Los métodos cualitativos:

el estado del arte

Janice M. Morse (1)
Directora del International Institute for Qualitative
Methodology de la Universidad de Alberta, Canadá
____
Traducción: Francisco J. Mercado Martínez y Elizabeth Alcántara
Hernández.
Publicado originalmente en Qualitative Health Research, 9(3), 1999,
pp. 393-406.

Hace tiempo un colega, especialista en los efectos de fumar sobre la salud,

toco a mi puerta para "ver que había de nuevo"; él estaba interesado en la
investigación cualitativa, pero cuando le mostré un videoclip que estaba
analizando, se decepcionó: "¿Tú estudias eso?". El caos de la escena: un
grupo de médicos y enfermeras que atienden a un paciente seriamente
accidentado, iba más allá de su definición de los problemas y de su
conceptualización de un estudio. La escena no sólo era "incontrolada" desde
su punto de vista, sino que era una masa que gritaba, por lo cual era difícil
asegurar qué ocurría (ver figura 1). El video mostraba varios médicos sobre
una mesa de tal forma que era imposible ver al paciente, una niña según lo
evidenciaban los gritos agudos, quejidos y plegarias. Los que la atendían
daban instrucciones a gritos o solicitaban resultados de sus exámenes para
registrarlos o informar a otros. Sin embargo, a pesar de este cuadro, uno
podía escuchar la voz de la enfermera que consolaba y tranquilizaba a la
niña.

Figura 1/El contexto de la atención al trauma

Los métodos cualitativos no sólo nos proveen de los medios para explorar
situaciones complejas y caóticas de la vida real, sino que nos aportan
múltiples opciones metodológicas sobre cómo acercarse a tal ámbito de
acuerdo con el problema y los objetivos del estudio a largo plazo. A partir
de esto, hacer una propuesta acerca de la necesidad de impulsar el
pluralismo metodológico, no una mezcla apoc ni la conjunción ciega de
estrategias metodológicas o métodos, sino considerando que mediante
múltiples vías puede ser explorado un problema o un contexto, así como la
necesidad de tener presente y respetar vías alternas para que el investigador
se acerque al problema. Argumento que diferentes métodos de investigación
utilizan para responder a distintas preguntas y desde diversas perspectivas y
tipos de datos acordes con la pregunta formulada. Estas opciones
determinan el tipo de resultados de la investigación, por lo cual los métodos
deben ser seleccionados con cuidado de una amplia gama de opciones
metodológicas en el contexto de la naturaleza del tipo de resultados
esperados o el conocimiento buscado.

Los métodos son las herramientas de los investigadores. Son los medios
para acercarse, o entender, lo que está ocurriendo. Si el investigador sólo
conoce un método, únicamente dispone de una forma de resolver el
problema o de acercarse a la realidad. Tal investigador está limitado a tener
un solo punto de vista. Por supuesto, no estoy sugiriendo que toleremos
cualquier mezcla metodológica, pero no podemos permitir la existencia de
un método único -acompañado con frecuencia de una posición devaluativa
de otros métodos cualitativos-, porque tal acercamiento restringe nuestra
visión e impide nuestro desarrollo. Aunque valoro a los expertos
metodológicos y los recursos que nos proveen, me preocupa los pocos
investigadores que son competentes y versátiles en varios métodos
cualitativos. El acercamiento normativo pareciera ser el adecuado para los
investigadores que se especializan en un método cualitativo en particular,
pero rara vez en varios métodos o en todos. Si habremos de tener un nuevo
"momento" en la indagación cualitativa (Denzin 1997: 250ff; Denzin y
Lincoln 1994: 7-11), confío en que se tendrá respeto y facilitará la
versatilidad metodológica y la pericia; o sea, un momento -un largo- de
selección del método idóneo. Sólo entonces la investigación cualitativa
llegará a su madurez.2

