The Approach To The Patient Who Declines Blood Transfusion - UpToDate ESPAÑOL

10/4/2021 The approach to the patient who declines blood transfusion - UpToDate
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El abordaje del paciente que rechaza la transfusión de sangre.

Autor: Kendall P Crookston, MD, PhD
Editor de sección: Dr. Arthur J. Silvergleid
Editor adjunto: Jennifer S Tirnauer, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: marzo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 26 de mayo de 2020.
INTRODUCCIÓN
Los desacuerdos entre los pacientes y sus médicos sobre la elección de la terapia siguen siendo un desafío en la práctica médica y
pueden tensar la relación entre el médico y el paciente. Pocos desacuerdos han atraído tanta atención en las esferas médica, legal y
pública como el rechazo a las transfusiones de sangre.
Este tema analiza el tratamiento del sangrado activo en personas que rechazan la transfusión de sangre por cualquier motivo. Las
indicaciones de transfusión y las estrategias para minimizar la transfusión en el quirófano se discuten por separado.
● Umbrales e indicaciones de transfusión:
• Glóbulos rojos (RBC) - (Consulte "Transfusión de glóbulos rojos en bebés y niños: indicaciones" e "Indicaciones y umbrales de
hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto" ).
• Glóbulos blancos (WBC) - (Consulte "Transfusiones de granulocitos", sección sobre "Indicaciones y eficacia clínica" ).
• Plaquetas : (consulte "Aspectos clínicos y de laboratorio de la terapia de transfusión de plaquetas", sección sobre "Indicaciones
para la transfusión de plaquetas" ).
• Plasma : (consulte "Uso clínico de componentes plasmáticos", sección sobre "Indicaciones" ).
● Minimización de la necesidad de transfusiones durante la cirugía (consulte "Manejo sanguíneo perioperatorio: Estrategias para
minimizar las transfusiones" y "Técnicas para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía abdominal o laparoscópica" ).
COMPONENTES DE LA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA
Comprender las creencias de los pacientes y las razones para rechazar la transfusión : los médicos que trabajan en grandes
hospitales pueden encontrar el rechazo de la transfusión. A veces, el rechazo se basa únicamente en el riesgo percibido de la
transfusión. Otras razones comunes incluyen creencias culturales y / o religiosas. Estos varían ampliamente desde aquellos que
expresan el deseo de no absorber la "fuerza vital" de otra persona hasta aquellos (como ciertos nativos americanos) que solo aceptan
sangre de "parientes espirituales".
Estos puntos de vista destacan dos principios importantes [ 1 , 2 ]:
● La necesidad de prestar atención a las múltiples asociaciones simbólicas de sangre.

