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ORGANIGRAMA: ACTUACIN DEL CEH ANTE UNA EMERGENCIA MDICA

Notificacin
Obtener informacin sobre
el paciente (usar hlc-7)
No intervenir
(informar a ancianos)

Intervenir indirectamente

Intervenir directamente
(colaborar con los ancianos)

(mediante familia o ancianos)

Obtener informacin
sobre el problema mdico
Obtener informacin
sobre el mdico y el hospital
Ir al hospital
Sin conviccin:
no intervenir ms

Confirmar conviccin del paciente


Plan de tratamiento del mdico

Pedir ayuda
a la sucursal
para asuntos
mdicos, legales
o relacionados
con los medios
de comunicacin

Mdico colaborador

Mdico no colaborador

Ayuda del CEH

Razonar con el mdico para


fomentar la cooperacin

Estrategias y alternativas

Consulta entre mdicos

Artculos mdicos

Solicitar traslado
Documentar resultados
y dar seguimiento

Archivar hoja hlc-7 para revisin

hlc-6-S 8/11

HOJA DE TRABAJO PARA EMERGENCIAS MDICAS


NOTIFICACIN
Fecha/Hora de la llamada:

Persona que llam:

Paciente solicita ayuda del CEH

Relacin con el paciente:

Informacin de contacto:
Tel.:
Cel.:

INFORMACIN SOBRE EL PACIENTE/HOSPITAL


Nombre del paciente:
Edad:

Sexo:

Nm. de afiliacin:

Estn los ancianos enterados e interviniendo?


S
No
Los ancianos aprueban la intervencin del CEH?
S
No
Se anex su DPA al expediente?
S No

Bautizado?
S
No
Es firme su postura?
S
No
Familiares apoyan postura?
S
No Algunos
DPA completo?
S
No

Si el paciente es un menor o recin nacido, llene tambin


est seccin
Nombre del padre:
Bautizado
S No
Nombre de la madre:
Bautizado
S No
Comentarios (situacin familiar, reputacin, etc.):

Nombre del hospital/institucin:


Especialidad:

Recin nacidos

Piso/cama:

Nombre del director:

Peso al nacer:

Congregacin:

Edad gestacional (semanas):


Fecha de nacimiento:

Nombre de los ancianos contactados:

Puntuacin APGAR
____________

La puntuacin APGAR debe estar entre 0 y 10.


Un neonato normal estar entre 8 y 10.

Telfono de contacto de los ancianos:

INFORMACIN SOBRE EL PROBLEMA MDICO


Problema especfico: (Cul es el diagnstico mdico? Por qu se plantea la cuestin de la sangre: hemorragia, prematuro, anemia, etc.?)

Historial mdico relevante: (A qu se debe la crisis actual?)

RESULTADOS DE LOS ANLISIS DE LABORATORIO


Fecha/Hora en que se realiz:

Fecha/Hora en que se realiz:

Hemoglobina (Hgb g/dL):

Hematocrito (Hct %):

Hemoglobina (Hgb g/dL):

Hematocrito (Hct %):

Plaquetas (Plts /L):

Otros:

Plaquetas (Plts /L):

Otros:

Valores normales de laboratorio

Fecha/Hora en que se realiz:

Referencia: Blood (2a edicin). El embarazo y la edad alteran estos valores

Hemoglobina (Hgb g/dL):

Hematcrito (Hct %)

Plaquetas (Plts /L):

Otros:

Hombres
Mujeres
Nios
Bebs

Hemoglobina (Hgb)
13.5-18 g/dL
12-16 g/dL
11-13 g/dL
15-24 g/dL

Hematocrito (Hct)
42-52%
38-46%
30-40%
55-68%

INFORMACIN SOBRE EL MDICO


Mdico a cargo:

Especialidad:

Postura:

Otro mdico:

Especialidad:

Postura:

PLAN DE TRATAMIENTO DEL MDICO


(Anlisis, procedimientos o tratamientos propuestos por el mdico tratante)
Se ha comunicado al personal mdico que el paciente ha solicitado la ayuda del CEH? S No

hlc-7-S 1/12

Plaquetas (Plts)
150.000-450.000/L
150.000-450.000/L
150.000-450.000/L
200.000-400.000/L

ESTRATEGIAS/ALTERNATIVAS
(Especificar modalidades, protocolos o tcnicas para proponer a los mdicos)

ARTCULOS MDICOS
(Especificar artculos que puedan entregarse al personal mdico como documentacin de apoyo sobre las estrategias o alternativas sugeridas)

Tras revisar artculos de apoyo, est el mdico dispuesto a colaborar?

No

CONSULTA ENTRE MDICOS


(Est el mdico a cargo dispuesto a consultar con un especialista de experiencia en el tratamiento sin sangre?)
Nombre del mdico a consultar:
Mtodo de contacto preferido por el mdico a consultar:
Especialidad:
Informacin adicional:

SOLICITUD DE TRASLADO
Planes de traslado confirmados

(Deben decidirlo el paciente o su familia. Describa el mtodo de traslado)


Se contact con la Seccin de Informacin sobre Hospitales (si el traslado es a un lugar fuera del rea atendida por el CEH local)

Hospital al que se traslada al paciente:


Mdico que lo atender en el hospital al que se le traslada:
Nmero de contacto del hospital al que se le traslada:
Informacin adicional:

RESULTADOS/SEGUIMIENTO
(Describa los resultados y detalles del seguimiento)
Ancianos locales contactados para seguimiento

APOYO DE LA SUCURSAL
(Si necesitan apoyo por lo complejo del caso o por una posible accin legal comunquense de inmediato a la SIH y enven este formulario debidamente rellenado)
Han utilizado los mdicos las alternativas a las transfusiones? S No
Con quin se ha entrevistado el CEH?

Mdico tratante
Trabajo social

Anexan resumen clnico reciente del paciente? S No


Anestesilogo
Jefe del servicio

Subdirector del Hospital


Director del Hospital

Explique los resultados de cada entrevista (si el espacio no es suficiente escriba los detalles en una hoja aparte):

Han contactado a algn mdico cooperador u hospital en la zona que pueda dar una segunda opinin, presentar un presupuesto o incluso atender el caso sin sangre en un hospital privado? S No
Ha intervenido alguna autoridad? S No

En caso de que el paciente (o sus familiares) contrate los servicios de un abogado Desean
que se les asesore? S No

Si as fue, escriba el nombre del funcionario. Tom declaraciones a los familiares? Dej nmero de expediente, citatorios, direccin o telfono?
Incluya fechas, lugares y modo en que ocurrieron las cosas, as como los nombres de las personas que intervinieron (mdicos, enfermeras, trabajadoras sociales, testigos, etc.). Si el espacio no es suficiente escriba los detalles en una hoja aparte.

hlc-7-S 1/12

Pgina 2

ESTRATEGIAS CLINICAS PARA EVITAR Y CONTROLAR LA HEMORRAGIA

Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES DE SANGRE EN PACIENTES QUIRURGICOS*


PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO SIN SANGRE

1.

2.

3.

4.

Formular un plan de tratamiento clnico detallado e individualizado

para minimizar la perdida de sangre y tratar la anemia. La planificacion

minuciosa debe aprovechar al maximo una combinacion de metodos


para impedir o tratar la hemorragia o la anemia. Los programas de ahorro

de sangre no pueden depender de un solo metodo.


Obtener el consentimiento informado para todo procedimiento previsto
o posible. Analizar con el paciente o los familiares los riesgos y los
beneficios (tanto a corto como a largo plazo) de las intervenciones que
se proponen.
Teniendo presentes los riesgos de las transfusiones y las opciones
disponibles para el manejo de la sangre, trasladar al paciente a otra

institucion si esta cuenta con mejores recursos.


Recurrir a una labor de equipo interdisciplinaria a fin de encontrar la

estrategia mas adecuada para el manejo de la sangre. Comunicar el plan


a todos los miembros del equipo y asignarles claramente sus funciones.

Mantener continua comunicacion tocante al tratamiento del paciente,

en especial si lo estan atendiendo diferentes doctores por diversos

problemas medicos.

5.

6.

7.
8.

9.

Mantener al paciente bajo vigilancia para detectar hemorragias o

deterioro fisiologico. Es fundamental que se reconozca cuanto antes el

problema y que el personal especializado actue sin demora para evitar o


controlar el sangrado anormal. El umbral para intervenir debe ser inferior

al de los pacientes que aceptan transfusiones de sangre alogenica.


En el caso de un paciente con hemorragia activa que rechaza
las transfusiones de sangre, actuar sin demora para conseguir la

hemostasia puede salvarle la vida. Si se utilizan pruebas diagnosticas


que permitan obtener los resultados con rapidez y se minimizan las

demoras, se reducira la perdida de sangre. En general, ante una

hemorragia ha de evitarse la actitud de esperar a ver que sucede.

Con el debido juicio clnico, hay que estar preparado para modificar la
manera de proceder habitual cuando las condiciones cambian.

Si surgen complicaciones, consultese enseguida a especialistas con

experiencia en el tratamiento precoz sin transfusion de sangre

alogenica.

Si es necesario, una vez estabilizado, trasladese al paciente a un centro


hospitalario especializado antes de que empeore su estado.

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES

1.

2.

3.

1.

Adoptar una estrategia proactiva que abarque prevision, preparacion y

tratamiento para impedir la perdida incontrolada de sangre, y en la que

se utilice una combinacion de intervenciones.

Realizar un estudio diagnostico preoperatorio meticuloso. A fin de

facilitar la planificacion perioperatoria, una evaluacion integral debe

englobar anamnesis y exploracion fsica metodicas, y pruebas

diagnosticas acertadas. Deben identificarse las alteraciones de la

coagulacion y todo tratamiento previo que pueda incrementar el riesgo


de hemorragia.
Establecer las estrategias adecuadas para optimizar el estado del

paciente antes de la intervencion quirurgica. Las medidas preventivas

adoptadas para crear un ambiente fisiologico favorable tienen mas


posibilidades de producir un resultado ventajoso que las que se adoptan
posteriormente como tratamiento con efecto retroactivo.

4.
5.

6.
7.

Limitar la flebotoma diagnostica. Hacer solo las pruebas esenciales

y utilizar menos sangre para los analisis.

Combinar tecnicas anestesicas y quirurgicas de ahorro de sangre:

hemostasia quirurgica meticulosa y minimizacion de la perdida de


sangre, junto con un riguroso manejo intraoperatorio de la sangre que

utilice estrategias adecuadas de obtencion de sangre autologa.

Optimizar el aporte de oxgeno y analizar medidas para minimizar su


consumo.

En el caso de pacientes con traumatismos o recien operados que


experimenten una hemorragia activa, debe llevarse a cabo de inmediato

la investigacion concomitante y el diagnostico, y hay que intervenir con


prontitud para controlar cuanto antes la hemorragia. Ante una

hemorragia incontrolada considerese la hiporreposicion moderada de

lquidos.

EVALUACION CLINICA Y PLANIFICACION PREOPERATORIA


A.

Anamnesis y exploracion fsica1


1.
2.

3.
4.

5.

Antecedentes de anemia
Antecedentes de sangrado anormal (antecedentes personales y familiares)2

a. Trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos3,4 (conocidos desde el

nacimiento; moretones que salen espontaneamente o con facilidad; hemorragia

prolongada con epistaxis o traumatismos leves; antecedentes obstetricos

o ginecologicos, p. ej.: menometrorragia, embarazo)

Enfermedades o lesiones coexistentes (renales, hepaticas, cardacas


o pulmonares)

Antecedentes personales patologicos o quirurgicos

a. Tipos de procedimiento y cantidad de sangre perdida (p. ej.: circuncision;

amigdalectoma; extraccion dental, particularmente de una muela)


b. Tratamientos previos o factores que pueden incrementar el riesgo de
hemorragia (p. ej.: reintervenciones en el campo operatorio propuesto,
adherencias considerables conocidas o sospechadas, radioterapia)

Identificar la medicacion actual que pueda tener un efecto adverso en la


hemostasia5-7

a. Acido acetilsalic lico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE),

anticoagulantes, inhibidores de la agregacion plaquetaria (p. ej.: abciximab,

ticlopidina), antibioticos (p. ej.: beta-lactamicos como la penicilina o la ticarcilina)

b. Farmacos de venta con receta y sin receta que contengan AAS o AINE8,9

Suplementos dieteticos o herbarios que pueden afectar la coagulacion10-14

Exploracion fsica (p. ej.: hepatomegalia, esplenomegalia, petequias, purpura,

equimosis, hemartros, indicios de anomalas del colageno vascular, telangiectasia,


indicios de otra enfermedad relacionada con trastornos de la hemostasia)
c.

6.

B.

Evaluacion selectiva de las pruebas


1.

2.

Diagnostico de la anemia15-17

a. Recuento sanguneo completo (RSC)

b. Ferritina serica

c. Vitamina B12 serica18

d. Folato serico

e. Frotis de sangre periferica

Pruebas adicionales juiciosas (si as lo aconsejan la anamnesis, los datos clnicos

anormales, la medicacion actual y el grado de alteracion hemostatica)19

a. Pruebas de coagulacion
1) Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), tiempo

de sangra

2) Pruebas de funcion, adhesion y agregacion plaquetaria

3) Concentracion de fibrinogeno

4) Productos de degradacion de la fibrina (PDF)/dmero D

5) Analisis de factores especficos de la coagulacion

6) Analisis de la actividad del cofactor de la ristocetina

* Este texto se ha preparado para que se utilice como documento informativo y de consulta practica con el fin de ayudar a formular planes de

tratamiento que permitan evitar las transfusiones de sangre alogenica. Ademas de respetar los deseos del paciente, los facultativos deberan

manifestar buen juicio clnico, consultar a especialistas con experiencia e individualizar el tratamiento segun las circunstancias clnicas especficas y

sobre la base de los recursos disponibles. Aunque las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan el conocimiento clnico

y cientfico de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova

8/01


Pruebas funcionales hepaticas
Pruebas funcionales renales
Notas:

1. Si cierto procedimiento conlleva una importante perdida de sangre, sera

aconsejable efectuar un estudio diagnostico detallado.

2. Si las pruebas analticas preoperatorias no salen normales, se debe considerar

el aplazamiento de la intervencion quirurgica hasta que se atiendan las

anomalas corregibles.
3. Si hay antecedentes de hemorragia anormal o excesiva, o se sospechan

trastornos de la funcion plaquetaria, hay que considerar la posibilidad de

consultar a un hematologo.

Identificar y tratar factores relacionados con una respuesta disminuida a


la rHuEPO:

1) Ferropenia. Debe considerarse un tratamiento de prueba con hierro por va


intravenosa

2) Deficiencias hematnicas. Debe considerarse la administracion de


suplementos de folato y de vitamina B12 45 (especialmente en el caso

de ancianos y de pacientes que han sido sometidos a ciruga gastrica46)


3) Hiperparatiroidismo
4) Presencia de un proceso infeccioso, inflamatorio o maligno
4. Si se observa una mala respuesta a la rHuEPO pese a haberse aumentado la do
sis o si no hay rHuEPO disponible, hay que considerar el tratamiento androgenico47

Nota: Utilizar el tratamiento androgenico con precaucion en el caso de pacientes

con cardiopatas, nefropatas o hepatopatas.


5. Soporte nutricional

b.

d.

c.

C.

Medicacion y coagulacion20
1.

2.

3.

4.

D.

Evitar las coagulopatas medicamentosas

a. Analgesicos. Se debe considerar la posibilidad de suspender la administracion

de farmacos que contribuyan al aumento de las complicaciones hemorragicas

(de tres a catorce das antes de la operacion) y sustituirlos temporalmente con


tratamientos alternativos (p. ej.: AINE de semivida corta):

1) Aspirina/acido acetilsaliclico y compuestos que contengan aspirina

(suspender su uso por lo menos siete das antes de la intervencion quirurgica)


2) AINE de semivida larga (p. ej.: tenoxicam, fenilbutazona) (suspender su uso

de tres a catorce das o mas antes de la intervencion quirurgica)


Nota: Las semividas de los AINE pueden aumentar en el caso de los ancianos.

b. Antibioticos (p. ej.: beta-lactamicos como las dosis altas de penicilina


o ticarcilina)

Administracion de anticoagulantes

a. Se debe considerar la posibilidad de suspender o sustituir la administracion de

anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios antes de la intervencion

quirurgica (p. ej.: heparina en lugar de warfarina). Hay que considerar tambien

la indicacion medica del anticoagulante, la urgencia de la intervencion, as como

el tipo de procedimiento quirurgico y anestesico planificados

b. Posponer la intervencion quirurgica que no sea urgente en el caso de pacientes


que tomen anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (algunos pueden

inhibir irreversiblemente la funcion plaquetaria durante un plazo de hasta catorce

das)

c. Para una operacion de urgencia, hay que normalizar la coagulacion con

agentes adecuados21-24 (p. ej.: vitamina K, factores de coagulacion VIIa


y IX recombinantes o concentrados)

d. Considerar la terapia sustitutiva de los factores de coagulacion que sea

adecuada (vease 4.F)


Examinar otros medicamentos que tome el paciente

a. Identificar y suspender los suplementos dieteticos o herbarios que puedan

afectar la coagulacion o la funcion plaquetaria (vease 1.A.5)

b. Examinar las reacciones adversas y las interacciones farmacologicas (p. ej.:

trastornos de la funcion plaquetaria, trombocitopenia, hemorragia, inhibicion de


la eritropoyesis, anemia)

Tratamiento de trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos25

(Vease 4.F. Mejora farmacologica de la hemostasia)

E.

Optimizar la produccion preoperatoria de eritrocitos


1.

2.

3.

F.

Planificacion preoperatoria adicional59-63


1.

2.

3.

4.

5.

Tratamiento de la anemia
Identificar y tratar posibles causas de anemia26

a. Controlar la hemorragia ginecologica importante con manipulacion hormonal


preoperatoria

2. Tratar la ferropenia27 (por va oral o parenteral)

a. El hierro por va intravenosa puede reponer las reservas de hierro con mayor

rapidez y eficacia que por va oral o intramuscular.28,29 Hay que considerar la

posibilidad de administrarlo mediante una infusion de solucion salina30

b. Debe considerarse la posibilidad de administrar hierro por va intravenosa


en el caso de pacientes con reservas bajas de hierro, intolerancia al hierro oral

o malabsorcion, o en casos de incumplimiento terapeutico o de pacientes con


hemorragia prolongada o intensa.31,32 Hay que administrar una dosis de prueba33

c. La biodisponibilidad del hierro oral puede mejorarse con la administracion

concomitante de acido ascorbico34

Nota: Dado que la administracion parenteral de un farmaco o un agente (p. ej.:

hierro dextran) puede producir una reaccion alergica o anafilactica, deben


tomarse las debidas precauciones. Es preciso reconocer cuanto antes los

signos y los sntomas de las reacciones farmacologicas adversas, y administrar


el tratamiento oportuno.
3. Tratamiento con eritropoyetina recombinante (rHuEPO)35,36

a. La respuesta a la rHuEPO depende de la dosis y vara de un paciente a otro.37

Para mejorar la respuesta hay que aumentar la dosis o cambiar la va de

administracion38

b. Con el tiempo, practicamente todos los pacientes necesitaran suplementos de

hierro para aumentar o mantener la saturacion de transferrina a niveles que


sostengan adecuadamente la eritropoyesis potenciada por la rHuEPO39-41

c. Hay informes del empleo de rHuEPO en lactantes y ninos sin ninguna reaccion
42-44
adversa importante
1.

2.

Determinar el hematocrito postoperatorio calculando el volumen sanguneo del

paciente y la perdida de sangre prevista (tomando en consideracion el estado

del paciente, el diagnostico, el tipo de intervencion quirurgica, as como la habilidad

del cirujano y el anestesiologo)

Si se esta pensando en recurrir a la hemodilucion, se puede determinar el volumen

sanguneo que debe extraerse (V) o el hematocrito inicial optimo (Hto.i) con la

siguiente formula: V 6 VSE x (Hto.i - Hto.f) / Hto.pr (en la que VSE corresponde

al volumen sanguneo estimado, Hto.f es el hematocrito mnimo y Hto.pr es el

hematocrito promedio [(Hto.i 2 Hto.f)/2])

Si la perdida de sangre prevista va a tener un efecto adverso grave en el

hematocrito del paciente, se sugiere:

a. Considerar la posibilidad de modificar el tratamiento quirurgico. Las tecnicas

y estrategias quirurgicas son factores importantes que determinan la perdida


64
de sangre
b. Establecer combinaciones adecuadas de estrategias preoperatorias para

optimizar el nivel de hemoglobina, la coagulacion y el estado del paciente

durante el perodo perioperatorio65

c. Seleccionar combinaciones adecuadas de metodos de ahorro de sangre

intraoperatorios y postoperatorios y de manejo de la sangre autologa


Tratamiento para enfermedades coexistentes (p. ej.: tratamiento de
enfermedades cardiopulmonares66,67)

Optimizar el peso y el estado fisiologico. Hay que considerar la posibilidad de

posponer una operacion programada para optimizar el estado del paciente

MINIMIZAR LA HEMORRAGIA PERIOPERATORIA


A.

Limitar la flebotoma diagnostica68-70


1.
2.

3.
4.
5.

Limitar la flebotoma a las pruebas diagnosticas necesarias

Reducir el volumen de sangre extrada para los analisis (utilizar tubos de tamano

pediatrico para adultos)

Realizar multiples analisis por muestra

Tecnicas de extraccion de micromuestras y de microanalisis

Considerar la gasometra arterial y la instrumentacion no invasivas

B.

Minimizar la hemorragia iatrogenica no diagnostica71,72

C.

Evitar la hemorragia digestiva


1.

3.

Administrar suplementos de hierro para sostener la eritropoyesis postoperatoria,


incluso a pacientes con reservas de hierro normales48,49

En el caso de pacientes ligeramente anemicos que vayan a ser sometidos a

intervenciones que conlleven una perdida de sangre considerable, utilcese rHuEPO

para aumentar el hematocrito y as facilitar la obtencion intraoperatoria de sangre

autologa y minimizar la anemia postoperatoria50-56

En caso de cardiopata isquemica se debe considerar la posibilidad

de utilizar rHuEPO para aumentar la concentracion de hemoglobina preoperatoria

y as reducir los riesgos relacionados con la isquemia miocardica57,58

Considerar la profilaxis de ulceras de estres en pacientes de riesgo73,74

a. Alimentacion por sonda


b. Sucralfato
c. Antagonistas de los receptores H2
d. Inhibidores de la bomba de protones

MANTENER EL APORTE DE OXIGENO


A.

Optimizar el gasto cardaco y la volemia


1.

Mantener el volumen circulante


a. Cristaloides
1) Lactato de Ringer

2) Solucion salina normal

3) Solucion salina hipertonica75-81

Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos

Coloides

1) Pentastarch (tambien llamado pentaalmidon) (y almidones de bajo peso


molecular)

2) Almidon hidroxiet lico82,83 (puede tener efectos adversos en la coagulacion

[vease la nota 4])

3) Dextran84 (afecta la coagulacion [vease la nota 4])


85,86
4) Gelatina
Notas:

1. La reposicion de la volemia debe ser inmediata y juiciosa en lo tocante al tipo

de solucion elegida y al volumen, velocidad y ritmo de su infusion.87-89

2. En caso de hemorragia, el restablecimiento intensivo de la tension arterial hasta

los niveles normales antes de controlar el sangrado puede aumentar la perdida

de sangre.90 Considerese la hiporreposicion moderada de lquidos y la hipoten

sion tolerada, as como medidas concomitantes para detener la hemorragia.91-93

3. Evitar la hipervolemia.94 Evitar la dilucion innecesaria de la masa eritrocitaria y los

factores de coagulacion. Para controlar la reposicion de la volemia, considerar

el cateterismo de la arteria pulmonar o la lnea de presion venosa central. Otra

posibilidad para considerar es la de tecnicas de control no invasivas.95


4. Evitar lo que pueda ocasionar una interferencia negativa en la hemostasia y la

coagulacion, a saber, dextranos y hetaalmidones (hetastarch) de alto peso


molecular.96-101 Considerar el empleo de hetaalmidones de bajo peso molecular
o de pentastarch.102-104

5. La desmopresina puede neutralizar parcialmente los efectos antitromboticos de

los almidones hidroxiet licos105,106 y los dextranos107,108 (vease tambien 4.F ).

6. Los calculos del nivel de hemoglobina pueden ser enganosos, pues en

ellos influyen las tecnicas de obtencion de muestras, as como variables in vivo


e in vitro.109

1) Los hematocritos pueden verse reducidos debido a alteraciones pasajeras

del volumen intravascular causadas por la administracion de coloides y


cristaloides, por insuficiencia renal, etc.

c. Sustitutivos de los eritrocitos transportadores de oxgeno (si pueden

conseguirse para uso clnico)

1) Perfluoroqumicos

2) Transportadores de oxgeno a base de hemoglobina

2. Inotropicos
3. Vasoactivos
b.

B.

1.

2.

3.

C.

Minimizar la demanda de oxgeno


1.
2.
3.
4.
5.

4.

Hipotermia controlada (vease 4.G.2)

Sedacion

Relajacion muscular

Ventilacion mecanica
Analgesia suficiente y adecuada

AHORRO INTRAOPERATORIO DE SANGRE

Y TRATAMIENTO CON SANGRE AUTOLOGA


A.

Estrategia de multiples metodos


1.
2.

B.

Cuanto mayor sea la perdida de sangre prevista, mas indicado sera recurrir a mul

tiples metodos de ahorro de sangre adaptados a las circunstancias clnicas123-129

La combinacion adecuada de tecnicas tiene un efecto sinergico en la reduccion

de la perdida de sangre130-133

Tecnicas quirurgicas para minimizar la hemorragia


1.

4)

2.

3.

C.

Hemostasia y tecnica operatoria meticulosas

a. Hemostasia rigurosa utilizando una combinacion de tecnicas134-142

1) Recurrir a la estrategia quirurgica menos traumatica (p. ej.: considerar

una va de acceso que no obligue a atravesar adherencias conocidas o

sospechadas). Planificar bien el acceso al campo operatorio a traves de


planos tisulares avasculares143,144

2) Manipulacion de tejidos no traumatica

Embolizacion angiografica profilactica


1.

D.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

E.

Electrocauterio y electrociruga180,181

182,183
Bistur ultrasonico

Coagulador de rayo argon184-188

Instrumento de ablacion termica por radiofrecuencia189-191

Instrumento de diseccion por chorro de agua192-194


Instrumentos de microondas195-197

Laser198,199

Procedimientos mnimamente invasivos


1.
2.
3.
4.

F.

Embolizacion preoperatoria171-179

Instrumentos quirurgicos hemostaticos


1.

Optimizar la ventilacion y la oxigenacion

Aumentar la fraccion inspirada de oxgeno (FiO2)110,111

a. Para tratar la anemia, considerese una elevada FiO2 e intervenciones


concomitantes112,113

1) La hipoxemia plantea mayores riesgos que la toxicidad por oxgeno


2) Considerar un tratamiento antioxidante concomitante
b. Considerar la posibilidad de controlar los factores responsables de la afinidad

de la hemoglobina por el oxgeno (el pH, la presion parcial del dioxido de carbono
[PCO2], la temperatura)

Individualizar el funcionamiento del respirador para minimizar el dano pulmonar

114
que este provoca (p. ej.: modalidad de ventilacion, posicion de decubito prono,115

monoxido de nitrogeno inhalado116)

Nota: El empleo de monoxido de nitrogeno para mejorar la oxigenacion puede

tener un efecto clnico importante en la hemorragia debido a la inhibicion

pasajera de la agregacion plaquetaria.