Un programa de investigación para definir la confortación

Este proyecto comenzó en 1989 con el objetivo general de delimitarlo para

mejorar la atención en enfermería. En los ocho años de financiamiento, los
estudios se llevaron a cabo en diversos lugares con pacientes con varios
padecimientos, daños o incapacidades y de acuerdo con las necesidades
teóricas y con el desarrollo del proyecto en aquel momento. Restringiré esta
discusión a los estudios sobre los pacientes traumatizados a fin de ilustrar la
importancia de la versatilidad metodológica. Y aunque los artículos que han
surgido de este proyecto dan la impresión de haber sido claros, lógicos, y
autosuficientes, de hecho éste no fue el caso. Iniciamos los estudios por
varias razones, necesitábamos analizar distintas partes del conjunto para
entender la totalidad; era conveniente hacer el estudio en aquel momento en
particular o habíamos obtenido inadvertidamente los datos necesarios, y
éstos presentaban un reto interesante (los últimos son los más peligrosos
porque distraen de los objetivos generales).
El confortar ha estado siempre en el corazón de la enfermería, pero poco
interés se le ha dado a su investigación. El propósito de mi primer
financiamiento de tres años era claro y proponía tres proyectos: un estudio
fenomenológico para explorar el significado de confortar; un estudio
etnográfico para explorar su contexto, y un estudio de la teoría
fundamentada para analizar dicho proceso. Al intentar examinarlo, sin
embargo, abrimos insospechadamente una caja de pandora que llegó al
corazón de la enfermería. Nos sobrepasó con la inadecuada base teórica en
enfermería y la falta de descripción del concepto central. El proyecto se
expandió y por fortuna fue refinanciado otros cinco años. Cuando tuvimos
las habilidades metodológicas para llevar a cabo el estudio, el equipo de
investigación lo hizo tan rápido como le fue posible; empero, cuando esto
no era así, buscamos consultores o contratamos investigadores que las
tenían.3

¿Por qué seleccioné la sala de urgencias traumatológicas para este estudio?

En aquel momento seguía el principio cualitativo que los participantes, el
contexto o el lugar habrían de ser seleccionados para maximizar la
oportunidad de encontrar el fenómeno de interés. En consecuencia,
necesitábamos un lugar en donde pudiéramos ver pacientes que fueran
confortados; por definición, éste debe ser un sitio en el cual la aflicción sea
máxima. Necesitábamos pacientes que respondieran normalmente o
estuvieran viviendo altos niveles de dolor o traumatismo psicológico.
Habíamos discutido la posibilidad de efectuar el estudio en el contexto del
parto, conscientes de los problemas de obtener el consentimiento de los
pacientes traumatizados; y aunque la experiencia de éstos es menos definida
que la del parto, éste significa un riesgo menor a la vida que aquel que
experimentan las víctimas traumatizadas. Pensamos que en estados de
agonía los esfuerzos por dar consuelo serían más evidentes en dicha sala.

El lector tal vez se habrá percatado de una contradicción obvia y

problemática. De hecho, nosotros no estudiábamos los estados de la
confortación, sino los de desconsuelo. No estudiábamos el confortar, sino el
proceso de dar confortación. El secreto es percatarse de lo que en la
actualidad se hace y se estudia -lo que de alguna manera hace la
investigación mucho más fácil.

La experiencia de ser confortado

Después de haber hecho la solicitud de aprobación ética (en sujetos

humanos), nuestro primer paso fue entrevistar pacientes sobre su
experiencia en la atención del trauma, y centrarnos en la experiencia de ser
fortalecido. Se consideró prudente hacer las entrevistas tan pronto como
fuera posible después de la experiencia, a fin de reducir la posibilidad de
que los pacientes olvidaran detalles importantes. Por eso, decidimos platicar
con ellos en cuanto estuvieran lo suficientemente bien, y en el momento en
que eran transferidos de la unidad de terapia intensiva a la quirúrgica.
Asumimos que su condición sería más estable en ese momento.

Las entrevistas fueron terribles. Los pacientes, uno tras otro, recitaron en
una voz inaudible lo que recordaban sobre el accidente y su experiencia en
la sala. Las descripciones consistieron sólo en un relato concreto; sin
embargo, había poca información afectiva. Sentíamos que podíamos estar
leyendo un reporte policiaco o un expediente médico. Así, un segundo
principio importante es que si las estrategias para obtener la información no
aportan los datos necesarios, entonces había que cambiarlas. Por eso
tratamos de platicar con los pacientes tiempo después del accidente, al
menos seis meses, y estas entrevistas fueron lo que esperábamos: ricas,
descriptivas y de mucha experiencia.

