARA FUNCIONARIO Y/O CONTRATISTA DE ECOPETROL S.A.

RESPONSABILIDAD INTEGRAL
DIRECCION DE SEGURIDAD FISICA
CODIGO ELABORADO VERSION:
ECP-DSF-F-001 24/01/2012 5

Hacer llegar esta solicitud a Seguridad Fsica, con ocho das hbiles de anticipacin al inicio de los trabajos

FUNCIONARIO : CONTRATISTA:
FECHA DE SOLICITUD : DIA MES AO
FECHA DE ENTREGA : DIA MES AO
FOTO
CARN Primera Vez Renovacin Carnet Perdido y/o
RECIENTE
Daado
3X4
TARJETA ELECTRNICA Primera Vez Renovacin Tarjeta Perdida y/o
FONDO BLANCO
Daada

En caso de prdida del carnet favor consignar en Bancolombia Cta: N 03999906815, el valor de $US 5
En el caso especifico de prdida de la tarjeta de acceso electrnica se deben cancelar $US 20.
DATOS PERSONALES
NOMBRES: APELLIDOS:

Documento de Identidad CC CE RH TELEFONO DE RESIDENCIA: CELULAR / AVANTEL:

N DE:
ESTADO CIVIL Soltero(a): Casado(a): Unin Libre: CARGO:
NIVEL DE
Primaria: Secundaria: Tcnico: Universitario: Posgrado: Otros:
ESCOLARIDAD
Empresa Promotora de salud: Administradora de Riesgos Profesionales: Alergias:

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: TELEFONO:

DIRECCIN DE RESIDENCIA: BARRIO / VEREDA/ CORREGIMIENTO :

DEPARTAMENTO : CIUDAD: MUNICIPIO:

NOMBRE DE LA ASOCIACION-JUNTA A LA QUE PERTENECE:

AUTORIZACION DE INGRESO DEL SOLICITANTE
AUTORIZACION DE INGRESO: rea, Edificio, Piso, Instalacin: No. EXTENSIN: No DE REGISTRO:

PUERTA: TURNO:

DATOS EMPRESA CONTRATISTA

NOMBRE DE LA EMPRESA: NIT: N CONTRATO:

DIRECCION DE LA EMPRESA: TELFONO DE LA EMPRESA: FAX DE LA EMPRESA:

FECHA DE INICIO DEL CONTRATO: FECHA DE TERMINACION DEL CONTRATO:

Certifico que toda la informacin consignada es veridica y autorizo a Ecopetrol para que la informacin suministrada por mi sea entregada a un tercero con el nico propsito para que se expida un
carn:

Firma del Solicitante

ME COMPROMETO A CUMPLIR TODAS LAS NORMAS DE SEGURIDAD FSICA DE ECOPETROL S.A..

AUTORIZACIN DE INTERVENTORIA PARA EL CASO DE CONTRATISTAS

NOMBRE DEL INTERVENTOR : No. REGISTRO : No. DE EXTENSIN:

Yo, me comprometo a responder por el buen uso y manejo de la tarjeta y/o carn
Nombre y Apellidos del Solicitante as, como su devolucin en el momento de finalizado el contrato

Firma del Solicitante

Para el interventor del contrato debe diligenciar los siguientes espacios:

Yo, me comprometo a devolver la tarjeta y/o carn en el momento de finalizado
Nombre y Apellidos del Interventor el contrato

Registro:
Firma del Interventor

Para el caso de Funcionario solicitante:

Vo. Bo. Seguridad del rea NOMBRE Y APELLIDOS DEL JEFE INMEDIATO FIRMA

Registro: rea: Registro: rea:

Firma de Recibido
Fecha : N de Registro:
Adjuntar con este formato y al respaldo, copia de la cdula de ciudadana
Para iniciar sus labores debe contar con su carn vigente
TODOS los datos son requeridos. Llene nicamente los espacios en blanco.