Tratamiento con oxgeno hiperbarico117-122

Conocimiento de la vasculatura aberrante comun

Control rapido y meticuloso de la hemorragia

5) Oclusion mecanica (ligadura, grapas, pinzas, tachuelas, globos)145-151


6) Aislamiento vascular152-156 (p. ej.: maniobra de Pringle)

7) Derivacion venovenosa157
b. Posicionamiento intraoperatorio del paciente158,159

1) Evitar la compresion venosa


c. Torniquetes160,161

Reducir al maximo la duracion de la intervencion

a. Acortar el tiempo de la operacion puede disminuir la perdida de sangre


intraoperatoria162,163

b. Considerar la posibilidad de ampliar el equipo quirurgico


164
c. Examinar y ensayar los procedimientos

d. Asegurarse de que se disponga de las maquinas y el instrumental necesarios

para llevar a cabo el procedimiento rapidamente y para solventar contingencias


Dividir las intervenciones complejas en varias fases165-169

a. Reintervencion planificada (p. ej.: intervencion que conlleva una gran perdida de
170
sangre, traumatismo)

b. En caso de hemorragia no quirurgica hay que considerar el taponamiento


provisional y el cierre temporal de la herida
3)

Ciruga endoscopica y laparoscopica200-204

Tecnicas endoluminales205-207

Criociruga208-210

Radioterapia de precision

a. Radiociruga estereotactica211 (p. ej.: acelerador lineal)


b. Radioterapia conformada y radioterapia de intensidad modulada212
c. Braquiterapia213

Mejora farmacologica de la hemostasia214,215

Agentes hemostaticos sistemicos

216-223
a. Acido tranexamico
b. Aprotinina224-231
Nota: Administrar una dosis de prueba.232

c. Acido epsilon aminocaproico233


d. Vasopresina234,235

e. Estrogenos conjugados (por va intravenosa)236-238

239-241
f. Octreotido (somatostatina)
Notas:
1. En el caso de pacientes con alto riesgo de hemorragia o con hemorragia

postoperatoria excesiva se puede recurrir a la administracion profilactica de

antifibrinolticos.242
2. Hay informes de que la aprotinina reduce la hemorragia en el caso de pacientes

tratados con aspirina antes de una intervencion quirurgica.243-245

3. En el caso de pacientes recien operados o con traumatismos debera

considerarse el empleo de agentes hemostaticos farmacologicos cuando la


hemorragia es generalizada o la zona de la hemorragia no es accesible.

No debe postergarse la intervencion quirurgica si la hemorragia activa no puede

controlarse con farmacos.

2. Aumentar la actividad de los factores de coagulacion


246-252
a. Desmopresina
Notas:
1. Hay informes de que la desmopresina reduce la hemorragia en el

caso de pacientes tratados con aspirina o AINE antes de una intervencion

quirurgica.253,254

2. La desmopresina intraoperatoria o postoperatoria puede reducir la perdida

de sangre en pacientes que, por lo demas, tienen una funcion hemostatica

normal, pues aumenta la concentracion serica del factor VIII y del factor

de Von Willebrand, y tambien produce un incremento de la adhesion


plaquetaria subordinado a la dosis.255-258

3. La desmopresina tambien se utiliza para controlar el tiempo de sangra

prolongado y tratar los trastornos de la funcion plaquetaria relacionados


con la uremia, pues ayuda a mantener la hemostasia durante los

procedimientos quirurgicos y en el postoperatorio.259


1.

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova

La desmopresina provoca un aumento transitorio, subordinado a

la dosis, de la actividad de los activadores del plasminogeno. Evitar una

dosis excesiva. Ademas, la respuesta tiende a disminuir cuando se vuelve


a administrar en menos de 48 horas.

5. La desmopresina se ha administrado con acido epsilon aminocaproico

o acido tranexamico sin efectos adversos.260

b. Vitamina K261,262 (administracion profilactica)


Notas:

1. La administracion profilactica preoperatoria de vitamina K aumenta la con

centracion de los factores de coagulacion dependientes de la vitamina K.

2. Ha de considerarse la administracion postoperatoria de vitamina K


parenteral.263

3. La administracion de antibioticos puede tener efectos adversos en la

absorcion de la vitamina K oral.


c. Factor VIIa recombinante (rFVIIa)264-269
Notas:
1. Debe considerarse el empleo de rFVIIa en el caso de pacientes con

trastornos hemorragicos congenitos o funcion plaquetaria anormal.270-272

2. Tambien hay que considerar el empleo de rFVIIa en el caso de pacientes

con trombocitopenia o defectos plaquetarios adquiridos que, por lo demas,

tienen los mecanismos de coagulacion normales, pero sangran en zonas

con posibilidades limitadas de hemostasia mecanica.273-279


3. Igualmente se debe considerar el empleo de rFVIIa en el caso de pacien
tes con hemorragia debida a coagulacion intravascular diseminada (CID).280

d. Terapia sustitutiva de los factores de coagulacion

1) Los factores de coagulacion VIIa, VIII, IX estan disponibles como productos


recombinantes
e. Crioprecipitado281

Agentes hemostaticos topicos y locales


282-284
a. Adhesivos tisulares
b. Cola de fibrina285-293

c. Gel de fibrina o gel de plaquetas294,295 (vease tambien 4.K)

d. Agente hemostatico de colageno (Avitene, Instat)296,297

e. Trombina topica o compresa empapada en trombina298,299

f. Agente hemostatico de celulosa oxidada (Surgicel, Oxycel)


g. Espuma o esponjas de gelatina (Gelfoam, Surgifoam)
h. Alginato de calcio300-303 (Algosteril, Kaltostat)

Nota: Los agentes hemostaticos topicos pueden detener o reducir el sangrado


capilar cuando la zona de la hemorragia es identificable y accesible.

Vasoconstrictores topicos o locales

a. Inducir la vasoconstriccion local mediante la infiltracion de epinefrina304,305

o de aminas simpaticomimeticas
b. Fenilefrina306

c. Cocana topica307,308
4.

3.

4.

G.

Normotermia y coagulacion
1.

2.

3.

H.

Mantener la normotermia

a. La hipotermia puede aumentar la perdida de sangre debida a trastornos de la

funcion plaquetaria y a la disfuncion de las protenas de la coagulacion309-314


b. Mantener elevada la temperatura ambiental de la sala. Recurrir al calentamiento

del paciente antes de la induccion de la anestesia y durante los perodos

intraoperatorio y postoperatorio. Mantener tapado al paciente lo maximo


posible. Tener presente la necesidad de controlar su temperatura central315

c. Considerar el calentamiento con aire a presion (aplicado a la cabeza, el cuello


y los hombros) para mantener la temperatura central y disminuir la necesidad

de vasodilatacion316,317
d. Calentar todos los fluidos intravenosos y la sangre procedente de la unidad de

autotransfusion318

e. La hipotermia puede predisponer a la coagulopata y la hemorragia, y esta re

lacionada con la vasoconstriccion y la hipertension, el deterioro de la respuesta

inmunitaria a las infecciones, la dehiscencia, la inestabilidad hemodinamica y los

escalofros (relacionados con un mayor consumo de oxgeno)319-323

Considerar la hipotermia terapeutica controlada en ciertos campos clnicos (p. ej.:

ciruga cardaca, neurociruga) para reducir la necesidad tisular de oxgeno y brindar

proteccion contra la isquemia cerebral o miocardica324-326

Individualizar y optimizar la heparinizacion y la neutralizacion con protamina para las

intervenciones cardacas; evitar la dosificacion estandar327,328

a. Los protocolos de dosificacion de la heparina basados en el peso suelen


ser poco fidedignos debido a la variable respuesta a la heparina por parte de

los pacientes, la variable velocidad de aclaramiento durante la intervencion

quirurgica y las interacciones farmacologicas

b. Considerar el empleo de circuitos de circulacion extracorporea


heparinizados329-333

Anestesia hipotensora controlada


1.

Inducir y controlar el nivel optimo de hipotension deliberada334-338 (p. ej.: ciruga

339,340
341
342,343
hepatica,
ortopedica, pediatrica,
espinal,344 urologica345)

2.

3.

4.

5.

I.

Otras consideraciones anestesicas


1.
2.

3.

4.

J.

Recuperacion intraoperatoria de sangre363-374

a. La recuperacion de sangre permite disponer de inmediato de sangre autologa

en el caso de una rapida perdida de sangre375,376

b. En la ciruga oncologica con recuperacion de sangre377 se debe considerar

el empleo de filtros de reduccion leucocitaria378-380 por s solos o combinados

con irradiacion381,382

c. Si existe riesgo de contaminacion bacteriana (p. ej.: lesion intestinal), se debe

considerar la profilaxis antibiotica sistemica preoperatoria o postoperatoria.

Hay que tener en cuenta tambien la opcion de anadir antibiotico a la solucion

anticoagulante o a la solucion salina383

d. Si se toman las debidas precauciones cuando se recurre a la recuperacion de

sangre en la ciruga obstetrica, el riesgo de embolia de lquido amniotico es poco

comun384

Secuestro de componentes
1.

2.
3.

L.

La anemia normovolemica suele tolerarse bien (vease 7)

En el caso de pacientes con limitaciones en el transporte de oxgeno se debe


considerar una FiO2 elevada y continua
Anestesia regional y epidural355-360

Nota: No se ha observado una constante reduccion de la perdida de sangre con


el empleo de anestesia regional o general. Sea cual sea la anestesia que se

escoja (regional, narcotica, etc.), la tecnica anestesica debe planificarse bien

y ejecutarse de manera que se minimice la perdida de sangre (p. ej.:

posicionamiento, ventilacion, hipotension controlada).

Controlar la tension arterial intraoperatoria y evitar la hipertension intraoperatoria,


especialmente en las intervenciones vasculares361,362

a. Los pacientes con compromiso cardiovascular pueden tolerar una reduccion

moderada de la tension arterial. Hay que asegurarse de mantener la volemia


adecuada para conservar el flujo coronario

Recuperacion de sangre y autotransfusion


1.

K.

Cuanto mayor sea la perdida de sangre prevista, mas indicado sera recurrir a la

hipotension controlada en combinacion con otras tecnicas de ahorro de sangre (p.

ej.: eritropoyetina, recuperacion de sangre)346-350

Individualizar la estrategia segun el tipo de intervencion quirurgica que se realice


y la presencia de afecciones previas

a. Entre las relativas contraindicaciones a la hipotension controlada figuran las

siguientes: hipertension, arteriopata coronaria, enfermedad cerebrovascular,

neumopata grave, nefropata, hepatopata, embarazo e hipovolemia


La anestesia hipotensora epidural se ha utilizado sin peligro en pacientes ancianos

con comorbilidad, incluso en los que presentan bajo gasto cardaco debido a

disfuncion ventricular351,352

Algunos agentes utilizados para inducir la hipotension (p. ej.: nitroglicerina,

nitroprusiato sodico) pueden inhibir pasajeramente la agregacion plaquetaria,353,354

pero las consecuencias clnicas puede que no sean importantes en pacientes

con una funcion plaquetaria normal

Aferesis y secuestro intraoperatorios de uno o mas componentes de la sangre

autologa385-388
Plasma rico en plaquetas389,390

Plaquetaferesis391,392

Hemodilucion intraoperatoria
1.

2.

Hemodilucion normovolemica (isovolemica) aguda (HNA)393-399

a. La eficacia de la HNA es proporcional a la cantidad de sangre extrada. La HNA

puede ser mas eficaz cuando se extraen 1.000 ml o mas de sangre autologa

al comienzo de la intervencion quirurgica (vease 1.F.2)

b. Si se mantiene el volumen intravascular, la tension arterial y la frecuencia

cardaca permanecen casi inalteradas400,401

c. La sangre extrada al comienzo de la intervencion quirurgica se reinfunde

durante esta o despues, segun la necesidad, para mantener la concentracion


de hemoglobina post-HNA deseada
d. Se ha utilizado la HNA en pacientes preseleccionados con

cardiopatas,402-405 pero debe tenerse cuidado si se utiliza junto con anestesicos

que produzcan un efecto inotropico negativo.406,407 Pueden requerirse vigilancia

y control adicionales en el caso de pacientes con disfuncion hepatica o renal,

o con enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o neumopata

408-410
e. La HNA es segura y eficaz en los ninos pequenos

Hemodilucion hipervolemica aguda (HHA)411-415

a. Durante la HHA, se infunde un fluido no sanguneo al comienzo de la intervencion

quirurgica para reducir el hematocrito

b. La HHA supera a la HNA en la capacidad para transportar oxgeno y en el aporte

periferico de oxgeno, y se tolera bien416


c. Aunque la HHA tal vez sea menos eficaz que la HNA en lo que a ahorro de
sangre se refiere, puede suministrar un mayor margen de seguridad en el caso

de pacientes quirurgicos ancianos417-419

Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos

Notas:

1. La hemodilucion puede utilizarse sola o junto con otros metodos de ahorro de

sangre como la eritropoyetina preoperatoria, la hipotension controlada o la

420,421
Para optimizar el ahorro de sangre, la
recuperacion de sangre.

hemodilucion debe formar parte de un programa quirurgico coordinado de


422
manejo de sangre.

2. Durante la hemodilucion quirurgica, la anemia moderada suele tolerarse


bien porque se controla la volemia. Las recomendaciones que hace la literatura

medica sobre los niveles de hemoglobina mnimos corresponden generalmente


al contexto de la hemorragia aguda.

3. Hay evidencia de que, en la ciruga cardaca, pueden disminuirse

considerablemente las transfusiones de sangre alogenica con un volumen de

cebado reducido en la maquina de circulacion extracorporea, tubos de calibre

reducido y una hemodilucion limitada.423,424 Para mantener un hematocrito

425
intraoperatorio mas alto se debe considerar la bomba sin cebado. Otra

posibilidad para tener en cuenta es la de la ultrafiltracion (vease 4.M).


M.

3.

C.

Recuperacion postoperatoria de sangre438-446


Nota: En el caso del paciente que sangra con rapidez se debe considerar la

recuperacion de sangre como una medida temporal hasta que, cuanto antes, se

le pueda llevar de regreso al quirofano y proceder a la hemostasia quirurgica.

D.

Hemostasia y coagulacion447
1.
2.

Hemofiltracion y hemoconcentracion
1.

2.

3.

Para conservar las plaquetas, los factores de coagulacion y las protenas

plasmaticas hay que considerar el empleo de aparatos ultrafiltradores en lugar


de centrifugadores426-428

a. Para no desechar el plasma procedente del equipo de recuperacion de sangre

se debe considerar la ultrafiltracion ademas de la recuperacion de sangre429

Tras un proceso de circulacion extracorporea, se aconseja concentrar el contenido


residual del oxigenador y reinfundirlo al paciente

En la ciruga cardaca de lactantes y ninos, considerese combinar circuitos

de circulacion extracorporea mas cortos, recuperacion de sangre intraoperatoria,

antifibrinolticos, una mayor tolerancia a la anemia y ultrafiltracion modificada430

3.

E.

1.

2.

Vigilancia cuidadosa para detectar hemorragias


1.

2.

3.

4.

B.

Detencion inmediata de la hemorragia


1.

2.

Controlar el estado del paciente con frecuencia para identificar y cuantificar

cualquier hemorragia o cambio en la coagulacion a fin de facilitar una rapida

intervencion

Algunos signos y sntomas de hemorragia:431

a. Dolor, tumefaccion de la herida o endurecimiento del campo operatorio y las


zonas circundantes

b. Inestabilidad hemodinamica
c. Volemia

Nota: Una causa comun de la mala respuesta a la fluidoterapia es la hemorragia

continua. Mantengase un elevado ndice de sospecha de hemorragia cuando el

paciente presenta signos de hipovolemia pese a una hidratacion razonable.


d. Signos vitales y exploracion fsica (p. ej.: mareos, nauseas, sed, disnea,
taquicardia, taquipnea, diaforesis, cambio del estado mental, shock)

e. Niveles decrecientes de hemoglobina y hematocrito en pruebas sucesivas

(individualizar los analisis segun las circunstancias clnicas; muestras de sangre

mnimas)

f. Niveles decrecientes de presion venosa central (PVC) en mediciones sucesivas


g. Tubos de drenaje

Diagnostico de hemorragia432,433
a. Examinar la(s) zona(s) de la hemorragia:

1) La hemorragia que procede de una sola zona (p. ej.: la herida quirurgica)

obedece probablemente a un fallo en la hemostasia quirurgica

2) La hemorragia difusa puede ser indicio de un problema hemostatico


generalizado (p. ej.: sangrado lento procedente de las mucosas o de las

zonas de infusion intravenosa, petequias extendidas, purpura, grandes


equimosis, hematuria)
Notas:
1. El que los resultados de las pruebas de hemostasia salgan relativamente
normales durante una hemorragia excesiva es indicio de que esta es de

origen quirurgico y no obedece a una coagulopata.

2. El sangrado lento puede obedecer a un problema con la formacion del

tapon hemostatico (p. ej.: debido a trastornos de la funcion plaquetaria o a

trombocitopenia por hemodilucion).

b. Examinar el historial reciente de ingestion de farmacos (p. ej.: aspirina


y compuestos que contengan aspirina, AINE, anticoagulantes y antiagregantes

plaquetarios, algunos antibioticos, automedicacion)

Una continua perdida de sangre leve (p. ej.: sangrado lento) podra llegar a ser

significativa si se permite por un perodo de tiempo prolongado

Intervenciones hemostaticas farmacologicas

434-436
a. Agentes hemostaticos sistemicos
(vease 4.F.1)

b. Incremento de los factores de coagulacion (vease 4.F.2)

c. Agentes hemostaticos topicos y locales (vease 4.F.3)

Embolizacion angiografica437 (vease 6.A.8)

Fluidoterapia activa y rigurosa inmediatamente despues de la intervencion

para minimizar la hemodilucion, mantener la perfusion adecuada y la funcion de

los organos vitales; evitar la hipertension451-453 (vease 3.A)

a. La perfusion tisular puede evaluarse mediante la gasometra arterial, el estado


de alerta del paciente y el gasto urinario

Mantener la normovolemia en el paciente hemodinamicamente estable454

Controlar la tension arterial y evitar la hipertension

F.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
A.

Neutralizacion individualizada de la heparina448-450

Se debe tener en cuenta la necesidad de controlar la coagulacion y la

funcion plaquetaria haciendo un analisis de viscoelasticidad en el lugar de atencion


del paciente (point of care testing) (p. ej.: tromboelastograma, Sonoclot) con el fin

de optimizar el tratamiento hemostatico, evaluar la funcion plaquetaria, diferenciar

entre la hemorragia mecanica y la hemostatica, determinar si el paciente tiene

hipercoagulabilidad y si es resistente a la heparina, y detectar hiperfibrinolisis

Mantener la normotermia (vease 4.G)

Fluidoterapia juiciosa

1.

5.

Regreso inmediato al quirofano para controlar la hemorragia

a. La experiencia clnica y la consideracion de las circunstancias clnicas permiten

que el anestesiologo, en interconsulta con el cirujano, evalue y diagnostique si la

hemorragia postoperatoria es excesiva y requiere una reintervencion inmediata

2.

Considerar la posibilidad de tolerar una hipotension moderada en el caso de

un paciente con hemorragia (p. ej.: paciente normotenso con una presion arterial
media (PAM) de 60-70 mm Hg) mientras se toman las medidas para detener la
hemorragia


Emplear el posicionamiento adecuado y las tecnicas de ventilacion optimas

Tratamiento con eritropoyetina (vease 1.D.3)


H. Profilaxis juiciosa de la tromboembolia
G.

1.

2.
3.

Uso juicioso de analgesicos

I.

1.
2.

J.
K.
L.
6.

Con juicio clnico, individualizar el ritmo, la dosificacion y la duracion del tratamiento


anticoagulante de acuerdo con el riesgo de hemorragia y de tromboembolia.455,456

Evitar la profilaxis sistematica

a. Para reducir el riesgo de hemorragia, mantengase un cuidadoso control clnico

y analtico de todo paciente bajo tratamiento anticoagulante


b. Se debe considerar el empleo de dosis bajas de heparina de bajo peso
molecular
c. Los pacientes con alto riesgo de hemorragia y de trombosis, y que tal

vez requieran una operacion de urgencia, deben recibir tratamiento con

anticoagulantes de accion corta que puedan controlarse con los metodos


convencionales (p. ej.: heparina, lepirudina)
Si hay indicios de hemorragia en curso, se debe suspender, sustituir o reducir
la dosis de anticoagulante o de antiagregante plaquetario
En el caso de pacientes con elevado riesgo de hemorragia y trombosis

para quienes la heparina este contraindicada, se debe considerar el empleo de

instrumentos de compresion, bombas de pie o filtros para la vena cava457-459


Hay que considerar los efectos adversos de los medicamentos y las interacciones

farmacologicas (p. ej.: trastornos de la funcion plaquetaria, trombocitopenia)

Algunos AINE son mas propensos a aumentar la hemorragia postoperatoria tras


ciertos procedimientos460

Profilaxis de la infeccion

Profilaxis de la hemorragia digestiva alta (vease 2.C)


Soporte nutricional461

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA Y EL SHOCK


En el caso de un paciente con traumatismos y hemorragia activa, lo prioritario
debe ser detener la hemorragia externa e interna. Luego se puede recurrir

a la hiporreposicion moderada de lquidos ante una hemorragia incontrolada.


No perder tiempo ni en el lugar ni en el servicio de urgencias. Deben movilizarse

rapidamente los recursos adecuados (p. ej.: personal quirurgico, instrumentos de

autotransfusion). Con el personal suficiente, es posible realizar simultaneamente la

evaluacion, el control de la hemorragia y la reposicion de lquidos. Se debe considerar

el empleo de una combinacion de medidas para detener la hemorragia (p. ej.:

farmacologicas y mecanicas). Hay que evitar las demoras en el tratamiento

mediante una buena planificacion y organizacion, ademas de protocolos de

tratamiento sistematicos bien ensayados.


A.

Detener la hemorragia
1.
2.
3.

Presion directa, elevacion, puntos de presion, apositos compresivos


Considerar el empleo de torniquetes

Agentes hemostaticos farmacologicos462-464 (vease 4.F)

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova

Emplear metodos diagnosticos que permitan obtener los resultados con rapidez

(p. ej.: ecografa)465-470 y faciliten la toma de decisiones oportunas

5. Tolerar la hipotension (vease 6.B)

6. Ciruga inmediata para pacientes con hemorragia activa471,472 (vease 4.B.3)

a. Estrategias quirurgicas modificadas para el control rapido de la hemorragia473-478

b. Estrategia de control de danos479-486 (veanse las notas)

c. En el caso de fracturas pelvicas se debe considerar la estabilizacion precoz

(p. ej.: fijacion externa)487-489 o el empleo de prendas antishock (efecto de


taponamiento)490

d. Procedimientos mnimamente invasivos (p. ej.: endoscopia para la hemorragia


digestiva)491-493

7. Autotransfusion y recuperacion de sangre494-500 (vease 4.J)

a. La sangre que se acumula en la cavidad toracica o abdominal tras un


traumatismo contuso o penetrante puede recuperarse con instrumentos

de drenaje y utilizarse para la autotransfusion


b. Se han llevado a cabo, con las debidas precauciones y sin secuelas,
autotransfusiones de sangre contaminada por el contenido intestinal501,502

8. Embolizacion arterial de emergencia503-510

a. Considerar la embolizacion angiografica precoz en el caso de pacientes

con hemorragia en los que la reparacion quirurgica pudiera debilitar el efecto


de taponamiento y posiblemente ocasionar una hemorragia intensa511

b. Considerar la embolizacion angiografica como parte del tratamiento

no operatorio en el caso de pacientes con hemorragia que estan

hemodinamicamente estables
Notas:
1. Evitar las demoras. El primer objetivo debe ser el control inmediato de la
hemorragia.512

2. Para multiples lesiones relacionadas con compromiso hemodinamico debe con

siderarse la estrategia de control de danos: laparotoma inicial breve y control

rapido de lesiones vasculares importantes, control de contaminacion, empleo de


medidas para tratar de ganar tiempo (p. ej.: taponamiento) a fin de restablecer

una fisiologa que permita la supervivencia, y reintervencion planificada para la

reparacion quirurgica definitiva efectuada en varias fases. Dicha estrategia

requiere el reconocimiento precoz de los lmites fisiologicos del paciente y la

inmediata modificacion de la duracion y el alcance de la intervencion quirurgica.


3. Tomar las precauciones necesarias para que al retirar el taponamiento no se
produzca una hemorragia como secuela.513,514
4.

B.

2.

C.

2.
3.

G.

Posicion de Trendelenburg (paciente en decubito supino con la cabeza mas baja


que las piernas)

Reposicion de lquidos juiciosa y reposicion individualizada de la volemia

(vease 3.A)

a. Ante una hemorragia incontrolada considerese una hiporreposicion moderada de

lquidos (PAM de 55-70 mm Hg) que sea suficiente para mantener la perfusion
tisular hasta que se consiga la hemostasia515-525 (no emplear esta medida en
pacientes con traumatismo craneal)

1) Ante una hemorragia incontrolada, la reposicion de lquidos intensiva o el

empleo de prendas antishock para elevar la presion arterial o venosa hasta


los niveles normales pueden aumentar la velocidad del sangrado y desalojar
un trombo efectivo526-530

2) La reposicion de lquidos con una solucion coloidal puede corregir de manera

mas rapida y eficaz la insuficiencia de volumen intravascular y evitar el edema

periferico

b. Evitar las velocidades de infusion rapidas531

c. Utilizar lquidos calentados

1) La infusion de lquidos no calentados puede ocasionar hipotermia y

coagulopata

d. Si resulta difcil establecer de inmediato una va de acceso intravenosa en

pacientes pediatricos o adultos, considerese la va intraosea532,533

2.

H.

I.

A.

B.

2.

F.

Tratamiento de la anemia aguda grave550


1.

Maximizar el aporte de oxgeno (vease 3)

Gasto cardaco aumentado (frecuencia cardaca y volumen sistolico)

2. Redistribucion del riego sanguneo para aumentar la perfusion coronaria y cerebral

(organos vitales)

3. Mayor extraccion de oxgeno tisular555,556

4. Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno

a. Incremento del aporte de oxgeno a los tejidos debido a una desviacion a la

derecha de la curva de disociacion de la oxihemoglobina como resultado de un


aumento en los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)
Notas:

1. Los mecanismos de adaptacion en la anemia aguda y en la cronica varan.

2. En condiciones de anemia normovolemica, la disminucion de la viscosidad

sangunea conduce a una disminucion de la resistencia vascular y a un aumento

del retorno venoso y el gasto cardaco.