● La importancia de practicar la "humildad cultural" al aplicar la formación basada en la cultura a pacientes específicos
El enfoque para comprender los deseos de cada paciente debe ser amplio, sin nociones preconcebidas de lo que es apropiado en una
población determinada [ 3 ]. La formación basada en la cultura puede no ofrecer todas las respuestas; Se debe abordar a cada paciente
de manera interseccional, con el entendimiento de que la experiencia de la enfermedad de la persona se encuentra en el nexo de
fuerzas religiosas, políticas, históricas y culturales, todas las cuales pueden tener relación con la atención clínica del paciente.
Dado que es imposible generalizar, es útil preguntar a los pacientes sobre creencias específicas al obtener el consentimiento informado
para componentes sanguíneos, derivados o procedimientos relacionados con la sangre. (Consulte 'Sea claro sobre los deseos del
paciente' a continuación).
Testigos de Jehová : la razón más conocida para rechazar la transfusión de sangre involucra a los cristianos conocidos como
Testigos de Jehová (TJ; Testigos). Hay al menos ocho millones de Testigos activos en todo el mundo y más de un millón en América del
Norte. Los testigos son generalmente pacifistas y no son particularmente litigiosos [ 4 ].
Se anima a los testigos a que contraten un seguro médico y se beneficien de la atención médica moderna, con la excepción de
determinadas formas de transfusión de sangre [ 4,5 ]. Esta aversión a la transfusión proviene de su interpretación de las escrituras
bíblicas (por ejemplo, Génesis 9: 3, 4; Levítico 7: 26,27; 1 Samuel 14: 32,33; Hechos 15: 28,29) [ 6-8 ]. Los testigos creen que aceptar
https://www.uptodate.com/contents/the-approach-to-the-patient-who-declines-blood-transfusion/print?search=bioethics&source=search_result&selectedTitle=5~140&usage_type=default&display_rank=5 1/27
voluntariamente una transfusión de sangre puede afectar su salvación eterna [ 9 ]. En su sitio web [ 10 ] se proporciona más información
sobre las razones específicas por las que los Testigos no aceptan las transfusiones de sangre .
Para los Testigos, la diferenciación entre fracciones de sangre aceptables e inaceptables puede ser compleja, como se indica en la tabla (
tabla 1). Como resultado, es especialmente importante obtener una comprensión clara de los deseos individuales del paciente.
(Consulte 'Componentes de la toma de decisiones compartida' más arriba).
Entre los ejemplos generales de creencias "típicas" de los TJ se incluyen los siguientes:
● Por lo general, los Testigos devotos no aceptarán transfusiones de sangre completa ni de ninguno de los cuatro componentes
principales (glóbulos rojos, plaquetas, plasma y glóbulos blancos) [ 4 ]. La mayoría de los Testigos devotos están dispuestos a morir
antes que comprometer esta negativa.
● Los Testigos devotos no consideran que la donación de sangre autóloga preoperatoria sea una alternativa aceptable, debido a la
creencia de que la sangre no debe sacarse del cuerpo ni almacenarse durante un período de tiempo prolongado (según escrituras
como Deuteronomio 12:16) [ 5 ]. . Sin embargo, si la sangre circula de regreso al paciente (p. Ej., Durante la circulación
extracorpórea, la aféresis terapéutica o ciertos sistemas de recuperación de sangre intraoperatorios y posoperatorios), esto puede
ser aceptable para muchos Testigos. (Consulte "Optimización de la preparación del paciente antes del procedimiento" a
continuación y "Conservación de sangre quirúrgica: donación de sangre autóloga preoperatoria" ).
● Muchos Testigos aceptarán derivados del plasma sanguíneo (normalmente llamados "subfracciones" por los Testigos). Esto incluye
inmunoglobulinas, albúmina y concentrados de factores de coagulación y factores de coagulación recombinantes. La albúmina
atraviesa naturalmente la placenta entre la madre y el feto y, a menudo, se considera aceptable [ 11 ]. La elección se deja a la
discreción individual y la conciencia religiosa; algunos aceptarán ciertos productos mientras que otros no ( tabla 1) [ 4,5 ]. Una
discusión informada con los pacientes puede aliviar su preocupación con respecto a ciertos derivados del plasma.
En el pasado, la práctica de "expulsar" se aplicó a los Testigos que no se arrepintieron y aceptaron una transfusión de sangre. Sin
embargo, esta política se ha vuelto menos estricta, ya que en el acto de aceptar la transfusión en sí, los pacientes ya se han disociado
espiritualmente de Dios [ 5 ].
Otras razones para la disminución de la transfusión : los pacientes pueden rechazar la transfusión por otras razones. Los
ejemplos incluyen el miedo a una enfermedad de transmisión sanguínea como el VIH o una experiencia previa con una reacción severa
a la transfusión [ 12 ].
Debe adoptarse un enfoque diferente si los pacientes rechazan la sangre por razones distintas de las creencias religiosas o culturales:
● Preocupación por la seguridad del suministro de sangre : la comprensión del historial psicosocial del paciente, junto con una
explicación detallada de los riesgos y beneficios de la transfusión en particular para su situación, puede resolver el miedo a la
enfermedad.
La seguridad del suministro de sangre mejora continuamente; La revisión de los riesgos actuales debería calmar los temores de
muchas personas a una infección potencialmente mortal. Estos riesgos se resumen en la tabla ( Tabla 2) y se analizan en detalle
por separado. (Consulte "Prueba de detección de donantes de sangre: pruebas de laboratorio" y "Riesgo de contraer el VIH por
transfusión de sangre" e "Inactivación de patógenos de productos sanguíneos" ).
● Reacción previa a la transfusión : la investigación de una reacción previa a la transfusión puede disipar los temores del paciente y
proporcionar información clínica valiosa. Si el paciente ha tenido una reacción transfusional anafiláctica previa por deficiencia de
inmunoglobulina A (IgA) u otra causa, la prevención de problemas futuros consiste en establecer el diagnóstico. (Consulte
"Reacciones inmunológicas a las transfusiones", sección sobre "Reacciones anafilácticas a las transfusiones" y "Deficiencia selectiva
de IgA: tratamiento y pronóstico" ).
● Deseo de evitar recibir sangre a menos que sea absolutamente necesario : a medida que los pacientes adquieren más poder
para determinar su atención médica, algunos pueden especificar que solo están dispuestos a recibir sangre cuando se encuentran
en un cierto grado de extremis. Por lo tanto, es posible que deseen dejar que su nivel de hemoglobina caiga más allá del umbral
típico sugerido en las pautas institucionales o publicadas. En tales casos, el paciente no necesariamente rechaza la transfusión tanto
como desea negociar con respecto al desencadenante de la transfusión. Muchos aspectos de esta revisión del tema se aplicarán a
estas personas. Sin embargo, se les debe animar a que firmen el consentimiento para la transfusión en caso de que sea necesario;
pueden estipular sus restricciones adicionales en el formulario de consentimiento.
Sea claro acerca de los deseos del paciente : comprender las necesidades y perspectivas de la persona que rechaza la transfusión es
esencial para la toma de decisiones compartida [ 13 ]. Como se señaló anteriormente, es importante preguntarle a la persona sobre sus
creencias y no asumir que todas las personas que se identifican con ciertos grupos (como los testigos de Jehová) comparten las mismas
creencias o las mismas razones para ellos. (Consulte 'Comprender las creencias del paciente y las razones para rechazar la transfusión'
más arriba).
Puede haber una variación sustancial entre los Testigos individuales con respecto a qué productos sanguíneos aceptarán o no. Una
revisión de la historia clínica de pacientes obstétricas encontró que entre 61 Testigos autoidentificados que habían completado una
directiva anticipada de atención médica, 24 (39 por ciento) aceptarían ciertos derivados sanguíneos [ 14]. Un 10 por ciento adicional
indicó que aceptarían concentrados de glóbulos rojos (GR), lo que sugiere que no todos los que se identifican como Testigos rechazarían
la transfusión de glóbulos rojos. Estas observaciones enfatizan la importancia de aclarar con el paciente lo que quieren decir cuando
dicen que "no quieren sangre", para saber qué fracciones de sangre están (o no) dispuestos a aceptar y en qué circunstancias lo harán. o
no los aceptará. En la tabla se proporciona una lista de verificación de muestra para los médicos que obtienen el consentimiento
informado ( Tabla 3).
No es raro encontrar pacientes que no son Testigos que inicialmente rechazan la transfusión por respeto a un miembro de la familia que
es Testigo. La mayoría de estas personas aceptarán sangre in extremis. Esto refuerza la necesidad de que el médico tenga una discusión
franca en privado sobre el compromiso religioso del paciente, los deseos de tratamiento y el posible resultado de esas opciones de
tratamiento [ 15 ]. También es importante en las hospitalizaciones posteriores preguntar si estos deseos han cambiado [ 16 ].
Tener estas conversaciones con los pacientes y sus familias requiere tiempo y energía adicionales. No obstante, los médicos están
obligados a proporcionar el mejor tratamiento posible, teniendo en cuenta el tiempo necesario para evaluar las preferencias específicas
de los pacientes y sus familias. Este tiempo también incluye educar al paciente y su familia sobre las diversas opciones y las posibles
consecuencias de sus decisiones. Una comprensión profunda de estos problemas, combinada con una determinación precisa de los
deseos del paciente, permitirá al médico delinear el plan de tratamiento más apropiado o derivar al paciente a un colega más apropiado
cuando sea clínicamente posible.
Discuta los planes de contingencia para situaciones que amenazan la vida : muchas personas tienen creencias sobre el rechazo a
la transfusión de sangre que valoran más que sus propias vidas. No obstante, los médicos deben indicar a los pacientes que examinen
sus preferencias a la luz de las posibles consecuencias adversas para la salud, así como del posible aumento del riesgo de muerte
cuando rechazan la transfusión [ 17,18 ]. Es importante preguntarle al paciente específicamente si sus deseos cambiarían en caso de
que se espere que el rechazo de la transfusión sea fatal, ya que algunas personas pueden permitir ciertas intervenciones solo en tal
evento.
Algunas personas pueden estar dispuestas a aceptar una transfusión in extremis, y esta posibilidad debe explorarse a fondo al principio
de la estadía del paciente en el hospital, antes de que la hemoglobina del paciente disminuya hasta el punto de que el pensamiento se
enturbie. Esto evita la necesidad de que el médico "adivine" los deseos del paciente. También permite que el paciente sea explícito sobre
sus deseos con quienquiera que se convierta en su tomador de decisiones de atención médica (apoderado). Además de una discusión
general sobre los deseos del paciente, se deben hacer preguntas específicas sobre lo que debería ocurrir en el peor de los casos, a
saber, la posibilidad de muerte o morbilidad (p. Ej., Accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia renal) como resultado
de una anemia grave. o shock hipovolémico. Estas directivas de atención anticipada deben estar claramente documentadas y
disponibles para todos los médicos involucrados en la atención del paciente. (Ver'Documente bien, incluidas las directivas anticipadas' a
continuación).
Durante el proceso de consentimiento, el médico debe dejar en claro que el paciente morirá si no se puede detener el sangrado.en
un período de tiempo razonable. La eliminación de la opción de la transfusión también puede llevar al médico a proceder más
rápidamente hacia una intervención más agresiva o puede llevar al médico a elegir un tratamiento o abordaje quirúrgico subóptimo.
Esto puede requerir discutir opciones que no serían la primera opción del médico si el paciente estuviera dispuesto a aceptar productos
sanguíneos. Por ejemplo, un plan de contingencia puede indicar que podría ser necesaria una histerectomía o colectomía, en lugar de
dejar que el paciente muera desangrado, si el cirujano no puede lograr una hemostasia suficiente. Un parto por cesárea y / o
histerectomía se puede realizar antes durante un trabajo de parto difícil que en una persona que está dispuesta a aceptar transfusiones
cuando sea necesario. En reumatología u oncología,19,20 ]. (Consulte 'Informes de resultados exitosos' a continuación).
Algunos pacientes pueden estar dispuestos a aceptar hemoderivados cuando un médico autorizado determina que es probable que
mueran sin transfusión. En pacientes reacios, a veces puede ser útil sugerir un arreglo en el que no se administre sangre a menos que
dos médicos independientes estén de acuerdo en que la muerte es probable sin transfusión. En el entorno operatorio, el cirujano y el
anestesiólogo pueden cumplir con este requisito.
Mantener la relación con el paciente : respetar los deseos de los pacientes competentes e informados que rechazan la transfusión de
sangre exige altos estándares de ética y profesionalismo [ 4,21 ].
Brindar apoyo : puede ser tentador involucrar a un paciente que rechaza la sangre en un debate sobre la idoneidad de su decisión;
sin embargo, esto coloca al médico en un papel de adversario, lo que facilita que el paciente descarte lo que dice el médico y rechace
tratamientos que de otro modo podrían haber sido aceptables. Un enfoque alternativo implica actuar como defensor del paciente,
concentrándose en encontrar la mejor terapia posible dentro de los límites de las creencias religiosas y la zona de confort del paciente
(es decir, valores y preferencias). Excepto en circunstancias urgentes, debe reservarse tiempo suficiente para la discusión de los
problemas de transfusión. En la mayoría de los casos, esta conversación debe tener lugar en privado, ya que los amigos o familiares
pueden influir en la decisión del paciente [ 15 ].
El hecho de que una persona acepte un producto a veces depende de cuán adecuadamente el médico pueda explicarlo de una
manera sencilla y sin prejuicios. Si un paciente percibe una discusión engañosa o condescendiente, puede optar por rechazar todo para
"mantenerse a salvo". En estas situaciones que involucran a Testigos, el Comité de Enlace del Hospital JW puede brindar educación útil al
paciente y ayudar a establecer una comunicación positiva entre el paciente y el equipo médico. A continuación se enumeran otros
recursos que pueden resultar útiles. (Consulte 'Recursos para médicos' a continuación).
Minimizar la angustia : la discusión dirigida a convencer a un Testigo de violar las creencias religiosas personales puede causar
daño al presionar al paciente para que comprometa los valores éticos. Un Testigo o un familiar de un Testigo que de mala gana recibe
