DEMEM S.A.

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CÓD.. CHECK LIST

INSPECCIÓN DE ANDAMIO TARJETA DE ANDAMIOS

INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRE & APELLIDO FECHA FIRMA
EMPRESA DE ANDAMIOS DEMEM S.A.

N° DE ANDAMIOS

LOCALIZACIÓN

CLIENTE PETROPERÚ S.A.

INFORMACIÓN DE CARGA

DIMENSIONES DEL ANDAMIO LARGO

ANCHO

ALTURA

CARGA DE USO DEL ANDAMIO

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN DE
DE MONTAJE
MONTAJE

RESPONSABLE

FECHA

FIRMA

EXAMEN DE ADECUACIÓN
RESPONSABLE

FECHA

FIRMA

V° B° USUARIO DE ANDAMIO

RESPONSABLE

FECHA

FIRMA

NOTA:
USO OBLIGATORIO DE ARNÉS
Si la altura del andamio supera 1.8 mts.

Elaborado por: Ing. Joel S. Sánchez Gallo

 DEMEM S.A. DEMEM S.A.

Retirar la tarjeta del andamio constituye una FALTA

GRAVE y por tanto, CAUSA JUSTA DE DESPIDO, por el
hecho de estar en INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES
DE TRABAJO, e INOBSERVANCIA DE LOS
REGLAMENTOS INTERNOS DE TRABAJO Y SEGURIDAD
de la empresa y del REGLAMENTO DE SEGURIDAD E
HIGIENE.

ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO ARMADO O

DESARMADO POR LO TANTO NO CUMPLE RESPONSABLE :
CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES UN
"ANDAMIO INSEGURO" FIRMA :

FECHA :

CARGO :

ESTA TARJETA ES DE USO

ESTA TARJETA ES DE USO EXCLUSIVO DEL
EXCLUSIVO DEL PERSONAL DE PERSONAL DE MONTAJES DE ANDAMIOS
MONTAJES DE ANDAMIOS
Elaborado por: Ing. Joel S. Sánchez Gallo

DEMEM S.A. DEMEM S.A.

Retirar la tarjeta del andamio constituye una FALTA

GRAVE y por tanto, CAUSA JUSTA DE DESPIDO, por el
hecho de estar en INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES
DE TRABAJO, e INOBSERVANCIA DE LOS
REGLAMENTOS INTERNOS DE TRABAJO Y SEGURIDAD
de la empresa y del REGLAMENTO DE SEGURIDAD E
HIGIENE.

ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO ARMADO O

DESARMADO POR LO TANTO NO CUMPLE RESPONSABLE :
CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES UN
"ANDAMIO INSEGURO" FIRMA :

FECHA :

CARGO :

ESTA TARJETA ES DE USO

ESTA TARJETA ES DE USO EXCLUSIVO DEL
EXCLUSIVO DEL PERSONAL DE PERSONAL DE MONTAJES DE ANDAMIOS
MONTAJES DE ANDAMIOS
Elaborado por: Ing. Joel S. Sánchez Gallo