3. La disminucion de la viscosidad sangunea puede reducir el riesgo de trombosis.

Tolerancia a la anemia normovolemica

Los pacientes en estado crtico con enfermedades coexistentes toleran bien

niveles moderados de anemia normovolemica557-560

2. Hay informes de ninos que han tolerado bien la hemodilucion normovolemica


intraoperatoria profunda561
3. Hay informes de pacientes adultos anestesiados que han tolerado bien la

hemodilucion hasta un hematocrito del 15%562-564


4. Estudios efectuados con adultos sanos en reposo indican un buen aporte

de oxgeno y tolerancia a la anemia normovolemica hasta niveles de hemoglobina


de 4,5 g/dl565,566
Notas:
1. En un estudio efectuado entre 8.787 pacientes ancianos con fractura de

cadera sometidos a reparacion quirurgica, no parecio que una anemia de

8 g/dl tuviera ningun efecto en la mortalidad ni siquiera entre los que padecan
enfermedad cardiovascular.567

2. El umbral de transfusion 10/30 es arbitrario y anticuado. La eficacia de la

transfusion de eritrocitos no se ha demostrado en ningun estudio prospectivo

y debidamente controlado.568-570 Los datos descartan toda conclusion cientfica

en apoyo de la existencia de una concentracion de hemoglobina segura o de un

desencadenante que senale la necesidad de administrar una transfusion.571,572


3. Los mecanismos compensadores que permiten la tolerancia de la anemia

normovolemica pueden verse afectados por diversos factores y hacer

necesario el empleo de otras medidas para garantizar un aporte de oxgeno


adecuado. Algunos de esos factores son:

1) disfuncion ventricular izquierda y tratamiento farmacologico

(p. ej.: bloqueantes betaadrenergicos o antagonistas del calcio);

2) ciertos agentes farmacologicos, como anestesicos, hipnoticos y bloqueantes


neuromusculares;
3) condiciones intraoperatorias (p. ej.: hipotermia).
1.

Calentamiento activo del paciente534-537 (vease 4.G)

2. Calentamiento de los fluidos intravenosos, los lquidos de lavado de la cavidad

corporal y las vas respiratorias

Nota: La hipotermia terapeutica puede estar indicada en casos excepcionales.538


1.

Mecanismos compensadores554
1.

Mantener la normotermia

Dosis altas de eritropoyetina recombinante (rHuEPO) para reducir la duracion


de la anemia539-543

a. Los pacientes en estado crtico tal vez no puedan ofrecer una respuesta

eritropoyetica a la anemia aguda o responder a la EPO endogena544,545

546-549
Suplementos de hierro por va intravenosa

Si no se cuenta con el personal especializado y el equipo adecuado, considerese

la posibilidad de tramitar el traslado con antelacion

REACCION FISIOLOGICA A LA ANEMIA

Tratamiento de las vas respiratorias, administracion de oxgeno, tratamiento de

lesiones pulmonares (vease 3)

Tratamiento precoz con eritropoyetina

En el caso de pacientes con multiples traumatismos y alto riesgo de

tromboembolia (para quienes los anticoagulantes estan contraindicados debido

a la hemorragia y no es posible la profilaxis mecanica por causa de las lesiones),


hay que considerar los filtros para la vena cava inferior y la cuidadosa vigilancia

a fin de detectar cualquier senal de hemorragia

Traslado rapido cuando sea necesario


1.

7.

Las decisiones tocante a la administracion profilactica de antibioticos deberan

tomar en consideracion el numero de organos lesionados, el grado de

contaminacion y la presencia de lesion de colon551,552

Tratamiento inmediato y adecuado de las heridas para evitar la infeccion553

(especialmente por contaminacion fecal)

Prevencion de la tromboembolia
1.

1.

E.

Profilaxis antibiotica
1.

Maximizar la oxigenacion de la sangre circulante


1.

D.

b.

Tratar el shock
1.

Mantener la normovolemia (vease 7.B)

Asegurarse de que el gasto cardaco sea adecuado

Minimizar la hemorragia iatrogenica (vease 2.A)

Minimizar la demanda de oxgeno (vease 3.C)


a.

C.

Efectos del almacenamiento en los eritrocitos


1.

2.
3.

Deficiencia en la capacidad de la hemoglobina para transportar oxgeno debido a

niveles eritrocitarios de 2,3-DPG mas bajos. La situacion puede ser reversible en

un perodo de entre 24 y 48 horas573,574

Disminucion de la capacidad de deformacion eritroctica. Puede afectar

adversamente el aporte de oxgeno en casos de sepsis y de shock septico575,576

Disminucion del aporte de oxgeno debido a la insuficiencia del flujo microvascular

o a la formacion de microagregados en la sangre almacenada. Puede trastornar

la oxigenacion microcirculatoria en casos de sepsis y de shock577

Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos


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2003 Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania. Todos los derechos reservados. Printed in U.S.A.

14

ESTRATEGIAS CLINICAS PARA EVITAR


Y CONTROLAR LA HEMORRAGIA

Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES SANGUINEAS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA*

I
NDICE
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

SIN SANGRE EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA


1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

Formular un plan de tratamiento individualizado que facilite la toma rapida

de decisiones. Manifestar buen juicio clnico, estar preparado para modificar el

tratamiento habitual (p. ej.: control rapido del sangrado, uso precoz de farma

cos oxitocicos, terapia con eritropoyetina). La planificacion, la prevencion y la

minimizacion de las hemorragias, mediante el uso de intervenciones multiples

adecuadas, constituyen los fundamentos basicos del tratamiento sin transfu


sion de sangre.
Analizar con la paciente los riesgos y beneficios de las intervenciones
previstas o posibles.

Asegurarse de la disponibilidad de personal bien preparado, farmacos y

equipo para la prevencion y control rapido de las hemorragias. Teniendo presentes las opciones disponibles para el manejo de la sangre, trasladar a la pa
ciente a otra institucion si esta cuenta con mejores recursos.
Adoptar un enfoque de equipo, organizado y multidisciplinario. El recono
cimiento precoz de las complicaciones y la intervencion inmediata de los espe

cialistas correspondientes (p. ej.: en ciruga obstetrica, ginecologica, vascular

o general, anestesiologa, hematologa, cuidados intensivos, medicina interna,

neonatologa o perinatologa, enfermera, radiologa o urologa) con experiencia

en el tratamiento clnico sin sangre pueden resultar esenciales.


Comunicar el plan de tratamiento a todo el personal, incluido el equipo de

apoyo quirurgico, para evitar retrasos innecesarios. Cuando una paciente sufre diferentes afecciones, es de suma importancia que se mantenga una co
municacion continua entre los diferentes especialistas que la tratan.

Vigilar constante y atentamente la aparicion de signos y sntomas de

hemorragia posparto o postoperatoria a fin de facilitar una intervencion precoz. El reconocimiento de los factores de riesgo antes y durante el parto ayu

dara al personal medico a determinar en que casos se requieren medidas preventivas adecuadas y vigilancia especial. No obstante, pueden presentarse
complicaciones repentinas e inesperadas en cualquier paciente, incluso en
aquellas consideradas de bajo riesgo.

La intervencion rapida y habil para prevenir o controlar hemorragias pue


de salvar vidas. Puede que la urgencia clnica de una hemorragia persistente
de baja intensidad no se reconozca hasta que los mecanismos compensado

res fallen y baje la presion sangunea. En general, en el caso de una paciente

hemorragica conviene evitar la actitud de esperar a ver que sucede.

Si fuera necesario, se trasladara a la paciente, una vez estabilizada, a un centro hospitalario especializado antes de que empeore su estado.

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES


1.

2.

3.

4.

5.
6.
7.
8.


La anamnesis,
la exploracion fsica y las pruebas de laboratorio juiciosas

mejoran el calculo de riesgos y facilitan la planificacion y la preparacion a fin


de prevenir y controlar la hemorragia.

Optimizar la masa eritrocitaria preoperatoriamente, as como durante


el embarazo. Establecer un tratamiento precoz e intensivo de la anemia
postoperatoria o posparto.

La interrupcion rapida de la hemorragia debe ser un objetivo prioritario. En caso


de hemorragia
obstetrica
grave, es vital tomar con urgencia medidas

quirurgicas u obstetricas definitivas para controlar la hemorragia.

Ante una hemorragia incontrolada,

evitar la reposicion intensiva de fluidos


para restablecer la presion sangunea a niveles normales hasta que se haya
controlado la hemorragia.

Prevenir o tratar rapidamente las coagulopatas.

Utilizar tecnicas adecuadas de ahorro de sangre intraoperatorio.

Minimizar
la cantidad de sangre extrada para pruebas de laboratorio durante

el perodo perinatal o perioperatorio.

Las pacientes
hemodinamicamente estables toleran bien la anemia

normovolemica.

1. EVALUACION CLINICA Y PLANIFICACION


PREOPERATORIA

A) Anamnesis y exploracion fsica

B) Analisis clnicos pertinentes

2. OPTIMIZAR LA MASA
ERITROCITARIA

Y LA COAGULACION

A) Corregir las deficiencias hematnicas


B) Tratamiento con eritropoyetina humana recombinante
(rHuEPO)

C) Minimizar la hemorragia iatrogenica


D) Tratar las enfermedades coexistentes relacionadas
con la hemorragia

E) Controlar la coagulacion
3. TRATAMIENTO DE LA MENORRAGIA

A) Tratamiento farmacologico de la menorragia aguda

B) Tratamiento quirurgico de la menorragia

C) Farmacoterapia de la menorragia cronica

4. HEMORRAGIA OBSTETRICA
A) Hemorragia antes del parto
B) Factores de riesgo de la hemorragia posparto (HPP)
C) Manejo activo de la tercera etapa del parto
D) Control de la hemorragia posparto

E) Otras urgencias hemorragicas


5. AHORRO PERIOPERATORIO DE SANGRE

A) Planificacion preoperatoria

B) Tecnicas quirurgicas para minimizar la hemorragia

C) Embolizacion angiografica

D) Procedimientos mnimamente invasivos


E) Anestesia espinal, epidural o general

F) Hemodilucion intraoperatoria

G) Recuperacion de sangre
H) Anestesia hipotensora controlada

I) Actuacion en caso de hemorragia quirurgica o shock

6. EXPANSORES NO HEMATICOS DE LA VOLEMIA


A) Cristaloides
B) Coloides

C) Hemosustitutos portadores de oxgeno

7. MEJORA FARMACOLOGICA DE LA HEMOSTASIA

A) Agentes hemostaticos topicos

B) Agentes hemostaticos sistemicos


8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA GRAVE
A) Detener cualquier hemorragia

B) Limitar la flebotoma diagnostica

C) Maximizar el aporte de oxgeno

D) Minimizar el consumo de oxgeno


E) Estimular la eritropoyesis

* Nota: Este es un documento informativo y de consulta dirigido a obstetras y ginecologos con el proposito de ayudarles a formular planes de tratamiento que permitan evitar las transfusiones

de sangre. No se trata de presentar un unico tipo de tratamiento. No todas las estrategias incluidas resultaran adecuadas o aceptables para todas las pacientes. A la vez que respetan los

deseos de la paciente, conviene que los facultativos empleen su buen criterio clnico, consulten a especialistas con experiencia e individualicen el tratamiento segun las circunstancias medicas

especficas. Igual que en cualquier otra situacion clnica, deben consultarse en las monografas pertinentes la posologa o los efectos adversos de los farmacos, en especial si el farmaco o

procedimiento es poco conocido o de uso infrecuente. Aunque el empleo de algunos tratamientos no sea general o haya poca documentacion al respecto, la informacion existente puede ser util a

la hora de tratar a las pacientes sin administrarles transfusiones de sangre. Si bien las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan los conocimientos clnicos y cientficos

de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales de los testigos de Jehova

Correo electronico: hisjw.org

12/02

CLINICA Y PLANIFICACION
1. EVALUACION
PREOPERATORIA
1, 2

A)


Anamnesis y exploracion fsica
Antecedentes de anemia

2. Trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos3-5


a) Antecedentes personales y familiares de hemostasia
o sangrado anormal

1) Aparicion facil o espontanea de equimosis

2) Frecuentes epistaxis o gingivorragias de etiologa


desconocida
3) Hemorragias tras extracciones dentales

4) Historia quirurgica, que incluya cualquier hemorragia

postoperatoria (p. ej.: despues de una adenoidectoma)

5) Historia ginecologica, que aporte datos sobre la

menstruacion, especialmente en caso de menorragia

6) Historia obstetrica, que indique cualquier complicacion

6
y hemorragia antes y despues del parto
3. Enfermedades coexistentes

a) Identificar patologas coexistentes que podran influir en

la coagulacion, la hematopoyesis

o el tratamiento clnico
(p. ej.: renales, hepaticas, cardacas o pulmonares)

4. Medicacion

a) Averiguar la medicacion actual e identificar los farmacos con


o sin receta que pudieran perjudicar la hemostasia
(p. ej.:

anticoagulantes, inhibidores de
la
agregacion
plaquetaria,

compuestos que contengan acido acetilsaliclico [AAS] o


antiinflamatorios no esteroideos [AINE], antibioticos
y fitoterapia)7, 8

b) Alergias farmacologicas

5. Exploracion fsica

a) Buscar sntomas de enfermedades indicativas de disfuncion

hemostatica (p. ej.: purpura, petequias, equimosis,


hepatomegalia, esplenomegalia)

LA MASA
ERITROCITARIA

2. OPTIMIZAR
Y LA COAGULACION
A)

Hierro17-23 (oral o parenteral)

2. Acido folico 24
3. Vitamina B1225, 26
1.

1.

Notas:

1. Debe considerarse la administracion profilactica de hematnicos. 27-31

2. La administracion concomitante de acido ascorbico mejora la biodispo

nibilidad
del hierro oral.32, 33 La

ingestion

simultanea de productos
lacteos,
yema
de
huevo,
cafe,
te,
antiacidos
o
fibra
disminuye la ab

sorcion del hierro por va oral.34

3. La administracion intravenosa de una dosis total de hierro diluida en

suero fisiologico reabastece


los depositos de hierro con mayor rapidez

y eficacia que por va oral.35-40

4. Debera considerarse la administracion de hierro por va parenteral a las

pacientes con pocas reservas, intolerancia


al
hierro
oral
o malabsorcion

y en los casos de incumplimiento terapeutico o de pacientes con hemorragia


o intensa. 41 Con miras a reducir el riesgo de
prolongada

reaccion anafilactica,
convendra
emplear sacarosa de hierro, comple
jo de gluconato ferrico (u otros derivados parenterales
del hierro) en

vez del hierro dextrano. Si se emplea este ultimo, administrar una dosis de prueba.
B)

Optimizacion preoperatoria de la masa eritrocitaria

a) Considerar la administracion preoperatoria de rHuEPO


para optimizar la masa eritrocitaria de las mujeres que vayan
a someterse a intervenciones quirurgicas programadas que
conlleven el riesgo de hemorragia significativa 42-46
2. Tratamiento con eritropoyetina durante el embarazo
a) Se ha administrado rHuEPO a pacientes durante el tercer
trimestre de embarazo a fin de aumentar la masa eritrocitaria
sin que se hayan producido efectos adversos en madres, fetos
o neonatos47-54
Notas:

1. La velocidad de respuesta a la rHuEPO depende de la dosis y vara

segun las pacientes. Puede mejorarse la respuesta aumentando la


dosis.55, 56

2. La ferropenia (o cualquier otra deficiencia hematnica) puede reducir o

57-59 Practicamente
retrasar la respuesta al tratamiento
con
rHuEPO.

todas las pacientes deberan recibir suplementos de hierro para mantener adecuadamente
la eritropoyesis estimulada por el tratamiento

con dosis multiples de rHuEPO. Conviene sopesar los pros y los contras de la administracion de rHuEPO junto con
hierro intravenoso en el
caso de pacientes con anemia grave.60 (Veanse las notas de 2.A)

3. Controlar la hipertension y establecer o reforzar su tratamiento.

Analisis clnicos pertinentes 10-14

Investigacion de la anemia

a) Recuento hematico completo (especialmente los ndices


eritrocitarios y el recuento reticulocitario)

b) Niveles de hierrro15 (p. ej.: ferritina serica, receptor

de transferrina serica)

2. Evaluacion del riesgo de hemorragia

a) La anamnesis, los datos clnicos, la medicacion actual o el grado

de agresion a la hemostasia pueden indicar si existe riesgo


de hemorragia
1) Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial

(TTP), tiempo de sangra

2) A fin de identificar trastornos de la coagulacion, conviene

realizar estudios mas detallados que incluyan


analisis

especficos de los factores de coagulacion (p. ej.:


enfermedad de von Willebrand)
1.

Notas:

1. En funcion de la anamnesis y del grado previsto de agresion a la

hemostasia
(p.
ej.:
ciruga
mayor,
parto),
quiza
sea
recomendable
la

realizacion de algunas pruebas especficas de laboratorio.

2. Las mujeres que presentan ligeras anomalas de coagulacion en las


primeras etapas del parto corren mayor riesgo de hemorragia
puerperal.16
3. Cuando hay enfermedades que incrementan los riesgos de complica
ciones, conviene enviar rapidamente a la paciente a un especialista con
experiencia en el tratamiento sin transfusiones de sangre.
2

Tratamiento con eritropoyetina humana recombinante


(rHuEPO)
1.

Nota: Debe sospecharse la existencia de un trastorno hemorragico en los


casos de menorragia persistente que provoque ferropenia o si hay

antecedentes de hemorragia despues de agresiones a la hemostasia. 9


B)

Corregir las deficiencias hematnicas

C)

Minimizar la hemorragia iatrogenica


Realizar solamente las pruebas de laboratorio esenciales61, 62

2. Coordinar y combinar los analisis de sangre

3. Reducir el volumen de la flebotoma diagnostica


1.

D)

Tratar las enfermedades coexistentes relacionadas


con la hemorragia
Menorragia y hemorragia uterina disfuncional

a) Anamnesis, exploracion fsica y estudio sistematico de las


posibles causas63, 64

b) Tratamiento adecuado65, 66 (vease 3.C)

2. Sangrado no ginecologico

a) Tratar otras patologas relacionadas con el sangrado de baja


intensidad (p. ej.: hemorroides,
lesiones gastrointestinales) que

puedan
resultar clnicamente importantes en algunas pacientes
quirurgicas
1.

Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones sanguneas en Obstetricia y Ginecologa

E)

Controlar la coagulacion 67

Medicacion

a) Descontinuar la administracion de medicamentos asociados a

complicaciones hemorragicas (p. ej: AAS o AINE) o sustituirlos


por otros

b) Posponer las intervenciones quirurgicas que no sean urgentes

en el caso de pacientes
sometidas
a medicacion anticoagulante

o antiplaquetaria (vease tambien 7.B.9)

2. Tratamiento de los trastornos de la coagulacion congenitos


68,
69
o adquiridos
3. Trombocitopenia durante el embarazo 70
a) Materna

1) Trombocitopenia durante la gestacion

C)

1.

i)

2)

i)

iii)

Corticosteroides
Dosis elevadas de inmunoglobulina intravenosa (IG i.v.)
Combinar dosis elevadas de esteroides
(p. ej.: metilprednisolona) con IG i.v.

ii)

Controlar el aporte de lquidos y la volemia


73-75
Corticoterapia

Notas:

1. Las indicaciones obstetricas determinaran la modalidad del parto.

Se ha demostrado que la cesarea solo reduce el riesgo de hemorragia intracraneal en los casos de neonatos de muy bajo peso.76
2. Aunque los datos que existen son limitados, respaldan la idea de
que la anestesia epidural es segura en pacientes con recuentos
plaquetarios superiores a 100.000/$L.
b) Perinatal

Trombocitopenia aloinmune77 (fetal y neonatal)


i)
ii)

4.

Considerar la administracion de IG i.v. a la paciente antes del


78
parto
Corticoterapia79

Tratamiento preventivo de la coagulacion


a) Ante un caso claro de tromboembolismo, o alto riesgo de sufrirlo,

ha de considerarse
la posibilidad de tratar a la paciente obstetri
ca o quirurgica con dosis bajas de heparina para reducir el riesgo
de hemorragia, efectuar un seguimiento
clnico y de laboratorio

continuo o utilizar la profilaxis mecanica. 80 Considerar


el uso de
heparina de bajo peso molecular81-83 (vease tambien 7.B.9)

b) A causa del riesgo de complicaciones tromboembolicas, se reco


mienda la interrupcion de los anticonceptivos
orales por lo menos

un mes antes de una intervencion programada de ciruga mayor

3. TRATAMIENTO
DE LA MENORRAGIA
A)

Tratamiento farmacologico de la menorragia aguda 84-88


1.

B)

Combinacion de medicamentos utilizados simultaneamente

a) Estrogenos conjugados (i.v.)


b) Dosis elevadas de anticonceptivos orales

1) Combinacion de estrogeno y progestina

c) Acido tranexamico

Tratamiento quirurgico de la menorragia 89


Histeroscopia y legrado de urgencia
Taponamiento uterino
a) Considerar el uso de la sonda de Foley

3. Ablacion endometrial con balon90, 91

4. Histerectoma (veanse tambien 5.A a 5.H)


1.
2.

3.
4.

Anticonceptivos orales combinados


Dispositivo intrauterino liberador de progesterona99-101

Nota: Debido a su mecanismo de actuacion, algunas pacientes quizas


no lo consideren aceptable como anticonceptivo.

Danazol102-104

6. Analogo de la GnRH105, 106 (tratamiento preoperatorio)


5.

4. HEMORRAGIA
OBSTETRICA

Es necesario estar preparado para utilizar una combinacion de


intervenciones adecuadas para impedir o detener la hemorragia.

Identificarla a tiempo y actuar con


decision (p. ej.: histerectoma)
es esencial
para
reducir
la
perdida
de
sangre.
Las
urgencias

hemorragicas requieren un esfuerzo coordinado de equipo en el que


cooperen
estrechamente obstetras, anestesiologos, pediatras,
hematologos y otros especialistas.

Comprobar que medicamentos se estan administrando


(p. ej.: heparina, quinina, quinidina, sulfonamidas)

Preeclampsia y sndrome
de HELLP72 (hemolisis, elevacion

de las enzimas hepaticas y trombocitopenia)


i)

1)

Nota: Los AINE pueden causar hemorragia gastrointestinal (GI).

Purpura trombocitopenica idiopatica71 (PTI)


ii)

4)

Acido tranexamico93-95 (solo o con desmopresina96, 97)


2. Inhibidores de la prostaglandina y AINE98
1.

Medicamentosa
i)

3)

Controlar los recuentos plaquetarios; no se indica ningun

tratamiento especfico

Farmacoterapia de la menorragia cronica 92

A)

Hemorragia antes del parto 107


Tratamiento general108

a) Evaluacion clnica (evitar el examen pelvico hasta que se haya

descartado
el diagnostico de placenta previa). Evaluar el perfil
hemodinamico materno y la salud fetal

b) Reposicion juiciosa de fluidos en caso de hipovolemia (vease 6)

c) Pruebas inmediatas que faciliten el diagnostico (p. ej.: ecografa

para confirmar la placenta previa) y evaluacion del estado


fetal109, 110

d) El tratamiento debera ser adecuado a la gravedad, al estado


de salud materno y fetal, y a la edad gestacional del
feto,
estableciendo un umbral inferior para
la
intervencion
en

pacientes que rechazan la transfusion de sangre

e) Considerar la administracion prenatal de corticoides a las


gestantes ante el riesgo de un parto prematuro111 (para la
maduracion pulmonar del feto)

f) Considerar la administracion profilactica de inmunoglobulina Rh

a madres en situacion de riesgo

g) Si estuviera indicada la monitorizacion de la sangre fetal,

considerar el empleo
de
medidas
diagnosticas
de la sangre fetal

no invasivas o mnimamente invasivas a fin de reducir o evitar


pruebas que pudieran provocar hemorragia accidental materna,
fetal o placentaria112-115
h) Si se esperan complicaciones o un parto prematuro, consultar

a un neonatologo
con experiencia en el tratamiento clnico

sin transfusion y continuar el tratamiento


adecuado
segun
se

indique (p. ej.: profilaxis antibiotica, farmacos tocolticos)

2. Embarazo ectopico (extrauterino) 116

a) Tratamiento medico117-120

b) Tratamiento quirurgico
1) Asegurarse de la disponibilidad del equipo de ahorro
de sangre121-123

2) La histerectoma puede estar indicada en ciertos tipos

de embarazo ectopico (p. ej.: intersticial, cervical)

124
3. Aborto espontaneo
a) Aborto inevitable e incompleto

1) Evacuacion inmediata del utero

2) Administracion de un oxitocico (vease 4.C.6)

3) Considerar la embolizacion angiografica profilactica125


b) Aborto diferido
1) Tratamiento habitual tomando las precauciones adecuadas

para facilitar el control rapido de la hemorragia


4. Placenta previa
a) Tratamiento precoz e intensivo con eritropoyetina (antes

y despues del parto) (vease 2.B)


1.

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales de los testigos de Jehova

Correo electronico: hisjw.org


En vez de esperar a ver que sucede, iniciar un tratamiento activo en caso de que haya hemorragia persistente,
se inicie el parto

o la paciente haya alcanzado las 37 o 38 semanas de gestacion


c) Asegurarse de la disponibilidad de equipo para ahorro de sangre

en casos de parto por cesarea (vease 4.E.1)


5. Abruptio placentae
a) En casos leves o moderados (grado I/II), administrar el

tratamiento mas conveniente


b) En casos de desprendimiento grave de la placenta (grado III)

1) Administracion de oxgeno suplementario

2) Reposicion juiciosa de fluidos

3) Amniotoma inmediata para inducir o acelerar el trabajo de

parto, seguida de infusion de oxitocina cuidadosamente


controlada

4) Considerar la utilizacion precoz de aprotinina para tratar la

inercia uterina,
acelerar el parto y prevenir
la aparicion de

coagulopatas126-129 (veanse tambien 4.E.3 y 7.B.5)


5) Prever la hemorragia posparto

Notas:

1. Tomar precauciones al administrar carboprost a pacientes asmaticas.


2. Tomar precauciones al administrar derivados del cornezuelo del centeno a pacientes hipertensas.

3. En los climas tropicales, el misoprostol puede resultar mas estable que

otros farmacos oxitocicos.

b)

Nota: El parto por cesarea esta indicado en raras ocasiones (p. ej.:
sufrimiento fetal, inmadurez
del
cuello uterino que impida la amniotoma,

fracaso de la induccion).

Examinar la placenta para asegurarse de que esta completa


a) Inspeccionar la placenta en busca de indicios de tejido retenido

o anomalas placentarias

8. Vigilancia estrecha despues del parto164

a) Vigilancia estrecha, palpacion uterina, evaluacion del sangrado

y signos vitales
secuenciales,
como
mnimo,
durante
dos o tres

horas despues del parto


9. No dejar nunca sola a una paciente con hemorragia posparto
7.

D)

Control de la hemorragia posparto 165-170


1.

Masaje uterino continuo

Notas:

1. El masaje del fondo uterino puede realizarlo algun asistente o la propia mujer.

2. La elevacion del utero mejora el drenaje venoso.

Compresion aortica transabdominal171, 172


3. Masaje uterino bimanual
4. Estimular manualmente los pezones o amamantar al

bebe173, 174
2.