una transfusión puede considerar dicha transfusión como una forma de agresión (en contraposición a algo que afecte la salvación
eterna) y sufrir el estrés emocional relacionado [ 22 ]. Por otro lado, la aceptación voluntaria de una transfusión de hemoderivados
puede provocar que el paciente quede aislado de una amplia comunidad de amigos y familiares. En algunos casos, tal rechazo puede
influir en la decisión más que cualquier creencia personal con respecto a la transfusión.
Preservar la confidencialidad : un Testigo que reciba una transfusión en secreto (sin el conocimiento de familiares, amigos u otros
miembros de la congregación) no será investigado y es poco probable que lo descubran a menos que lo admita [ 23 ]. Como tal, un
paciente puede comunicar su deseo de recibir transfusiones de forma privada. El médico debe tomar todas las medidas necesarias para
garantizar la total confidencialidad con respecto a este punto, incluidas las acciones para garantizar la privacidad de la familia, los
amigos e incluso el personal del hospital que no atiende directamente al paciente.
Si es posible, el médico debe confirmar el plan de tratamiento con el paciente en privado (posiblemente en presencia de otro miembro
del equipo de atención médica con quien el paciente se sienta cómodo, como la enfermera del paciente).
Una excepción a la privacidad estricta podría ser en el caso de que el paciente rechace la transfusión pero la familia lo desee. En este
caso, se le puede pedir al paciente que comparta sus convicciones con los miembros de la familia para reducir la presión sobre el equipo
clínico de realizar una transfusión en contra de los deseos del paciente, en caso de que un miembro de la familia lo solicite [ 15 ]. Si bien
esta conversación puede ser inicialmente estresante para el paciente, puede reducir el estrés a largo plazo.
Documente bien, incluidas las directivas anticipadas : documentar los deseos de un paciente con respecto a la transfusión de
sangre debe considerarse con la misma importancia que documentar el estado del código de un paciente (es decir, debe tener la misma
importancia que una orden de 'no resucitar' [DNR]). Cualquiera de los dos podría significar la diferencia entre la vida y la muerte si se
trata de algún malentendido.
Es mejor si estos deseos se documentan en una directiva de atención anticipada; Se anima a los testigos a que lleven uno consigo. Sin
embargo, es posible que las plantillas estándar para directivas anticipadas no tengan suficiente información para cubrir la aceptación o
el rechazo de muchos derivados de la sangre. Los médicos que atienden deben revisar la directiva escrita personalmente con el paciente
y asegurarse de que se coloque una copia en el registro médico junto con una nota clínica que resuma sus deseos y aclare cualquier
cosa que pueda no estar clara. Algunos hospitales incluyen esta nota en la sección del registro médico electrónico que contiene
"Documentos clínicos urgentes", como directivas anticipadas y estado de códigos (órdenes de reanimación). (Consulte "Planificación
anticipada de la atención y directivas anticipadas" ).
En muchos casos, no habrá ninguna documentación escrita del paciente, y el médico debe analizar los riesgos y beneficios de cada
producto sanguíneo, subfracción o derivado y determinar qué es lo que el paciente se siente cómodo recibiendo ( Tabla 3). (Consulte
'Sea claro sobre los deseos del paciente' más arriba).
En los centros médicos que están menos familiarizados con esta población de pacientes, puede ser prudente indicar de manera
destacada que el paciente ha optado por no recibir ciertos hemoderivados. Una breve declaración como "algunos hemoderivados y
procedimientos relacionados no son aceptables según la preferencia del paciente" se puede guardar con la documentación de las
alergias del paciente. Esto induciría a los cuidadores a revisar la documentación completa que podría mantenerse en la sección del
registro médico que contiene "Documentos clínicos urgentes". Algunos centros médicos encuentran útil marcar el frente de la ficha
física del paciente y la pulsera de identificación del paciente con "Sin sangre" en los casos en que no se desea sangre.
También es importante un mecanismo para recordar a los flebotomistas que extraigan tubos de tamaño pediátrico (consulte 'Reducir las
extracciones de sangre (flebotomía)' a continuación). En ausencia de otro mecanismo, los letreros encima de la cama del paciente y en la
puerta pueden ayudar.
El equipo de atención clínica del paciente, especialmente las enfermeras, debe conocer los deseos del paciente. Las enfermeras de
cabecera a veces quedan al margen de estas discusiones, y esto puede aumentar el estrés potencial de ver morir a su paciente de
anemia grave [ 24 ]. También suelen estar más actualizados sobre las necesidades y deseos de sus pacientes.
El acuerdo final entre el paciente y el médico puede ser complejo y debe registrarse claramente en el registro médico, incluidas las
diferencias en los planes para un evento potencialmente mortal (consulte 'Discutir los planes de contingencia para situaciones
potencialmente mortales' más arriba). Algunos hospitales proporcionan un formulario específicamente para este propósito que debe
ser firmado por el paciente. Una lista de verificación ( Tabla 3) enumera los elementos que el médico puede querer abordar con los
pacientes que se sienten incómodos al aceptar una transfusión de sangre. Si existe una directiva anticipada de atención médica, esta
debe enmendarse para reflejar el acuerdo final. El médico también puede desear que el paciente firme una copia de la nota clínica que
describe el acuerdo final.
Por lo general, la familia del paciente debe conocer el plan, a menos que el paciente sienta que sus decisiones (p. Ej., Aceptar sangre in
extremis) deben permanecer estrictamente confidenciales. (Consulte 'Preservar la confidencialidad' más arriba).
Se ha sugerido que los miembros de los servicios auxiliares, como los farmacéuticos y los tecnólogos de los bancos de sangre, también
deben conocer los deseos del paciente [ 16 ]. Sin embargo, así como una orden de no reanimación (DNR) puede ser anulada por el
paciente en cualquier momento, un paciente puede cambiar de opinión sobre la aceptación de hemoderivados en cualquier momento.
En una situación que pone en peligro la vida, es mejor que el equipo clínico documente y actúe sobre esta información junto a la cama
que otras personas; de lo contrario, puede haber una demora en la obtención o administración de un producto que salve vidas. Esta
analogía también explica por qué los miembros de la farmacia y el banco de sangre generalmente no deben actúan como guardianes
del producto, aunque pueden ayudar en el cuidado del paciente (por ejemplo, extrayendo volúmenes de sangre más pequeños para
pruebas de laboratorio o asegurando que los productos hemostáticos se suministren lo más rápido posible).
EL PACIENTE QUE SANGRÍA ACTIVAMENTE
Trate agresivamente el sangrado : durante la cirugía, el parto u otro procedimiento, se debe prestar una atención meticulosa a la
hemostasia y a las pérdidas de sangre técnicas (p. Ej., Uso de dispositivos quirúrgicos hemostáticos, pegamento de fibrina y adhesivos
tisulares; hipotensión controlada; elevación del campo quirúrgico por encima del resto del cuerpo) [ 6,25-28 ]. El equipo clínico y el
paciente deben darse cuenta de que, en un paciente que rechaza la transfusión, si no se puede detener el sangrado, el paciente
morirá [ 4 ]. Se proporciona por separado un ejemplo del enfoque para pacientes con trauma. (Consulte "Coagulopatía en pacientes
traumatizados", sección sobre "Diagnóstico" y "Coagulopatía en pacientes traumatizados", sección sobre "Tratamiento" ).
Las consideraciones de anestesiología para reducir la pérdida de sangre pueden incluir posicionamiento, modo de ventilación, anestesia
local / regional, hipotensión o hipotermia deliberada, torniquetes según corresponda y hemostasia quirúrgica agresiva. El rescate
celular y la hemodilución normovolémica aguda (ANH) pueden ser apropiados en pacientes que reúnen los requisitos [ 25,29 ]. Puede
ser necesario mantener un circuito continuo para que esto sea aceptable para algunos Testigos [ 30 ]. (Ver "Manejo de la sangre
perioperatoria: Estrategias para minimizar las transfusiones" y "Conservación quirúrgica de la sangre: Hemodilución normovolémica
aguda" ).
Reanimación quirúrgica y de cuidados intensivos : si está claro que un paciente competente y bien informado rechaza la
transfusión (según la documentación o una discusión contemporánea) y hay una pérdida de sangre aguda significativa, se puede
considerar lo siguiente para optimizar los resultados [ 16 ]. En su mayor parte, estas intervenciones se basan en la experiencia clínica
con pacientes en diversos entornos y se extrapolan a las personas que rechazan las transfusiones. Los ensayos controlados aleatorios
que inscriben a pacientes en riesgo de muerte por anemia potencialmente mortal son extremadamente difíciles de realizar, tanto desde
el punto de vista técnico como ético. Por lo tanto, los médicos deben confiar en la información de estudios relacionados acompañada de
recomendaciones de expertos con experiencia en el campo.
● Mantenga la estabilidad hemodinámica : resucite según sea necesario con líquidos intravenosos, presores y / o torniquetes
arteriales, según corresponda. Evaluar el posible uso de técnicas de conservación de sangre como el rescate celular intraoperatorio
o posoperatorio o la hemodilución normovolémica aguda si el paciente lo permite. Algunas de estas técnicas de conservación de
sangre son aceptables para algunos Testigos, como se analiza a continuación. (Consulte 'Testigos de Jehová' más arriba y
"Conservación quirúrgica de la sangre: hemodilución normovolémica aguda" ).
● Reducir la pérdida de sangre adicional : utilice intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y radiológicas para identificar y tratar las
fuentes de hemorragia continua. Minimice la flebotomía diagnóstica (p. Ej., Use tubos de recolección pediátricos, evite la recolección
rutinaria de múltiples tubos). (Consulte "Minimizar la pérdida de sangre" a continuación y "Conservación de sangre quirúrgica:
recuperación de sangre" ).
● Evaluar la hemostasia y corregir la coagulopatía : mantener la normotermia y suspender los medicamentos que inhiben la
coagulación. Obtenga pruebas de laboratorio como hemoglobina, estudios de coagulación como el tiempo de protrombina (TP),
fibrinógeno y recuento de plaquetas (y / o tromboelastografía, si está disponible [ 31 ]). Si las pruebas de laboratorio revelan una
coagulopatía, es posible que se necesiten medicamentos y productos de factor de coagulación adicionales, como se explica en la
siguiente sección. (Consulte 'Medicamentos y productos de factor de coagulación' a continuación).
Medicamentos y productos de factor de coagulación : además del tratamiento localizado en los sitios de sangrado, los siguientes
medicamentos y productos de factor de coagulación pueden ser apropiados:
● Los agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico (TXA) o el ácido épsilon-aminocaproico (EACA) son eficaces para reducir el
sangrado, especialmente en las mucosas [ 32-35 ]. Los ensayos aleatorizados en áreas como trauma, shock hemorrágico y
hemorragia posparto han demostrado una eficacia y seguridad significativas en la terapia antifibrinolítica temprana [ 32,36,37 ]. (Ver
"Manejo del sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos", sección sobre "Antifibrinolíticos y otras terapias
pro-hemostáticas" ).
● Se pueden usar concentrados de factor de coagulación o productos de factor recombinante cuando los factores de coagulación
específicos son deficientes. Estos pueden incluir uno o más de los siguientes productos:
• Los concentrados de complejo de protrombina (PCC, no activados) pueden usarse si los niveles de factor II, VII, IX y / o X (2, 7, 9
y / o 10) son bajos, o si el paciente está recibiendo un anticoagulante. que interfiere con estos factores (p. ej., warfarina o un
inhibidor directo del factor Xa) [ 38 ]. Los PCC están aprobados para la reversión de la warfarina y este es un uso no indicado en
la etiqueta. Si bien puede haber un mayor riesgo de trombosis, el beneficio puede superar el riesgo en esta población.
(Consulte "Derivados del plasma y factores de coagulación producidos por ADN recombinante", sección sobre 'CCP' ).
• Se pueden usar concentrados de fibrinógeno o fibrinógeno recombinante si el nivel de fibrinógeno en plasma es bajo. Si estos
no están disponibles, el crioprecipitado puede usarse como fuente de fibrinógeno, si es aceptable para el paciente. Muchos
médicos creen que siempre que la concentración de fibrinógeno sea> 100 mg / dl (1 g / l), todo estará bien con la hemostasia
del paciente [ 39 ]. Los ensayos controlados aleatorios aún tienen que evaluar completamente el papel de la suplementación
con fibrinógeno en pacientes con hemorragia crítica; sin embargo, los estudios observacionales y de cohortes, un metanálisis y
las recomendaciones de la Sociedad Europea de Anestesiología respaldan nuestra recomendación de que un nivel de
fibrinógeno de> 200 mg / dL (2 g / L) puede ser un objetivo razonable en pacientes con hemorragia grave que no pueden recibir
hemoderivados con regularidad [ 40-43]. (Consulte la sección "Trastornos del fibrinógeno", sección "Concentrado de
fibrinógeno: dosificación y monitorización" y "Trastornos del fibrinógeno", sección "Crioprecipitado y plasma fresco congelado
(FFP): dosificación y monitorización" ).
● Se han utilizado factores de coagulación activados como el factor VII activado recombinante (rF7a) o los PCC activados (p. Ej., Agente
de derivación del inhibidor del factor ocho [FEIBA]) para reducir la hemorragia en algunas personas con hemorragia que no pueden
recibir hemoderivados. Este uso se considera no aprobado y los productos de factor de coagulación activado conllevan un riesgo
protrombótico (incluida la trombosis venosa y arterial) [ 44-48 ]. En un informe de 27 trasplantes de hígado consecutivos en testigos
de Jehová, se utilizó rF7a como infusión de dosis única al comienzo de la operación en 13 pacientes para aumentar la coagulación [
25 ]. Sin embargo, los metanálisis han demostrado una aparente falta de efecto con respecto a la profilaxis del sangrado en la
cirugía hepatobiliar utilizando rF7a [ 49]; un análisis de muchas intervenciones farmacológicas sugiere que no se han realizado
estudios adecuados [ 50,51 ]. (Ver "Factor VIIa recombinante: administración y efectos adversos" ).
Para pacientes con disfunción plaquetaria urémica o aquellos que reciben medicamentos antiplaquetarios, se puede considerar DDAVP
