INSPECCIÓN DEL USO Y CONDICIÓN DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

FT-SST-052 V.01

“MEJORAMIENTO Y CONSERVACIÓN POR NIVELES DE SERVICIO DEL CORREDOR VIAL: ITE-CANDARAVE-TARATA”

FECHA: HORA: USO:

TRAMO: GRUPO:

N° NOMBRE Y APELLIDOS OBSERVACIONES

CONDICIÓN CONDICIÓN CONDICIÓN CONDICIÓN CONDICIÓN CONDICIÓN CONDICIÓN
USO INDUMENTARIA
USO CONDICIÓN ZAPATOS USO CASCO
USO GUANTES
USO MASCARILLA
USO LENTES
USO AUDITIVOS
USO ARNES Y LINEA DE VIDA

10

11

12

Nota: EL ESTADO Y SU USO DE LOS EPPs SON DE RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL, SI ESTOS ESTAN EN MAL ESTADO SOLICITAR INMEDIATAMENTE SU CAMBIO O REPOSICION.

Nombre y Firma del TRABAJADOR Nombre y firma del JEFE DE GRUPO Nombre y Firma: ING. DE SEGURIDAD / RESIDENTE