B)

Factores de riesgo de la hemorragia posparto (HPP)

130-135

Hemorragia obstetrica previa

P. ej.: antecedentes de hemorragia puerperal, extraccion manual


de la placenta o de restos de la misma

2. Anomalas de las contracciones uterinas

P. ej.: utero hiperdistendido


multiple,
(asociado a gestacion

polihidramnios, macrosoma), paciente multpara, parto rapido


o prolongado

3. Placentacion anomala
P. ej.: placenta previa, placenta accreta, increta o percreta,
abruptio placentae

4. Retencion de productos de la concepcion

P. ej.: ciruga uterina previa, paciente multpara, anomalas

placentarias observadas prenatalmente por ecografa, placenta


incompleta en el momento del parto
5. Traumatismos del tracto genital

P. ej.: ciruga uterina


previa,
de

en especial cesarea, presentacion

nalgas, extraccion con forceps


medio o rotacion con forceps,
laceraciones durante una cesarea

6. Coagulopatas

P. ej.: trastornos hemorragicos congenitos


o adquiridos (como

PTI, HELLP, CID), anticoagulacion terapeutica


7. Otros factores

Parto por cesarea


de urgencia o programado,
preeclampsia

o hipertension gestacional, paciente nulpara y obesidad


1.

C)

Manejo activo de la tercera etapa del parto 136-141


1.

Treinta segundos para extraer el hombro anterior

Nota: La extraccion pausada del bebe, que permita una retraccion uterina
lenta, puede facilitar que la placenta se separe facilmente.
2.

Administracion profilactica inmediata de un analogo de la


142,
143
(i.v.)
oxitocina

Nota: Si en las primeras etapas del parto se administra oxitocina, la


frecuencia de hemorragia posparto sera menor que si se administra
tras la tercera etapa.144

Treinta segundos para extraer el hombro posterior


Extraer el feto lentamente, boca abajo

5. Extraer la placenta mediante traccion controlada del cordon 145

a) Empujar el utero hacia arriba mediante presion suprapubica

6. Volver a administrar el farmaco oxitocico


a) Oxitocina (o sintometrina)146-148 (i.v.)
b) Derivados del cornezuelo del centeno 149-152
(i.m., intramiometrial, i.v.)

c) Analogo de la prostaglandina (solo o despues de otro oxitocico)

1) Carboprost153, 154 (inyeccion intramiometrial, i.v.)


2) Misoprostol155-163 (rectal u oral)
3.
4.

Nota: Sirve para estimular la liberacion


de oxitocina
endogena en caso

de que no se disponga de farmacos oxitocicos.


5.

Repetir o continuar la administracion de oxitocicos


175
a) Oxitocina
(o sintometrina) (i.v.)
b) Derivados del cornezuelo del centeno (i.v.)

c) Analogos de la prostaglandina
1) Carboprost176-180 (intramiometrial, i.v.)
2) Misoprostol181, 182 (rectal)

Nota: Se ha de considerar el uso de analogos de la prostaglandina en


pacientes que no respondan a la oxitocina ni al cornezuelo del centeno
(o sintometrina).

Reposicion juiciosa de fluidos

a) Emplear expansores no hematicos de la volemia, calentarlos

si es posible (vease 6)

7. Drenar la vejiga con cateter

8. Extraccion inmediata de la placenta o fragmentos


placentarios retenidos

a) Exploracion y extraccion manual (vease la nota 2 abajo)


9. Reparar laceraciones

P. ej.: en utero, cuello uterino, vagina o perineo


10. Taponamiento uterino

a) El taponamiento no debe retrasar la preparacion para

intervenciones quirurgicas definitivas (vease la nota 3 abajo)

1) Balon intrauterino 183 (cateter de Rusch 184 o sonda de


185,
186
)
Sengstaken-Blakemore

2) Taponamiento uterino187-189 (vease tambien 5.I.6)

11. Embolizacion angiografica rapida

a) Si se puede acceder con rapidez a servicios de angiografa,

considerar la embolizacion en casos de perdida de sangre lenta


y persistente que no
suponga una amenaza inmediata para la
paciente hemodinamicamente estable190-194
12. Ligadura de los vasos mayores
a) Ligadura bilateral de los tramos superior e inferior de las

arterias uterina y ovarica195-197


1) Considerar la ligadura de la arteria iliaca interna 198
6.

Nota:
La ligadura de la arteria iliaca interna tiene un porcentaje de

exito inferior a otras opciones quirurgicas para el control de la HPP.


La ligadura de las arterias, en
particular de la arteria hipogastrica,
puede impedir la embolizacion.

13. Histerectoma subtotal o total 201-207

b) Desvascularizacion uterina en una sola etapa199, 200

Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones sanguneas en Obstetricia y Ginecologa

14.

Taponamiento
de la cavidad pelvica208, 209 o embolizacion

210-212
angiografica

a) Considerar la posibilidad de hemorragias tras la histerectoma

(vease tambien 5.I.6)

controles
clnicos
seriados.
Evaluar el hematocrito,

el perfil de coagulacion, la presion sangunea, el pulso, la frecuencia


respiratoria, la temperatura central, la diuresis, la volemia (p. ej.: mediciones seriadas de la presion venosa central, si estuvieran indicadas).
En pacientes cuyos signos vitales no son estables y en las que el
sangrado es muy escaso o nulo, sospechar la existencia de una hemorragia uterina oculta o de un hematoma pelvico.220

6. No retrasar la intervencion (o la reexploracion) en casos de


hemorragias
posparto
o
postoperatorias
que
se
puedan controlar qui
prontamente
una
histerectoma
puede salvar
rurgicamente.221 Realizar

vidas. La histerectoma
subtotal se realiza en menos tiempo, con lo

que se reduce la perdida de sangre.

7. Si hay que esperar antes de la intervencion quirurgica o del traslado,

considerar el uso temporal de un tapon uterino, la utilizacion de una


prenda
antishock
(MAST)
para
mantener
temporalmente
una
circula

cion moderada, la compresion aortica externa, la presion directa en


caso
de laceraciones en el perineo, cuello uterino o vagina, y la reposicion juiciosa de fluidos. 222

8. Si se utiliza un tapon de gasa, deben tomarse precauciones para re

llenar el fondo del utero completa y sistematicamente a fin de no dejar


espacios donde pudiera acumularse la sangre.223
9. Aunque se ha informado del uso intrauterino de la sonda de Foley para
224 el taponamiento puede
controlar la hemorragia tras parto vaginal,

ser ineficaz dado el excesivo tamano del utero.

10. Considerar la profilaxis con antibioticos.


11. Considerar el uso de heparina de bajo peso molecular para la profilaxis

tromboembolica.
5. Realizar frecuentes

Notas:
1. Ante la sospecha de hemorragia posparto, llevar a la paciente al qui

rofano y prepararla
para ciruga. Conseguir ayuda, p. ej.: un segundo
obstetra, ginecologo o cirujano general,
un anestesiologo
y personal

auxiliar. Realizar una exploracion sistematica bajo anestesia con


buena iluminacion, empezando por los genitales externos, seguida de
las paredes vaginales y el cuello uterino,
y suturar toda laceracion

independientemente de su tamano, sea que sangre o no.

2. Si se sospecha la retencion de fragmentos placentarios, considerar el


uso de nitroglicerina intravenosa para lograr un relajamiento uterino
transitorio que facilite la extraccion manual de la placenta.213-216 Debe
corregirse la hipovolemia con fluidos intravenosos antes de administrar

nitroglicerina.
Es preciso realizar una monitorizacion hemodinamica, in
fusion intravenosa continua y disponer inmediatamente de efedrina.217
3. Las medidas conservadoras o para tratar de ganar tiempo que se

tomen a fin de reducir las perdidas sanguneas


o preservar el ute

ro no deberan retrasar la intervencion quirurgica definitiva para


detener la hemorragia.218 La presencia inmediata de un cirujano obstetrico experimentado es importante a la hora de decidir si operar o no a
la paciente antes de que su estado empeore.

4. Es vital localizar y reducir rapidamente la fuente del sangrado. La eleccion


del procedimiento para detener la hemorragia depende de las instalaciones,
el personal, el alcance de la hemorragia y el estado de la paciente.219

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO SIN SANGRE DE LA HEMORRAGIA POSPARTO (HPP)

Sangrado excesivo o inestabilidad hemodinamica?

No

S
Buscar ayuda inmediata
/
Laceraciones de la vagina o del cuello uterino?

Inversion o rotura uterina?

Aparicion
de hematoma

pelvico posparto?

Continuo o reiterado:

Farmacos oxitocicos
Masaje uterino

Atona uterina prolongada?

Administracion
de prostaglandina
Masaje bimanual

No

Persiste la hemorragia?

Histerectoma subtotal

&

HPP grave en paciente inestable


Hb 80 g/L
PA
90/70 a pesar de una
administracion
adecuada de fluidos

Hipotension postural
Cambios en TP y TTP

Fibrinogeno
2,5 g/L

Buen juicio en la

fluidoterapia de reposicion

No

/
Controlar:

Estado hemodinamico

Nivel hemoglobnico

TP, TTP, fibrinogeno

Extraccion
manual o
instrumental

/
Tratamiento
adecuado

&

/
Ligadura masiva de los

vasos sanguneos uterinos,

ovaricos y cervicouterinos
con suturas absorbibles

No

Retencion
de fragmentos
placentarios?

&

/
Persiste
el sangrado No
excesivo?
HPP moderada en paciente estable
Hb 100 g/L
PA estable 90/70
/

Los cambios posturales no alteran la PA


Evaluacion clnica:

Valores del TP, TTP y fibrinogeno


HPP leve en paciente estable
cercanos a lo normal
o
/
HPP grave en paciente

Embolizacion angiografica
inestable?

&

Persiste la hemorragia?

No

No

)
)

Persiste la hemorragia?

S
/

Extirpacion del cuello uterino

o embolizacion angiografica

No

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales de los testigos de Jehova

)
/
)

Vigilancia estrecha
y

cuidados posparto

Correo electronico: hisjw.org

&

E)

Otras urgencias hemorragicas


1.

Parto por cesarea

Nota: El parto por cesarea se asocia a un aumento del riesgo de HPP en

comparacion con el parto vaginal, y, por tanto, debe sopesarse


cuidadosamente en los casos de mujeres que rechazan transfusiones
de sangre.

Hacer preparativos
para contar con personal experimentado

y equipos y farmacos adecuados

b) Tecnica quirurgica adecuada225-229


1) Misgav Ladach (Cohen-Stark modificado)230-236
2) Pelosi237-240

c) Ahorro de sangre intraoperatorio (autotransfusion)241-244

(veanse tambien 4.E.2.g y 5.G)

1) Emplear lavado celular y filtracion adecuados245-247

d) Hemodilucion normovolemica aguda248 (HNA)

e) Tratamiento activo y energico de la HPP (vease 4.D)

1) Farmacos oxitocicos 249-251


f) Mantenimiento de la normotermia252

g) Prevencion y tratamiento inmediato de la infeccion 253

2. Placentacion anomala254, 255


(Placenta previa o placenta accreta, increta o percreta)

a) Planificacion meticulosa

1) El tratamiento optimo incluye una planificacion detallada y

la colaboracion de un equipo operatorio multidisciplinar


preparado
y equipado para prevenir y tratar las urgencias
hemorragicas256, 257

b) Deteccion antenatal precoz de las anomalas de la placentacion

1) Emplear la ecografa o la resonancia magnetica nuclear258-265

c) Emboloterapia profilactica266-270 u oclusion con balon


271-273
intraarterial

d) Considerar la terapia con eritropoyetina (vease 2.B)

e) Parto programado y presencia de especialistas, as como

de aparatos y farmacos adecuados

f) Hemodilucion normovolemica aguda274


g) Ahorro intraoperatorio de sangre275-277

(veanse tambien 4.E.1.c y 5.G)

3. Coagulacion intravascular diseminada (CID)278, 279

a) Prevision y preparacion

1) Entre las causas obstetricas de la CID figuran abruptio

placentae,
muerte fetal intrauterina, embolia del lquido

amniotico, infecciones por gramnegativos y eclampsia


2) La hipotermia o hipovolemia prolongadas pueden
desencadenar o exacerbar la CID

b) Consulta medica y hematologica urgente


c) Identificar y tratar inmediatamente el proceso subyacente que

desencadeno
la coagulopata (p. ej.: evacuacion precoz del

utero a consecuencia
del desprendimiento prematuro de la

placenta) (vease 4.A.5.b)


d) Considerar el uso del factor VIIa recombinante (r-FVIIa)280 o

de concentrados del factor de coagulacion


e) Considerar el uso de crioprecipitados
a)

PERIOPERATORIO
5. AHORRO
DE SANGRE
281-285

A)

Planificacion preoperatoria
1.

2.

Tolerancia a la anemia

a) Las pacientes hemodinamicamente estables toleran bien

niveles moderados de anemia normovolemica286-290

b) La regla del valor mnimo de hemoglobina y el hematocrito

10/30 no tiene base cientfica 291, 292

B)

Optimizacion preoperatoria de la masa eritrocitaria

a) Si se calcula que la hemorragia quirurgica provocara una

anemia importante en la paciente, pensar en la optimizacion


preoperatoria de la masa eritrocitaria
como
parte
de
un
plan

conjunto de conservacion hematica (veanse 1 y 2)

Tecnicas quirurgicas para minimizar la hemorragia

Hemostasia y tecnica operatoria meticulosas293-295

a) Reducir al mnimo la duracion de la intervencion y aumentar el

personal del equipo quirurgico


b) Repasar y ensayar los procedimientos para el tratamiento de
hemorragias masivas
c) Asegurarse de contar con el instrumental necesario para casos
de emergencia

d) Considerar la combinacion de tecnicas para lograr la hemostasia

2. Instrumental quirurgico para la hemostasia

a) Electrociruga y electrocauterio 296-298

b) Laser
c) Instrumental por microondas299-301

d) Bistur ultrasonico302-305

3. Oclusion mecanica de los vasos sanguneos

a) Uso profilactico de ligaduras, grapas vasculares y pinzas306, 307


1.

C)

Embolizacion angiografica 308-316


a)

D)

Procedimientos mnimamente invasivos318, 319


1.

E)

Considerar la embolizacion profilactica


de pacientes con riesgo

317
elevado de hemorragia (veanse tambien 4.E.2.c y 5.I.7)

Reseccion o ablacion endometrial 320-322

a) Electrocoagulador quirurgico de bola323-325

b) Laser326, 327

c) Balon termico328-331

Anestesia espinal, epidural o general 332-336


Nota: Independientemente de la anestesia que se utilice (general o
regional), se debe calcular y aplicar bien para minimizar la hemorragia.

Hemodilucion intraoperatoria 337-340

G) Recuperacion de sangre 341-347

(Veanse tambien 4.E.1.c y 4.E.2.g)


F)

1.

Ciruga oncologica348, 349

a) En caso de ciruga oncologica con riesgo de hemorragia elevada,

considerar el uso de maquinas recuperadoras


de sangre

dotadas de filtros de desleucocitacion350, 351 o la irradiacion


intraoperatoria de la sangre352

H)

Anestesia hipotensora controlada 353

I) Actuacion en caso de hemorragia quirurgica o shock 354

Detencion inmediata de la hemorragia355

a) Aplicar presion directa. Pedir ayuda

2. Elevar las piernas y aplicar manguitos de presion sangunea

3. Administrar oxgeno

4. Considerar la hipotension controlada


a) Hasta que se haya controlado la hemorragia, considerar

el empleo de hipotension controlada (fluidoterapia


moderada

suficiente para mantener una perfusion


mnimamente

aceptable) para
evitar la normalizacion de la presion
sangunea,

356,
357
(vease tambien 6.C
lo que podra acelerar la hemorragia
nota 2)

b) Comprobar el estado de la volemia mediante la valoracion de los

signos
presion arterial media,
frecuencia
clnicos, por ejemplo:

cardaca y diuresis,
as como la monitorizacion
adecuada

(p. ej.: de la va venosa central, cateter en la arteria pulmonar)

5. Laparoscopia, ciruga y ligadura vascular rapidas


1.

Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones sanguneas en Obstetricia y Ginecologa

6.

Taponamiento pelvico358-360 (vease tambien 4.D.14)

Nota: Tanto el tapon como el cateterismo con globo pueden utilizarse

temporalmente mientras se prepara una intervencion quirurgica rapida


que detenga el sangrado o tapone una hemorragia postoperatoria

persistente. No taponar prematuramente en casos de grave dano


vascular reparable.

7.
A)

6.
A)

Adhesivos tisulares, p. ej.: cola de fibrina 376-378

2. Colageno hemostatico (p. ej.: Avitene , Instat )


3. Celulosa oxidada (p. ej.: Oxycel , Surgicel )
4. Espuma o esponjas de gelatina (p. ej.: Gelfoam , Surgifoam )
5. Vasopresina379-381

a) Infiltracion o tapon uterino empapado de vasopresina 382, 383

(vease tambien 5.I.6)


6. Trombina384
B)

Acido tranexamico387-389

3. Acido epsilon-aminocaproico390
4. Desmopresina391-394
5. Aprotinina395, 396 (emplear dosis de prueba)
2.

EXPANSORES NO HEMATICOS
DE LA VOLEMIA

Notas:
1. Se puede emplear desmopresina o aprotinina para el control de la

hemorragia debida a disfuncion plaquetaria


inducida por farmacos

(p. ej.: debida a AAS, AINE, betalactamicos, y antitromboticos).397, 398


2. Hay informes sobre el uso de aprotinina para el tratamiento de he

morragias obstetricas como resultado de fibrinolisis asociada a


desprendimiento grave de la placenta.399, 400

Cristaloides
Lactato de Ringer

Solucion salina isotonica

3. Solucion salina hipertonica

Estrogenos conjugados401, 402


7. Factor VIIa recombinante (r-FVIIa)403-405 (p. ej.: eptacog alfa
[activado], NovoSeven , NiaStase )

8. Tratamiento restitutivo del factor de coagulacion406

a) Considerar la utilizacion de preparados recombinantes de los


factores VIIa, VIII, IX407,408
9. Concentrado del complejo de protrombina 409
6.

Coloides

Pentalmidon366, 367o hetalmidon368, 369


2. Gelatina

3. Dextrano (vease nota 7)


1.

Nota: Se han utilizado


concentrados del complejo de protrombina y
vitamina K por va intravenosa
para contrarrestar
urgentemente los

410, 411 Considerar


efectos de la anticoagulacion en pacientes quirurgicos.

la protamina para contrarrestar la anticoagulacion heparnica.

Hemosustitutos
portadores de oxgeno

(cuando esten disponibles para uso clnico)


1.
2.

Soluciones perfluorocarbonadas

Portadores de oxgeno a base de hemoglobina

Notas:
1. Tomar medidas inmediatas para detener todo sangrado activo de mayor o menor intensidad.

2. En la paciente con hemorragia activa, la hiperreposicion de fluidos pue


de acelerar el sangrado
al diluir los factores de coagulacion o provocar

la rotura de los coagulos.


En
la
hemorragia
no
controlada,
se puede lo

grar una perfusion


adecuada con una hiporreposicion moderada y una
ligera hipotension controlada (en pacientes que no hayan sufrido traumatismos craneales graves).370
3. Evitar la sobrecarga circulatoria, sobre todo en pacientes con anemia

grave. Vigilar estrechamente el equilibrio de lquidos y los signos vitales.


4. No dejar de sospechar la existencia de una hemorragia cuando la pa
ciente presenta hipovolemia a pesar de una hidratacion razonable. Una
mala respuesta a la fluidoterapia puede indicar que la hemorragia persiste.

5. El pentalmidon y los almidones de bajo peso molecular o los almido

nes en soluciones electrolticas equilibradas


quiza sean mas efectivos
para optimizar la macro y la microcirculacion
que los cristaloides y otros

coloides. Los almidones hidroxietlicos de elevado peso molecular


pue
den aumentar el riesgo de hemorragia
que
en pacientes quirurgicas

padezcan trastornos de la coagulacion, ya sean congenitos o adquiridos. 371, 372

6. La administracion de grandes volumenes de fluidos salinos se asocia

con anomalas
de
la
coagulacion,
disminucion
de la diuresis y acidosis

metabolica hipercloremica que podran ser relevantes desde el punto


de vista clnico.373, 374
7. Debe evitarse el uso de dextranos en obstetricia debido a sus efec
tos anticoagulantes
y al riesgo de reacciones anafilacticas. En las

pacientes quirurgicas, los efectos anticoagulantes de los dextranos


pueden ser parcialmente compensados por la desmopresina.375

Vitamina K385, 386

Nota: Considerar el tratamiento profilactico con vitamina K antes de


recurrir a procedimientos invasivos.

2.

C)

Agentes hemostaticos sistemicos


1.

1.

B)

Agentes hemostaticos topicos


1.

7. Embolizacion arterial angiografica361-363

Notas:

1. Antes de realizar una ciruga mayor, insertar dos cateteres intravenosos de gran calibre y calentar
los
fluidos
intravenosos
para evitar la

hipotermia y las coagulopatas.364

2. La ciruga laparoscopica debe efectuarla un cirujano experimentado

que haya ensayado una plan de actuacion para el control inmediato de


la hemorragia.

3. Durante las primeras horas del postoperatorio, permitir que la presion

sangunea
vuelva
de
forma
lenta
y
gradual
a
los
valores
normales
des
pues de que se haya controlado la hemorragia.365
4. Considerar el control postoperatorio seriado de los signos vitales, la

diuresis y la relacion hemoglobina-hematocrito para facilitar el reconocimiento clnico precoz de una hemorragia en proceso.

5. La embolizacion angiografica ha de efectuarla un radiologo intervencionista experto si la hemorragia no pone en peligro la vida de forma
inmediata.

MEJORA FARMACOLOGICA
DE LA HEMOSTASIA

10.

Crioprecipitado

8. TRATAMIENTO
DE LA ANEMIA GRAVE
A)

412-416

Detener cualquier hemorragia

Hipotension controlada ligera

a) Evitar la normalizacion intensiva de la presion sangunea en la

paciente hemorragica

2. Control quirurgico de la hemorragia

a) Si se puede controlar quirurgicamente la hemorragia activa,

no retrasar la intervencion
operatoria, aunque la paciente se

encuentre anemica
3. Mantener o restaurar la normotermia
1.

Limitar la flebotoma diagnostica 417

C) Maximizar el aporte de oxgeno


B)

1.
2.

D)

Optimizar el volumen circulante

Tratamiento con oxgeno suplementario o hiperbarico418, 419

Minimizar el consumo de oxgeno

Analgesia y sedacion

2. Ventilacion mecanica
1.

E)

Estimular
la eritropoyesis 420-426

(Veanse 2.A y 2.B)

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales de los testigos de Jehova

Correo electronico: hisjw.org


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PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Con buen juicio clnico, estar preparado para modificar el tratamiento

habitual (p. ej.: extremar la vigilancia, detener rapidamente el sangrado).

Elaborar un plan de tratamiento clnico individualizado para facilitar

la rapida toma de decisiones y no demorar el tratamiento. La planificacion

abarca el pronostico, la prevencion, la pronta deteccion y el tratamiento de

la hemorragia y la anemia mediante multiples intervenciones terapeuticas.


Analizar con el paciente o su representante los procedimientos
previstos o posibles y sus riesgos y beneficios.
Adoptar un enfoque interdisciplinario y colaborador entre las especiali

dades clnicas correspondientes (medicina, ciruga, radiologa, hematologa,

enfermera, farmacia) con la direccion activa del clnico principal.

Mantener constante comunicacion sobre el tratamiento del paciente


entre los miembros del personal de cuidados intensivos y los especialistas, particularmente durante los cambios de turno del personal. Cuando di
ferentes facultativos atienden diversos problemas medicos, es especial

mente importante que entre ellos exista colaboracion y coordinacion.

Consultar a especialistas con experiencia en tratamientos sin trans


fusiones de sangre alogenica. El reconocimiento de los factores de riesgo

de hemorragia o anemia ayudara a los clnicos a determinar si han de tomar


medidas preventivas o de control.

Mantener una vigilancia constante y atenta para detectar la aparicion

de signos o sntomas de hemorragia o empeoramiento. Si los signos cl


nicos o los resultados analticos hacen sospechar la presencia de hemorra
gia, iniciar inmediatamente el diagnostico y el tratamiento adecuado.

La pronta actuacion para lograr la hemostasia y el mantenimiento


acertado de la volemia salvan vidas. Puede que no se reconozca la ur
gencia clnica de una hemorragia leve y persistente hasta que los mecanis
mos compensadores fallen y la tension arterial descienda. Ante una fuerte
hemorragia, es de suma importancia que se tomen con urgencia medidas
definitivas para detenerla. En general, frente a estos casos ha de evitarse

la actitud de esperar a ver que sucede.


Si es necesario, una vez estabilizado, trasladar al paciente a un centro
hospitalario especializado antes de que empeore su estado.

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES


EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
1.

2.

3.

4.
5.

6.

Prevenir y detener rapidamente toda hemorragia actuando de inmediato

y con decision (p. ej.: ciruga, agentes hemostaticos farmacologicos).


Evitar demoras.

Minimizar la hemorragia iatrogenica (p. ej.: limitar la flebotoma diagnosti


ca, profilaxis tromboembolica prudente).

Optimizar el soporte cardaco y respiratorio lo antes posible (p. ej.: admi

nistracion precoz de oxgeno suplementario, fluidoterapia individualizada

para una perfusion tisular adecuada, farmacos vasoactivos).

Minimizar el consumo de oxgeno (analgesia, sedacion).


Tratamiento precoz e intensivo de la anemia (p. ej.: estimulantes de la

eritropoyesis, hierro, nutricion).

Mantener la normovolemia en el paciente anemico. Ante una hemorragia

no controlada, considerar la hipotension permisiva moderada y la reposi

cion controlada de lquidos hasta la pronta detencion de la hemorragia.

INDICE

PAGINA

1. PREVENCION Y DETENCION
DE LA HEMORRAGIA
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)

Vigilancia estrecha para detectar hemorragias

Diagnostico y detencion rapidos de la hemorragia

Embolizacion angiografica expeditiva

Hipotension permisiva moderada durante


la hemorragia

Control de la tension arterial

Mejora farmacologica de la hemostasia

Autotransfusion o recuperacion de sangre

Calentamiento rapido o mantenimiento


de la normotermia

Hemostasia o anticoagulacion

Profilaxis de la hemorragia digestiva alta

Profilaxis y tratamiento de la infeccion

Ahorro de sangre en el tratamiento


de quemaduras

2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4

2. MINIMIZAR LA HEMORRAGIA IATROGENICA


A)
B)
C)
D)

Limitar la flebotoma diagnostica

Reducir la hemorragia no diagnostica

Profilaxis tromboembolica prudente

Prevision de los efectos adversos


de los medicamentos

5
5
5
5

3. OPTIMIZAR EL APORTE DE OXIGENO

A) Evaluar la perfusion y oxigenacion tisular

B) Aumentar el gasto cardaco

C) Mejora precoz de la oxigenacion

4. MINIMIZAR EL CONSUMO DE OXIGENO


A)
B)
C)
D)

Analgesia adecuada

Sedacion y relajantes musculares

Ventilacion mecanica

Tratamiento termico

7
7
7
7

5. OPTIMIZAR LA ERITROPOYESIS
A) Tratamiento precoz para estimular la eritropoyesis

B) Reposicion de hierro y aporte de hematnicos

C) Nutricion

6. TOLERANCIA A LA ANEMIA
A) Mecanismos compensadores

en la anemia normovolemica

B) Aceptacion de la anemia normovolemica

9
C) Efectos del almacenamiento en los eritrocitos

* Nota: Este documento informativo y de facil consulta esta dirigido a intensivistas, anestesiologos y otros especialistas. Las opiniones aqu expuestas no se circunscriben a un unico tipo

de tratamiento. No todas las estrategias mencionadas resultaran adecuadas o aceptables para todos los pacientes. Ademas de respetar los deseos del paciente, es conveniente que los

facultativos empleen buen juicio clnico, consulten a especialistas con experiencia e individualicen el tratamiento segun las circunstancias clnicas especficas. Al igual que en cualquier otra situacion

clnica, se ha de consultar en las monografas correspondientes la posologa adecuada y los posibles efectos adversos, particularmente en el caso de farmacos o procedimientos poco conocidos

o raras veces utilizados. Aunque haya poca documentacion sobre algunos tratamientos, merece la pena tenerlos presentes cuando ya se han adoptado otras medidas para tratar al paciente sin

transfusiones de sangre y no han resultado eficaces. Los nombres comerciales que aparecen en este documento solo se incluyen para fines de identificacion e informacion, y esto no significa

que se recomienden. Aunque las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan los conocimientos clnicos y cientficos de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.