y / o crioprecipitado (si es aceptable). (Consulte "Disfunción plaquetaria en la uremia", sección sobre "Tratamiento" ).
La elección específica entre estos productos pro-hemostáticos se individualiza según la gravedad y el lugar del sangrado y el estado
hemostático del paciente (p. Ej., Presencia de coagulación defectuosa o función plaquetaria). Se recomienda la participación temprana
del especialista consultor (p. Ej., Hematólogo, intensivista, especialista en medicina transfusional). Para las personas con disfunción
hepática grave, un hepatólogo consultor puede ofrecer orientación adicional. (Ver "Anomalías hemostáticas en pacientes con
enfermedad hepática", sección sobre "Sangrado" ).
Reversión del anticoagulante : la anticoagulación aumenta la gravedad del sangrado, y un paciente que está anticoagulado, con
hemorragia y que rechaza los productos sanguíneos corre un peligro especial. La reversión de emergencia de la anticoagulación (si está
presente) es una prioridad máxima. Este tema se resume brevemente a continuación y se analiza con más detalle en las revisiones de
temas vinculadas. (Ver "Reversión de la anticoagulación en la hemorragia intracraneal", sección sobre "Estrategia de reversión para
anticoagulantes específicos" ).
● Warfarina : la warfarina (y otros antagonistas de la vitamina K ) se pueden revertir rápidamente con un concentrado de complejo de
protrombina de 4 factores (PCC). Si no se dispone de un PCC, se puede utilizar plasma, pero es posible que se necesite un gran
volumen. (Ver "Manejo de hemorragia asociada a warfarina o INR supraterapéutico" ).
● Anticoagulantes orales directos (ACOD) : los ACOD tienen semividas cortas y su efecto anticoagulante se revertirá rápidamente
con el tiempo (aunque su semivida puede prolongarse en personas con insuficiencia renal o hepática). Las intervenciones
específicas para revertir rápidamente sus efectos y / o eliminar los fármacos activos también están disponibles y se discuten en
detalle por separado. (Ver "Manejo del sangrado en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos" ).
● Heparinas : las heparinas tienen una vida media relativamente corta. El sulfato de protamina se puede utilizar para la reversión
(más eficaz para la heparina no fraccionada ). (Consulte "Heparina y heparina de bajo peso molecular: dosificación y efectos
adversos", sección sobre "Reversión urgente (protamina)" ).
Maximizar la tolerancia a la anemia
Reducir la demanda de oxígeno : cuando un paciente no puede oxigenar suficientemente los órganos vitales, puede ser útil reducir
la necesidad de oxígeno (O 2 ) mediante sedación y ventilación mecánica con parálisis farmacológica. Los informes de casos han descrito
el uso exitoso de estos procedimientos en los Testigos [ 4,52-55 ]. El control meticuloso de la fiebre también es fundamental para reducir
la demanda de oxígeno.
Se puede acceder a la declaración de la American Thoracic Society (ATS) de 1996 sobre la detección, corrección y prevención de la hipoxia
tisular, que proporciona detalles de estos procedimientos y evidencia que respalda su eficacia, a través del sitio web de ATS (
www.thoracic.org/statements/resources /respiratory-disease-adults/tissue-hypoxia.pdf ) [ 56 ].
Mejorar el suministro de oxígeno : los testigos pueden aceptar varias formas de complementos de oxígeno para mejorar su
capacidad de transporte de oxígeno ( Tabla 3). Las opciones se analizan a continuación y pueden incluir oxígeno suplementario en
dosis altas, oxigenoterapia hiperbárica y portadores de oxígeno alternativos. Si la anemia es grave, el uso de un transportador de
oxígeno a base de hemoglobina (HBOC) puede ser una opción para algunos pacientes. El oxígeno suplementario también es útil. Debe
ajustarse a la demanda respiratoria. (Consulte "Transportadores de oxígeno como alternativas a la transfusión de glóbulos rojos" ).
Oxígeno suplementario e hiperbárico : todos los pacientes con anemia grave deben recibir oxígeno suplementario que se
ajusta a la demanda respiratoria. Además, la administración de oxígeno hiperbárico (es decir, mediante una cámara hiperbárica) se ha
descrito en varios informes de casos y se ha resumido en una revisión sistemática de 2005 [ 57 ]. Si el paciente se coloca de forma
intermitente en una cámara hiperbárica, el plasma mismo puede ayudar a transportar oxígeno disuelto [ 57,58]. Es muy probable que
este enfoque sea eficaz como medida temporal en pacientes a los que se les ha detenido el sangrado y se les ha administrado
eritropoyetina (EPO) y hierro, mientras se esperan unos días para que estas terapias comiencen a elevar el nivel de hemoglobina. Por el
contrario, este enfoque no es una solución a largo plazo para pacientes con pocas esperanzas de recuperar los glóbulos rojos. También
se ha informado de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) como una forma de proporcionar oxigenación y apoyo
cardiovascular [ 59 ].
Sucedáneos de la sangre (HBOC) : los pacientes y los proveedores a menudo preguntan sobre el uso de "sangre artificial", como
los transportadores de oxígeno a base de hemoglobina (HBOC) y la emulsión de perfluorocarbono. Si bien los HBOC pueden no tener un
riesgo equivalente al de los glóbulos rojos en los ensayos aleatorizados, muchos tienen riesgos bien conocidos. Si se pueden obtener,
algunos médicos creen que la relación riesgo-beneficio favorece el uso de HBOC en ciertas personas con anemia grave que no pueden
recibir transfusiones.
La posición de los Testigos con respecto a las soluciones que contienen hemoglobina humana o animal deja la decisión en manos del
individuo [ 5,60 ]. Sin embargo, algunos Testigos no aceptarán HBOC, por lo que es fundamental averiguar de antemano si son
aceptables antes de buscarlos.
Si bien los HBOC se han buscado tenazmente, ninguno ha llegado al mercado en los Estados Unidos o Europa, a pesar de que algunos
tienen antecedentes de uso exitoso en pacientes que no pueden recibir transfusiones [ 61-67 ]. (Consulte "Transportadores de oxígeno
como alternativas a la transfusión de glóbulos rojos" ).
HBOC-201 (Hemopure) contiene hemoglobina bovina y no está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA), y después de desalentar las comunicaciones de la FDA, varios fabricantes abandonaron los intentos de obtener la
aprobación de sus productos sustitutivos de la sangre [ 68 ]. Sin embargo, una revisión de 2019 concluyó que "es imperativo que
reexaminemos la posibilidad de usar HBOC cuando la transfusión de glóbulos rojos no sea una opción" [ 69 ].
Los informes sugieren que la relación riesgo-beneficio cambia y puede favorecer el HBOC cuando la sangre no es una opción o se
retrasa significativamente [ 70,71 ].
● Un análisis de 2020 identificó 41 pacientes tratados con HBOC-201 a través del programa de acceso ampliado en los Estados Unidos
desde 2014 hasta 2017 [ 72 ]. Diez de estas personas recibieron más de 10 unidades de HBOC para la anemia grave (hemoglobina
media 3,3 g / dl; rango, 1,8 a 4,4 g / dl). En nueve casos, el producto se utilizó porque el paciente rechazó la transfusión; la excepción
fue una persona con anemia de células falciformes para quien no se disponía de sangre compatible. La administración ocurrió de
dos a cinco días después de la presentación inicial (dentro de las 24 horas posteriores a la firma del consentimiento), con un
promedio de 16,2 unidades de HBOC administradas, que se estimó que reemplazaba aproximadamente el 80 por ciento del
volumen sanguíneo en promedio.
Los 10 pacientes sobrevivieron y fueron dados de alta del hospital, con una hemoglobina media al final del tratamiento de 7,3 g / dl
(rango, 4,8 a 10 g / dl) [ 72 ]. En comparación, la mortalidad en poblaciones similares no tratadas con un HBOC fue del 50 al 75 por
ciento [ 70 ]. Los autores reconocieron que la notable tasa de supervivencia en estos 10 individuos puede haber estado sesgada
hacia la salud suficiente para recibir múltiples dosis del producto. Los eventos adversos más comunes fueron metahemoglobinemia
que requirió tratamiento con azul de metileno.o ácido ascórbico, y presión arterial elevada que requirió terapia antihipertensiva en
algunos casos. La metahemoglobinemia no tuvo efectos adversos discernibles en ninguno de los pacientes y no requirió el cese de
la administración de HBOC-201. La piel y los órganos pueden oscurecerse o volverse amarillos, pero volverán a la normalidad una
vez que el producto se elimine de la circulación.
● Un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado no mostró diferencias notables en la mortalidad y los eventos adversos graves
cuando se utilizaron hasta 7 unidades de HBOC-201 (Hemopure), en comparación con glóbulos rojos alogénicos en pacientes
sometidos a cirugía no cardíaca [ 73 ].
● La experiencia de Sudáfrica (donde Hemopure está aprobado para su uso) ha sido positiva; una revisión exhaustiva de 336 pacientes
que recibieron el producto no encontró un patrón de eventos adversos significativos atribuibles a HBOC. Sin embargo, el 5 por
ciento de los pacientes experimentaron una elevación transitoria de la presión arterial superior a 30 mm Hg, y todos se resolvieron
después de reducir la velocidad de infusión o con el tratamiento con medicamentos estándar. No hubo muertes atribuidas como
"probablemente" o "definitivamente" relacionadas con el producto [ 69 ].
A pesar de la falta de disponibilidad rutinaria de HBOC, existen varios protocolos de acceso ampliado ("uso compasivo") que se pueden
usar para proporcionar ciertos productos como HBOC-201 (Hemopure) a pacientes en los Estados Unidos con anemia potencialmente
mortal para quienes la sangre no es una opinión. Estos productos y mecanismos para obtenerlos se comentan en detalle por separado.
(Consulte "Transportadores de oxígeno como alternativas a la transfusión de glóbulos rojos", sección sobre "Recursos y procesos para
obtener AO en los Estados Unidos" ).
OTRAS INTERVENCIONES
Todos los pacientes deben beneficiarse de un programa de manejo de sangre del paciente (PBM) que busca minimizar la pérdida de
sangre, optimizar la hematopoyesis, maximizar la tolerancia a la anemia y evitar transfusiones innecesarias [ 74-77 ]. (Consulte
'Importancia de una política en todo el hospital para abordar el rechazo de productos sanguíneos' a continuación).
Es probable que los programas de PBM se beneficien de una consulta cercana y continua entre hematólogos, intensivistas, cirujanos,
anestesiólogos y especialistas en medicina transfusional, así como con el equipo de atención al paciente y el tomador de decisiones del
paciente [ 25,78,79 ]. Algunos centros informan que un programa integral de PBM produce resultados similares o mejores en pacientes
que rechazan la transfusión de sangre a costos equivalentes o más bajos [ 80 ]. (Ver "Manejo perioperatorio de sangre: Estrategias para
minimizar las transfusiones" ).
El uso de las intervenciones que se describen a continuación puede implicar riesgos que no se tomarían en una persona que esté
dispuesta a aceptar una transfusión. Las personas que rechazan la transfusión deben ser informadas de estos riesgos (consulte
'Componentes de la toma de decisiones compartida' más arriba). Sin embargo, también debe tenerse en cuenta que rechazar la
transfusión no justifica intrínsecamente asumir estos riesgos. A modo de ejemplo, el uso de eritropoyetina (EPO) en un paciente con una
hemoglobina en el rango normal que se está preparando para una cirugía con poca pérdida de sangre esperada y que disminuiría la
transfusión de sangre tiene una relación riesgo-beneficio desfavorable, mientras que podría ser considerado favorable en un paciente
con baja hemoglobina que se enfrenta a un procedimiento con potencial de pérdida significativa de sangre.
Minimizar la pérdida de sangre : las principales fuentes de pérdida de sangre incluyen flebotomías de diagnóstico y sangrado
(quirúrgico, traumático o debido a una lesión hemorrágica).
Reducir la extracción de sangre (flebotomía) : los estudios han encontrado pérdidas medias diarias por flebotomía en las
unidades de cuidados intensivos médico-quirúrgicos (UCI) de aproximadamente 41 ml / día [ 81 ]. Las prácticas que se han recomendado
para reducir estas pérdidas incluyen la disminución de las pruebas, el muestreo de pequeño volumen (p. Ej., El uso de tubos de
extracción de sangre pediátricos), los circuitos de muestreo cerrados y las micropruebas en el lugar de atención [ 16,81 ]. Se estima que
después de las pruebas en los laboratorios se desecha cuatro veces más sangre que la que se transfunde a los pacientes [ 82 ]. Como se
señaló anteriormente, la necesidad de tubos de recolección pediátricos debe documentarse de tal manera que la información sea
fácilmente accesible para los flebotomistas y otras personas involucradas en el cuidado del paciente. (Ver'Documente bien, incluidas las
directivas anticipadas' arriba).
También es una opción retrasar la realización de procedimientos menos importantes que pueden provocar hemorragia (p. Ej.,
Colocación de un catéter central de inserción periférica (PICC), cateterismo de Swan-Ganz).
Minimizar el riesgo de hemorragia : las prácticas generales dirigidas a reducir el riesgo de hemorragia incluyen prestar mucha
atención al grado de anticoagulación (si se emplea), corregir la coagulopatía y / o tratar la trombocitopenia grave (p. Ej., Recuento de
plaquetas <50.000 / microL) si es aceptable y minimizar el uso de agentes con actividad antiplaquetaria (p. ej., aspirina , agentes
antiinflamatorios no esteroides, clopidogrel ).
● También puede ser apropiado el uso de terapia hormonal en mujeres que menstrúan para reducir la pérdida de sangre menstrual.
(Ver "Anticoncepción hormonal para la supresión de la menstruación" ).
● Las intervenciones quirúrgicas para reducir el riesgo de hemorragia pueden ser apropiadas para algunas personas. Los cálculos de
riesgo-beneficio para los pacientes que rechazan las transfusiones de sangre pueden ser diferentes de los de los pacientes que
desean aceptarlas. En algunos casos, una intervención puede realizarse antes en el curso clínico de un paciente que rechaza las
transfusiones que en un paciente que aceptaría transfusiones, como un medio para prevenir hemorragias más graves. Entre los
ejemplos de cambios en los planes de tratamiento se incluyen los siguientes:
• Algunos obstetras podrían considerar un parto por cesárea antes en pacientes con progresión anormal del trabajo de parto.
(Ver "Progresión del trabajo de parto normal y anormal" ).
• Algunos obstetras pueden tener un umbral más bajo para realizar una histerectomía en presencia de una hemorragia posparto
potencialmente mortal. (Ver "Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía", sección sobre "Función
de la histerectomía" ).
• Las intervenciones específicas relacionadas con la cirugía de fibromas uterinos se analizan por separado. (Consulte "Técnicas
