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Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 01/08/1949 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
LEONCIO BARRIOS GILES 01/08/1949 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 1 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 2 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 15/12/1965 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
RUBIT SANCHEZ ESTRADA 15/12/1965 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 3 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 4 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 14/10/1953 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
SILVIA REYES CASTREJON 14/10/1953 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 5 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 6 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 26/09/1957 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
FLORIBERTO MIRANDA FLORES 26/09/1957 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 7 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 8 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 14/02/1971 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
ERIC MORENO CORDOVA 14/02/1971 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 9 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 10 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 14/07/1967 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
ENRIQUE ROMAN AVILES 14/07/1967 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 11 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 12 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 29/06/1978 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
SAULO DANIEL MIRANDA MEDINA 29/06/1978 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 13 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 14 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 17/07/1974 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
ROBERTO CARLOS VITAL BARRIOS 17/07/1974 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 15 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 16 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 03/05/1950 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
RAMIRO HERNANDEZ CRUZ 03/05/1950 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 17 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 18 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 30/04/1966 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
MIREYA CALDERON AREVALO 30/04/1966 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 19 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 20 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 08/04/1978 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
DIANA ALEJANDRA BARRIOS 08/04/1978 TITULAR
SALGADO
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 21 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 22 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 28/08/1977 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
MA GUADALUPE CHAVEZ RAMOS 28/08/1977 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 23 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 24 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 22/10/1982 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
LEONEL HERNANDEZ AGUIRRE 22/10/1982 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 25 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 26 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 03/09/1987 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
RUBI CAMACHO FLORES 03/09/1987 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 27 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 28 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 04/06/1975 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
LETICIA ROA VALLADARES 04/06/1975 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 29 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 30 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 25/12/1958 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
MA EUGENIA MARTINEZ 25/12/1958 TITULAR
VILLALOBOS
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 31 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 32 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 10/09/1957 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
NICOLAS ROMAN AVILES 10/09/1957 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 33 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 34 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 30/10/1951 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
CENOBIO AVILES ROBLES 30/10/1951 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 35 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 36 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 28/10/1966 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
RAUL PERALTA FIGUEROA 28/10/1966 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 37 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 38 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 15/04/1968 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
MARIO FIGUEROA FIGUEROA 15/04/1968 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 39 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 40 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 28/06/1965 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
LEONEL PORFIRIO ROMAN 28/06/1965 TITULAR
ONTIVEROS
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 41 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 42 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 24/10/1947 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
RAFAEL BUSTAMANTE FLORES 24/10/1947 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 43 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 44 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 31/03/1970 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
MARIA DE LOURDES CORIA NUÑEZ 31/03/1970 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 45 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 46 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 14/07/1987 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
JONATHAN JAVIER ROMO CAMPOS 14/07/1987 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 47 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 48 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 27/11/1979 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
MARIA TERESA BARRIOS SALGADO 27/11/1979 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 49 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 50 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 06/02/1967 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
HECTOR DAVID MORENO 06/02/1967 TITULAR
CORDOVA
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 51 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 52 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 16/02/1986 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
MAYREM CEPEDA MARTINEZ 16/02/1986 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 53 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 54 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 17/04/1988 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
IVETTE KARINA CASTRO BAHENA 17/04/1988 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 55 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 56 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 07/01/1955 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
ERNESTO NUÑEZ CASTRO 07/01/1955 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 57 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
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Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 27/04/1981 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
MAYRA GUADALUPE MEJIA ROMAN 27/04/1981 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
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Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
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Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 31/07/1991 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
EDWIN KAROL MASTACHE 31/07/1991 TITULAR
CARDENAS
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 61 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
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Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 30/09/1990 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
GERARDO GARCIA RAMIREZ 30/09/1990 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 63 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 64 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 23/09/1979 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
JOSE SALVADOR BANDERA 23/09/1979 TITULAR
LUPERCIO
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 65 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 66 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 04/11/1989 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
KARLA ANAHI URIOSTEGUI 04/11/1989 TITULAR
SANTIAGUILLO
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 67 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 68 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 28/02/1990 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
GABRIEL GALEANA TORRES 28/02/1990 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 69 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 70 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 30/06/1958 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
LUCILA MARICELA CALDERON 30/06/1958 TITULAR
SEGURA
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 71 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 72 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 27/05/1957 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
ARNULFO JAIMES ROMAN 27/05/1957 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 73 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 74 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 13/10/1989 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
JOSE ARTURO OCHOA URIBE 13/10/1989 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 75 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 76 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 05/04/1976 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
LEONCIO DAVID OCAMPO 05/04/1976 TITULAR
HERNANDEZ
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 77 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 78 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 20/11/1983 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
MARCO ALBERTO JIMENEZ 20/11/1983 TITULAR
ROBLEDO
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 79 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 80 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 01/07/1981 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
EVA GREGORIA MARTINEZ FLORES 01/07/1981 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 81 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 82 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 14/03/1980 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
LETICIA CASANOVA REYES 14/03/1980 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 83 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 84 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 12/06/1960 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
JOSE JAVIER ALMAZAN GAONA 12/06/1960 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 85 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
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Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 23/10/1973 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
BLANCA ESTELA SANCHEZ 23/10/1973 TITULAR
CASTREJON
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 87 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
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Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 02/01/1983 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
NOEMI ROSALES SALGADO 02/01/1983 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 89 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
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Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 03/03/1994 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
FELIPE DIAZ SOTELO 03/03/1994 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 91 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 92 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 02/03/1977 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
ENRIQUE GAYTAN ROMAN 02/03/1977 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 93 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 94 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 29/04/1969 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
REYNALDO RICARDO BARRIENTOS 29/04/1969 TITULAR
LUNA
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 95 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 96 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 19/05/1992 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
CINTHIA KARINA RIVAS LARA 19/05/1992 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 97 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Pág. 98 de 168
Grupo Experiencia Global Sin Dividendos
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 28/03/1967 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
PATRICIA MIRANDA MENDOZA 28/03/1967 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Pág. 99 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 29/01/1990 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
SALVADOR FIGUEROA BARRIOS 29/01/1990 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 23/03/1990 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
BLANCA ITZEL BARRERA ROMAN 23/03/1990 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 06/01/1959 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
REYNA GARCIA ROSAS 06/01/1959 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 17/04/1987 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
ELI JAHASIEL RODRIGUEZ CUEVAS 17/04/1987 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 H 27/08/1972 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
ARMANDO ALQUISIRAS MENEZ 27/08/1972 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Porcentaje part. Sexo Estado civil Fecha Fecha de alta al seguro Fecha de ingreso
en la prima de nacimiento Día | Mes | Año Día | Mes | Año
0 M 24/02/1959 20/05/2022 20/05/2022
Asegurados
Fecha de Fecha de
Nombre asegurado RFC Ocupación Parentesco
nacimiento antigüedad
JUANA ALVAREZ MARTINEZ 24/02/1959 TITULAR
Coberturas contratadas
No. Descripción Regla Suma Asegurada Prima neta
1 COBERTURA DE FALLECIMIENTO IMPORTE FIJO $150,000.00
2 MUERTE ACCIDENTAL IMPORTE FIJO $150,000.00
3 PERDIDAS ORGANICAS ESCALA A IMPORTE FIJO $150,000.00
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las
legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que
se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente
puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiario en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionalmente de disponer de la
suma asegurada.