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10/04

1. PREVENCION
Y DETENCION DE LA HEMORRAGIA
para detectar hemorragias1,2

1. Diagnostico clnico de la hemorragia

A) Vigilancia estrecha
a)
b)
c)
d)
e)

f)
g)
h)

Dolor, tumefaccion de la herida o endurecimiento


del campo operatorio (p. ej.: hematoma)

Saturacion de los vendajes quirurgicos; exudacion;


drenaje

Hematemesis, aspiracion nasogastrica sanguinolenta,


melena o hematoquecia (rectorragia)

Inestabilidad
hemodinamica; descenso espontaneo
de la tension arterial

Exploracion fsica (p. ej.: palidez, equimosis, disnea,
taquicardia, taquipnea, diaforesis, disminucion del nivel
de consciencia, oliguria)

Signos de perfusion y variables metabolicas (vease 3.A)


Disminuir los recuentos seriados de hemoglobina
o plaquetas
Estado de la volemia (cuando el paciente presenta

signos de hipovolemia a pesar de una hidratacion


razonable, debe sospecharse que tiene hemorragia)

Notas:

1. Recurrase a una vigilancia estrecha y frecuentes exploraciones

fsicas seriadas
por parte de
la misma persona a fin de no demorar
la identificacion o localizacion del sangrado.3

2. El protocolo de observacion debe incluir frecuentes controles

seriados de los signos vitales, diuresis, hematocrito y gasometra


arterial.

3. Puede que no se reconozca la urgencia clnica de una hemorragia

leve y persistente (p.


ej.:
sangrado
de
vasos
pequenos, capilares),

posiblemente en multiples puntos,


hasta
que
los
mecanismos

compensadores fallen y la tension arterial descienda.

B) Diagnostico y detencion rapidos de la hemorragia4-7

2)

3. Intervencion

inmediata para detener


la hemorragia
a)

b)

c)

d)

de control de danos
24
para la hemorragia intensa
a)

un elevado
ndice

de sospecha clnica

b)

Estar en alerta ante la posibilidad de hemorragias


1) Debe examinarse con urgencia todo descenso de
la hemoglobina, el hematocrito o el recuento
de plaquetas

Adoptar un umbral de intervencion


mas bajo

(i.e., considerar la exploracion o reexploracion


quirurgicas ante indicaciones menos claras)

2. Pruebas sistematicas de deteccion

o diagnostico de la hemorragia
a)

b)

c)

Repasar
incluidos los
los antecedentes patologicos,
far
macologicos, y realizar un examen
fsico
acompanado

de pruebas rapidas y sistematicas


de diagnostico por

imagen, as como analticas

Usar metodos de deteccion


o diagnostico bien selec
cionados,
p. ej.: ecografa (FAST),
lavado peritoneal

diagnostico (LPD), tomografa axial computarizada (TAC)


o angiografa, pues los resultados se obtienen
rapidamente, lo que facilita la oportuna intervencion8,9

Determinar si la hemorragia
esta circunscrita
o se debe

a una anomala sistemica de la coagulacion

1) Las causas mas comunes de sangrado despues de

una operacion
quirurgica
o
un
traumatismo
son
de ori

gen tecnico (p. ej.: hemostasia quirurgica incompleta


debido a un vaso no ligado, o a una lesion arterial
incontrolada o no identificada). No suponer que
el
sangrado excesivo se debe a una coagulopata

Detener el sangrado lo mas deprisa posible con cualquier metodo necesario. Las medidas para tratar de
ganar tiempo no deben demorar las intervenciones
definitivas 12
Considerar el empleo de procedimientos menos invasi
13,14 (p. ej.: angiograficos,
vos para detener la hemorragia

farmacologicos, endoscopicos)

Aunque el paciente este anemico, la exploracion quirurgica precoz es preceptiva si hay indicios de hemorragia
en curso
o de posible hemorragia
que pueda detenerse

quirurgicamente.
Tambien
es
preceptiva
si las tecnicas

de diagnostico por
imagen son infructuosas o pueden
demorar el diagnostico preciso y conducir a una hemorragia prolongada15-19

Optar
por tecnicas que puedan emplearse

rapidamente.20,21 Utilizar una combinacion


de estas

22,23
estrategias
(p.
ej.:
inmovilizacion
de
la

pelvis, ciruga
de control de danos, taponamiento,

fijacion externa,

angiografa y embolizacion, y traccion esqueletica)

4. Estrategia

1. Mantener
a)

Algunas causas
de las anomalas sistemicas de la

coagulacion
son trombocitopenia,
trastornos de

la
funcion plaquetaria, fibrinolisis excesiva, dilucion
de los
componentes
de los factores de la coagulacion, anticoagulacion excesiva,
neutralizacion inadecuada de la

heparina, coagulacion
intravascular
insufi
diseminada,

ciencias congenitas (p. ej.: protena C, protena S,


factor V Leiden)10,11

b)

El control de danos como procedimiento terapeutico


ha de preverse
a cabo lo antes posible.
y llevarse

La intervencion quirurgica deber ser sencilla, rapida


25
y bien realizada. La laparotoma
de control de danos

comprende una
intervencion
limitada
(p. ej.: grapas, pin
zas, cosido
rapido)
para
controlar
la
hemorragia
o la

infeccion, taponamiento, cierre temporal del abdomen,


reanimacion en la unidad
de cuidados intensivos y pos
terior reintervencion para la reparacion definitiva 26-28

Considerar la embolizacion angiografica complementaria

5. Controlar
a)
b)

otras fuentes de sangrado

Tratar de detectar fuentes de hemorragia


oculta

y lesiones que pudieran sangrar mas tarde


Considerar
el control de hemorragias
leves como las

ginecologicas (p. ej.: menstruacion, menorragia), las


hemorroides y las lesiones gastrointestinales

6. Tratamiento

precoz de la sepsis
y el shock septico29
a)
b)
c)
d)
e)

Reposicion de lquidos juiciosa30

Iniciar cuanto antes el tratamiento antibiotico


31
adecuado
Control adecuado de la fuente32

Administracion de glucocorticoides a pacientes


con insuficiencia suprarrenal33,34

Tratamiento insulnico intensivo o control riguroso


35,36
de la glucemia

Notas:
1. No se ha visto que las transfusiones de sangre mejoren el

consumo de oxgeno en los pacientes con shock septico.37-40

Estrategias clnicas para tratar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes en estado crtico

2.

La drotrecogina alfa (protena C recombinante activada) se asocia a


un importante riesgo de hemorragia.

2. Evitar

inmediato de la coagulacion
intravascular diseminada (CID)

a)

7. Tratamiento
a)

b)

Identificacion precoz y neutralizacion urgente de la enfermedad subyacente


o del proceso que desencadena

la coagulopata41,42 (p. ej.: tratamiento antibiotico, drenaje de abscesos en casos de bacteriemia)


Considerar el uso del factor VII recombinante activado
(rFVIIa) o de crioprecipitados 43-46

angiografica expeditiva 47-50

1. Detencion inmediata de la hemorragia

C) Embolizacion
a)

Si hay sospechas de hemorragia pero se desconoce

la fuente, recurrir
51,52 cuanto antes a la angiografa y la
embolizacion

2. Embolizacion
a)

presintomatica

Considerar
la evaluacion
radiografica precoz y la emboli

zacion angiografica
preventiva para lesiones que tal vez

no esten sangrando en el momento pero tengan posibilidades de empeoramiento o de hemorragia tarda53,54

D) Hipotension

permisiva moderada durante


la hemorragia55,56
1. En casos de hemorragia no controlada, la

normalizacion de la tension arterial puede ser


perjudicial
a)

b)

Hay indicios de que


elevar la tension arterial a los niveles

previos a la lesion (p. ej.: mediante reposicion de lquidos, medicamentos hipertensores) antes de detener por
completo la hemorragia puede ocasionar progresivos y
repetidos sangrados de puntos hemorragicos
incontro
lados
espontanea o romper el
al inhibir la hemostasia
coagulo protector inicial59,60

No se ha visto
permisiva que ocasio que la hipotension

na una presion de perfusion cerebral entre baja y normal


sea perjudicial cuando no hay traumatismo craneal61,62

a)

F)

Para mantener la tension arterial del paciente con hemorragia, detener el sangrado

c)

Acido tranexamico70-72 (p. ej.: Cyklokapron )

Acido epsilon aminocaproico73-75 (p. ej.: Amicar )


Aprotinina76,77 (p. ej.: Trasylol )

d)

Desmopresina 80,81 (p. ej.: DDAVP )

a)
b)

Nota: En pacientes quirurgicos, la aprotinina o la desmopresina puede

reducir la hemorragia debida a trastornos adquiridos de la funcion


78,79
plaquetaria.
Notas:

1. En pacientes que, por lo demas, tienen una funcion hemostatica


normal, la desmopresina puede reducir la hemorragia al mejorar la
82,83 y aumentar los
adhesion plaquetaria en las lesiones vasculares

niveles de los factores de la coagulacion VIII y FvW en el plasma.84

2. La infusion de desmopresina provoca un aumento transitorio,


subordinado
a la dosis, de la actividad de los activadores del

plasminogeno. Considerar
la posibilidad
de usar al mismo tiempo

un antifibrinoltico de acido tranexamico en caso de fibrinolisis


clnicamente significativa. 85,86
e)
f)

Estrogenos conjugados87-89 (p. ej.: Premarin )


Vitamina K90,91 (phytonadione)

Notas:

1. Considerar la administracion profilactica de vitamina K.92,93


2. La deficiencia de vitamina K puede producirse debido a

malabsorcion y a la administracion de antibioticos de amplio


espectro, anticoagulantes y otros farmacos (p. ej.: salicilatos,
quinidina, quinina).
g)

En pacientes con hemorragia aguda potencialmente

mortal, considerar la tolerancia de hipotension


ligera a

moderada, i.e., tension arterial


lo
mas
baja
posible
que

permita mantener la perfusion tisular (p. ej.: paciente


normotenso sin traumatismo craneal grave con una TAM
de 50-70 mm Hg)63-65

de la tension arterial

1. Normalizar lenta y gradualmente la tension


arterial tras detener la hemorragia

E) Control

La hipotension
postoperatoria moderada (tension arterial

sistolica de 80-90 mm Hg en un paciente normotenso)


basta para mantener la perfusion de los organos
vitales

e impide que se produzca una hipertension de rebote


que pudiera desencadenar otra hemorragia66

de la hipotension

Mejora farmacologica de la hemostasia69

1. Farmacos sistemicos para aumentar


la hemostasia y la actividad de los factores
de la coagulacion

Notas:

1. La TAM (tension arterial media) indica mejor la perfusion organica

que la tension arterial sistolica.

2. Los pacientes con hipertension cronica grave pueden estar


relativamente hipotensos aun con una TAM superior a los
70 mm Hg.
3. Para minimizar el riesgo de hemorragia, se puede mantener por

cortos perodos
una perfusion adecuada de los organos vitales

(perfusion cerebral,
coronaria, renal) con una hiporreposicion

moderada de lquidos.

a)

Considerar la estabilizacion farmacologica


de la tension

arterial para evitar la hipertension y la posibilidad de que


se vuelva a producir una hemorragia67,68

3. Tratamiento

2. Reposicion de lquidos controlada o limitada


a)

la hipertension

h)

Factor VII recombinante activado (rFVIIa)


(p. ej.: NovoSeven , NiaStase )
1) El uso precoz de rFVIIa puede salvar la vida a pacien
tes sin coagulopata
preexistente que sangran por

lugares de difcil acceso para conseguir una hemostasia mecanica94-96


2) Hay informes de que el FVIIa recombinante reduce la

perdida de sangre en pacientes no hemoflicos con


97-99
100-102 hetraumatismo, hemorragia postoperatoria,

morragia obstetrica,103 hepatopata,104,105 insuficiencia


108-110 trastornos de la
renal,106,107
trombocitopenia,

funcion plaquetaria
congenitos
o adquiridos,111-113 ten
114 y otras situaciones
dencias
hemorragicas
adquiridas

clnicas (vease 1.I.2 para el rFVIIa y las coagulopatas


medicamentosas)

3) Hay casos publicados de pacientes no hemoflicos tra


tados con exito empleando dosis de entre 60 $g/kg
y 212 $g/kg. Con
pacientes hemoflicos se han empleado dosis mas elevadas sin complicaciones.115
Es posible que tanto
la dosis como el intervalo

de administracion deban modificarse116,117

4) Aunque parezca que ciertas caractersticas del rFVIIa


vayan a aumentar
el riesgo de trombosis, el examen

de los datos clnicos existentes apunta a un perfil de


inocuidad y eficacia muy favorable118

Terapia sustitutiva de los factores de coagulacion

119
(concentrados) (los factores VIIa, VIII y IX estan disponibles como productos recombinantes120)

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova

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i)
j)

2. Agentes
a)
b)
c)

d)
e)

Nota: En algunos pacientes, los antihistamnicos H2 se asocian a la


trombocitopenia.

Concentrados de complejo de protrombina (CCP)121


(p. ej.: Autoplex )
Crioprecipitados122

c)

Inhibidores de la bomba de protones 163,164


(p. ej.: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)

Nota: Los estudios preliminares indican que los inhibidores de la bomba


de protones son muy eficaces y tienen pocos efectos adversos.

2. Alimentacion

tratamiento de la infeccion

1. Profilaxis antibiotica juiciosa167,168


a)

o recuperacion de sangre

2. Prevencion

infecciones

2. Postoperatoria136-138

a)

rapido o mantenimiento
de la normotermia
1. Emplear estrategias de calentamiento activo
y pasivo139,140

H) Calentamiento

Los pacientes
pierden calor por conveccion, radiacion y

evaporacion. Procurar
controlar o minimizar los posibles

mecanismos de perdida de calor. Considerar tambien la


posibilidad de elevar la temperatura ambiental

2. Calentamiento

de los fluidos intravenosos141

Notas:

1. La hipotermia puede aumentar la perdida de sangre al alterar

la funcion plaquetaria y la funcion de las protenas de la


coagulacion.142,143

2. El restablecimiento de la normotermia tambien puede reducir el


144
riesgo de infeccion.

I) Hemostasia o anticoagulacion
1. Tratamiento individualizado con protamina

o heparina cuando se recurre a la circulacion


extracorporea
2. Tratamiento de los trastornos

de la coagulacion
a)

b)
c)

J)

Los trastornos de la coagulacion o de la eritropoyesis


que no se identifican en una fase temprana o no se tratan debidamente desde el principio pueden conducir a
situaciones irreversibles
Considerar
la posibilidad de realizar las pruebas de coa
gulacion junto al paciente145

Para la neutralizacion urgente de la anticoagulacion:


1) Vitamina K (fitonadiona) 146,147
2) Concentrados de complejo de protrombina 148-150
3) Factores VIIa recombinante 151-154 o
IX recombinante155,156

4) Considerar el empleo de desmopresina (vease 1.F.1.d)

Profilaxis de la hemorragia digestiva alta157,158

1. Farmacos
a)

Precision diagnostica y tratamiento antibiotico optimo

1) Monoterapia o politerapia antibiotica adecuada169,170

1. Intraoperatoria133-135

a)

Antihistamnicos H2159-161 (p. ej.: ranitidina)

por sonda165,166

K) Profilaxis y

Nota: En casos
de hemorragia
difusa o cuando el punto sangrante

no esta accesible, debera considerarse el empleo de farmacos


hemostaticos.

G) Autotransfusion

Agentes citoprotectores 162 (p. ej.: sucralfato)

Nota: El sucralfato parece ser menos eficaz que los antihistamnicos


H2, pero tiene asociados menos efectos secundarios, como la
neumona hospitalaria.
El sucralfato puede reducir la biodisponibilidad

de otros farmacos si se administra simultaneamente.

hemostaticos topicos

Adhesivos tisulares, cola de fibrina, sellador de


fibrina123-125 (p. ej.: Beriplast , Hemaseel , Tisseel )

Colageno126,127 (p. ej.: Avitene , CoStasis , Instat )

Hemostaticos a base de gelatina, matrices de gelatina y trombina128-130 (p. ej.: FloSeal , Gelfoam ,
Surgifoam )
Celulosa oxidada131 (p. ej.: Oxycel , Surgicel )
Trombina, compresa empapada en trombina132
(p. ej.: Thrombogen , Thrombostat )

b)

b)

Infecciones
del torrente sanguneo relacionadas con

171,172
los cateteres

1) Tecnica aseptica, suspension oportuna 173

2) Cateteres impregnados de antibiotico 174,175

Infecciones de las heridas o del campo quirurgico 176,177

1) Evitar la infeccion secundaria (p. ej.: colon, recto)

3. Higiene

L)

y tratamiento precoz de

de las manos178,179

Ahorro de sangre en el tratamiento de quemaduras


1. Meticulosidad en la hemostasia

y la tecnica quirurgica180,181
2. Tratamiento juicioso de las heridas
a)
b)
c)

Desbridamiento precoz de la herida182-184


Desbridamiento gradual o limitado 185
Considerar alternativas al autoinjerto 186,187

3. Torniquetes

arteriales durante el
desbridamiento en las extremidades 188,189

4. Farmacos hemostaticos (vease 1.F)


a)
b)
c)
d)
e)

Vasoconstrictores topicos190-193 (p. ej.: epinefrina)


Vasopresina o terlipresina (i.v.)194-196 (p. ej.: Pitressin )
Factor VII recombinante activado (rFVIIa)197

Agentes hemostaticos topicos198-201 (p. ej.: sellador de


fibrina, trombina)
Alginato de calcio202

normovolemica aguda203

6. Recuperacion de sangre204,205

7. Hipotension intraoperatoria controlada206

8. Control estricto de la hipertension


en la etapa inicial del postoperatorio
5. Hemodilucion

a)

Reposicion de lquidos juiciosa207

de la hipotermia (vease 1.H)


10.Tratamiento precoz para estimular

la eritropoyesis208-211 (vease 5.A)


9. Prevencion

a)

Soporte nutricional para estimular la eritropoyesis 212-214

Nota: Emplear una estrategia multimodal de ahorro de sangre para el


tratamiento de quemaduras215-218

Estrategias clnicas para tratar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes en estado crtico


2. MINIMIZAR LA HEMORRAGIA IATROGENICA
A) Limitar
1.

Realizar solo las pruebas esenciales221


a)

2.

la flebotoma diagnostica219,220

Eliminar las flebotomas sistematicas multiples y diarias. Prescribir solo aquellas pruebas o procedimientos
que pudieran llevar a modificar el tratamiento222

Coordinar y combinar los analisis de


sangre223,224

Minimizar la frecuencia
de extraccion de muestras

225
con fines diagnosticos

b) Realizar multiples analisis por muestra226

1) Considerar la posibilidad de hacer los analisis utilizando muestras de sangre almacenadas


a)

3.

Minimizar el volumen
de muestras extradas

con fines diagnosticos

profilaxis
de compresion
mecanica (p. ej.: dispositivos

neumatica
intermitente, medias elasticas de compre-

sion creciente, filtros para la vena cava inferior) por s


sola o combinada
con dosis bajas de anticoagulantes

farmacologicos244-248
d) En pacientes con riesgo bajo o moderado de hemorragia y tromboembolia,
considerar
la posibilidad de

utilizar profilaxis mecanica por s sola o combinada con


anticoagulantes de potencia reducida (p. ej.: dosis bajas de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso
molecular o alternativas de semivida
corta). Se re-

quiere un cuidadoso control clnico de la dosificacion


para mantener
la INR en el lmite inferior del margen

terapeutico249

e) Considerar la fragmentacion mecanica para los casos


250
de embolia pulmonar masiva

Nota: Cuando se retiene la administracion de anticoagulantes, no se


Utilizar tubos de tamano
pediatrico
(de
poco
volumen)
debe
operar
al
paciente
tan
pronto
como
la INR o el TTP se hayan

para las flebotomas de los adultos227,228


normalizado, pues estas
pruebas pueden salir normales cuando los

factores de coagulacion alcanzan del 30 al 40% de las concentraciones


b) Micromuestras de sangre y tecnicas
normales.251

microqumicas229-232

c) Control mnimamente invasivo (p. ej.: oximetra de pulD) Prevision de los efectos adversos

so, oximetra
transcutanea, capnometra

sublingual,
de los medicamentos
medicion del CO2 al final de la espiracion)233,234

1. Anemia, trombocitopenia, coagulopata252


d) Restringir el uso de sondas permanentes; retirarlas lo

antes posible235,236
a) Considerar el ambito clnico (medicacion administrada,

trastorno subyacente, tiempo de estancia en la unie) Sistema cerrado para la extraccion de sangre a traves

dad de cuidados intensivos y momento de aparicion


de un cateter central dotado de un reservorio; eliminar
del trastorno)253-255
el paso de desechar el volumen de purgado237,238

b) Los siguientes farmacos pueden estar asociados a la

trombocitopenia, los trastornos de la funcion plaqueB) Reducir la hemorragia no diagnostica


taria o la hipoprotrombinemia:
AINE (p. ej.: ketorolaco),

1. Procedimientos medicos invasivos


inhibidores de la agregacion plaquetaria, anticoagulan
tes, antibioticos, betabloqueantes, antagonistas del
a) Minimizar el sangrado al insertar un cateter arterial

calcio y furosemida
o venoso central, as como durante
procedimientos

como la hemofiltracion, la dialisis o el cateterismo


c) Los siguientes farmacos pueden estar asociados a la

239,240
cardaco
anemia iatrogenica
y la trombocitopenia: antibioticos

(p. ej.: beta-lactamicos, rifampicina), sulfamidas, antib) Realizacion juiciosa de procedimientos invasivos en
neoplasicos y quinidina 256
pacientes tratados
con
anticoagulantes
o
inhibidores

de la agregacion plaquetaria
2. Polifarmacia e interacciones farmacologicas

a) Ciertos farmacos (p. ej.: AINE, salicilatos, antibioticos

C) Profilaxis tromboembolica prudente


de los grupos de las cefalosporinas
o las penicilinas,

farmacos reductores de lpidos, corticoesteroides,


1. Considerar alternativas a los anticoagulantes
preparados herbarios) pueden potenciar los efectos
y los antiagregantes plaquetarios
de los anticoagulantes257-259
a) Como las consecuencias de la hemorragia no se limib) Los AINE y otros medicamentos pueden alterar la

tan a la morbilidad asociada con las complicaciones


actividad plaquetaria, renal o de la medula
osea, u

tromboticas, los anticoagulantes deben utilizarse con


obstaculizar la respuesta eritropoyetica
sumo cuidado, especialmente en situaciones de ele
241-243
c) Considerar la opcion de reducir la dosis, descontinuar
vado riesgo de hemorragia.
En los pacientes

la administracion del farmaco o sustituirlo (p. ej.: susrecien operados o que acaban de sufrir traumatismos
tituir antihistamnicos H2 por sucralfato o por un
se debe conseguir primero la hemostasia (p. ej.: desinhibidor de la bomba de protones). En la polifarmacia,
pues de 36 a 72 horas)

considerar medicamentos con menos posibilidades


b) El riesgo de hemorragia esta muy relacionado con
de interacciones farmacologicas
la intensidad del tratamiento
anticoagulante,
la efi

3. Minimizar los errores de administracion


cacia del control
clnico de la dosificacion,

la va de
administracion, la farmacoterapia
simultanea, la edad
de los farmacos260,261

del paciente y el estado clnico subyacente


a) Considerar con sumo cuidado la dosificacion y el ritmo

c) En pacientes con alto riesgo de tromboembolia venode administracion de los farmacos nuevos o poco cosa y hemorragia, considerar la posibilidad de utilizar
nocidos
a)

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3. OPTIMIZAR EL APORTE DE OXIGENO

A) Evaluar la perfusion
1.

y oxigenacion tisular

Incluso durante una relativa hipotension, la oxigenacion y


el riego sanguneo microcirculatorios no siempre dependen
de

la tension arterial.278-280 Se aconseja el empleo


de farmacos

vasoactivos para mejorar la hipoperfusion. Elevar la tension


arterial con vasoactivos hasta un nivel arbitrario puede cerrar
lechos microcirculatorios en lugar de mejorar la perfusion

g) En el caso de pacientes con shock septico y baja resistencia

vascular sistemica (RVS), considerar la posibilidad de anadir


un medicamento hipertensor
con
el
fin
de
mejorar
el
tono

vascular y el aporte de oxgeno tisular281


f)

Determinar los ndices de perfusion general

signos de hipoperfusion
son oliguria, disminucion
del

sensorio, acidosis lactica,


taquicardia
y exceso o deficit de

bases.
Evaluar tambien
de

los parametros de transporte

oxgeno: aporte de oxgeno (DO 2), consumo de oxgeno


(VO2),

saturacion venosa mixta de oxgeno (SvO2), presion del CO2


en los tejidos (PCO2)

a) Algunos

2.

Determinar los ndices de perfusion regional

eficacia de la perfusion regional

se puede evaluar determinando los signos de


la
funcion
organica. Por ejemplo: indicios

de isquemia
miocardica (anormalidades
del segmento ST),

de
disfuncion renal (disminucion del gasto urinario y elevacion de
la urea a los niveles de la creatinina), de hipoxia de la mucosa
gastrica
y de disfuncion del sistema nervioso central (altera
cion del estado mental)

a) La

2.

a) Cristaloides

Solucion salina normal

2) Soluciones electrolticas equilibradas (solucion de lactato

282-284
de Ringer o solucion de Hartmann)

3) Suero salino hipertonico 285-287


288
b) Coloides

1) Soluciones de almidon289 (en soluciones salinas o solucio


nes electrolticas equilibradas)

290,291 (almidon
i. Almidones
de alto peso molecular

hidroxietlico, p. ej.: Hespan , Hextend )


ii. Almidones de mediano peso molecular292,293
(pentaalmidon, p. ej.: Pentaspan , HAES-Sterile )
294,295
iii.Almidones de
bajo peso molecular
(tetraalmidon, p. ej.: Voluven )
2) Gelatina296-298 (p. ej.: Haemaccel , Gelofusine )
3) Dextrano299

c) Oxigenoterapia300-302 (si puede conseguirse para uso clnico)


1)

Notas:

1. Observar las tendencias en una combinacion de ndices de

perfusion tisular o hipoxia 262, particularmente como reaccion a las


intervenciones.