Ahora nos resulta claro, después de años de investigación, que el primer

grupo de pacientes (los que eran trasladados de la unidad de terapia
intensiva) estaban soportando. No habían tenido tiempo de percatarse de las
ramificaciones de sus traumatismos y de asimilar lo que les había ocurrido;
por lo tanto, eran incapaces de reflexionar sobre su experiencia. Más
adelante, después de haber sido dados de alta, comenzaron a sufrir, se dieron
cuenta de sus emociones y reflexionaron sobre sus experiencias (Morse y
Carter 1996). Hasta que llegaron a este punto, la calidad de las entrevistas
era pobre. Una vez que entendimos la naturaleza del sufrimiento, las
entrevistas llevadas a cabo inmediatamente después de darse de alta de la
unidad de terapia intensiva, representaron ejemplos excelentes de las
características de los pacientes que estaban soportando. Pareciera ser una
práctica sensata, por lo tanto, no descartar los datos aun cuando parezcan ser
de poca utilidad. Más aún, luego entendimos una paradoja, pero seguimos
teniendo problemas para explicársela a los evaluadores del financiamiento;
esto es, contrario al sentido común, nuestros participantes recordaban más
información incluso tiempo después que inmediatamente ocurrido el hecho.
A medida que el tiempo pasa, ciertos destellos hacen que los pacientes
recuerden mayores detalles, y, aún más importante, arman el rompecabezas
y le dan sentido a los eventos; habían tenido tiempo de comprender la
permanencia de sus cambios corporales y los efectos que tendrían en el
futuro. Así, desarrollamos una trayectoria basada en la teoría fundamentada:
de la víctima al paciente a la persona incapacitada con una variable
fundamental de preservar el yo (Morris y O'Brian 1995). Todo ello a partir
de las entrevistas en el hospital de rehabilitación o una vez dados de alta. 4

¿Qué es la experiencia de la agonía?

Comenzamos por entender la experiencia de la agonía usando la

fenomenología. Aprendimos que los pacientes se descorporalizan en
ocasiones cuando existe dolor insoportable. Se pierden en el dolor; por
ejemplo, una madre con quemaduras bastante serias dijo: "Oí a esta mujer
que le gritaba a Blair, y pensé ¿por qué esta mujer le grita a mi hijo? Y
entonces lo sentí en mi garganta y supe que yo era". Los pacientes con dolor
severo dialogan continuamente en sus cabezas como tratando de mantener
una sensación del yo (Morse y Carter 1995). Como un paciente dijo: "Casi
me perdí allí, casi me perdí a mí mismo allí".

¿Cómo le hacen los pacientes para sobrevivir la experiencia del dolor

insoportable?

Examinamos las formas en que los pacientes se referían a sus cuerpos en el

período de dolor agudo. Esto mostró que controlaban el dolor al objetivizar
sus partes corporales dolorosas y aislarlas del yo (Morse y Michman 1998).
Por ejemplo:

Tanto las manos como las muñecas tenían quemaduras, y fueron el sitio de
entrada del choque (eléctrico). Y [...] ambos pies estaban quemados [...] el
lado derecho era el peor [... ] el lado derecho de ambas manos y de los pies
porque -mi mano derecha estaba hacia arriba-5, así que entró por la derecha,
la cual fue la más [...] lo que sea, y entró y se fue hacia la izquierda [...], la
cual tiene todavía algún daño [...] la mano derecha tuvo que ser removida
[...] y la pierna derecha quedó tan quemada que toda la pierna se quemó
hasta el hueso, tú podías ver huesos y tendones allí al fondo, no sólo en el
fondo del pie, pero[...] en el fondo de la pierna, como a la derecha del pie
que también se había quemado verdaderamente (Morse y Mitcham 1998).

¿Ocurre sólo este fenómeno en pacientes que experimentan niveles

intolerables de dolor?

Para explorar esta pregunta trabajamos deductivamente y construimos

explicaciones alternativas en listas de conjeturas que podrían dar cuenta de
la conversación objetivante sobre el propio cuerpo. Entonces, con
información de estudios previos, realizamos un análisis secundario de las
entrevistas con pacientes con daño de la columna vertebral; con pérdida de
la sensación en personas amputadas (y pérdida de partes corporales); y en
pacientes con infarto al miocardio (y pérdida de la función corporal) para
probar estas conjeturas. Todos los enfermos brindaron una situación en las
que características primarias, como dolor agonizante, pérdida de sensación,
de partes corporales o pérdida de la función, estaban presentes o ausentes.
De esta forma, comparaciones sistemáticas de las hipótesis alternativas
posibilitaron probar el uso de los datos cualitativos. Recuérdese, los datos
son preciosos. Uno nunca sabe cuándo lo poco útil se volverá útil; nunca
hay que eliminarlo. 6

¿Cuál es la experiencia al confortar a pacientes con dolor extremo?