para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía abdominal o laparoscópica" ).
• Algunos oncólogos pueden elegir un régimen de quimioterapia alternativo (o una dosificación alternativa) que tenga menos
probabilidades de suprimir la médula ósea en lugar de utilizar el tratamiento de elección. Esto también podría afectar a
especialistas como reumatólogos, nefrólogos y neurólogos. (Consulte "Causas de anemia en pacientes con cáncer", sección
sobre "Anemia por efectos del tratamiento del cáncer" ).
Optimizar la producción de glóbulos rojos (hematopoyesis) : la producción de nuevos glóbulos (hematopoyesis) requiere hierro,
ácido fólico, vitamina B12 , otros oligoelementos, eritropoyetina (EPO) y una médula ósea funcional. Aunque los efectos pueden tardar
días o semanas en surtir efecto, se pueden administrar una o más de las siguientes vitaminas, minerales o EPO si está indicado.
Hierro / ácido fólico / vitamina B12 : a los pacientes con deficiencia de hierro, ácido fólico o vitamina B12 , se les debe
proporcionar. En comparación con las formulaciones de hierro oral, las formulaciones de hierro intravenoso son igualmente eficaces y
tienen la ventaja de permitir que la dosis completa se administre en una o varias infusiones, acortando el tiempo hasta la repleción
completa. El ácido fólico y la vitamina B12 también se pueden administrar por vía parenteral si existe alguna preocupación acerca de la
absorción oral. (Consulte "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre "Hierro intravenoso" y
"Tratamiento de las deficiencias de vitamina B12 y folato", sección sobre "Tratamiento de la deficiencia de vitamina B12" y"Tratamiento
de las deficiencias de vitamina B12 y folato", sección "Tratamiento de la deficiencia de folato" .)
Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE / EPO) : los niveles de EPO pueden ser bajos en personas con insuficiencia renal y /
o estados inflamatorios crónicos. Se recomienda la administración de EPO en dosis altas para los pacientes que no pueden recibir
transfusiones y que tienen una producción normal de EPO y una anemia significativa, independientemente de la causa [ 16,83,84 ].
El uso de eritropoyetina humana recombinante (rhEPO) y hierro es aceptable para la mayoría de los Testigos. El inicio de la acción de la
rhEPO es de al menos cuatro a seis días, siempre que el paciente tenga reservas suficientes de vitamina B12 , ácido fólico y hierro [
29,76,85 ]. Una respuesta completa puede tardar hasta dos semanas. Por lo tanto, el uso de EPO debe discutirse al principio de la
planificación del tratamiento [ 16 ].
Los informes de casos han descrito la administración de EPO como un componente del tratamiento exitoso de personas con hemorragia
grave que no aceptarían transfusiones de sangre, especialmente en situaciones críticas en las que se ha detenido la hemorragia pero la
hemoglobina es muy baja [ 52,85-88 ]. Si bien no siempre es rentable en pacientes para los que la transfusión alogénica es una opción,
el uso de rhEPO en Testigos para aumentar el nivel de hemoglobina y permitir la hemodilución normovolémica aguda (ANH) y / u otras
técnicas de conservación de sangre se ha considerado una medida prudente [ 25, 29 ]. (Ver "Conservación quirúrgica de la sangre:
hemodilución normovolémica aguda" ).
Los médicos deben conocer los recuadros de advertencia de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) sobre agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE) como la EPO y un mayor riesgo de trombosis y mayor mortalidad o progresión tumoral en algunas
personas con cáncer [ 89 ].
● Riesgo de trombosis : la preocupación con respecto a la trombosis se planteó originalmente en personas con enfermedad renal
crónica en las que se utilizaron AEE para elevar el nivel de hemoglobina al rango normal o casi normal [ 90 ]. Este mayor riesgo de
trombosis debe equilibrarse con el riesgo de que un paciente muera desangrado durante la cirugía o en la unidad de cuidados
intensivos. Además, en situaciones críticas en las que un paciente tiene una hemoglobina baja, el objetivo es proporcionar un nivel
de hemoglobina seguro en lugar de normalizar el valor. Un nivel seguro de hemoglobina es aquel que proporcionará un
amortiguador para la posible pérdida de sangre debido a hemorragias recurrentes (p. Ej., Menstruación, hemorragia
gastrointestinal recurrente) o cirugía planificada. Este nivel debe determinarse caso por caso.
● Consideraciones en personas con cáncer : este tema se analiza por separado. (Ver "Papel de los agentes estimulantes de la
eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con cáncer" ).
En general, nuestro enfoque del uso de AEE coincide con el de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y la Sociedad de Anestesiólogos
Cardiovasculares [ 85 ]. Creemos que es razonable utilizar rhEPO preoperatoria más hierro para pacientes sometidos a cirugía electiva
que tienen un alto riesgo de anemia posoperatoria o aquellos que se someten a una donación de sangre autóloga preoperatoria. La
decisión de utilizar rhEPO debe tener en cuenta el riesgo de episodios cardiovasculares trombóticos que se demostró en pacientes con
insuficiencia renal; Por lo general, se evita el uso crónico de rhEPO para reducir este riesgo. El hierro oral se puede utilizar en un entorno
preoperatorio cuando el tiempo lo permita; sin embargo, en el contexto perioperatorio y de cuidados intensivos, el hierro intravenoso
permite una mayor tasa de eritropoyesis [ 29 ].
La dosis aprobada por la FDA de epoyetina alfa para reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos alogénicos en pacientes
sometidos a cirugía electiva, no cardíaca y no vascular se basa en el intervalo de tiempo antes de la cirugía [ 89 ]:
● Si al menos tres semanas antes de la cirugía, administre 600 unidades / kg por vía subcutánea una vez por semana, para un total de
cuatro dosis (la última dosis se administra el día de la cirugía). Para un paciente de 70 kg, cada dosis sería de aproximadamente
40.000 unidades.
● Si es menos de tres semanas antes de la cirugía, administre 300 unidades / kg por vía subcutánea una vez al día para un total de 15
dosis diarias, comenzando 10 días antes de la cirugía y continuando hasta el día 4 postoperatorio. Para un paciente de 70 kg, cada
dosis sería aproximadamente 20.000 unidades.
Los informes publicados sobre el uso no autorizado de AEE en Testigos muestran regímenes de dosis muy divergentes [ 91 ]. Se han
utilizado dosificaciones estandarizadas y basadas en el peso. La mayoría de los médicos administran rhEPO al menos tres veces por
semana durante una o dos semanas, junto con hierro intravenoso; aproximadamente la mitad también aporta vitamina B12 y ácido
fólico . Es razonable redondear las dosis al tamaño de vial más cercano (p. Ej., 20.000 unidades para rhEPO) para evitar el desperdicio.
Darbepoetin alfa es similar a epoetin alfa pero se ha modificado para que tenga una vida media tres veces mayor; no se ha utilizado tan
ampliamente como la epoyetina alfa en esta población.
La experiencia clínica con ESA en Testigos se ilustra en los siguientes ejemplos:
● Un protocolo publicado de un programa coreano de cirugía sin sangre para operaciones de riesgo moderado (<500 ml de pérdida
de sangre esperada) utilizó rhEPO por vía intravenosa a 200 unidades por kg tres veces por semana o darbepoetina subcutánea a
240 mcg por semana en las semanas previas a la cirugía, con la duración del tratamiento determinada por el nivel de hemoglobina
preoperatorio [ 92 ]. En este protocolo, las pruebas de detección preoperatorias incluyeron un hemograma completo (CBC) con
revisión diferencial y de frotis sanguíneo, hierro, capacidad total de unión al hierro (TIBC), ferritina, recuento de reticulocitos y
bilirrubina total. Si hubo macrocitosis (volumen corpuscular medio [VCM]> 95 fl), folato y vitamina B12también se ordenaron los
niveles y estas vitaminas se reemplazaron si eran deficientes. Si la ferritina era <200 mg / dL, se administraba hierro (intravenoso u
oral). Los autores comentaron que la mortalidad del 3 por ciento en su institución con pacientes anémicos sometidos a cirugía sin
sangre fue mucho menor que en otras series, aunque no está claro cuánto (si es que hubo alguno) de este beneficio se debió al uso
de AEE.
● Un "protocolo de anemia grave" para pacientes TJ descrito en un documento de 2014 describía el uso de EPO y hierro en personas
con anemia crítica sintomática con hgb <7 g / dl [ 67 ]. Se administra EPO (40.000 unidades) al día hasta que hgb> 7 g / dL. Se
administra hierro sacarosa (100 mg) diariamente durante 10 días, junto con vitamina C, vitamina B12 y ácido fólico.
● Un estudio observacional retrospectivo de 2018 en Testigos que abarcó más de 10.000 ingresos sugirió que la EPO en "dosis bajas"
(<600 unidades por kg por semana) no era eficaz para acortar la duración de la anemia, disminuir la morbilidad o aumentar la
supervivencia [ 93 ]. La recomendación de los autores fue que si se usa EPO, se debe administrar en dosis> 600 unidades por kg por
semana (p. Ej., Para un paciente de 70 kg,> 42,000 unidades por semana).
Si hay disfunción de la médula ósea, el mejor enfoque depende del trastorno subyacente, que puede requerir evaluaciones adicionales
para diagnosticar correctamente. (Ver "Anemia aplásica: patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Tratamiento de la anemia
aplásica en adultos" ).
Optimice la preparación de la paciente antes del procedimiento : además de los principios de manejo de la sangre discutidos
anteriormente, ciertas intervenciones previas al procedimiento pueden ser útiles para pacientes obstétricas y aquellas que se someten a
cirugía o procedimientos invasivos. Para ciertos procedimientos, puede ser aconsejable derivar al paciente a un centro que atienda de
manera rutinaria a pacientes que no aceptan transfusiones de sangre, especialmente si existe alguna duda sobre si el procedimiento se
puede realizar de manera segura sin sangre.
Idealmente, las personas que no aceptarán una transfusión y se someten a una cirugía electiva con la posibilidad de una pérdida de
sangre clínicamente significativa deberían someterse a una prueba con un hemograma completo (y en algunos casos un nivel de
ferritina) aproximadamente cuatro a seis semanas antes del procedimiento para permitir la identificación y el tratamiento de deficiencia
de hierro o anemia por deficiencia de hierro antes de la cirugía [ 16 ]. (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la
anemia por deficiencia de hierro en adultos" y "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos" ).
Este modelo se ha formulado en un algoritmo útil para la optimización preoperatoria / previa al procedimiento del paciente en función
del riesgo de pérdida de sangre significativa [ 16 ]. Sin embargo, estas pautas no deben reemplazar el juicio clínico de los médicos que
atienden al paciente.
Una guía para estimar el riesgo de hemorragia se presenta en la tabla ( tabla 4) y una revisión del tema por separado. (Ver "Manejo
perioperatorio de pacientes que reciben anticoagulantes", sección sobre "Estimación del riesgo de hemorragia durante el
procedimiento" ).
De cuatro a seis semanas antes del procedimiento, se documentan los deseos del paciente con respecto a la transfusión y se extrae un
análisis de sangre adecuado en función de la pérdida de sangre prevista:
● Riesgo mínimo : para una pérdida de sangre mínima anticipada, obtenga un hemograma completo y proceda a la cirugía /
intervención si no hay anemia (o solo una anemia mínima).
● Riesgo intermedio : para el riesgo intermedio de pérdida de sangre clínicamente significativa, obtenga un nivel de hemograma
completo y ferritina. Si la ferritina es <100 ng / ml, administre hierro por vía intravenosa (p. Ej., 1 gramo de dextrano de hierro de
bajo peso molecular o equivalente). La eritropoyetina (EPO) previa al procedimiento puede ser apropiada y / o un agente
antifibrinolítico intraoperatorio, tal como ácido tranexámico o ácido aminocaproico, puede ser apropiado durante la cirugía.
(Consulte 'Agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA / EPO)' arriba y 'Optimización de la producción de glóbulos rojos
(hematopoyesis)' arriba).
● Alto riesgo : para un alto riesgo de pérdida de sangre clínicamente significativa, obtenga un nivel de hemograma completo y
ferritina; realizar una prueba de deficiencia de vitamina B12 si el historial del paciente o los resultados del hemograma completo
sugieren una posible deficiencia. Si la ferritina es <100 ng / ml, administre hierro por vía intravenosa. Si hay deficiencia de vitamina
B12, administre una dosis de vitamina B12 por vía intramuscular y complemente con ácido fólico si es necesario (ver
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 y folato" ). La EPO preoperatoria y / o un agente
antifibrinolítico intraoperatorio pueden ser apropiados.
Consideraciones posoperatorias : después de la operación, es apropiado minimizar el número de extracciones de sangre y la cantidad
de sangre extraída, como se discutió anteriormente, así como proporcionar hierro suplementario si el nivel de ferritina permanece bajo.
La EPO también se puede usar en individuos seleccionados que pueden no haberla recibido previamente y / o que tienen anemia severa.
También es muy importante que las transferencias de pacientes sean oportunas y completas; deben incluir los deseos del paciente con
respecto a la sangre, junto con el plan de tratamiento [ 13 ]. (Consulte 'Reducir la extracción de sangre (flebotomía)' más arriba y
"Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos" y 'Agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA / EPO)' más arriba).
Se debe considerar la profilaxis adecuada para la tromboembolia venosa (TEV) en la mayoría de los pacientes; el rechazo a la transfusión
de sangre no es una razón para evitar la profilaxis de la TEV. Sin embargo, a la inversa, se debe suspender la anticoagulación o la terapia
antiplaquetaria que sea inapropiada o que ya no sea necesaria. Si está indicado, deben usarse agentes para proporcionar profilaxis
contra hemorragias gastrointestinales (GI). (Ver "Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes adultos con cirugía
no ortopédica " y "Prevención de la tromboembolia venosa en pacientes adultos con cirugía ortopédica" y "Úlceras por estrés en la
unidad de cuidados intensivos: diagnóstico, tratamiento y prevención", sección sobre "Profilaxis" . )
INFORMES DE RESULTADOS EXITOSOS
Varios informes de casos han descrito resultados exitosos en pacientes con afecciones médicas y quirúrgicas graves que fueron tratados
sin transfusión.
● Condiciones quirúrgicas:
Disección aórtica, rotura de aneurisma aórtico abdominal [ 94,95 ]