2. Signos de perfusion como SvO2, lactato en sangre, PCO 2 (p. ej.:

tonometra gastrica o sublingual) o exceso o deficit de bases


pueden indicar que el paciente se encuentra en
un estado de shock
compensado, i.e., hipoperfundido, pero todava con los signos
vitales relativamente normales.

B) Aumentar
1.

el gasto cardaco

Optimizar el volumen circulante263-265

optimizar el gasto cardaco y la volemia, hace falta


entender
los procesos fisiopatologicos activos y saber la

funcion cardaca
del paciente.
Debe evaluarse la PAM, la fre

cuencia cardaca,
el
patron
respiratorio,
el gasto urinario y el

equilibrio hdrico

b) La reposicion de lquidos debe individualizarse segun pa

rametros fisiologicos,
lo cual requiere la continua
reevaluacion

de la perfusion
y
oxigenacion
tisular,
as
como
de
la
funcion

hemodinamica utilizando una combinacion de ndices en lugar

de criterios de valoracion predeterminados


como la tension

arterial o la frecuencia cardaca

c) Si la reposicion de la volemia se realiza correctamente, el

gasto cardaco del paciente anemico aumentara como con266


secuencia de los lquidos administrados. El hecho de que
deje de aumentar puede ser indicio de que la expansion del
volumen intravascular ya es adecuada

d) Si hay dudas sobre la volemia o el gasto cardaco de un

paciente anemico, debe

realizarse la evaluacion que sea pertinente


a
la
situacion
clnica,
p. ej.: sobrecarga juiciosa de

lquidos, tecnica de dilucion de litio (p. ej.: LiDCOTM),267 ecocar


diografa esofagica Doppler,268 tecnica de termodilucion
TM
269
) o cateterismo
de la arteria
transpulmonar (p. ej.: PiCCO

pulmonar.
Dicha evaluacion permitira optimizar el manejo de

lquidos270-272
a) Para

1)

2)

Las
variaciones entre la presion arterial sistolica o la presion arterial diferencial
y
el
ciclo
respiratorio
del
paciente

con ventilacion mecanica pueden ser indicio de


hipovolemia273,274

Si con metodos de control no invasivos


se observa
una

reaccion
adecuada
a la intervencion,
se seguira con dichos

metodos.
Pero si la reaccion no fuese adecuada, entonces

estaran justificados ciertos metodos de control invasivos

e) Evitar

la sobrecarga circulatoria, especialmente en pacientes

con
anemia
grave.275-277 Debe evitarse la administracion de

lquidos siguiendo estrictamente


un protocolo sin adaptar

progresivamente el juicio clnico

Expansores
no hematicos del volumen

282
sanguneo

3.

Reposicion de lquidos juiciosa


a) Estrategia
1)

2)

En un paciente hipovolemico, la estrategia de reposicion


de

la volemia
(cantidad,
velocidad
y
ritmo
de
la
infusion)
puede

ser mas importante que el tipo de lquido administrado.306


Hay que sopesar el riesgo de hipovolemia
leve a moderada

y el riesgo de provocar
mas perdida de sangre
(debido a

una hemodilucion

desmedida y una elevacion excesiva de la


tension sangunea)
El control juicioso de la volemia ante niveles reducidos
de

hemoglobina puede
optimizar el flujo y la oxigenacion micro
vasculares, as como aumentar la tolerancia a la anemia307,308

b) Problemas
1)

2)

3)

4)

para el control de la volemia303-305

de coagulacion

En cantidades moderadas, los cristaloides no estan asociados a efectos secundarios importantes, particularmente
en la hemostasia.
Hay datos de laboratorio que indican que

la infusion de cristaloides puede provocar un estado de


hipercoagulabilidad.309-311 Cuando los cristaloides se administran en gran cantidad, hay mas posibilidades de que
ocasionen edema e insuficiencia
pulmonar,
y de que con

duzcan a coagulopata por hemodilucion

Segun la dosis que se utilice, los almidones hidroxietlicos


de alto peso molecular (HES) (p. ej.: 450 kDa) y alto grado
de sustitucion (DS: 0,7), otros compuestos de HES de alto
grado de sustitucion y los dextranos pueden aumentar el
riesgo de hemorragia
en pacientes con alteraciones de la

coagulacion congenitas o adquiridas312-315

El pentaalmidon y almidones de bajo peso molecular y baja


tasa de sustitucion
se asocian con menos efectos
en la

coagulacion que los HES de primera generacion316-319


Aunque todos los coloides y cristaloides
diluyen las plaquetas y los factores de la coagulacion, los dextranos se
asocian con una elevada
tendencia a la hemorragia pues

inhiben la agregacion plaquetaria,


la activacion del
reducen
320
factor VIII y fomentan la fibrinolisis

Estrategias clnicas para tratar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes en estado crtico

5)

c)

La desmopresina
puede compensar parcialmente el efecto

antitrombotico y el elevado
riesgo de hemorragia asociados
a los almidones hidroxietlicos y los dextranos321,322

2.

Problemas de microcirculacion
1)

Los almidones
de mediano y bajo peso molecular pueden

ser mas eficaces


en optimizar la macrocirculacion y la mi
crocirculacion que los cristaloides
y otros coloides.323-326

En los pacientes en estado crtico con riesgo de sndrome


de extravasacion capilar, los almidones de mediano peso
molecular pueden ser mas eficaces que
otros coloides en
evitar la sobrecarga corporal total de lquidos y el
edema327,328

d) Otros
1)

2)
3)
4)

5)

3.

4.

3.

problemas

la respuesta a otras medidas


para mejorar la oxigenacion

es insuficiente (i.e.,
correccion del volumen
circulante, va

soactivos, inotropicos), emplear sedacion y soporte


ventilatorio (p. ej.: CPAP, IPPV, PEEP)

b) Considerar el uso de una combinacion de tecnicas su


plementarias o auxiliares para mejorar la oxigenacion
en

pacientes
graves
(p.
ej.:
posicionamiento
en
decubito
prono
o

rotacion,349,350 inhalacion de oxido ntrico


o prostaciclina,351,352

353
354
hipercapnia
tolerada, administracion de un tensioactivo,
ventilacion oscilatoria de alta frecuencia355,356)
1)

2)

c)

precoz de la oxigenacion338,339

1. Oxgeno suplementario
(aumento de la FiO2)340-344

2. Optimizacion precoz del gasto cardaco345

4.

357 puede ocasionar una inhibicion


El oxido ntrico
pasajera de

la adhesion plaquetaria. Vigilar estrechamente la hemostasia,


sobre todo en el caso de pacientes con riesgo de hemorragia

La hipercapnia
puede provocar hiperventilacion, vasocons
triccion y hemorragia

Considerar la posibilidad de colocar al paciente


en posicion

reclinada
para

reducir el riesgo de neumona asociada a ventilacion mecanica (NAV)

Tratamiento con oxgeno hiperbarico (OHB)358-362


a) Indicaciones

del tratamiento con OHB en casos de anemia

grave:
1)

a) Optimizar la precarga, poscarga y contractilidad cardaca

(optimizacion hdrica, tratamiento con inotropicos, vasodilatadores o vasopresores)


1)

Ventilacion mecanica
a) Si

La administracion
de soluciones salinas en gran

cantidad
esta asociada a alteraciones de la coagulacion o hemorragia, disminucion
de la diuresis y acidosis metabolica

hipercloremica, que en algunos pacientes puede ser clnicamente relevante329,330

La infusion de lactato de Ringer en gran cantidad


esta
331
asociada a la hiponatremia y la alcalosis metabolica

Los dextranos y las soluciones de gelatina estan asociados


a reacciones alergicas potencialmente mortales

Los dextranos332 y los almidones hidroxietlicos de alto peso


333
molecular pueden asociarse a efectos adversos en la
actividad renal de pacientes con insuficiencia renal334

Ni la reposicion de la volemia con


solucion de albumina ni el
aporte complementario de albumina han resultado
ser beneficiosos en el caso de pacientes en estado crtico con
hipoalbuminemia335-337

C) Mejora

En casos de anemia grave, la cantidad


de oxgeno disuelto
en

el plasma, normalmente un pequeno porcentaje del oxgeno


transportado,
puede contribuir considerablemente a la
concentracion de oxgeno y por tanto mantener
temporalmente con

vida al paciente. Como la hipoxemia

entrana mayores riesgos


inmediatos que la toxicidad del oxgeno o la hipercapnia, la situacion
de tales pacientes
pudiera
justificar
el
riesgo
concomitante
de
las

fracciones de oxgeno inspirado superiores a lo normal. 347,348

El empleo de ventilacion
mecanica o del tratamiento con OHB para

conseguir una presion parcial de oxgeno en la sangre arterial (PaO 2)


muy elevada puede salvar la vida del paciente con anemia grave.

Asegurarse de que la humidificacion y el calentamiento de las vas


respiratorias sean adecuados.

Los efectos de los farmacos vasoactivos varan de un paciente a otro. Vigilar la reaccion y ajustar el tratamiento

2)

b) En casos de anemia grave, cuando el transporte de oxgeno


no puede mejorarse lo suficiente mediante el posicionamiento del paciente, la oxigenoterapia y el aumento del gasto

cardaco, tal vez haya que reducir


la demanda de oxgeno au
mentando las dosis de sedacion o de analgesia, o recurriendo
a otras medidas como la hipotermia

No se consigue la adecuada
oxigenacion mediante el uso
simultaneo de multiples
oxgeno al 100%, au tecnicas, i.e.,
mento del
de las estrategias
de
gasto cardaco, adaptacion

ventilacion
del consumo de oxgeno
mecanica y reduccion

(sedacion profunda y paralisis)


Se determina
la existencia de hipoxia tisular mediante eva

luacion clnica

y examen de las tendencias de los signos de


perfusion (vease 3.A)

los perodos de descanso intermitentes estipulados


por el protocolo del OHB363-365
c) Considerar el tratamiento complementario con
antioxidantes366,367 (p. ej.: tocoferol)
1) Vigilar cuidadosamente al paciente para determinar la

dosis adecuada de OHB y la aparicion de reacciones


adversas (p. ej.: actividad pulmonar o del SNC)
b) Incluir

Notas:
1. Cuanto antes se detecte y corrija la hipoxia tisular, mayores son las

posibilidades de mejora. 346

4. MINIMIZAR EL CONSUMO DE OXIGENO


adecuada368-370

A) Analgesia

B) Sedacion
1.

y relajantes musculares371-375

Administrar la dosis eficaz


mas baja para que

la analgesia y la sedacion dure lo menos posible

cuidadosa y ajuste de las dosis de los farmacos

b) Si la sedacion profunda esta justificada, garantizar un

aporte de oxgeno adecuado para evitar la hipoxia tisular376

c) Uso juicioso de farmacos asociados a la depresion


respiratoria

mecanica

D) Tratamiento termico
C) Ventilacion
1.

a) Considerar

tratamiento de prueba con AINE cuando estos

no esten contraindicados

a) Vigilancia

2.

Considerar el bloqueo neuromuscular 377-379

el consumo de oxgeno disminuyendo


el ndice me

tabolico y previniendo escalofros, agitacion y ansiedad380,381

a) Reducir

Calentamiento activo para pacientes hipotermicos.


382
Enfriamiento para pacientes febriles

2.

Considerar la hipotermia terapeutica (32-33 C)

informes del empleo de enfriamiento terapeutico en


pacientes con anemia grave internados en cuidados intensi
vos343,379,383 (para reducir la demanda de oxgeno tisular y

disminuir el ndice metabolico), y en subgrupos de pacientes

para proteger el cerebro.384-386 Con


buen juicio clnico, el facultativo debe tomar en consideracion el riesgo de hemorragia

a) Hay

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5. OPTIMIZAR LA ERITROPOYESIS
A) Tratamiento

precoz para estimular


la eritropoyesis 387-390

1. Posologa

Fuera del ambito de la insuficiencia renal cronica, hay informes


de que para acelerar la recuperacion de la anemia aguda se ha
empleado eritropoyetina
recombinante (rHuEPO) en dosis de en
tre 150 y mas
de 1.000 U/kg/sem, con diversos intervalos de
391,392
administracion
b) Un ensayo aleatorio y controlado realizado con 160 pacientes

medicos y quirurgicos en cuidados intensivos demostro


que la
rHuEPO
a una
dosis de 300 U/kg diarias
durante 5 das y des

pues en das alternos durante


un mnimo de
2 semanas redujo

considerablemente el ndice de transfusion 393

c) Algunos pacientes necesitan dosis de rHuEPO mas altas para

lograr una respuesta favorable.


Con
relacion
a
los
que se en
cuentran en estado crtico, hay datos que indican que la administracion de rHuEPO con un intervalo
de entre 24 y 72 horas (p.

ej.: 150-300 U/kg) puede ser mas eficaz que la administracion


de una sola dosis semanal (p. ej.: 600 U/kg). Si no se puede
identificar o corregir la causa de la mala respuesta
a la rHuEPO,
considerar la posibilidad de emplear una dosis mas alta394-399

d) En casos de anemia grave, la administracion simultanea

de hierro por
va
intravenosa
puede
potenciar
la
respuesta
a los

eritropoyeticos. 400-402 No se debe esperar a que la hemoglobina


baje hasta niveles crticos para empezar el tratamiento intensivo contra la anemia403

e) Se ha empleado eritropoyetina con lactantes y ninos sin ningu

na reaccion adversa importante. 404,405 La administracion de hasta 2.000 U/kg diarias de


rHuEPO en dosis fraccionadas ha sido
bien tolerada por los ninos y no ha tenido complicaciones406

f) El ndice de respuesta a los eritropoyeticos en dosis multiples

depende de las dosis y vara de un paciente a otro

g) El tratamiento simultaneo con esteroides androgenos anaboli


zantes puede potenciar la respuesta
a
los
eritropoyeticos,
pues

aumenta la sensibilidad de las celulas madre eritroides407-410


a)

2. Va de administracion
a) Para la anemia aguda grave, considerar la posibilidad de empe

zar la administracion
de
por va

eritropoyetina
intravenosa y
seguir despues por va subcutanea.
Por la va intravenosa se
consiguen concentraciones
plasmaticas de eritropoyetina mas

altas y por la va subcutanea se mantienen los niveles mas


411-415
constantes

b) En los pacientes en estado crtico, la lenta absorcion subcu


tanea (p. ej.: debido a edema o a alteraciones en el riego
sanguneo) puede reducir la respuesta al tratamiento

con
eritropoyetina.416,417 Considerar la administracion por va intravenosa de media dosis de eritropoyetina cada 12 horas418

3. Anemia del paciente en estado crtico

a) El estado crtico de un enfermo se asocia a la produccion deficiente de eritropoyetina


y a una respuesta defectuosa a la

eritropoyetina endogena419-422

b) Independientemente del nivel de EPO serica, el sistema eri

tropoyetico de los pacientes en estado crtico continua respondiendo a los tratamientos con altas dosis de estimulantes de la
eritropoyesis 423,424
4. Otras consideraciones

a) La administracion precoz de estimulantes de la eritropoyesis

compensara el tiempo que se demora la medula osea en responder satisfactoriamente


b) La eritropoyetina puede aumentar los niveles eritrocitarios

de 2,3-DPG, con lo que mejora el aporte de oxgeno425


c) La eritropoyetina recombinante puede ocasionar un aumento
moderado y pasajero de la reactividad y el recuento plaqueta-
rios, dentro de unos margenes normales. Dicho aumento esta
subordinado a la dosis y remite durante el proceso del tratamiento continuo 426-428
8

Aparte de la ferropenia, otros factores asociados a la mala respuesta al tratamiento estimulante de la eritropoyesis son, por
ejemplo, procesos infecciosos,
inflamatorios o malignos,
hemorragia oculta y hemopatas429,430,

e) En pacientes con insuficiencia renal cronica o hipertension, los eri

tropoyeticos se asocian a un aumento de la hipertension. Estar


alerta por si esta se
eleva y considerar la posibilidad de comenzar la administracion de antihipertensores o aumentar la dosis


f) Segun ultimos informes, la administracion sistemica de eritropoyetina recombinante puede tener un efecto neuroprotec

tor en los pacientes con traumatismo craneal o apopleja,431 as


432,433
como efectos cardioprotectores y nefroprotectores,
independientemente del nivel de hemoglobina

g) La aplasia eritrocitaria pura es una complicacion rara restringida

principalmente a pacientes con insuficiencia renal cronica


bajo

un tratamiento prolongado con eritropoyetina subcutanea


434
(i.e., pacientes sometidos a dialisis)
d)

de hierro y aporte de hematnicos

1. Reposicion de hierro

B) Reposicion

La ferropenia funcional o absoluta se debe en muchos casos a


una escasa respuesta a la eritropoyetina

b) Practicamente todos los pacientes necesitaran suplementos de

hierro para maximizar


la
respuesta
al
tratamiento
eritropoyetico

435,436
en dosis
multiples.
Considerar
la administracion de hierro

por va parenteral si por va oral no se consigue acelerar


la eritropoyesis 437-440
a)

Notas:

1. Hay datos que parecen indicar que a los pacientes en estado crtico

que reciben eritropoyeticos para estimular la eritropoyesis se les pue441-443 Los pacientes con alto riesgo de
de administrar
hierro sin peligro.

infeccion bacteriana ya deberan estar recibiendo los antibioticos adecuados en dosis suficientes.

2. En pacientes en estado crtico, el metabolismo del hierro esta alterado


(p. ej.: bajos niveles de hierro, niveles normales o elevados de ferritina
serica); el recuento de reticulocitos
puede
ser un mejor indicativo de

ferropenia o de estimulacion eritropoyetica.


3. Considerar la posibilidad de emplear hierro sacarosa, hierro sacarato,
hierro sorbitol o complejo de hierro de gluconato (u otros compuestos
de hierro por va parenteral)
en

lugar de hierro dextrano para reducir el


riesgo de una reaccion anafilactica.444,445 Si se utiliza hierro
dextrano,

considerar el empleo de una estrategia de premedicacion.446

4. La inflamacion sistemica (p. ej.: postoperatoria) disminuye la absorcion

447 En cambio, el
del hierro oral
y
la
liberacion
del
hierro
almacenado.

hierro por va intravenosa se puede utilizar rapidamente.448


5. Si se emplea hierro dextrano, administrar una dosis de prueba. Si el

paciente esta recibiendo simultaneamente tratamiento vasoactivo

(epinefrina), el resultado de la prueba puede ser nulo o enganoso.

6. Despues de la dosis de prueba, administrar hierro dextrano diluido

en solucion salina normal (p. ej.: 500 ml) mediante infusion intravenosa

lenta (p. ej.: de 1 a 8 horas) para reducir el riesgo de una reaccion


adversa.449-451

la administracion de acido folico


y vitamina B12452,453

2. Considerar

C) Nutricion

por sonda lo antes posible,

segun se tolere 454,455

1. Alimentacion
a)

Considerar la posibilidad de elevar la cabecera de la cama, si es


posible hasta unos 45
el riesgo de regur grados, para reducir

gitacion gastroesofagica y de aspiracion pulmonar456

2. Nutricion

parenteral para pacientes que


no pueden ser alimentados por sonda 457

3. Suplementos protenicos para reforzar


458
la eritropoyesis

Estrategias clnicas para tratar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes en estado crtico

6. TOLERANCIA A LA ANEMIA
A)

Mecanismos compensadores en la anemia normovolemica 459


1.
2.

Gasto cardaco aumentado


(volumen sistolico

y frecuencia cardaca)

Redistribucion del riego sanguneo


a)

3.
4.

Alteraciones en la distribucion del riego sanguneo para aumentar la

perfusion coronaria y cerebral (organos vitales)

El aumento de los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) produce

la desviacion a la derecha de la curva de disociacion de la oxihemo


globina y, a su vez, el incremento del aporte de oxgeno a los tejidos.

Se necesita tiempo para que tenga lugar esta adaptacion

B) Aceptacion

4.

Notas:

1. Un ensayo aleatorio y controlado efectuado con 838 pacientes normovolemicos

en estado crtico demostro que la aplicacion de una estrategia restrictiva a la


hora de transfundir eritrocitos (nivel de hemoglobina de entre 7 y 9 g/dl) daba
como resultado tasas de mortalidad considerablemente inferiores. En cuanto a
seguridad era por lo menos igual o probablemente superior a la de la estrategia
li
beral (nivel de hemoglobina de entre 10 y 12 g/dl), incluso en la mayora de los
464
casos de enfermedad cardiovascular.
2. En un estudio preliminar, prospectivo, aleatorio y doble ciego sobre los efectos

de la transfusion de eritrocitos frescos o almacenados


en pacientes anemi

cos (concentracion
de
hemoglobina
9
g/dl),
normovolemicos,
en
estado
crtico
y

con ventilacion mecanica, se observo que, 5 horas despues de administrarse,


ninguno de los dos tipos de transfusion aumentaba la oxigenacion tisular.465

Aumento del gasto cardaco


y disminucion

de la viscosidad sangunea466
a)

En condiciones de anemia normovolemica, la disminucion de la vis


cosidad sangunea conduce a una disminucion de la resistencia

vascular sistemica y a un aumento del retorno venoso y el gasto car

daco. La disminucion de la viscosidad sangunea tambien puede redu467


cir el riesgo de trombosis

Para pacientes con sndromes coronarios inestables, considerar el


empleo de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

(IECA), 471 betabloqueantes472 y otros farmacos.473-475 En pacientes con riesgo de hemorragia debe emplearse con cuidado el tratamiento con heparina, antiagregantes plaquetarios o aspirina

El umbral
de transfusion 10/30 no tiene base

476-480
cientfica
a)

de la anemia normovolemica

Los pacientes hemodinamicamente estables en estado crtico con


enfermedades coexistentes toleran bien los niveles moderados de

anemia normovolemica460-463

1) La hemodilucion puede tener efectos beneficiosos. P. ej.: menos

problemas de insuficiencia organica debido al aumento del aporte

de oxgeno a nivel microcirculatorio y menos complicaciones trom

boticas en vista de la menor agregacion plaquetaria

La transfusion de eritrocitos
almacenados puede reducir el

gasto cardaco y la perfusion tisular al aumentar la viscosidad

sangunea468,469

Tratamiento de pacientes con enfermedad


cardiovascular 470
a)

Los niveles moderados de anemia normovolemica


se toleran bien
a)

2.

3.

Mayor extraccion de oxgeno tisular

Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno


a)

1.

b)

b)
c)

Los estudios realizados con adultos sanos en reposo indican

que existe un buen aporte de oxgeno y tolerancia a la anemia nor


movolemica hasta niveles de hemoglobina de 4,5 g/dl481,482

Los pacientes adultos anestesiados toleran bien la hemodilucion


hasta un hematocrito del 15%483-485

En ningun estudio prospectivo y controlado se ha demostrado que

la transfusion de eritrocitos sea eficaz.486 Los datos descartan

toda conclusion cientfica en apoyo de un umbral de transfusion


487-489
fijo

C) Efectos
1.

Disminucion de la capacidad de deformacion


a)

2.

La disminucion de la capacidad de deformacion eritroctica puede

ocasionar oclusion microcirculatoria e isquemia tisular en algunos

organos491-494

Deficiencia en la capacidad para liberar oxgeno


a)

3.

del almacenamiento en los eritrocitos 490

Deficiencia en la capacidad de la hemoglobina para liberar ox


geno (mayor afinidad por el oxgeno) debida a niveles inferiores de
2,3-DPG. Esta deficiencia puede ser reversible en un plazo de 24
a 48 horas495,496

Otras consecuencias clnicas adversas


a)

b)

La transfusion de sangre alogenica esta asociada a un mayor

497-500
riesgo de infeccion
y a una estancia hospitalaria mas

501
larga, y esta independientemente asociada a una mortalidad

mas elevada502-506

La transfusion de sangre alogenica en pacientes en cuidados in

tensivos tambien esta asociada a ventilacion mecanica prolon 509

507,508
gada,
problemas de cicatrizacion, inflamacion510 y lesion
511,512
pulmonar aguda postransfusional (TRALI)

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OXIGENACION


Modulado por

Factor

Tratamiento

Gasto cardaco

Volumen sanguneo circulante o intravascular

Funcion cardaca

Inotropicos negativos

Control de la volemia y reposicion de lquidos

Farmacos vasoactivos

Apoyo inotropico

Oxigenacion arterial

Funcion pulmonar

Fraccion de oxgeno inspirado (FiO2)

Oxgeno suplementario
Posicionamiento del paciente

Ventilacion mecanica

Afinidad por el oxgeno

La liberacion de oxgeno hacia los tejidos mejora al


aumentar la temperatura, el CO2, la
acidosis y la concentracion de 2,3-DPG
(desviacion a la derecha de
la curva de disociacion de la oxihemoglobina)

Flujo sanguneo regional

Permeabilidad vascular

Microcirculacion

Viscosidad sangunea

Control de la volemia y reposicion de lquidos

Farmacos vasoactivos

Consumo de oxgeno

Activacion
simpatica (dolor, agitacion, ansiedad, escalofros)

Indice metabolico
(aumentado por fiebre, infeccion, respuesta

inflamatoria sistemica, quemaduras, traumatismos, intervencion quirurgica, etc.)

Ventilacion mecanica

Analgesia, sedacion o paralisis


Termoterapia

Temperatura
Nivel de CO2 (PCO2)
pH
2,3-DPG

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova

hisjw.org

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2007 Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania. Todos los derechos reservados. Printed in U.S.A.

ESTRATEGIAS CLINICAS PARA TRATAR LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL


AGUDA

Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES SANGUINEAS*

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

Elaborar un plan de tratamiento clnico integral combinando varios

metodos de ahorro de sangre para facilitar la rapida toma de decisiones


y no demorar el tratamiento.

2. Con buen juicio clnico, estar preparado para modificar el tratamiento habi

tual (p. ej.: detener rapida y activamente la hemorragia, permitir la hipotension


moderada durante una hemorragia no controlada).
1.

3.

Analizar con el paciente o sus representantes los procedimientos


previstos o posibles y sus riesgos y beneficios.

4. Asegurarse de contar con personal capacitado y experto, as como

con los farmacos y el equipo necesarios para la prevencion de hemorragias

y su rapida detencion.
5.

Adoptar un enfoque interdisciplinario y colaborador entre las especialida

des correspondientes (gastroenterologa, medicina interna, radiologa, ciruga,

anestesiologa, cuidados intensivos, hematologa) con la direccion activa del

clnico principal.

6. Mantener constante comunicacion sobre el tratamiento del paciente.

Cuando diferentes facultativos atienden diversos problemas medicos, es

especialmente importante que entre ellos exista colaboracion y coordinacion.


7.

Consultar a especialistas con experiencia en tratamientos sin transfusiones

de sangre alogenica. El reconocimiento de los factores de riesgo de hemorra

gia o anemia ayudara a los clnicos a determinar si han de tomar medidas preventivas o de control.