De las entrevistas con enfermeras que brindaban la atención, obtuvimos una

categoría de los datos que no se ajustaba al concepto de empatía, tal como se
le describe en la literatura. En primer lugar, identificamos un concepto
nuevo: "la compatía" (Morse y Mitcham 1997; Morse, Mitcham y van der
Steen 1998), que es el equivalente físico de la empatía. La compatía es una
respuesta humana definida como la habilidad de sentir, percibir, o compartir
el dolor de otro. La compatía permite a las enfermeras la evaluación
intuitiva de la aflicción de los pacientes. La enfermera puede compartir la
experiencia del dolor de los pacientes y participar en la disminución,
mediante procesos de inferencia, intuición, identificación y compatía. Pero
esta última es una espada de doble filo: aunque puede permitir otorgar la
atención necesaria en ausencia de quejas de los pacientes, si la condición de
éstos es seria en el caso de un trauma mayor, la respuesta compatética puede
sobrepasar al cuidador y alterar el cuidado. El cuidador puede ser
sobrepasado de tal forma que tenga que abandonar el lugar o desmayarse.
Las enfermeras aprenden cómo bloquear la respuesta compatética mediante
una coraza o protección o despersonalizando a los pacientes. El cuidado
puede continuar al menos, aunque la objetivación del paciente resulte en un
menor cuidado. Los pacientes son capaces de usar o bloquear la respuesta
compatética en términos adecuados de tal manera que permite que se brinde
la atención de las enfermeras. Ellas, que también sufren quemaduras,
pueden estar a menudo en un estado en el que se suprime la compatía, y los
nuevos cuidadores de la situación de cuidado tendrán una respuesta
compatética que es tan sensitiva que puede ser insuficiente. En este caso,
son incapaces de proveer la atención en algunas ocasiones dado que la
respuesta es demasiado fuerte.

Nos llevó seis años introducir este concepto en la literatura, y recibir al

menos cinco rechazos durante el camino. Este proceso implicó la
consultoría con otros investigadores que habían identificado nuevos
conceptos, y aprender cómo los habían introducido en la literatura (Morse y
Mitcham 1995). El principio es ser persistente y tener fe en la calidad del
propio trabajo. Aunado a la experiencia de la aflicción, de estas entrevistas
también aprendimos cuestiones importantes sobre el apoyo y asistencia
otorgada por las enfermeras en las salas de emergencia. Ellas eran incapaces
de describir cómo confortaban a los pacientes que entrevistaban; nos quedó
claro que teníamos que ir a la sala de trauma y observar lo que en realidad
hacían con su experiencia para ayudar a los pacientes en agonía.

¿Cómo son confortados los pacientes traumatizados?

Cuando solicitamos el permiso para llevar a cabo la observación

participante en la sala de urgencias traumatológicas, las enfermeras fueron
tolerantes, pero desmotivadoras: "¿Tú quieres estudiar la confortación
Janice? No tenemos tiempo para darla. Si quieres estudiarla ve a algún otro
lugar". Pero me permitieron quedarme, con la condición de no interferir en
su trabajo. Así, comencé una etapa de observación no participante, con el
permiso tolerante del personal de enfermería. Lo que advertí fue asombroso.
Las enfermeras efectuaban una evaluación primaria y eran excelentes
profesionales, lo más importante, dominaban la atención traumatológica
teniendo el control de los pacientes y la atención humanística y
administración de los procedimientos. Identifiqué ciertas estrategias, como
hablarles a los pacientes en las situaciones dolorosas (Morse 1992);
permitirles soportar la agonía empleando un estilo particular de
conversación y posturas que lo denominamos el registro de conversación
para confortar (Morse y Proctor 1998; Proctor, Morse y Consari 1996);
normalizar la situación al prevenir los gritos, la excitación y el pánico y
controlar la propia expresión mientras se atendían las lesiones; bromear con
los pacientes en condiciones serias de tal forma que la situación no pareciera
grave; apoyar a los doctores en sus tareas y recordarles cuánto tiempo había
pasado desde que comenzaron los esfuerzos de resucitación, cuándo era
tiempo de mover los pacientes, si era necesario darles más analgésicos,
llevar a los familiares de los pacientes, lo cual implicaba retirar cualquier
signo de severidad del padecimiento, como limpiar la sangre, describir a los
parientes lo que ellos deberían ver -como deberían ser vistos- al entrar a la
sala de trauma, apoyar a los parientes y explicarles cómo hablarles a las
personas queridas.

