INSPECCIÓN DE PRE-USO EXTENSIÓN ELÉCTRICA

CONTRATISTA: VENCE: FOLIO:

SUBCONTRATISTA: PERÍODO DE VIGENCIA:

INSPECTOR:

INDICACIONES: COLOCAR UNA X SI NO SE ENCUENTRA EN CONDICIONES DE USO, SI SE ENCUENTRA EN CONDICIONES DE USO.

4.- SIN EMPATES

5.- ETIQUETA DE
APROBACIÓN

3.- CLAVIJA DE USO RUDO 15 A, NOTA IMPORTANTE

125 V, NEMA 5-15P, 2 polos, 3 cables RECUERDA SIEMPRE, LOS EMPATES DEBEN
1.- CAJA DE CONTACTOS DE USO ESTAR REALIZADOS POR UNA PERSONA
CAPACITADA PARA ESTA TAREA, Y NUNCA
RUDO CON TAPA DE 2.- CABLE DE USO RUDO DE TRES DEBES DE UTILIZAR TU EXTENSIÓN
INTEMPERISMO HILOS ENRROLLADA.

SEMANA
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
FOLIO DESCRIPCIÓN / OBSERVACIONES
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

FIRMA DEL SUP. CONTRATISTA

TOTAL DE PIEZAS

ACCIÓN(ES) CORRECTIVA(S) DE DESVIACIÓN(ES) OBSERVADA(S): RESPONSABLE

1

2
3

RECOMENDACIONES ADICIONALES DE SEGURIDAD PARA EL USO DEL EQUIPO:

a)
b)
c)
d)
EE-TACC-102015

NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR SEG. CONTRATISTA NOMBRE Y FIRMA DEL SUP. SEG. COPACHISA

LA INSPECCIÓN DE PRE-USO DEBE SER ESPECÍFICA Y DISEÑADA PARA CADA EQUIPO: MONTACARGAS, VEHÍCULOS, GRÚAS, POLIPASTOS, EQUIPOS DE SOLDADURA, HERRAMIENTAS, ETC.