8. Mantener una vigilancia constante y atenta para detectar la aparicion de

signos o sntomas de hemorragia o empeoramiento. Establecer un umbral

mas bajo para la intervencion precoz de los pacientes que no aceptan trans
fusiones de sangre alogenica.

9. La detencion de la hemorragia y el mantenimiento acertado de la volemia


salvan vidas. En los casos de pacientes con hemorragia activa y que no pueden ser transfundidos, no se debe esperar a que la hemorragia digestiva remi
ta espontaneamente. Hay que optimizar todo tratamiento disponible para re
ducir el sangrado y mantener el riego sanguneo. Ante una fuerte hemorragia,
es de suma importancia que se tomen con urgencia medidas definitivas para
detenerla.
10.

Si es necesario, una vez estabilizado, trasladar al paciente a un centro hospitalario especializado antes de que empeore su estado.

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES


1.

2.

3.

4.

5.

6.

Reposicion de lquidos juiciosa. Ante una hemorragia no controlada, consi

derar la hipotension permisiva moderada y la reposicion controlada de lquidos

hasta la pronta detencion de la hemorragia para no agravar la hemorragia en

curso. Mantener la normovolemia en el paciente anemico una vez controlada


la hemorragia.

Entre los procesos dinamicos que se pueden llevar a cabo simultaneamente

estan la anamnesis, el examen fsico, las medidas de reanimacion, los proce


dimientos diagnosticos y el lavado.

Un diagnostico rapido y la pronta localizacion y detencion de la hemorragia,

as como la prevision y profilaxis contra posteriores hemorragias, son la base

del tratamiento de la hemorragia gastrointestinal aguda sin transfusion

sangunea.

Emplear intervenciones diagnosticas que puedan localizar lo mas deprisa


posible el foco, o focos, de la hemorragia.

Detener enseguida la hemorragia activa mediante el tratamiento rapido

y especfico, sea endoscopico o quirurgico, por parte de especialistas


capacitados y expertos.

Utilizar farmacos para reducir la secrecion de acido gastrico, mejorar

la coagulacion y fomentar la hemostasia.

INDICE

PAGINA

1. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL


A) Antecedentes del paciente

B) Reanimacion inicial

C) Pruebas selectivas de evaluacion o deteccion

D) Diagnostico y localizacion del foco de sangrado

E) Intervenciones diagnosticas

F) Mantener un alto nivel de sospecha clnica de hemorragia

2
2
2
2
2
4

2. DETENCION INMEDIATA DE LA HEMORRAGIA

A) Diagnostico y tratamiento rapidos

3. REPOSICION JUICIOSA DE LA VOLEMIA

A) Expansores no sanguneos de la volemia

B) Evitar la administracion excesiva de fluidos

4. MEJORA FARMACOLOGICA DE LA HEMOSTASIA

A) Aumentar la actividad de los factores de coagulacion

B) Neutralizar la anticoagulacion

C) Tratamiento antiacido (elevar el pH gastrico)

D) Inducir la vasoconstriccion visceral

E) Otros agentes hemostaticos

5
5
5
5
5

F) Modificar o descontinuar el empleo de antiinflamatorios


no esteroideos (AINE)

G) Inhibir la fibrinolisis

5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

A) Ulcera gastroduodenal hemorragica

B) Varices gastroesofagicas sangrantes

C) Desgarros de Mallory-Weiss

D) Lesion de Dieulafoy

6
E) Angiomas gastrointestinales y otros trastornos

6. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

A) Tratamiento medico

7
B) Hemorragia diverticular

7
C) Angiodisplasias (aneurismas, malformaciones arteriovenosas)

7
D) Hemorragia anorrectal

E) Lesion sangrante tras una polipectoma

7
F) Enfermedad intestinal inflamatoria
(como colitis o enfermedad de Crohn)

G) Lesion de Dieulafoy

H) Divertculo de Meckel

7. EVITAR LA ANEMIA IATROGENICA

A) Flebotoma diagnostica limitada

8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
A) Tratamiento precoz para estimular la eritropoyesis

B) Tratamiento con hierro y aporte de hematnicos

9. TOLERANCIA A LA ANEMIA

A) La anemia normovolemica moderada se tolera bien

B) Mecanismos compensadores en la anemia normovolemica

C) Efectos de la transfusion de eritrocitos almacenados

* Nota: Este documento informativo y de facil consulta esta dirigido a gastroenterologos, medicos de cabecera, cirujanos, anestesiologos, hematologos y otros especialistas. Las opciones

aqu expuestas no se circunscriben a un unico tipo de tratamiento. No todas las estrategias mencionadas resultaran adecuadas o aceptables para todos los pacientes. Ademas de

respetar los deseos del paciente, es conveniente que los facultativos empleen buen juicio clnico, consulten a especialistas con experiencia e individualicen el tratamiento segun las circunstancias

clnicas especficas. Al igual que en cualquier otra situacion clnica, se ha de consultar en las monografas correspondientes la posologa adecuada y los posibles efectos adversos, particularmente

en el caso de farmacos o aparatos poco conocidos o raras veces utilizados. Aunque haya poca documentacion sobre algunos tratamientos, merece la pena tenerlos presentes cuando ya se
han adoptado otras medidas para tratar al paciente sin transfusiones de sangre y no han resultado eficaces. Los nombres comerciales que aparecen en este documento solo se incluyen

para fines de identificacion e informacion, y esto no significa que se recomienden. Aunque las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan los conocimientos

clnicos y cientficos de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.

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10/06


1. EVALUACION
Y TRATAMIENTO INICIAL

1-7

Puntos para tener en cuenta:


 Los pacientes con hemorragia digestiva activa, sea alta o baja, corren
un alto riesgo, por lo que necesitan tratamiento intensivo inmediato.

 Las prioridades son mantener la circulacion al mismo tiempo que se


localiza el foco de la hemorragia y se detiene el sangrado.
 Para determinar la gravedad de la hemorragia hay que basarse en
la magnitud estimada de la hemorragia inicial y la velocidad actual del sangrado. Estos datos
pueden obtenerse
los antecedentes del

averiguando

paciente,
haciendole
una exploracion fsica y fijandose en

su estado
hemodinamico, sus sntomas y los resultados de la exploracion endoscopica.

 Si el paciente
esta
sangrando, la evaluacion inicial puede hacerse durante
la reposicion de lquidos.
A) Antecedentes
1.

b)
c)
d)

e)

b)

b)

5.

1.

a)

2.

a)

b)

Foco, comienzo y duracion de la hemorragia, color y aspecto de la sangre


(i. e., hematemesis, melena o hematoquecia [rectorragia])
Cantidad de sangre perdida y velocidad percibida del sangrado (p. ej.: estado
del paciente al llegar: mareo, desmayo, angina de pecho)

Ulcera
gastroduodenal
(infeccion por Helicobacter pylori), varices gastroeso

fagicas, sndrome de Zollinger-Ellison (ZE), esofagitis


erosiva,
malformaciones

arteriovenosas (MAV), telangiectasia hemorragica


hereditaria (sndrome de

Rendu-Osler-Weber), poliposis intestinal (sndrome de Peutz-Jeghers), etc.

Operacion gastrointestinal previa

c)

Antecedentes personales y familiares

1) Hepatopata, canceres gastrointestinales, etc.

2) Puede que ya se sepa de trastornos hemorragicos, congenitos o adquiridos, sea desde el nacimiento
de
la
persona
o
con
posterioridad,
debido

a hemorragias nasales, la facil aparicion de moretones,


amigdalectoma,

extracciones dentales, menorragia, operacion previa, embarazo, etc.


3) Otras enfermedades hereditarias asociadas a hemorragias, como el

sndrome de Rendu-Osler-Weber o el sndrome de Bean (hemangioma


cavernoso)

b)

c)

Uso reciente de anticoagulantes o de inhibidores de la agregacion


plaquetaria13,14
Uso reciente de medicamentos asociados
a hemorragias
o erosiones
de

las ulceras gastroduodenales (p. ej.: acido acetilsaliclico [AAS], farmacos que
contienen AAS, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), particularmente en
el caso de pacientes de edad avanzada15-18
Identificar otros medicamentos recientes o interacciones medicamentosas
que puedan perjudicar
la hemostasia (p. ej.: esteroides,
inhibidores selectivos

de la recaptacion de serotonina [ISRS], antibioticos)19,20

B) Reanimacion

inicial

Mantener abiertas las vas respiratorias

2. Oxgeno suplementario
1.

a)

Considerar el suministro de oxgeno de alto flujo para compensar la perdida

de globulos rojos

3. Controlar la administracion de lquidos y la volemia (vease 3.B)


Hemograma completo

2. TP(INR), TTP, tiempo de sangra con plantilla (segun se indique)

Indicadores de una importante perdida de sangre:24-26

1) La hipotension y la taquicardia ortostaticas apuntan a una disminucion


de la volemia de un 10-20%27

2) La hipotension, palidez y taquicardia en reposo puede indicar una disminu


cion de la volemia de un 30-40%
3) Acidosis

4) La hematoquecia puede significar que estan entrando en el tubo digestivo

alto un mnimo de 1.000 ml de sangre

5) Un nitrogeno ureico en sangre de 25 mmol/l en el caso de pacientes

sin nefropata
previa es un signo de importante perdida de sangre

(quizas 1.000 ml)28

Indice de nitrogeno ureico y creatinina en la sangre29,30

1) Un ndice elevado de BUN y creatinina (36) apunta a una hemorragia


digestiva alta
Hematemesis, hematoquecia y melena

1) La hematemesis o las aspiraciones nasogastricas sanguinolentas apuntan


a una hemorragia digestiva alta y son base para una endoscopia de emergencia
2) La melena puede ser indicio de hemorragia digestiva tanto alta como baja
3) La hematoquecia apunta a una hemorragia digestiva baja, pero algunas
veces obedece a una fuerte hemorragia digestiva alta
4) La hematemesis con sangre manifiesta o materia parecida a los posos

de cafe apunta a una hemorragia digestiva alta

5) La hematemesis roja simultanea con hematoquecia (heces de color grana

te o eliminacion de coagulos frescos por el recto) apunta a una hemorragia


digestiva alta fuerte e impetuosa
Otros indicadores de la presencia de lesiones

1) Antecedentes de ardor de estomago, disfagia o regurgitacion pueden

ser indicio de reflujo gastroesofagico, el cual puede ocasionar una esofagitis erosiva grave que propicie la hemorragia

2) Pacientes con ulcera gastroduodenal previa a los que no se les ha erradi


cado la bacteria Helicobacter pylori y pacientes con hipertension portal que
han dejado de golpe los betabloqueantes
3) Los pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos (particularmen

te acido acetilsaliclico) tienen


mas probabilidades de desarrollar una ulcera

gastrica o duodenal, as como lesiones en el intestino grueso y delgado

4) Antecedentes de tos, vomitos o arcadas antes del comienzo de la hemorragia apuntan a un desgarro de Mallory-Weiss

5) Los pacientes con varices esofagicas previas tienen mas probabilidades


de que estas les
vuelvan a sangrar o de sufrir una hemorragia a causa de
una gastropata hipertensiva portal

6) El dolor puede ser indicio de ulcera gastroduodenal o alguna otra lesion


mucosa
7) Ante una hemorragia recurrente procedente de un foco desconocido

pese a una evaluacion diagnostica previa, conviene considerar la posibilidad


de que haya malformaciones arteriovenosas o lesiones de Dieulafoy

E) Intervenciones

diagnosticas

Puntos para tener en cuenta:

 En el tratamiento sin transfusion de sangre alogenica es imperativo


encontrar y detener toda hemorragia. Se requieren exploraciones
exhaustivas y tratamiento intensivo.

 Puede que no se reconozca la urgencia clnica de una hemorragia


leve pero continua hasta que los mecanismos compensadores fallan
y la tension arterial desciende.
1.

Lavado nasogastrico o aspiracion nasogastrica 31-33


a)

C) Pruebas selectivas de evaluacion o deteccion


1.

y localizacion del foco de sangrado21-23

Indicadores del foco de la hemorragia

Antecedentes farmacologicos
a)

Cantidad de sangre perdida

del paciente8-12

Inestabilidad hemodinamica (p. ej.: descenso brusco de la tension arterial,


taquicardia persistente, taquipnea, mareo, hipoperfusion)

1) Los antecedentes cardacos pueden ayudar a evaluar la reserva


cardiorrespiratoria
Tratamientos recientes de quimioterapia
o radioterapia
que afectaron el abdo

men o el recto (p. ej.: cancer ginecologico o de prostata)

Enfermedad concomitante (p. ej.: hepatica, renal) o coagulopata

Ulceras gastroduodenales, varices, gastritis, divertculos o polipos


en el colon,

enfermedad inflamatoria intestinal,


hemorroides,
hepatopata, consumo de alcohol, traumatismo, lesion o estres reciente, vomitos

Ictericia, ascitis u otros signos de hepatopata,


masa tumoral, ruido de
una lesion vascular abdominal, lesiones purpuricas, petequias, equimosis,
telangiectasias, esplenomegalia

Pruebas funcionales hepaticas


Pruebas funcionales renales

Pruebas de coagulacion (si se sospecha un trastorno hemorragico)

D) Diagnostico

Antecedentes de anemia
Antecedentes de enfermedades
gastrointestinales

o trastornos hemorragicos
a)

6.

c)

Antecedentes de hemorragia digestiva


a)

4.

b)

Caractersticas de la hemorragia
a)

3.

a)


Antecedentes personales patologicos y exploracion fsica
a)

2.

Perfil bioqumico sanguneo (incluidos el nitrogeno ureico [BUN]


y la creatinina)

4. Pruebas adicionales (segun se indique)


3.

2.

Si tras
digestiva alta,
hemorragia

la aspiracion nasogastrica hay sospecha de


realcese una endoscopia de urgencia; la aspiracion nasogastrica sistematica
es un tema controvertido

Exploracion anorrectal 34
a)

Tono del recto, naturaleza de las heces y presencia de alguna masa

Estrategias clnicas para tratar la hemorragia gastrointestinal aguda y la anemia sin transfusiones sanguneas

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO SIN SANGRE DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Hemorragia gastrointestinal
/
/
Evaluacion inicial
Antecedentes de hemorragia
gastrointestinal

Exploracion fsica

Evaluacion del factor de riesgo

Pruebas analticas

Reanimacion

Reposicion juiciosa de lquidos

Oxgeno suplementario

Tratamiento antiacido

Mejora farmacologica
de la hemostasia
Taponamiento temporal con globo

Pronta localizacion
del foco de la hemorragia

Salio positiva la esofagogastroduodenoscopia (EGD)?

(Hemorragia digestiva alta)


/

Esta el paciente estable?

S
/
Gravedad de la hemorragia
Riesgo
moderado
o bajo

Tratamiento endoscopico
precoz

Tratamiento endoscopico
de emergencia

/
Hemorragia recurrente?
No

S
/

Repetir tratamiento endoscopico


o farmacologico

Tratamientos angiograficos
&

&

No

(Hemorragia digestiva baja)

No

Riesgo
grave
o alto

/
Hemorragia recurrente?

S
/

Ciruga inmediata &

/
Hemorragia recurrente?
No

S
/

Repetir tratamiento farmacologico

Repetir tratamiento endoscopico, angiografico o quirurgico

Capsula endoscopica
Taponamiento temporal con globo
/
) Vigilancia cuidadosa y tratamiento de la anemia
/
Tratamiento para evitar la recurrencia

No

No

Riesgo grave o alto


Hb 110 g/l o
descendiendo
Edad 60

Perdida de sangre
750 ml

Sospecha de varices
Alto riesgo de que
vuelva a sangrar
Deterioro

hemodinamico
Comorbilidad

Esta el paciente estable?

S
/
Gravedad de la hemorragia
Riesgo
moderado
o bajo

Riesgo
grave
o alto

/
Considerar la interconsulta
con un cirujano
/
Colonoscopia

Tratamientos angiograficos
/

) Ciruga
inmediata

RM, TAC/Localizacion angiografica


Colonoscopia
Enteroscopia

Gammagrafa

Tratamientos angiograficos

Capsula endoscopica

Ciruga

/
Hemorragia recurrente?

No

S
/

Repetir tratamiento farmacologico

Repetir tratamiento endoscopico, angiografico


o quirurgico
/
Vigilancia cuidadosa y tratamiento de la anemia

&

Este algoritmo indica los pasos basicos para el cuidado de los pacientes. El procedimiento dependera de la situacion clnica, los recursos locales, el personal y su pericia.

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3.

Endoscopia precoz 35-42


a)

b)
c)

4.

Considerar
la purga rapida del paciente. Hay mas posibilidades de una per
foracion u otras complicaciones cuando la visibilidad no es buena debido a que
el colon no esta limpio

a)
b)
c)

7.

Resonancias magneticas o tomografas helicoidales


72-75
computarizadas

Enteroscopia de doble balon79,80


81-84
Enteroscopia por pulsion
Enteroscopia intraoperatoria85

11. Gammagrafa 86-88


a)
b)

Eritrocitos marcados con tecnecio 99m89,90


Azufre coloidal marcado con tecnecio 99m91

F) Mantener
1.

b)

2.

Nota: El empleo
de una capsula endoscopica inalambrica
en las primeras fases del estudio

diagnostico
permite
llegar mas deprisa al diagnostico y atender mejor al enfermo.

Tambien podra reducir los gastos vinculados a las hemorragias de origen oscuro.71

un alto nivel de sospecha clnica de hemorragia

Controles sucesivos de los niveles de hemoglobina


a)

Nota: En el caso de pacientes


estables con hemorragia de origen oscuro recurrente,

las pruebas de provocacion de hemorragia para mejorar el rendimiento diagnostico se


deben hacer con sumo cuidado.61-63 Si se llevan a cabo, deben tomarse las debidas
precauciones, i. e., asegurarse
de que, si hace falta, se pueda reanimar de inmediato

al paciente mediante farmacos,


hidratacion
intravenosa
y tratamientos para controlar

la hemorragia (angiograficos, endoscopicos o quirurgicos).

Videoendoscopia por capsula inalambrica64-70

Nota: Los siguientes procedimientos diagnosticos generalmente se llevan a cabo


en el ambito de las operaciones programadas.

Enteroclisis 77,78
10. Enteroscopia

Angiografa y embolizacion rapidas55-60

6.

Laparotoma precoz y operacion exploradora 76

9.

Colonoscopia precoz 48-54


a)

5.

8.

Se llama endoscopia
precoz o urgente a la que se efectua menos de doce

horas despues de la admision del paciente. Se ha observado que la endoscopia precoz reduce la incidencia de posteriores hemorragias y eleva las tasas de
supervivencia. Algunos investigadores recomiendan que, particularmente en
el caso de pacientes con hemorragia,
se haga la endoscopia antes (menos de

cuatro horas despues de la admision),


para reducir el tiempo de hospitalizacion
36,39,41,43,44
y los costes
(vease tambien 2.A.1.b)

El descubrimiento de una ulcera sangrante u otros estigmas mediante una


endoscopia sirve para determinar el pronostico y dirigir el tratamiento43,45

Considerar la administracion preendoscopica de eritromicina para mejorar


la visualizacion46,47

Para los descensos


en el nivel de hemoglobina hay que encontrar una rapida

explicacion

Los descensos en el hematocrito retrasan la evolucion clnica y no son indicadores confiables de la magnitud de la hemorragia aguda, pero pueden servir para
detectar una hemorragia en curso

Establecer un umbral mas bajo para la intervencion


del paciente
a)

En el caso de los pacientes a los que no se les puede transfundir, considerar la posibilidad
de basarse
en otros

indicadores
no tan obvios para recurrir
a la intervencion endoscopica, radiologica o quirurgica a fin de localizar y detener la hemorragia lo antes posible

2. DETENCION
INMEDIATA DE LA HEMORRAGIA

A) Diagnostico

y tratamiento rapidos

provisional con una dosis alta por va intravenosa


de un

inhibidor de la bomba
de protones o el tratamiento farmacologico simultaneo con octreotido
o somatostatina

1. Recurrir de inmediato al tratamiento endoscopico

92,93
y farmacologico
a)
b)

c)

2.

A los pacientes con alto riesgo de sufrir otra hemorragia o de morir se les debe
hacer una endoscopia tan pronto como pueda efectuarse sin peligro94

El tratamiento endoscopico
rapido facilita la pronta toma de decisiones y ayu
da a reducir la perdida de sangre, la estancia hospitalaria, los costes y el riesgo
de hemorragia
recurrente
y de tener
que practicar una intervencion

quirurgica38,41,44,48,95-98 (vease tambien 1.E.3.a)

En los casos graves de ulcera


o de varices sangrantes, mientras se espera
la endoscopia o la intervencion quirurgica conviene considerar el tratamiento

Ciruga inmediata
a)

b)
c)

Si la hemorragia
activa no se puede controlar con tratamiento farmacologi
co, endoscopico o angiografico,
o
si
se
trata
de
una
hemorragia
exanguinante,

el paciente necesitara una operacion de urgencia99,100

Si se decide operar, habra que limitar la intervencion a lo estrictamente necesario para controlar la hemorragia

En vez de retrasar la operacion, considerar la intervencion quirurgica inmediata


100-103 particularmente en el caso de pay definitiva para
detener
la
hemorragia,

cientes de mas de 60 anos

3. REPOSICION
JUICIOSA DE LA VOLEMIA
2.

Puntos para tener en cuenta:

 En el caso de pacientes

hemodinamicamente inestables,

la rapida pero
juiciosa reposicion de lquidos
y
la
administracion
de
oxgeno
suplemen
tario optimizan la circulacion de los eritrocitos que quedan y mejora
el aporte de oxgeno.

 La causa mas comun de mala respuesta a la reposicion de lquidos es


la hemorragia continua.

 En el caso de los pacientes anemicos sin hemorragia, conviene

mantener la normovolemia y el aporte suplementario de oxgeno.


A) Expansores
1.

no sanguneos de la volemia

Cristaloides
a)
b)

Solucion salina normal


Lactato de Ringer

Nota: Los cristaloides, en cantidades moderadas, no producen graves efectos secundarios,


particularmente en la hemostasia. Hay datos de laboratorio que indican que
la infusion de cristaloides provoca hipercoagulabilidad. 104,105 Si se administran cantidades

grandes de cristaloides, aumentan las posibilidades de que ocasionen


la formacion de

edemas, alteren la funcion pulmonar y conduzcan a una coagulopata por hemodilucion.


2.

Oxigenoterapia 109,110 (cuando esta disponible para uso clnico)


Notas:
1. Evitar la sobrecarga circulatoria, especialmente en el caso de pacientes con anemia

grave.111,112 Debe evitarse la administracion


de
lquidos siguiendo estrictamente un
protocolo y sin ir realizando una evaluacion clnica.

2. Hasta en casos de una relativa hipotension, el flujo microcirculatorio y la oxigenacion

no siempre dependen de la tension arterial.113,114

B) Evitar
1.

b)
c)

Pentaalmidon o hetaalmidon
Gelatina

Dextran

Notas:

1. Los almidones hidroxietlicos (HES) de alto peso molecular (p. ej.: 450 kDa) con

elevados grados de sustitucion (DS: 0,7), otros compuestos de HES altamente


sustituidos y tambien los dextranos pueden aumentar, dependiendo de la dosis,

el riesgo de hemorragia en pacientes con alteraciones de la coagulacion congenitas


o adquiridas.106,107

la administracion excesiva de fluidos

La normalizacion de la tension arterial puede agravar


la hemorragia
a)

b)

Coloides
a)

3.

Mientras que todos los coloides y cristaloides diluyen las plaquetas y los factores
de coagulacion,
los dextranos tienden a ocasionar
hemorragias porque inhiben la

agregacion plaquetaria, reducen la activacion del factor VIII y estimulan la fibrinolisis. 108

c)

Hay pruebas de que en casos de hemorragia


no controlada, elevar la tension

arterial (p. ej.: mediante reposicion de lquidos o medicamentos hipertensores) antes de controlar definitivamente
el sangrado puede hacer que se

produzcan gradualmente mas hemorragias115-118

La documentacion actual indica que la rapida administracion de lquidos


mientras hay una hemorragia en curso
puede
restablecer
temporalmente

los signos vitales


la perdida de la vasoconstriccion autorregu pero ocasionar

ladora y una perdida


mas
rapida
de
sangre
en
el
foco,
o
focos,
de la

hemorragia, as como una


de coagulacion.
perdida mas rapida de factores

El aumento de la tension arterial


y del riego sanguneo en el foco, o focos,

de la hemorragia se llevara los coagulos y los trombos blancos119,120


Los datos obtenidos
de los estudios

efectuados en el campo de la
gastroenterologa y la traumatologa indican que hasta que se pueda controlar definitivamente una hemorragia aguda
potencialmente mortal se

debe
considerar la posibilidad de una reposicion moderada y controlada de lquidos
y permitir
una hipotension entre leve y moderada,
i. e., una tension arterial
lo

mas baja
tension arte posible que mantenga la perfusion tisular (p. ej.: una
115,120-123
rial sistolica de 90-100 mm Hg en un paciente normotenso)

Estrategias clnicas para tratar la hemorragia gastrointestinal aguda y la anemia sin transfusiones sanguneas


4. MEJORA FARMACOLOGICA
DE LA HEMOSTASIA
A) Aumentar

la actividad de los factores de coagulacion

Desmopresina 6,124-127 (p. ej.: DDAVP , Octostim , Stimate )


2. Vitamina K128-130
1.

Nota: La carencia
de vitamina K puede deberse a una dieta desequilibrada,

desnutricion,
malabsorcion (p. ej.: pacientes debilitados),131 obstruccion biliar, antibioticos o
anticoagulantes (p. ej.: nicoumalone, warfarina).

3.

1.

b)

c)
d)

El uso precoz del rFVIIa puede salvar la vida a pacientes no hemoflicos


sin trastornos hemorragicos hereditarios
que
sangran
por
lugares
de
difcil

acceso para una hemostasia endoscopica132

El rFVIIa se ha empleado en pacientes


no hemoflicos como tratamiento

complementario para reducir la perdida de sangre


en casos de hemorragia

133
134-136 o divertculos
137
ocasionada
sangrantes;
138-142por ulcera, varices

143-146
ciruga; hemorragia postoperatoria;
coagulopata asociada a
154-158
renal;145,152,153
hepatopata;147-151 insuficiencia

trombocitopenia;159-161
trastornos de la funcion plaquetaria, congenitos o adquiridos;

tendencia adquirida al sangrado,162-164 y otras situaciones clnicas

Considerar el uso del rFVIIa en casos de coagulacion intravascular


diseminada165,166

Aunque, teoricamente, algunas caractersticas


del rFVIIa pueden aumentar

el riesgo de trombosis, los datos clnicos existentes indican un alto grado


de tolerabilidad y eficacia.167 Hay informes de episodios tromboticos
en

pacientes con predisposicion


a complicaciones
tromboembolicas.168

Considerar dosis mas bajas del farmaco para los pacientes de riesgo

2.

a)
b)

Crioprecipitados

Estrogenos conjugados 178-183 (p. ej.: Premarin )

Eritropoyetina recombinante (p. ej.: Procrit , Eprex )


Notas:
1. Hay informes de que la eritropoyetina favorece la hemostasia en casos de hemorragia
procedente de lesiones
difusas del tubo digestivo (p. ej.: angiodisplasias, proctitis

[rectitis] por radiacion, adenocarcinoma).184


2. La eritropoyetina recombinante puede producir durante el tratamiento un aumento

moderado y pasajero (dentro de los margenes normales y dependiente de la dosis)


en la reactividad plaquetaria y en el recuento de plaquetas. Este remite durante el
transcurso del tratamiento continuo. 185,186

3.