Las enfermeras estaban sorprendidas de la descripción que hice de su

cuidado: "Nosotras hacemos esas cosas pero nunca las consideramos
importantes ni una parte de nuestro trabajo real". Este comentario indica que
la investigación tiene características implícitas no cubiertas. Dentro del
contexto de trauma, sin embargo, la observación participante era útil sólo
para identificar categorías de las estrategias. En este lugar, la mayor parte de
éstas eran transitorias y tan imperceptibles para ser descritas adecuadamente
usando sólo la observación participante. En ese momento, el comité de
sujetos humanos no hubiera dado permiso de hacer la grabación en la sala
de trauma, pero lo obtuve para tomar un estenógrafo a fin de obtener con
fidelidad el diálogo confortador. Esto no funcionó; con mucho, no podía
registrar la entonación y el diálogo simultáneo, y la escena era demasiado
para un estenógrafo, que casi se desmayaba.

¿Qué estrategias se utilizan para dar afecto a un paciente en agonía?

Un estudio microanalítico de la confortación que utiliza la etología

cualitativa no podría llevarse a cabo sin una videograbación de las
conductas de confortación transitorias. El permiso para videofilmar no fue
fácil obtenerlo; la primera solicitud para hacer la videofilmación en la sala
de trauma fue hecha en Canadá. El Comité de Investigación de Sujetos
Humanos la rechazó a pesar del apoyo del personal y el testimonio de los
pacientes que habían sido dados de alta.7 En ese momento, me preparaba
para trasladarme a Estados Unidos y hacer una solicitud en un centro
médico. En ese país, los centros de traumatología nivel I por rutina
videofilman los traumas con objeto de mejorar la calidad de los servicios;
por lo tanto, el personal estaba acostumbrado a ser videofilmado y mi
solicitud no pareció ser demasiado peculiar para tal comité. Los
procedimientos para obtener el consentimiento fueron los siguientes:

1. Solicitar a todo el personal de enfermería y a los médicos del

departamento su participación. No se podría tener tal información si no
deseaban intervenir, por lo cual podrían hacerlo en una sala adyacente.
2. Informar sobre el estudio a todos los técnicos y consultores del
departamento de emergencia y a los familiares de los pacientes; sin
embargo, no se requería la firma de autorización de estas personas.
3. Obtener el consentimiento del paciente, previa información, tan pronto
como fuera posible.

La cinta era en seguida borrada si el paciente rehusaba participar. Cualquier

persona de la sala también podía pedir que las cámaras se apagaran en un
momento dado. El consentimiento del paciente se daba de dos formas: para
participar en el estudio, y para mostrar las cintas en público con fines
educativos. Tan pronto como se obtenía la anuencia, todos los
identificadores eran eliminados de la cinta y una banda en mosaico se
colocaba en la cara del paciente. Estos procedimientos significaron que
estábamos trabajando con una cinta de segunda generación y que su calidad
iba degenerándose en cada copia. En síntesis, perdimos datos para proteger
al hospital en caso de que la cinta pudiera ser utilizada con fines legales por
parte del paciente.

Otro factor importante: aunque la cámara estaba situada en la pared tan alto
como era posible, el personal con frecuencia permanecía frente a ella y el
personal médico se inclinaba sobre los pacientes para atenderlos. Los datos,
por ello, consistían en una gran cantidad de espaldas de los médicos. Yo
sentí que teníamos la habilidad de mirar, pero no de ver. Los datos a
menudo no son perfectos en la investigación cualitativa, pero son los
mejores. Al final videograbé 176 intervenciones de trauma en tres centros
médicos, incluyendo el canadiense que dio su permiso en una segunda
solicitud. Ahora tenemos una base de datos verbal y observacional
permanente que puede ser analizada macro y microanalíticamente, tanto en
tiempos reales como en cada uno de los cuadros.

Análisis lingüístico: el registro de la conversación de confortación

Desde la fase de observación participante supe que la conversación para dar

confortación era una estrategia importante no identificada. Aunque pude
captar la conversación y describir las posturas de las enfermeras, no sabía
cómo hacer el análisis lingüístico, así que encontré una colega que lo hizo,
Adele Proctor, una profesora de comunicación del lenguaje. La lección aquí
es: si uno no sabe cómo hacer algo, entonces hay que ir con alguien que lo
sabe. Hay límites al ser generalista, pero no hay que alejarse de los
fenómenos de interés, porque uno no se siente calificado en un método
particular.