• Cirugía cardiotorácica y / o derivación cardiopulmonar [ 27,96-102 ]

• Reemplazo percutáneo de válvula aórtica [ 103 ]
• Trasplante de órganos (p. Ej., Hígado, riñón, páncreas) [ 25,104-106 ]
• Resección hepática [ 107 ]
• Trauma [ 28,61,108 ]
• Cirugía genitourinaria [ 64 ]
• Otorrinolaringología [ 109 ]
● Condiciones obstétricas:
• Hemorragia posparto [ 110 ]

• Emergencias obstétricas (p. Ej., Placenta accreta, placenta percreta, rotura uterina) [ 86,111-115 ]
● Condiciones médicas:
• Sangrado gastrointestinal (GI) [ 116 ]

• Neoplasias hematológicas (incluidas las que requieren trasplante de células hematopoyéticas [TCH]) [ 117-124 ]
• Tumores de órganos sólidos [ 58,125,126 ]
• Choque hemorrágico [ 66,86,127,128 ]
• Anemia hemolítica autoinmune grave [ 129,130 ]
• Anemia grave por deficiencia de hierro (hemoglobina 2,4 g / dl) [ 131 ]
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) [ 132,133 ]
• Nefrología [ 134 ]
• Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) [ 135 ]
IMPORTANCIA DE UNA POLÍTICA EN TODO EL HOSPITAL PARA ENFRENTAR EL RECHAZO DE PRODUCTOS

SANGUÍNEOS
Una política en todo el hospital para abordar el rechazo de la transfusión de sangre puede proporcionar una guía clínica importante,
especialmente en una situación de emergencia cuando puede que no haya tiempo suficiente para abordar los muchos problemas
complejos que surgen. La política debe abordar situaciones de emergencia en las que los deseos del paciente no se hayan establecido
adecuadamente (p. Ej., Una víctima de un traumatismo que acude a un servicio de urgencias o un paciente pediátrico con anemia aguda
potencialmente mortal) [ 109 ].
Muchos testigos de Jehová llevan consigo documentos de "poder notarial duradero" que detallan sus deseos (o dan a conocer sus
deseos en el registro médico oa un miembro de la familia) [ 26 ]. Sin embargo, es posible que esta información no esté disponible de
inmediato en una situación de emergencia, como un traumatismo, una hemorragia aguda o una emergencia obstétrica. Si existe alguna
duda en la mente de un médico con respecto a los deseos de un paciente o lo que es legalmente apropiado, el curso prudente en una
emergencia sería tratar de acuerdo con el estándar de atención aceptado.. Esto sería sin tener en cuenta las solicitudes especiales de
los padres en nombre de sus hijos o familiares en nombre de adultos discapacitados hasta que se disponga de documentación legal
fiable (según lo juzgue el médico tratante) o el paciente se estabilice [ 136,137 ].
Los pacientes que rechazan la transfusión no suelen rechazar toda la atención, y corresponde a los médicos que atienden al paciente
mantener el respeto y la comunicación abierta con el paciente y / o la familia tanto como sea posible, incluso en el entorno de
emergencia. También vale la pena confirmar a partir de la historia clínica y / o del paciente (si está despierto y coherente) que se han
discutido planes específicos con respecto a sus deseos en caso de hemorragia potencialmente mortal y que estos planes se están
siguiendo. Esto se analiza con más detalle anteriormente. (Consulte 'Componentes de la toma de decisiones compartida' más arriba y
'Discuta los planes de contingencia para situaciones que amenazan la vida' más arriba).
CUESTIONES ÉTICAS Y LEGALES
Competencia y consentimiento informado : muchos hospitales tienen un comité de ética que puede brindar consultas y un grupo de
gestión de riesgos que puede brindar asesoramiento para la protección legal; sin embargo, cuando se trata de testigos de Jehová
adultos (Testigos de Jehová) que son competentes para tomar una decisión informada, rara vez se necesita la participación de estos
grupos. Los casos judiciales han confirmado la validez de las directivas anticipadas, incluso cuando un paciente luego pierde la
competencia para tomar decisiones debido a una enfermedad mental y aún rechaza la sangre [ 21,138,139 ].
Un estudio sobre las actitudes de los médicos sudamericanos encontró que sólo 128 de los 564 cardiólogos encuestados (23%) estarían
dispuestos a comprometerse a no realizar transfusiones de sangre bajo ninguna circunstancia a los pacientes que rechazan dicha
transfusión [ 140 ]. Sin embargo, en la mayoría de los países, el derecho de un adulto competente a rechazar el consentimiento para el
tratamiento médico está bien aceptado, y varios casos legales se han referido específicamente a los Testigos [ 141 ]. Las cuestiones
legales y éticas adicionales relacionadas con el consentimiento informado se discuten por separado. (Consulte "Consentimiento procesal
informado" ).
Niños, recién nacidos y fetos : siempre que sea posible, los niños adolescentes deben participar en el proceso de toma de decisiones.
Pueden surgir situaciones en las que el adolescente rechace una transfusión que sea aceptable para sus tutores. En los Estados Unidos,
los estados individuales tienen diferentes criterios para la mayoría de edad (elección independiente), y los pacientes menores pueden
ser emancipados por los tribunales o por eventos como el matrimonio.
Pueden surgir conflictos entre los tutores de un niño menor de la edad legal de consentimiento y los médicos que intentan brindar la
mejor atención médica posible. Dado que los niños menores de edad no pueden dar su consentimiento informado legalmente, es deber
del médico buscar la intervención legal en los casos en los que el niño corre un riesgo "claro y sustancial" por decisiones de los padres [
142 ]. Una discusión franca sobre la obligación del médico ante la ley puede ayudar a los padres a comprender que es posible que el
médico no tenga otra alternativa que realizar una transfusión en una situación potencialmente mortal. En tales situaciones, se
recomienda una consulta inmediata con especialistas legales para aclarar las leyes de un estado, provincia o país en particular.
En algunos países se han publicado variaciones específicas con respecto a la transfusión pediátrica y la competencia de los niños:
● Japón [ 143 ]
● Gran Bretaña [ 144 ]
● Canadá [ 131 ]
En el caso de una situación potencialmente mortal que requiera una transfusión de sangre, no se necesita una orden judicial para
transfundir a un menor en los Estados Unidos y muchos otros países. En algunos entornos, se obtiene una orden judicial que permite la
transfusión de un menor de edad antes de una posible necesidad. Si bien la transfusión del niño puede ser legalmente sustentable, no
significa que deba administrarse una transfusión . La transfusión en contra de la voluntad de los padres y / o del niño puede tener
consecuencias psicológicas.
Si se solicita una orden judicial para permitir la transfusión o el médico está legalmente obligado a proporcionar transfusiones, deben
comunicarse de manera directa tanto con el tutor como con el niño (si tiene la edad suficiente) para explicar la situación y la intención de
realizar una transfusión. También se deben comunicar claramente los criterios que se utilizarán para tomar la decisión de realizar una
transfusión y el uso de la transfusión como último recurso. Esto será útil para que el tutor comprenda la realidad legal que enfrenta
cuando la conciencia prohíbe el consentimiento para una transfusión y se solicita una orden judicial.
Aunque los tribunales pueden anular la decisión de los padres con respecto a la transfusión, los padres todavía tienen el derecho legal a
ser informados sobre la condición de su hijo y el deseo de participar en otras decisiones médicas. El médico debe permanecer sensible a
los posibles sentimientos de culpa o angustia que puedan estar presentes en el paciente joven y su familia, a pesar de una orden
judicial. El equipo de atención médica no debe subestimar la conciencia y las preocupaciones del niño acerca de recibir una transfusión
de sangre.
Si es necesaria una orden judicial, no debe redactarse de manera que clasifique a los padres como negligentes y retire al niño
totalmente de la custodia de los padres. A modo de ejemplo, el juez puede "autorizar" el tratamiento solicitado por el clínico, evitando el
término más severo "orden" [ 4 ]. Si la transfusión es autorizada por un juez, no se considerará que una familia de Testigos de Jehová
actúa contra la enseñanza de la iglesia al permitir la transfusión, ya que la posición oficial de la fe en este punto es que "los cristianos
están de acuerdo con las leyes o acciones judiciales para prevenir el abuso infantil negligencia." Información adicional sobre este difícil
tema está disponible en el sitio web de los testigos de Jehová, sección sobre información médica para médicos ( www.jw.org/en/medical-
library/ ).
En el caso de un feto, se ha aceptado en los tribunales que la madre tiene el control de su propio cuerpo. Esto sugiere que legalmente
puede rechazar la transfusión de sí misma. Sin embargo, cuando es probable que se pierda la vida de una madre a menos que se realice
una transfusión, dejando atrás a un recién nacido sano, el padre o un tutor designado debe estar disponible para cuidar al niño. Si
ningún padre o tutor estará disponible para cuidar al recién nacido después de la muerte de la madre, se ha planteado la cuestión de si
la transfusión debe administrarse para salvar la vida del único cuidador del bebé. Esta controvertida posibilidad debe ser sopesada
cuidadosamente por el comité de ética del hospital y en el sistema judicial, que difiere mucho de un estado a otro en los Estados Unidos
[ 114]. El caso de una mujer embarazada con un feto que necesita una transfusión antes del nacimiento para salvar su vida también es
legal y éticamente controvertido y debe abordarse de manera similar.
Solicitudes de miembros de la familia : la posibilidad de enredos legales por parte de personas que no sean tutores o tomadores de
decisiones de atención médica puede ser una preocupación. Los testigos no son, como grupo, litigiosos; sin embargo, otros miembros
de la familia que no son Testigos practicantes pueden tener fuertes sentimientos acerca de ver morir a un ser querido después de
rechazar la transfusión de sangre.
Si los familiares o amigos no están de acuerdo con la decisión del paciente de aceptar o rechazar productos sanguíneos, se le puede
pedir al médico que brinde una explicación adicional. En tales casos, puede ser conveniente involucrar al comité de ética, al
departamento legal y al grupo de gestión de riesgos del centro médico para equilibrar la necesidad entre proteger la confidencialidad y
proporcionar una comunicación eficaz del plan de tratamiento y su justificación. Si el paciente da su consentimiento para una reunión de
grupo para discutir la atención con todas las partes interesadas, esto puede tener la mejor oportunidad de disipar la tensión [ 15 ].
El proceso de toma de decisiones se complica cuando el paciente está incapacitado y el agente de atención médica debe equilibrar las
necesidades de autonomía del paciente y preservación de la vida. Por lo general, un agente de atención médica no puede anular la
autonomía del paciente si se sabe lo que el paciente hubiera querido en una situación determinada y la información está documentada
(consulte 'Documentar bien, incluidas las directivas anticipadas' más arriba). La autonomía debe entenderse como competencia simple,
no como racionalidad [ 145]. En un mundo perfecto, un proceso de consentimiento verdaderamente informado permitiría al médico
saber con precisión lo que el paciente hubiera querido en cualquier conjunto de circunstancias. Sin embargo, en el mundo real, el
médico a veces debe determinar si el consentimiento se dio bajo algún tipo de coacción (incluso la presión religiosa podría contar) y si el
paciente comprendió la gravedad y el alcance de la decisión tomada. Cualquiera de estos podría mover el equilibrio de la autonomía a la
beneficencia, permitiendo que el médico cumpla con la solicitud del agente de atención de la salud de realizar una transfusión [ 146 ].
Efecto sobre los miembros del equipo de tratamiento : los médicos deben estar preparados, en la medida de lo posible, para la
tensión psicológica que puede acompañar a una muerte aparentemente prevenible [ 147 ]. Esto puede implicar dolor y / o enojo por
perder a un paciente que creen que podría haberse salvado. En ciertos casos, se ha visto que esto conduce a un trastorno psicológico
que podría haberse evitado con el apoyo y el asesoramiento adecuados [ 4,110 ]. Los proveedores deben estar preparados para buscar
apoyo emocional si es necesario, tanto para ellos mismos como para otros miembros del equipo, incluido el personal de enfermería.
Los hospitales que establecen programas de cirugía y medicina sin sangre deben estar preparados para brindar apoyo a los miembros
del equipo de atención médica. Aunque es raro, a pesar de una base legal sólida, también puede existir el estrés de la amenaza de un
litigio por parte del paciente y / o miembros de la familia que no comparten los mismos puntos de vista sobre la transfusión que el
paciente. Respetar los deseos de los pacientes competentes e informados que rechazan la sangre requiere altos estándares de ética y
profesionalismo [ 4,21 ].
Negarse a brindar atención : algunos médicos pueden no sentirse cómodos con las opciones del paciente o pueden cuestionar su
capacidad para cuidar al paciente sin proporcionarle transfusiones [ 148 ]. En este caso, es posible que el médico deba considerar la
posibilidad de derivar a los pacientes que no son de emergencia a otro proveedor competente. En este caso, el paciente también tiene
la obligación de respetar la conciencia del proveedor de atención médica .
El retiro de tal caso no constituye negligencia si el médico hace arreglos para el traslado de un paciente que no es de emergencia a otro
cuidador. El paciente y los miembros de la familia, así como el médico receptor, deben comprender el motivo del traslado. Otros
cuidadores que puedan estar directamente involucrados (p. Ej., Anestesiólogos, intensivistas, enfermeras) deben ser conscientes de la
decisión del paciente de rechazar los hemoderivados, ser capaces de brindar la atención alternativa necesaria y estar dispuestos a
aceptar las posibles consecuencias.
RECURSOS PARA CLÍNICOS
Hay varios recursos disponibles para apoyar el proceso de toma de decisiones en pacientes que rechazan la transfusión, incluidos otros
médicos que han tenido experiencia en situaciones similares.
● Los especialistas en medicina de transfusión están disponibles para consulta en los principales centros, particularmente aquellos
con programas de conservación de sangre.
● Muchas ciudades más grandes tienen un Comité de enlace con el hospital de los testigos de Jehová (TJ; Testigos) que es capaz de
responder a las preguntas de los pacientes, ayudar a los médicos a obtener literatura médica pertinente y ponerlos en contacto con
médicos experimentados en sus situaciones específicas.
Se puede identificar a un representante local mediante uno de los siguientes métodos:
• En los Estados Unidos, llame al (718) 560-4300