Considerar el tratamiento estimulante de


la trombocitopoyesis
a)

o descontinuar el empleo de antiinflamatorios


no esteroideos (AINE)188-190
1.

Suspension o sustitucion del tratamiento, o reduccion


de la dosis
a)

b)

Nota: Los factores VIIa, VIII y IX estan disponibles como productos recombinantes.

B) Neutralizar
1.

la anticoagulacion

Tratamiento farmacologico
a)
b)
c)

Vitamina K (fitonadiona)169
Concentrado de complejo de protrombina170-172 (p. ej.: Autoplex , Beriplex )

Factor de coagulacion VIIa recombinante173-175 o IX176,177 (p. ej.: BeneFix ,


Proplex T )

C) Tratamiento
1.

1.

fibrinolisis

1. Acido tranexamico 191-198 (p. ej.: Cyklokapron )


Notas:
1. Se ha demostrado que en una hemorragia aguda del tubo digestivo alto existe una

relacion entre la elevada actividad fibrinoltica y el aumento de sangrado.199

2. Aunque ciertos informes anecdoticos han mencionado la posibilidad de que los

antifibrinolticos aumenten el riesgo de trombosis, no hay ningun estudio controlado


que lo respalde.

3. Dado que la hemorragia comporta riesgos mas graves e inmediatos que la morbilidad

asociada
a las complicaciones
tromboticas, debera considerarse el uso a corto plazo

del acido tranexamico, tal vez en combinacion con un antagonista de los receptores H2.

antiacido (elevar el pH gastrico)

la vasoconstriccion visceral

Somatostatina, octreotido, vasopresina, etc. (veanse


5 y 6)

Reducir la dosis o suspender el tratamiento con aspirina, farmacos que


contienen aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes y
otros medicamentos y preparados herbarios asociados a la hemorragia
(p. ej.: ajo, ginkgo biloba, ginseng)

En el caso de pacientes que necesitan analgesicos y tienen


un riesgo

moderado de volver a sangrar, considerar la sustitucion del tratamiento


por analgesicos no esteroideos, antiinflamatorios no esteroideos con
menos efectos adversos en el tubo digestivo (p. ej.: etodolac, salicilatos
no acetilados), tratamiento combinado con gastroprotectores
(p. ej.: inhibidores de la bomba de protones, misoprostol, dosis
dobles

de antagonistas de los receptores


H2) o inhibidores especficos de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2), tambien llamados coxibs

G) Inhibir la

Inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los

receptores H2, etc. (veanse


5 y 6)

D) Inducir

Interleuquina-11 humana recombinante187 (p. ej.: Neumega )

F) Modificar

Tratamiento para los trastornos hemorragicos congenitos


o adquiridos

Terapia sustitutiva de los factores de coagulacion

agentes hemostaticos

Nota: Los estrogenos


conjugados activan la va de la coagulacion, reducen los tiempos

de sangra
prolongados
y
detienen
la
hemorragia
en
pacientes
con trastornos de la

funcion plaquetaria ocasionados por uremia.

Factor VII activado recombinante (rFVIIa) (p. ej.: NovoSeven ,


NiaStase )
a)

4.

E) Otros

2.

Acido epsilon aminocaproico 200-203 (p. ej.: Amicar )

5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


Puntos para tener en cuenta:

 Los principios fundamentales, generales y terapeuticos


presentados
al principio de este documento deben aplicarse tambien al tratamiento
clnico de la hemorragia digestiva alta.
 Si no se cuenta
con

personal especializado en
endoscopia, considerar la
intervencion quirurgica o bien administrar farmacos (p. ej.: dosis elevadas de antiacidos, octreotido, terlipresina), emplear el taponamiento con
balon y trasladar al paciente.

 Si con tratamiento endoscopico (p.


de inyeccion,
ej.: metodo termico,

mecanico
o politerapia), farmacologico o angiografico no se puede dete
ner rapidamente una hemorragia grave o resistente
al tratamiento, debe

practicarse de inmediato una intervencion quirurgica. En general,


frente

a estos casos ha de evitarse la actitud de esperar a ver que sucede.

 Si el caso requiere tratamiento


quirurgico, consultese tambien el do
cumento Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la
anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos.204

A) Ulcera gastroduodenal hemorragica94,205,206


1.

c)

2.

Tratamiento endoscopico 217-219


a)

b)

Inhibidores de la bomba de protones 207-211 (p. ej.: omeprazol [Losec ],


pantoprazol [Panto ])

Antihistamnicos H2212,213 (p. ej.: cimetidina [p. ej.: Tagamet ],


ranitidina [p. ej.: Zantac ])

Metodos termicos y de electrocoagulacion


214,220-222
1) Sonda de termocoagulacion

2) Electrocoagulacion monopolar y multipolar223-227

i. Inyeccion Gold ProbeTM (inyeccion y cateter de electrohemostasia)228,229

3) Coagulacion con plasma de argon230-232

4) Coagulacion por microondas233

5) Tratamiento laser218,234,235

Nota: Vease mas adelante Politerapia.

b)

Tratamiento farmacologico antiacido (combinado con endoscopia)


a)

Antiacidos

Notas:

1. El tratamiento farmacologico se puede combinar con el endoscopico. Esta

documentado que el uso de inhibidores de la bomba de protones antes y despues


del tratamiento endoscopico mejora los resultados, especialmente si la endoscopia
se retrasa.214-216

2. Los inhibidores de la bomba de protones son mas eficaces que los antihistamnicos

H2 y los antiacidos.

c)

Inyeccion de escleroterapia
1) Epinefrina236-238

2) Epinefrina mas trombina239,240

3) Epinefrina mas polidocanol241-243


4) Cola de fibrina244,245 (p. ej.: Beriplast , Tisseel )

Hemostasia mecanica u oclusion mecanica

246-248
1) Ligadura de banda elastica

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova

hisjw.org


Hemostasia con clips endoscopicos (endoclips o hemoclips)242,249-252

3) Considerar el taponamiento con balon como una medida temporal

para controlar
la
hemorragia
hasta
que
se practique la intervencion

hemostatica definitiva253,254
Politerapia

1) Inyeccion de epinefrina y termocoagulacion215,228,229,238,255-259

2) Tratamiento con inyeccion endoscopica y hemostasia mecanica260,261

b)

2)

d)

5.

b)
c)

Notas:

1. Para las ulceras sangrantes activas, ulceras con vasos visibles no sangrantes

y ulceras
con coagulos adherentes no sangrantes
es mejor la politerapia (p. ej.:
inyeccion de epinefrina seguida de hemostasia termica o mecanica).256,258,259

2. La inyeccion inicial de epinefrina administrada en la base de las ulceras sangrantes


activas reduce la hemorragia
y
permite
ver
mejor
el
foco
de
la
hemorragia
para

realizar la coagulacion termica.


En el caso de ulceras con coagulos adherentes

no sangrantes, la inyeccion de epinefrina ayuda a impedir el sangrado mientras


se guillotina el coagulo y se limpia la zona.255
3.

4.

Tratamiento angiografico o radiologico


a)

5.

Embolizacion angiografica268

Minimizar el riesgo de hemorragia recurrente


a)
b)
c)
d)

Empleo
selectivo de una endoscopia de revision con fines exploratorios o
terapeuticos269,270

Administracion
de inhibidores de la bomba de protones o antihistamnicos H2

despues del tratamiento endoscopico209,271-274

Tratamiento endoscopico combinado selectivo255,275

Pruebas para determinar si hay infeccion por Helicobacter pylori y erradicar


la bacteria276-278

Nota: Evitar la hemorragia recurrente en los pacientes de alto riesgo que toman
AINE. 279-281

B) Varices
1.

gastroesofagicas sangrantes282,283

Farmacoterapia
precoz

endoscopico 285-287
a)

284

junto con tratamiento

c)

b)
c)

d)
e)
f)

C) Desgarros

D) Lesion

b)

E) Angiomas
1.

c)

2.

d)

Politerapia

1) Ligadura de banda elastica (o escleroterapia) y somatostatina

u octreotido92,291,293

2) Ligadura de banda elastica (o escleroterapia) y coagulacion con plasma

de argon313,314

3) Escleroterapia e inyeccion de cianocrilato315,316


317-321
Taponamiento con balon

a)
b)
c)

b)
c)
d)
e)
f)

Nota: Aunque la colocacion de balones hemostaticos


puede controlar inmediatamente

la hemorragia en casi todo tipo de varices, este procedimiento debe verse como
una

medida estabilizadora temporal, pues hay un alto riesgo de recidiva hemorragica.


No debe demorarse el control definitivo de la hemorragia.
3.

d)

Tratamiento endoscopico de inyeccion309,323


324-327
1) Cianocrilato
(p. ej.: Dermabond , Glubran , Histoacryl )
2) Cola de fibrina o trombina328,329 (p. ej.: Beriplast , Tisseel )

Ligadura con banda elastica330,331

Combinacion de asa descartable e inyectoterapia332

Taponamiento con balon317,321,333,334

a)

Derivacion esplenorrenal, portacava o portosistemica335-339

a)

b)
c)

4. Tratamiento quirurgico

b)
c)
d)

5.

b)

7.

Coagulacion con plasma de argon396-398

Electrocoagulacion termica o multipolar399

Terapia fotodinamica con laser400,401

Reseccion quirurgica

Fstula aortoenterica
a)

6.

Descontinuar los antiinflamatorios no esteroideos

Antihistamnicos
H2, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato

y antiacidos

Si hay infeccion por Helicobacter pylori, iniciar tratamiento antibiotico

Somatostatina u octreotido
Vasopresina

Considerar la gastrectoma subtotal o total

Cancer de esofago (y tambien esofago de Barrett)


a)

Tratamiento de las varices gastricas 305,309,322

Tratamiento farmacologico181-183,193,201,203
393,394
Termocoagulacion

Considerar la embolizacion angiografica395

Gastritis hemorragica aguda


a)

4.

Coagulacion con plasma de argon389-391

392
Tratamiento laser

Tratamiento farmacologico179,193

Telangiectasia,
angiodisplasia o malformaciones vasculares

hemorragicas hereditarias

298-300

3.

gastrointestinales y otros trastornos

Ectasia vascular antral gastrica (estomago de sanda)388


b)

Nota: En todos
los casos
graves, incluidos los de hemorragia recurrente, la ligadura

endoscopica de varices ha dado mejores resultados que la escleroterapia.


c)

de Dieulafoy

Ligadura de banda elastica 379-382


2. Uso de hemoclips 382-385

3. Combinacion de inyeccion de epinefrina y sonda


384,386
de termocoagulacion

4. Considerar el taponamiento temporal con balon 387


1.

a)

Ligadura de banda elastica305-308

Inyeccion de escleroterapia309-312

de Mallory-Weiss

Ligadura de banda elastica 369-372

2. Tratamiento con inyeccion endoscopica de epinefrina 373-375


373,376
3. Uso de hemoclips

4. Electrocoagulacion multipolar 377

5. Taponamiento con balon 378


1.

Tratamiento de las varices esofagicas


a)

Tratamiento antibiotico profilactico364,365

Derivacion portosistemica
transyugular intrahepatica366,367 sola o con

tratamiento angiografico complementario368

Trasplante de hgado204

Nota: Se puede prevenir la primera hemorragia digestiva por rotura de varices

esofagicas (profilaxis primaria) empleando betabloqueantes


no

cardioselectivos
(p. ej.: propranolol, nadolol), ligadura endoscopica
de banda

elastica, una combinacion


de betabloqueantes
y ligadura de banda elastica (para varices grandes), una

combinacion de betabloqueantes y mononitrato de isosorbida, o escleroterapia.

Terlipresina
sola o con nitroglicerina
Vasopresina301,302 sola o con nitroglicerina303,304
295-297

Ligadura de banda elastica351-353


354-356
Escleroterapia
Tratamiento con betabloqueantes357
1) Propranolol358,359
2) Nadolol360,361

Nota: Para la profilaxis de las


a sangrar, una combinacion
varices que vuelven

de tratamientos endoscopicos y farmacologicos puede ser mas eficaz que


la monoterapia.360-363

Somatostatina u octreotido288-291

Nota: Esta documentado que el tratamiento con octreotido combinado con metodos
endoscopicos e iniciado tan pronto como ingresa
en el hospital un paciente que

pudiera tener
ulceras sangrantes contribuira al inmediato control de la hemorragia

e impedira que vuelvan a sangrar enseguida.292-294

2.

b)

Intervencion quirurgica de urgencia


1) Sobresutura de los vasos sangrantes99,101,264-266

2) Vagotoma supraselectiva

3) Gastrectoma267

Notas:

1. Se recurrira a la intervencion quirurgica si no se puede controlar la hemorragia

endoscopicamente
o si tras la hemostasia endoscopica hay una recidiva

hemorragica.

2. Sera preciso determinar que tipo de procedimiento quirurgico permitira controlar la

hemorragia mas deprisa. Considerar


la
posibilidad
de
realizar
las
operaciones
largas

en etapas.6 En el caso de ulceras pequenas suele bastar


con la sobresutura o el

desbridamiento de
puede
necesitarse
la ulcera. En el caso de ulceras mas grandes

una
gastrectoma para conseguir la hemostasia. La ciruga debera reducirse al
mnimo necesario para detener la hemorragia.

Derivacion portosistemica transyugular intrahepatica341-344

Obliteracion transvenosa retrograda con oclusion-balon345-348

Escleroterapia transcateter349,350

Prevencion
de la hemorragia digestiva recurrente por rotura

de varices esofagicas
a)

Tratamiento quirurgico204,262,263
a)

Tratamiento radiologico
a)

6.

Seccion transversal o desvascularizacion340

Oclusion temporal402,403

Tratamiento angiografico, quirurgico o endovascular404,405

Hemobilia
a)

Embolizacion arteriografica406

a)

Tratamiento endoscopico407-409

Tratamiento quirurgico410,411

Hemangioma cavernoso (sndrome de Bean)


b)

Estrategias clnicas para tratar la hemorragia gastrointestinal aguda y la anemia sin transfusiones sanguneas

6. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

412

Puntos para tener en cuenta:

 Los principios fundamentales, generales y terapeuticos


presentados
al principio de

este documento deben aplicarse


tambien al tratamiento clnico de la hemorragia digestiva baja.
 La experiencia indica que antes de que el paciente pierda
demasiada sangre hay que hacer todo lo posible para localizar
el foco de la hemorragia.

 Los pacientes
que no responden al tratamiento endoscopico

o angiografico deben ser operados sin demora. En casos de


hemorragia intensa, una colectoma de urgencia, subtotal o total,
puede salvar la vida del paciente.

 Si el caso
requiere una intervencion quirurgica,
conviene remitirse

tambien al documento Estrategias clnicas para evitar y controlar


la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en
pacientes quirurgicos.204

D) Hemorragia
1.

a)
b)
c)
d)
e)
f)

2.

b)
c)

Descontinuar o suspender el tratamiento con aspirina,


antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes y otros
medicamentos

2. Tratamiento con somatostatina u octreotido 413-415

d)

1.

B) Hemorragia
1.

f)

b)
c)

d)

Coagulacion termica durante la colonoscopia

1) Sondas termicas de contacto54,418

2) Electrocoagulacion bipolar54,419,420

3) Tratamiento laser418,421
Inyectoterapia418,422,423

Hemostasia mecanica u oclusion mecanica

1) Ligadura de banda elastica424


2) Hemoclips425,426
Politerapia

1) Politerapia o hemostasia mecanica e inyeccion


de escleroterapia54,427

b)
c)
d)
e)

b)

Embolizacion angiografica428,429

Infusion de vasoconstrictores
1) Terlipresina o vasopresina430,431

Notas:
1. Para controlar temporalmente la hemorragia a fin de operar al paciente se

puede administrar
una infusion de terlipresina o vasopresina. La embolizacion

angiografica evita los efectos vasoconstrictores


de
la
vasopresina
en

pacientes con isquemia miocardica, hipertension, etc.

2. Cuando la hemorragia es de origen oscuro, las pruebas de provocacion

de hemorragia se deben hacer con sumo cuidado en los pacientes anemicos


que no aceptan transfusiones de sangre.

1.

b)
c)
d)

2.

b)

b)
c)

2.

F) Enfermedad

intestinal inflamatoria (como colitis o


enfermedad de Crohn)
1.

b)
c)
d)
e)

(aneurismas, malformaciones

Somatostatina u octreotido414,415

Estrogenos conjugados178
Factor VII activado recombinante (rFVIIa)164

Considerar el acido tranexamico193,194


Considerar el tratamiento con talidomida438

Tratamiento angiografico439,440

4. Ciruga
3.

Diagnostico y localizacion de la hemorragia


b)
c)

2.

Colonoscopia480

TAC o angiografa481

Endoscopia por capsula inalambrica482-484 (para hemorragias


del intestino delgado)

Tratamiento hemostatico
a)
b)
c)

Tratamiento farmacologico
a)

Disminuir o suspender el tratamiento anticoagulante479


Considerar el factor VII activado recombinante (rFVIIa)149

Tratamiento angiografico440,471

4. Ciruga

a)

Coagulacion termica o electrocoagulacion durante


434,435
la colonoscopia
Inyectoterapia436

Ligadura de banda elastica437

Electrocoagulacion o electrocoagulacion termica


durante

la colonoscopia, bien sola, bien con inyeccion endoscopica


de epinefrina471-473

Ligadura de banda elastica474,475


Hemoclips o asas descartables476,477
Cola de fibrina478 (p. ej.: Beriplast , Tisseel )

3.

Tratamiento endoscopico
a)

sangrante tras una polipectoma

Tratamiento farmacologico
a)

arteriovenosas)
1.

Tratamiento endoscopico
a)

3. Ciruga432,433

C) Angiodisplasias

Coagulacion con plasma de argon466

Ligadura con banda elastica467,468

Inyeccion endoscopica de cianocrilato469 (p. ej.: Dermabond ,

Glubran o Histoacryl )

Derivacion portosistemica transyugular intrahepatica470

Ciruga

E) Lesion

Tratamiento angiografico
a)

Tratamiento con
formalina455-457 (i. e., solucion acuosa

de formaldehdo al 4%)

Coagulacion con plasma de argon458-460


461
Electrocoagulacion

Tratamiento laser462

Tratamiento quirurgico463,464
Crioterapia465

Varices anorrectales
a)

diverticular

Tratamiento endoscopico416,417
a)

2.

e)

3.

Ligadura de banda elastica441,442 sola o con escleroterapia443

Hemorroidectoma y hemorroidopexia con grapas444,445

Reseccion quirurgica446

Electrocoagulacion o coagulacion termica447-451

Bistur ultrasonico452,453

Otras tecnicas hemostaticas454

Proctitis o colitis por radiacion


a)

A) Tratamiento medico

anorrectal

Hemorroides externas o internas

d)
e)

Inyeccion de escleroterapia485
Factor VII activado recombinante (rFVIIa)146,486

Considerar la embolizacion angiografica487


Considerar el tratamiento con infliximab488,489 (p. ej.: Remicade )

Reseccion quirurgica490-492

G) Lesion
1.

de Dieulafoy

Asa endoscopica descartable (endoloop)493

H) Divertculo

de Meckel

Gammagrafa o endoscopia por capsula inalambrica494,495

2. Reseccion quirurgica mnimamente invasiva496,497


1.

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7. EVITAR LA ANEMIA IATROGENICA

A) Flebotoma diagnostica limitada498


1. Realizar solo las pruebas esenciales 499

2. Coordinar y combinar los analisis de sangre500

a) Minimizar la frecuencia de extraccion de muestras con fines

diagnosticos501

b) Realizar multiples analisis por muestra502

3.

Minimizar
el volumen de muestras extradas con fines

diagnosticos

a) Utilizar tubos de tamano pediatrico (de poco volumen) para

las flebotomas de los adultos503

b) Micromuestras de sangre y tecnicas

microqumicas504,505

8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
e)

Puntos para tener en cuenta:


 Es prioritario localizar y controlar
la hemorragia lo antes posible, de ma
nera intensiva
y sistematica, en lugar de esperar a que se produzca una

gran perdida de sangre y entonces tener que administrar un tratamiento para la anemia grave.
 Si el paciente
necesita recibir cuidados

intensivos, conviene remitirse


tambien al documento Estrategias
clnicas para tratar la hemorragia
y la

anemia sin transfusiones sanguneas en pacientes en estado crtico.506

 En casos de anemia aguda, se han utilizado con exito los


siguientes
tratamientos
combinados
del aporte

con otros (p. ej.: optimizacion

de oxgeno, minimizacion de la demanda de oxgeno).


A) Tratamiento
1.

precoz para estimular la eritropoyesis

Esta documentado que para acelerar la recuperacion en casos de


anemia aguda, se han administrado dosis de eritropoyetina
recombi
nante (rHuEPO) de entre 150 y mas de 600 U/kg/da36,109,507-511

b)

Un ensayo aleatorio
y controlado llevado a cabo con 160 pacientes

medicos y quirurgicos en cuidados intensivos mostro


que la rHuEPO

en dosis de 300 U/kg diarias durante cinco das y despues en das


alternos
durante
un
mnimo
de
dos
semanas
redujo
significativamente

el ndice de transfusiones sanguneas512

c)

En un ensayo
aleatorio y controlado llevado a cabo con treinta pacien
tes anemicos debido a hemorragia digestiva, el empleo de rHuEPO
junto con hierro
por va intramuscular acelero significativamente mas
la recuperacion de la anemia que el empleo de hierro solo513

Algunos pacientes necesitan dosis mas


altas de rHuEPO para lograr

una respuesta
favorable.
Con
relacion
a los que se encuentran en

estado crtico,
hay datos de que la administracion de rHuEPO a in-
tervalos mas frecuentes (p.
ej.: 150-300 U/kg/da) puede ser mas
eficaz que la administracion de una sola dosis semanal (p. ej.:
507
600 U/kg). Si no se puede identificar o corregir la causa de la
mala respuesta
a la rHuEPO, considerar la posibilidad de emplear
una dosis mas alta508,514-518

d)

f)

Para la anemia
aguda grave, considerar
la posibilidad de empezar la
administracion
por va intravenosa y seguir despues
de eritropoyetina

por va subcutanea.
Por la va intravenosa
se consiguen concentracio

nes plasmaticas de eritropoyetina


mas altas y por la va subcutanea

se mantienen los niveles mas constantes509,523-525

g)

En el caso de pacientes con enfermedad


inflamatoria intestinal (EII),

se ha calculado que la dosis terapeutica de darbepoetina alfa equivalente a 400-900 U/kg/sem de rHuEPO es de 2,0-4,5 $g/kg/sem526

Notas:

1. La administracion precoz de estimulantes de la eritropoyesis compensara el tiempo que

se demora la medula osea en responder satisfactoriamente.


2. Aparte de la ferropenia, otros factores asociados a la mala respuesta al
tratamiento estimulante de la eritropoyesis son, por ejemplo,
procesos infecciosos, in
flamatorios o malignos, hemorragia oculta y hemopatas.527,528

3. En pacientes con insuficiencia renal cronica o hipertension, los estimulantes de la eritro


poyesis se asocian a un aumento de la hipertension. Conviene estar alerta por si esta
se eleva y considerar la posibilidad de comenzar la administracion de antihipertensores
o de aumentar la dosis.

4. Segun informes recientes, la administracion sistemica de eritropoyetina recombinante


puede tener efectos cardioprotectores y nefroprotectores,529,530 independientemente
del nivel de hemoglobina.

5. La aplasia eritrocitaria pura es una complicacion rara restringida principalmente a

pacientes con
prolongado con eritropoye insuficiencia renal cronica bajo un tratamiento
tina subcutanea (i. e., pacientes sometidos a dialisis renal).531

Eritropoyetina o darbepoetina alfa


a)

En casos
de anemia grave, la administracion simultanea de
hierro

por va intravenosa potencia la respuesta a los eritropoyeticos.519-521

No se debe esperar a que la hemoglobina baje hasta niveles crticos


para empezar el tratamiento intensivo contra la anemia522

B) Tratamiento
1.

con hierro y aporte de hematnicos532

Hierro por va intravenosa 526,533-535 (utilizar una dosis de prueba)


Notas:

1. La va de administracion intravenosa mejora la biodisponibilidad, aumenta rapidamente

los depositos de hierro y evita la posible malabsorcion o irritacion gastrica (p. ej.: hierro
oral).

2. Despues de la dosis de prueba, para reducir el riesgo de una reaccion adversa convie

ne administrar
hierro
dextran
diluido
en
solucion
salina
normal
(p.
ej.:
500 ml) mediante

infusion intravenosa lenta (p. ej.: de 1 a 8 horas).536-538

2.

Acido folico

3.

Vitamina B12

1.

Neutralizacion de la hipercoagulabilidad provocada por


la hemorragia

9. TOLERANCIA A LA ANEMIA

A) La anemia normovolemica moderada se tolera bien

Los pacientes hemodinamicamente estables con


enfermedades coexistentes toleran bien los niveles
moderados de anemia normovalente 539-543

2. El umbral de transfusion 10/30 no tiene base cientfica 544-546


1.

a)

B) Mecanismos compensadores en la anemia

normovolemica547

2.

Aumento del gasto cardaco

2. Redistribucion del riego sanguneo

3. Mayor extraccion de oxgeno tisular


4.

Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno

C) Efectos de la transfusion de eritrocitos almacenados


8

Deficiencia en la capacidad para liberar oxgeno


a)

1.

3.

Hay pruebas
de que la hemorragia digestiva alta provoca respuestas

fisiologicas locales
la hemostasia:
que protegen al paciente fomentando

inhibe la secrecion de acidos548 e induce


la aparicion de un estado de

549
hipercoagulabilidad. La transfusion de sangre almacenada (conservada
con citrato empleado como anticoagulante) neutraliza el estado de
hipercoagulabilidad y vuelve a producirse una hemorragia115,117,550

Los eritrocitos almacenados


tienen menos capacidad para liberar oxgeno

(mayor afinidad por el oxgeno) debido a niveles inferiores de 2,3-DPG.


Esta deficiencia puede ser reversible en un plazo de 24 a 48 horas551-553

Otras consecuencias clnicas adversas


a)

La transfusion
de sangre alogenica esta asociada
a un mayor riesgo

558 una recidiva del


de infeccion,554-557 una estancia hospitalaria
563 mas larga,

559-562
cancer
y problemas de cicatrizacion,
y
esta
independientemente

asociada a una mortalidad mas elevada115,564-569

Estrategias clnicas para tratar la hemorragia gastrointestinal aguda y la anemia sin transfusiones sanguneas

Referencias

33. Witting MD, Magder L, Heins AE, et al. Usefulness and validity of diagnostic nasogastric aspiration
in patients without hematemesis. Ann Emerg Med 2004;43(4):525-32. [PMID: 15039700]

Bases de datos:

PMID: Identificador unico de Medline6/PubMed6

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2009 Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania. Todos los derechos reservados. Printed in U.S.A.

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