Para un externo, la atención de trauma parece un caos desorganizado en el

que todos parecen estar hablando y gritando a la vez. Sin embargo, los que
hablan se manejan de alguna manera para comunicarse con otros; cada diada
utiliza un tono distinto y un volumen. Hemos denominado a esto "canales de
comunicación". Al usar el registro de conversación de confortación, las
enfermeras utilizan una voz cantante; a pesar de la proximidad tan cercana
entre su cara y la del paciente (cerca de diez pulgadas), éste era el canal más
alto y fuerte de todos y podía ser escuchada sobre todas las demás voces. La
enfermera que alienta rápidamente respondía a cualquier expresión del
paciente y lo interrumpía con frecuencia. Cuando un diálogo entre la
enfermera y la paciente (una niña) se transcribe literalmente, incluyendo la
vocalización de ésta, la respuesta inmediata de la enfermera es evidente:

Paciente: Aaaagh, aaagh (llorando).

Enfermera: Me voy a quedar junto a ti, ¿está bien? (7:36), me voy a quedar
junto a ti hasta... ¿está bien?
Paciente: Ugh, ugh, ugh, ugh, ugh, ugh, ugh (llorando).
Enfermera: Ha sido mucho tiempo querida. Yo lo sé, sé que duele.
Paciente: Ugh, ugh, ugh, ugh, ooooh (llorando).
Enfermera: No llores querida, yo sé querida, yo sé... está bien.
Paciente: Agh, agh, agh, aaaagh (llorando).
Enfermera: Está bien querida. No llores (7:59).
Paciente: Aaah, aaah (llorando).
Enfermera: Oh, está bien, sé que duele querida. Está bien, está bien.
Paciente: Agafooo (llorando).
Enfermera: Lo sé.
Paciente: Diles que ya paren (llorando-gritando-gritando).

Enfermera: Necesitan detenerte las piernas hasta ahorita querida, ¿está bien?
En un rato las van a dejar, ¿está bien? (8:23)... Necesitan detenerte las
piernas derechas. Eres una niña grande... Es, es, es importante ¿está bien?
Voy a estar aquí contigo, voy a tomarte la mano, ¿está bien? Tú me vas a
tomar de la mano, eh (Morse y Proctor 1998).

Nótese que todo este diálogo con la paciente la enfermera lo lleva a cabo,
quien también le interpreta los procedimientos del equipo al paciente, le
advierte sobre el tratamiento y le da instrucciones, información y
retroalimentación. Si examinamos sólo las exclamaciones de la enfermera,
nos percatamos que sus señalamientos sirvieron para cuatro funciones
pragmáticas:

1. Apoyar y asistir a la paciente, con elogio, apoyo, tolerancia, órdenes, guía

y distracción.
2. Evaluar la condición de la paciente, que consiste en dar información,
explicación y validación.
3. Informar a la paciente mediante advertencias y explicación de los
procedimientos.
4. Emplear instrucciones de cuidado, incluyendo la empatía y los
comentarios de cuidado (Proctor, Morse y Khosari 1996).

También, las enfermeras utilizaron expresiones estereotipadas para cada

función pragmática cuando se añadían las líneas de entonación. Esto era
muy estandarizado, así que las entonaciones parecían similares para cada
categoría de apoyo, distracción y cuidado (cuadro).
La postura empleada mientras se brindaba afecto es importante; la distancia
entre la cara de la paciente y la enfermera era de aproximadamente diez
pulgadas, con la cara de la enfermera alineada a la de la paciente. La
enfermera utilizaba también un contacto palmar firme y acercamiento táctil
constante con la paciente (Morse y Proctor 1998) que denominamos como la
relación esencial: un salvavidas (Penrod y Morse 1996).

¿Cuáles son las consecuencias al no confortar?

Esta pregunta implica dos momentos: el primero es cualitativo y consiste en

la identificación de los estados conductuales de los pacientes traumatizados;
el segundo es cuantitativo y se traduce en la determinación de la
probabilidad de ciertos estados conductuales que siguen el uso del registro
de la conversación de confortación de la enfermera. Esta investigación es
esencial para entender los efectos del consuelo, o de no proveerlo; entonces,
debemos ser capaces de establecer los cambios en la conducta.

Utilizamos la etología cualitativa con el fin de acercarnos al primer punto.