Cualquier referencia en el presente documento a selección de riesgos o solicitud de requisitos médicos para asegurar a una
persona, únicamente será aplicable para aquellas personas que den su consentimiento para ser asegurados después de treinta
(30) días de haber adquirido el derecho de formar parte del grupo."
Otorgo mi consentimiento para ser asegurado en la póliza de seguro suscrita por el contratante arriba indicado
con la Compañía
Nombre y firma del representante del Contratante Firma o sello del Contratante
Para cualquier consulta, reclamación o aclaración contacte a la Unidad Especializada de Atención a Usuarios, la cual se
encuentra en Blvd. Adolfo López Mateos 2448, colonia Altavista, alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01060, Ciudad de México;
con un horario de atención de lunes a jueves de 8:30 a 17:30 horas y viernes de 8:30 a 14:30 horas, al teléfono 55 5723
7999 extensión 2031, o al correo unat.clientes@segurossura.com.mx, visite nuestra página www.segurossura.com.mx; o
bien, puede acudir a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(Condusef) ubicada en Av. Insurgentes Sur 762, colonia Del Valle, alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, o
en cualquiera de sus delegaciones, www.gob.mx/condusef; correo electrónico: asesoría@condusef.gob.mx; teléfonos 55
5340 0999 y 800 999 8080.
Si el contenido de la póliza a sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación
correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán
aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Agente: 004386
El significado de las abreviaturas de uso no común utilizadas en este seguro podrá ser consultado en
www.segurossura.com.mx/glosario
113 de 168
Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Para cualquier consulta, reclamación o aclaración contacte a la Unidad Especializada de Atención a Usuarios, la cual se
encuentra en Blvd. Adolfo López Mateos 2448, colonia Altavista, alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01060, Ciudad de México;
con un horario de atención de lunes a jueves de 8:30 a 17:30 horas y viernes de 8:30 a 14:30 horas, al teléfono 55 5723
7999 extensión 2031, o al correo unat.clientes@segurossura.com.mx, visite nuestra página www.segurossura.com.mx; o
bien, puede acudir a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(Condusef) ubicada en Av. Insurgentes Sur 762, colonia Del Valle, alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, o
en cualquiera de sus delegaciones, www.gob.mx/condusef; correo electrónico: asesoría@condusef.gob.mx; teléfonos 55
5340 0999 y 800 999 8080.
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con un horario de atención de lunes a jueves de 8:30 a 17:30 horas y viernes de 8:30 a 14:30 horas, al teléfono 55 5723
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con un horario de atención de lunes a jueves de 8:30 a 17:30 horas y viernes de 8:30 a 14:30 horas, al teléfono 55 5723
7999 extensión 2031, o al correo unat.clientes@segurossura.com.mx, visite nuestra página www.segurossura.com.mx; o
bien, puede acudir a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(Condusef) ubicada en Av. Insurgentes Sur 762, colonia Del Valle, alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, o
en cualquiera de sus delegaciones, www.gob.mx/condusef; correo electrónico: asesoría@condusef.gob.mx; teléfonos 55
5340 0999 y 800 999 8080.
Si el contenido de la póliza a sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación
correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán
aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
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7999 extensión 2031, o al correo unat.clientes@segurossura.com.mx, visite nuestra página www.segurossura.com.mx; o
bien, puede acudir a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(Condusef) ubicada en Av. Insurgentes Sur 762, colonia Del Valle, alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, o
en cualquiera de sus delegaciones, www.gob.mx/condusef; correo electrónico: asesoría@condusef.gob.mx; teléfonos 55
5340 0999 y 800 999 8080.
Si el contenido de la póliza a sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación
correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán
aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
Agente: 004386
El significado de las abreviaturas de uso no común utilizadas en este seguro podrá ser consultado en
www.segurossura.com.mx/glosario
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Oficina Ramo Póliza No.
10 902 213
Para cualquier consulta, reclamación o aclaración contacte a la Unidad Especializada de Atención a Usuarios, la cual se
encuentra en Blvd. Adolfo López Mateos 2448, colonia Altavista, alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01060, Ciudad de México;
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