• Fuera de los Estados Unidos, llame al (718) 560-4700
• Correo electrónico: his@jw.org
• Sitio web: www.jw.org/en/medical-library/
● Hay varios artículos de revisión disponibles que discuten el manejo de escenarios clínicos específicos [
4,5,9,11,13,28,74,92,117,120,141,149,150 ].
● La Sociedad para el Avance de la Gestión de la Sangre ( www.sabm.org ; se requiere membresía para acceder), que no está afiliada a
la fe de JW, proporciona información sobre los programas de gestión de la sangre de los pacientes.
● La Red para el Avance del Manejo de la Sangre, Hemostasia y Trombosis ( www.nataonline.com ) proporciona información y artículos
de la literatura.
● El Instituto para el Manejo de la Sangre del Paciente y la Medicina y Cirugía sin Sangre ( www.englewoodhospital.com ) proporciona
información sobre la cirugía sin sangre y tiene una línea de referencia que ofrece consultas telefónicas para médicos con sus
proveedores de medicamentos sin sangre al (888) 766-2566.
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la sociedad: transfusión y manejo de sangre del paciente" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La toma de decisiones compartida es importante para garantizar que se tengan en cuenta las necesidades y los deseos del paciente
cuando una persona rechace las transfusiones de sangre. La razón más conocida para rechazar las transfusiones de sangre son los
testigos de Jehová (TJ; Testigos), que se benefician de la atención médica moderna, con la excepción de ciertas formas de
transfusión de sangre. La diferenciación entre fracciones de sangre aceptables e inaceptables puede ser compleja y puede variar
entre Testigos ( tabla 1). Las razones menos comunes para la disminución de la transfusión de sangre incluyen preocupaciones
sobre la seguridad del suministro de sangre y reacciones transfusionales graves anteriores. (Consulte 'Comprender las creencias del
paciente y las razones para rechazar la transfusión' más arriba).
● Las discusiones deben abordar los deseos del paciente en caso de una situación que ponga en peligro su vida (es decir, si es
probable que muera sin una transfusión). Se proporciona una lista de verificación del médico de muestra ( Tabla 3). El médico
debe tratar de comprender al paciente, desarrollar una buena relación, brindar apoyo de manera no contenciosa, actuar como
defensor del paciente, preservar la confidencialidad (según corresponda) y documentar adecuadamente los deseos del paciente.
(Consulte 'Sea claro sobre los deseos del paciente' más arriba y 'Discuta los planes de contingencia para situaciones que pongan en
peligro la vida' más arriba y 'Mantenga la relación con el paciente' más arriba).
● Los deseos del paciente con respecto a la transfusión de sangre tienen la misma importancia que el estado del código del paciente,
ya que ambos podrían significar la diferencia entre la vida y la muerte si hay algún malentendido. Una breve declaración como
"algunos hemoderivados y procedimientos relacionados no son aceptables según la preferencia del paciente" se puede guardar con
la documentación de las alergias del paciente. Esto induciría a los cuidadores a revisar la documentación completa que podría
mantenerse en la sección del registro médico que contiene "Documentos clínicos urgentes". (Consulte 'Discutir los planes de
contingencia para situaciones que ponen en peligro la vida' más arriba y 'Documentar bien, incluidas las instrucciones anticipadas'
más arriba).
● En una situación de emergencia, si existe alguna duda sobre los deseos de un paciente o sobre lo que es legalmente apropiado, el
curso prudente es tratar de acuerdo con el estándar de atención aceptado. Sin embargo, si el deseo de un paciente competente y
bien informado es no recibir transfusiones, la atención debe centrarse en otras intervenciones para mantener la estabilidad
hemodinámica, reducir la pérdida de sangre, mejorar el suministro de oxígeno y mejorar la producción de glóbulos rojos (RBC),
como discutido anteriormente. Muchos informes han descrito el manejo exitoso de emergencias médicas, quirúrgicas y obstétricas
en pacientes que han rechazado las transfusiones. (Consulte 'El paciente con hemorragia activa' arriba y 'Informes de resultados
exitosos' arriba).
● Para todos los pacientes que rechazan la transfusión, los principios del manejo de la sangre del paciente (PBM) se enfocan en
intervenciones específicas para abordar lo siguiente:
• Tratamiento agresivo del sangrado, que incluye una técnica quirúrgica meticulosa, atención a los medicamentos y posiblemente
la reversión del anticoagulante. (Consulte 'Tratar agresivamente el sangrado' más arriba).
• Minimice la pérdida de sangre al reducir las flebotomías (p. Ej., Usando tubos de recolección pediátricos), minimizando el riesgo
de hemorragia (p. Ej., Corrigiendo la coagulopatía) y tratando de manera agresiva el sangrado. El tratamiento agresivo de la
hemorragia puede implicar la administración de agentes antifibrinolíticos, concentrados de factor de coagulación y / o agentes
para revertir la anticoagulación. (Consulte 'Minimizar la pérdida de sangre' más arriba).
• Optimice la hematopoyesis proporcionando suplementos de hierro, vitamina B12 y / o ácido fólico si es necesario. La
eritropoyetina (EPO) puede usarse con hierro en pacientes sometidos a cirugía electiva que tienen un alto riesgo de anemia
posoperatoria o aquellos que se someten a una donación de sangre autóloga preoperatoria, si es aceptable. La dosis y la vía de
administración de estos agentes dependen de la urgencia y, para los pacientes quirúrgicos, del momento. (Consulte
'Optimización de la producción de glóbulos rojos (hematopoyesis)' más arriba).
• Maximice la tolerancia a la anemia reduciendo la demanda de oxígeno (p. Ej., Control de la fiebre, uso de sedantes) y
proporcionando oxígeno suplementario según sea necesario. En algunos casos, se puede obtener un "sustituto de la sangre",
como un transportador de oxígeno a base de hemoglobina (HBOC) mediante un protocolo de uso compasivo. (Consulte
'Maximizar la tolerancia a la anemia' más arriba).
● Se pueden aplicar intervenciones adicionales a pacientes obstétricas y a las que se someten a procedimientos invasivos. Esto puede
incluir pruebas preoperatorias del hemograma completo (CBC) y, en algunos casos, el nivel de ferritina con algunas semanas de
anticipación y un posible tratamiento con EPO si un paciente ya tiene anemia significativa. Se debe prestar una atención meticulosa
a la hemostasia y durante la cirugía, así como a la participación de la anestesia para minimizar la pérdida de sangre quirúrgica. En
algunos casos, se puede utilizar el rescate de células autólogas y / o la hemodilución normovolémica aguda (ANH). Para ciertos
procedimientos, puede ser aconsejable derivar al paciente a un centro que atienda de manera rutinaria a pacientes que no aceptan
transfusiones de sangre, especialmente si existe alguna duda sobre si el procedimiento se puede realizar de manera segura sin
sangre. (Ver'Optimice la preparación del paciente antes del procedimiento' más arriba).
● Una política en todo el hospital para abordar el rechazo de la transfusión de sangre puede proporcionar una guía clínica importante,
especialmente en una situación de emergencia cuando puede que no haya tiempo suficiente para abordar los muchos problemas
complejos que surgen. La política debe abordar situaciones de emergencia en las que los deseos del paciente no se han establecido
adecuadamente (p. Ej., Una víctima de traumatismo que se presenta a un servicio de urgencias o un paciente pediátrico con anemia
aguda potencialmente mortal) [ 109 ]. (Consulte 'Importancia de una política en todo el hospital para abordar el rechazo de
productos sanguíneos' más arriba).
● Pueden surgir una serie de problemas éticos y legales relacionados con la disminución de las transfusiones. Los niños menores de
edad (por debajo de la edad legal de consentimiento) no pueden dar consentimiento informado legalmente, y es deber del médico
buscar la intervención legal en los casos en que el niño esté en riesgo "claro y sustancial" por decisiones de los padres; en tales
casos, los padres deben permanecer informados sobre la condición de su hijo e involucrados en otras decisiones médicas. En el
caso de un niño con una emergencia potencialmente mortal, los médicos no deben esperar una intervención legal; deben realizar
una transfusión de acuerdo con el estándar de atención para estabilizar al niño. Cuidar a un paciente que rechaza la transfusión de
sangre puede ser estresante. Un médico puede negarse a brindar atención a un paciente que no es de emergencia y que se niega a
recibir una transfusión de sangre siarreglan el traslado a otro cuidador. (Consulte 'Cuestiones éticas y legales' más arriba).
● Los recursos disponibles para médicos y pacientes incluyen especialistas en medicina transfusional, un Comité de enlace
hospitalario de los testigos de Jehová, varios artículos de revisión e información de varias sociedades, incluida la Sociedad para el
Avance de la Gestión de la Sangre, la Red para el Avance de Alternativas a la Transfusión y el Instituto de Manejo de sangre del
paciente y Medicina y cirugía sin sangre. La información de contacto se proporciona arriba. (Consulte 'Recursos para médicos' más
arriba).
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Topic 7927 Version 31.0
GRAPHICS
Jehovah's Witnesses religious position on medical therapy
Unacceptable treatment
Transfusion of allogeneic whole blood, red blood cells, white cells, platelets, or plasma
Preoperative autologous blood donation (PAD or predeposit)
Acceptable treatment
Most surgical and anesthesiological blood conservation measures (eg, hemostatic surgical instruments, controlled hypotension/hypotensive hemostasis, regional anesthesia, minimally
invasive surgery, endovascular therapy, intraoperative positioning, maintenance of normothermia, meticulous hemostasis and surgical technique)
Most diagnostic and therapeutic procedures (eg, phlebotomy for laboratory testing, angiographic embolization)
Synthetic oxygen therapeutics (eg, perfluorochemicals)
Nonblood volume expanders (eg, saline, lactated Ringer's, hydroxyethyl starches)
Pharmacologic agents that do not contain blood components or fractions:

Drugs to enhance hemostasis (eg, tranexamic acid, epsilon-aminocaproic acid, aprotinin, desmopressin, conjugated estrogens)
Hematopoietic growth factors and hematinics (eg, albumin-free erythropoietin, iron)
Recombinant products (eg, albumin-free coagulation factors)
Topical hemostatic agents (eg, collagen, gelatin-based hemostats, oxidized cellulose)
Personal decision (acceptable to some, declined by others)