Identificamos los estados conductuales en los pacientes traumatizados y
desarrollamos una taxonomía describiéndolos con las mismas etiquetas,
como lo hicimos con las enfermeras: inconsciente, tranquilo y relajado,
asustado, aterrorizado y fuera de control. Estas conductas son percibidas en
un continuo en términos de que las enfermeras lo refieren como el nivel de
confortación del paciente y este continuo oscila entre la inconciencia y estar
fuera de control.

El nivel de confortación del paciente es el resultado de la evaluación de la

enfermera sobre la habilidad del paciente para soportar o tolerar el dolor, sea
físico o psicológico. No es la cantidad de dolor lo que se siente, sino el
estado conductual del paciente que se usa como indicador de qué tanto se
soporta el dolor. La paradoja de respuestas diferentes de los individuos al
mismo estímulo doloroso, acorde con el contexto, el género, la cultura y
otros factores, ha llamado la atención de los investigadores durante varias
décadas. Y a pesar de su realización, es la habilidad del individuo de
soportar los estímulos dolorosos lo que varía; la investigación sobre el dolor
se ha centrado en la reducción de éste, y en ignorar otras opciones de
investigación alternativas a fin de fortalecer la forma de enfrentarlo.8

En los ámbitos clínicos, el paciente por lo general tiene algún grado de

desconsuelo, el cual fluctúa entre el momento en el que se le administran los
analgésicos, la actividad, y otros factores. El nivel de confortación del
paciente es dinámico y fluctúa a menudo en esta línea. Los pacientes son
conscientes de su nivel y continuamente trabajan a fin de obtener uno
mayor. Al mismo tiempo, la enfermera pretende disminuir el estrés del
paciente.

El segundo punto, las consecuencias de confortar o no son de tipo

cuantitativo. Formulamos la hipótesis de que si se utiliza una conversación
para brindar afecto, entonces el estado conductual del paciente será igual o
se orientará a estar más tranquilo y relajado, y él aceptará mejor la ayuda.
Ello permitirá otorgar una atención más rápida y segura. Sin esta
conversación y la experiencia continua de dolor, el estado del paciente se
agravará. Este análisis se sigue practicando (Morse, Pernot, Kassab y
Grutzeck 1999).

La triangulación metodológica: creando una totalidad teórica

Hasta este momento he explicado que aunque los estudios son del mismo
contexto y examinan los mismos temas, usan diferentes interrogantes,
métodos de investigación, participantes, etapas de la experiencia, nivel de
análisis y datos; por ello producen perspectivas del mismo problema
general. Todos son parte de la totalidad; cada uno son piezas importantes de
un rompecabezas.

La última tarea consistió en realizar técnicas de triangulación de estos

resultados, y reunirlos en un esquema significante y con la visión más
completa de la experiencia del trauma y la atención traumatológica. La
teoría resultante puede tener áreas en las que el investigador camina bastante
confiado en sus resultados e interpretaciones o conjeturas. El conjunto de
datos puede vincularse, interactuar o tener puntos de unión con sus áreas
respectivas. Se requiere mayor investigación sobre el particular.

La conjunción del modelo hace que los resultados sean de bastante utilidad;
pero sólo al forzar los resultados en un todo coherente, el investigador
aprecia la fuerza y la debilidad en su investigación e incrementa su utilidad
en el ámbito clínico.

Confortar en la atención traumatológica

El paciente intenta sobrevivir la situación asegurándose de mantener el

control de sí mismo, suprimiendo la emoción, enfocándose en el presente y
en las funciones corporales vitales, como la inspiración y la espiración. Su
objetivo es sostenerse, soportar el dolor y sobrevivir la experiencia (Morse y
Carter 1996).

Cuando el dolor es insoportable, él o ella intentarán conservar su integridad

mediante el alejamiento de las partes corporales más dolorosas, y con un
diálogo interno y centrado en sí mismo (Morse y Mitcham 1997). Así, la
supervivencia se hace posible con la conversación confortadora de la
enfermera y el paciente, que sirve para que éste continúe en el presente.

El papel de la enfermera del departamento de emergencia está determinado

por la respuesta del paciente a la situación. El estilo del cuidado de la
enfermera depende de un conjunto de estrategias coherentes, únicas en cada
estado particular de los pacientes. La enfermera responde al instante al nivel
de fortalecimiento del paciente utilizando habilidades de evaluación
intuitivas, inferencias, introspecciones y una respuesta compatética. Ella
asume el estilo apropiado y la atención al leer las claves del paciente, y lo
evalúa y responde en el acto.