Blood cell salvage* (intraoperative or postoperative autotransfusion)
Acute normovolemic hemodilution*
Intraoperative autologous blood component sequestration* (including intraoperative plateletpheresis, preparation of fibrin gel, platelet gel, platelet-rich plasma)
Cardiopulmonary bypass ¶
Apheresis ¶
Hemodialysis ¶
Plasma-derived fractions (eg, immune globulins, vaccines, antivenins, albumin, cryoprecipitate Δ)
Hemostatic products containing blood fractions (eg, recombinant factor VIIa ◊, coagulation factor concentrates, prothrombin complex concentrate, fibrin glue/sealant, hemostatic
bandages containing plasma fractions, thrombin sealants)
Products containing plasma-derived blood fractions such as human serum albumin (eg, some formulations of erythropoietin, streptokinase, granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF],
vaccines, recombinant clotting factors, nuclear imaging products)
Oxygen therapeutics and other products containing a blood cell-derived fraction, whether from a human or animal source (eg, conjugated hemoglobin solutions, iron supplements,
hematin, interferon alfa-N3 [leukocyte derived])
Epidural blood patch
Blood cell scintigraphy (eg, radionuclide tagging for localization of bleeding)
Peripheral blood stem cell transplantation (autologous or allogeneic)
Transplants (organ, marrow, bone)
IgG: immunoglobulin G.
* Patients might request that continuity is maintained with their vascular system.
¶ Circuits not primed with allogeneic blood.
Δ Cryoprecipitate resuspended in 0.9 percent Sodium Chloride Injection (USP) diluent (ie, vast majority of cryoprecipitate preparations).
◊ Recombinant activated Factor VII currently contains trace amounts of murine and bovine IgG from the manufacturing process.
Reproduced with permission from: Bodnaruk ZM, Wong CJ, Thomas MJ. Meeting the clinical challenge of care for Jehovah's Witnesses. Transfusion Med Rev 2004; 18:105. Copyright ©2004 Elsevier Inc.
Graphic 67244 Version 5.0
Risk of viral and bacterial infection following transfusion of blood products
Components prepared from whole blood*

Hepatitis B virus [1] 1:1 million
Hepatitis C virus [2] 1:1.2 million
HTLV [2,3] 1:2.7 million
HIV [2] 1:1.5 million
Solvent/detergent-treated plasma products

Hepatitis C virus Inactivated
Hepatitis B virus Inactivated
HIV Inactivated
Hepatitis A virus Not fully inactivated ¶
Parvovirus B19 Not fully inactivated ¶
Hepatitis E virus Not fully inactivated ¶
Platelets
With automated bacterial culturing methods in place, septic transfusion reactions are estimated to occur at a rate of 1:50,000 to 1:80,000 transfused platelet apheresis units. This is an
underestimate, since it relies on passive surveillance data [4].
Cytomegalovirus (CMV) infection

The risk of CMV infection is rare in recipients with selected conditions (eg, bone marrow or solid organ transplants) who are at risk for severe morbidity from CMV infection and who receive
CMV reduced-risk products. Two methods to supply CMV reduced-risk products that appear to have equal efficacy are CMV seronegative cellular components (red blood cells, platelets) or
leukoreduced components.
Numbers reported in this table are estimates for the United States, where blood is routinely screened for infection with syphilis, hepatitis B virus, hepatitis C virus, HIV-1, HIV-2, HTLV-I,
HTLV-II, West Nile virus, Zika virus, and Trypanosoma cruzi. CMV serotesting is not routine. Only enough products are tested to provide a sufficient inventory of CMV-negative products.
Platelets are tested for bacterial contamination. Refer to UpToDate topics on risks of blood transfusion for further details.
HTLV: human T-lymphotropic virus; HIV: human immunodeficiency virus.

* These estimates apply to red blood cells, platelets, and plasma, with the exception of HTLV, for which there is no risk from plasma.
¶ Plasma products are tested for parvovirus B19, hepatitis A virus, and hepatitis E virus nucleic acid before being used for further manufacturing into solvent/detergent-treated plasma.
Transmission of these agents should not occur (or should be extraordinarily rare) under these conditions.
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53:1603.
Blood product and extracorporeal procedure informed consent checklist
The following points can be documented:

Discussed the risks and benefits of accepting blood product transfusion.
Discussed the risks and benefits of NOT accepting blood product transfusion.
Discussed the risks and benefits of extracorporeal circulatory and salvage techniques.
Specify whether consent was obtained privately or with family members/others present.
Patient understands that if clinically significant bleeding cannot be stopped, then the patient will eventually die.
Patient is aware that blood product refusal may result in organ or tissue damage or even death.
Patient adamantly refuses the blood component therapies indicated below, even if faced with death.
Patient realizes that with these restrictions, the care team may be forced to proceed more quickly to definitive procedures that have a chance of stopping the bleeding (bowel resection,
cesarean delivery, hysterectomy, amputation, etc) (this is due to the lack of a blood "buffer" that enables the treating team to replace the blood lost during preliminary attempts at
hemostasis).
Patient understands that he or she may reverse these restrictions at ANY time and accept blood. If this occurs, the care team will abide by all patient privacy standards and not discuss the
acceptance of blood products in front of family or clergy without patient consent.
Patient was given the option to allow blood transfusion in extremis if two physicians agree that death is likely imminent.
Another health care provider was present during the consent process or, alternatively, was present when the patient verbally acknowledged the summary of acceptable and unacceptable
products and interventions.
Patient acceptance (Yes) or refusal (No) of the following items can be documented:
Allogenic human blood and blood components
Whole blood Yes No
Red blood cells Yes No
Plasma Yes No
Platelets Yes No
White blood cells (granulocytes) Yes No
Blood from specific donor(s) Yes No
Human blood fractions and medications that contain human blood fractions
Cryoprecipitate Yes No
Cryosupernatant ("cryo-poor plasma") Yes No
Albumin Yes No
Plasma protein fraction Yes No
Human immunoglobulin (eg, Rh immune globulin, IVIG) Yes No
Plasma-derived clotting factor concentrates (eg, fibrinogen, factor VIII [F8], factor IX [F9]) Yes No
Tissue adhesives/fibrin glue Yes No
Intravenous fluids and medications not derived from human blood
Hydroxyethyl starch (eg, hetastarch, pentastarch) Yes No
Balanced salt solutions Yes No
Recombinant clotting factor concentrates (eg, factor VIII [F8], factor IX [F9], recombinant activated factor VII [rFVIIa; rF7a]) Yes No
Recombinant erythropoietin Yes No
Antifibrinolytic chemicals (eg, tranexamic acid, aminocaproic acid) Yes No
Chemicals to improve clotting (eg, desmopressin [DDAVP], vitamin K) Yes No
Extracorporeal techniques for blood conservation or treatment
Intraoperative hemodilution Yes No
Intraoperative blood salvage (cell saver) Yes No
Autologous banked blood (self donation) Yes No
Cardiopulmonary bypass Yes No
Chest drainage autotransfusion Yes No
Plasmapheresis Yes No
Hemodialysis Yes No
Other: ____________________________________________ Yes No
This information is for use with patients who desire to restrict the use of blood products. Refer to UpToDate for futher information regarding the management of a patient who declines
blood transfusion.
IVIG: intravenous immune globulin.
Courtesy of Kendall P Crookston, MD.
Procedural bleeding risk
High bleeding risk procedure (two-day risk of major bleed 2 to 4%)

Any major operation of duration >45 minutes
Abdominal aortic aneurysm repair
Coronary artery bypass
Endoscopically guided fine-needle aspiration
Foot/hand/shoulder surgery
Heart valve replacement
Hip replacement
Kidney biopsy
Knee replacement
Laminectomy
Neurosurgical/urologic/head and neck/abdominal/breast cancer surgery
Polypectomy, variceal treatment, biliary sphincterectomy, pneumatic dilatation
Transurethral prostate resection
Vascular and general surgery
Low bleeding risk procedure (two-day risk of major bleed 0 to 2%)

Abdominal hernia repair
Abdominal hysterectomy
Arthroscopic surgery lasting <45 minutes
Axillary node dissection
Bronchoscopy with or without biopsy
Carpal tunnel repair
Cataract and noncataract eye surgery
Central venous catheter removal
Cholecystectomy
Cutaneous and bladder/prostate/thyroid/breast/lymph node biopsies
Dilatation and curettage
Gastrointestinal endoscopy ± biopsy, enteroscopy, biliary/pancreatic stent without sphincterotomy, endosonography without fine-needle aspiration
Hemorrhoidal surgery
Hydrocele repair
Noncoronary angiography
Pacemaker and cardiac defibrillator insertion and electrophysiologic testing
Thoracentesis
Tooth extractions
This table is based on definitions derived from surgical/subspecialty societies in anticoagulant bridging or anticoagulant bridging management studies. Refer to UpToDate content on
management of anticoagulants in patients undergoing gastrointestinal procedures for information on bleeding risks of additional gastrointestinal procedures.
Adapted from research originally published in Blood. Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood 2012; 120:2954. Copyright © 2012 the
American Society of Hematology.
Contributor Disclosures
Kendall P Crookston, MD, PhD Nothing to disclose Arthur J Silvergleid, MD Nothing to disclose Jennifer S Tirnauer, MD Nothing to disclose
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan mediante
la investigación a través de un proceso de revisión de varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que debe cumplir con los estándares de evidencia de
UpToDate.
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The Approach To The Patient Who Declines Blood Transfusion - UpToDate ESPAÑOL

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10/4/2021 The approach to the patient who declines blood transfusion - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

El abordaje del paciente que rechaza la transfusión de sangre.

● Umbrales e indicaciones de transfusión:

COMPONENTES DE LA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA

Estos puntos de vista destacan dos principios importantes [ 1 , 2 ]:

● La necesidad de prestar atención a las múltiples asociaciones simbólicas de sangre.

EL PACIENTE QUE SANGRÍA ACTIVAMENTE

Maximizar la tolerancia a la anemia

La experiencia clínica con ESA en Testigos se ilustra en los siguientes ejemplos:

INFORMES DE RESULTADOS EXITOSOS

Disección aórtica, rotura de aneurisma aórtico abdominal [ 94,95 ]

• Cirugía cardiotorácica y / o derivación cardiopulmonar [ 27,96-102 ]

• Hemorragia posparto [ 110 ]

• Sangrado gastrointestinal (GI) [ 116 ]

IMPORTANCIA DE UNA POLÍTICA EN TODO EL HOSPITAL PARA ENFRENTAR EL RECHAZO DE PRODUCTOS

CUESTIONES ÉTICAS Y LEGALES

RECURSOS PARA CLÍNICOS

Se puede identificar a un representante local mediante uno de los siguientes métodos:

• En los Estados Unidos, llame al (718) 560-4300

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

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7. http://wol.jw.org/en/wol/d/r1/lp-e/2004444 (Consultado el 7 de octubre de 2013).

65. Rourke E. Relaciones de sangre. N Engl J Med 2019; 380: 2292.

Jehovah's Witnesses religious position on medical therapy

Preoperative autologous blood donation (PAD or predeposit)

Synthetic oxygen therapeutics (eg, perfluorochemicals)

Nonblood volume expanders (eg, saline, lactated Ringer's, hydroxyethyl starches)

Pharmacologic agents that do not contain blood components or fractions:

Personal decision (acceptable to some, declined by others)

Acute normovolemic hemodilution*

Plasma-derived fractions (eg, immune globulins, vaccines, antivenins, albumin, cryoprecipitate Δ)

Epidural blood patch

Blood cell scintigraphy (eg, radionuclide tagging for localization of bleeding)

Peripheral blood stem cell transplantation (autologous or allogeneic)

Transplants (organ, marrow, bone)

Graphic 67244 Version 5.0

Risk of viral and bacterial infection following transfusion of blood products

Components prepared from whole blood*

Hepatitis C virus [2] 1:1.2 million

HTLV [2,3] 1:2.7 million

HIV [2] 1:1.5 million

Solvent/detergent-treated plasma products

Hepatitis B virus Inactivated

Hepatitis A virus Not fully inactivated ¶

Parvovirus B19 Not fully inactivated ¶

Hepatitis E virus Not fully inactivated ¶

Cytomegalovirus (CMV) infection

HTLV: human T-lymphotropic virus; HIV: human immunodeficiency virus.

Graphic 69661 Version 21.0

Blood product and extracorporeal procedure informed consent checklist

The following points can be documented:

Whole blood Yes No

Red blood cells Yes No

White blood cells (granulocytes) Yes No

Blood from specific donor(s) Yes No

Cryosupernatant ("cryo-poor plasma") Yes No

Plasma protein fraction Yes No

Human immunoglobulin (eg, Rh immune globulin, IVIG) Yes No

Tissue adhesives/fibrin glue Yes No

Intravenous fluids and medications not derived from human blood

Hydroxyethyl starch (eg, hetastarch, pentastarch) Yes No

Balanced salt solutions Yes No