Las estrategias y el estilo de atención de las enfermeras deben ser

apropiados al estado de los pacientes. Por ejemplo, si se emplea una
estrategia incorrecta en el caso de un paciente atemorizado más que uno
aterrorizado, entonces su nivel de fortalecimiento habrá de aumentar. Si el
estado del paciente se deteriora, o si no existe mejoría en diez segundos,
entonces la estrategia habrá de cambiarse de inmediato.

Una vez que los pacientes hayan obtenido un nivel tolerable de

confortación, entonces ellos se sentirán seguros,confiarán en el personal y
aceptarán la atención. Por ejemplo, en traumatología los pacientes que están
en control o han aceptado la atención, responden, son cooperadores y
receptivos. A pesar de su dolor, tratan de salir adelante. Un paciente que ha
mejorado por completo se percata de que el cuidado es necesario y acepta
cualquier medida que se requiera. El resultado es que la atención se da en
forma más rápida y segura.

Notas para concluir

He intentado demostrar que en situaciones muy complejas, cuando un tema

es abstracto, como el de la confortación, si intentamos entender realmente lo
que ocurre, entonces la versatilidad metodológica es fundamental.

El holismo es el credo filosófico y teórico de la atención a la enfermedad,

pero también es la bandera del investigador. La realidad dicta que la
confortación puede ser investigada desde el orden microanalítico hasta los
niveles más conceptuales y abstractos, y explorada desde la perspectiva de
los pacientes, la enfermera, otras personas que brindan cuidados y los
parientes. También lleva a reconocer que puede ser examinada en el espacio
en donde estas interacciones son negociadas y a través de la trayectoria,
desde el impacto de la enfermedad, o el traumatismo, hasta la recuperación.

Esta investigación multidimensional debe tener implicaciones y relevancia

para todos los que se dedican al cuidado de los enfermos, porque la
confortación ocurre en una multitud de contextos, formas y especialidades.
Esta realidad sólo puede ser aceptada de un modo parcial, al emplear una
variedad de proyectos y el acercamiento apropiado de los métodos de
investigación cualitativo y cuantitativo, capaces de obtener los datos
necesarios del contexto en el cual la confortación es observada. En esta
investigación, múltiples proyectos se llevaron a cabo en forma simultánea y
secuencial, se exploraron varias dimensiones y formas y el proceso de
confortar. Los resultados luego fueron agrupados a fin de contribuir al
entendimiento del fenómeno.

En este estudio de ocho años de investigación utilizamos los siguientes

métodos en la sala de traumatología: la fenomenología, la teoría
fundamentada, el concepto de desarrollo, la observación participante, el
análisis lingüístico y la etología cualitativa y cuantitativa. En algunos casos
tuvimos que solicitar el apoyo de coinvestigadores que estuvieran
interesados en participar en algunas partes del programa y en otras
ocasiones nos vimos obligados a trabajar en el desarrollo metodológico.

Siempre hay una forma más adecuada de acercarse a una pregunta de

investigación particular. La forma de ésta, la naturaleza del fenómeno y la
cuestión de la accesibilidad dicta el método a seguir. Algunos de nuestros
métodos están en la infancia y son explicados pobremente; todavía tenemos
múltiples interrogantes que no han sido contestadas y muchos fenómenos
que no han sido estudiados con los métodos apropiados, que nos faciliten
capturar la experiencia de la vida.

Me preocupan los intentos de algunos investigadores (ver Denzin y Lincoln

1994) que han clasificado los métodos cualitativos como "momentos" o
distintos períodos de desarrollo; es el caso de Denzin (1997), quien destaca
seis momentos para el siglo xxi identificados como la etnografía
interpretativa. Tal acercamiento descarta los esfuerzos de todos aquellos que
se acercaron antes. Hay que reconocer nuestras necesidades, y usemos cada
método en la forma y en el momento apropiado y seamos metodólogos
hábiles. Nuestras preguntas de investigación no se limitan a la perspectiva
tan cerrada y a las posibilidades de todos aquellos que conocen sólo un
método. También requerimos expertos (especialistas) en cada uno de éstos,
nuestro conocimiento ha alcanzado el punto donde una persona no puede
tener la autoridad sobre todos los métodos cualitativos, donde no podemos
permitir nuestras propias barreras restrictivas e ignorar el trabajo pasado de
otros o de nuestros colegas de otras áreas por las actuales restricciones o
sesgos disciplinarios. Necesitamos el posmodernismo, tal como otras
perspectivas teóricas, si queremos entender la complejidad de la vida.