CASO CLÍNICO
Ausencias congénitas de incisivos laterales superiores.
Reporte de caso: tratamiento y manejo
Congenitally missing upper lateral incisors. Case report: treatment and management
Villatoro-Girón Josué Emmanuel
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT)
Costa Rica
Fecha de ingreso: 20/10/2016. Fecha de aceptación: 06/01/2017
RESUMEN
La ausencia congénita del incisivo lateral superior es la se-
gunda ausencia dental hereditaria más común. Con cierta
frecuencia se presentan a la consulta de ortodoncia pacien-
tes con esta condición, por lo que el ortodoncista debe es-
tar preparado para dar la mejor opción de tratamiento. El
presente trabajo tiene como objetivo revisar las opciones
de tratamiento y el manejo de las ausencias congénitas de
incisivos laterales superiores; abordándose la colocación
de caninos en posición de laterales, la restauración den-
to-soportada, el implante dental y el trasplante dental. Se
presenta el reporte de un caso en el cual se colocaron por
medio de ortodoncia los caninos en posición de laterales.
Se concluye que lo más importante es el diagnóstico y el
tratamiento interdisciplinario para lograr resultados prede-
cibles, duraderos y estéticos.
PALABRAS CLAVE
Ausencia congénita, sustitución canina, restauración den-
to-soportada, implante, trasplante
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Caso Clínico
Dobles-Jiménez Ana Lilia
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT)
Costa Rica
ABSTRACT
Congenital absence of the maxillary lateral incisors is the
second most common hereditary dental absence. Quite
often patients present orthodontic consultation with this
absence, so the orthodontist should be prepared to give
the best treatment option in these cases. This paper aims to
review treatment options and management of congenital
absence of maxillary lateral incisors. Canine substitution
of superior lateral incisors, tooth-supported restorations,
dental implants and dental transplantation are discussed.
A case report in which were placed by orthodontic canine
in lateral position is presented. It is concluded that it is
important the diagnosis and interdisciplinary treatment to
achieve predictable, esthetic and enduring results.
KEYWORDS
Congenital absence, canine substitution, dental-supported
restoration, implant, transplant
 Villatoro J., Dobles A. “Ausencias congénitas de incisivos laterales superiores. Reporte de caso: tratamiento y manejo”
INTRODUCCIÓN
Con frecuencia especialistas en Ortodoncia se encuentran
con casos de agenesias congénitas dentales, el incisivo late-
ral superior es la segunda ausencia congénita más común,
aproximadamente el 2 % de la población la presenta. Exis-
ten varias opciones de tratamiento para reponer la ausencia
de esta pieza dental, entre ellas está colocar por medio de
la ortodoncia el canino en posición de lateral, y el primer
premolar en posición de canino. La segunda opción es re-
habilitar el diente por medio de prótesis dental fija, res-
tauración soportada por el incisivo central y el canino; la
tercera opción es colocar un implante dental y otra opción
es realizar un autotransplante dental.
La selección apropiada del tratamiento ideal depende de
varios factores: la maloclusión dental del paciente, el tama-
ño de los dientes, edad del paciente, el espacio disponible,
el espacio requerido, condición de dientes adyacentes, el
tamaño y forma del canino1. Kokich Jr.2 en el 2002 dijo:
“El seguimiento de estos pacientes en la dentición mixta
es esencial para preservar las diversas opciones de trata-
miento en el futuro”. Turpin3 en el 2005 habla de auto-
transplantes de premolares en desarrollo y que antes de
tomar la decisión se deben considerar el patrón esqueletal,
las relaciones dentales, la discrepancia ósea dentaria, color
y forma de caninos y la disposición a colaborar por parte
del paciente.
El diagnóstico es el proceso más importante ya que es don-
de decidimos el plan de tratamiento ideal para cada pacien-
te. Los procedimientos de tratamiento escogidos deben ser
lo menos invasivos posibles, es decir, el más conservador,
cumpliendo los requerimientos estéticos y funcionales. A
continuación discutiremos cada una de las opciones de tra-
tamiento.
ANTECEDENTES
Hasta antes de 1950 era poco común la colocación de ca-
ninos en lugar de laterales, debido a la clasificación de las
maloclusiones de Angle. Después de 1950 se fue haciendo
más común esta alternativa de tratamiento debido a resul-
tados estéticos y periodontales4.
Nordquist y Mcneill5 en 1975 realizaron un estudio sobre
la evaluación periodontal y oclusal en 33 pacientes con au-
sencia congénita de al menos un incisivo lateral postrata-
miento de ortodoncia de 2 a 25 años. Ellos concluyeron
que pacientes con espacios cerrados fueron significativa-
mente más saludables periodontalmente y no hubo dife-
rencia entre los grupos de cierre de espacio y restauración
protésica en cuanto a su función oclusal.
Robertsson y Mohlin6 en 2000, en un estudio retrospectivo
compararon el cierre de espacios con ortodoncia versus
tratamientos restaurativos 7.1 años después del tratamien-
to. Los pacientes tenían una media de edad de 26 años al
inicio del estudio. Los pacientes en los que se realizó cierre
de espacios estaban más satisfechos que los que se rehabi-
litaron por medio de prótesis. A los que se realizó la reha-
bilitación protésica presentaron problemas periodontales
como acumulación de placa dentobacteriana y gingivitis.
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caso clínico. Rev. CIENT. ODONTOL. 12 (2) : 30-40
Cabe resaltar que no se evaluaron pacientes restaurados
con implantes dentales.
Thilander et al.7, en el 2001 presentó un estudio en el cual
se realizó seguimiento por 10 años de coronas sobre im-
plantes que sustituían a centrales superiores. Los resulta-
dos mostraron que algunos pacientes sufrieron pérdida
ósea en la zona vestibular, lo que puede provocar adelga-
zamiento de la encía y por consiguiente recesión. También
se reportó pérdida ósea marginal en dientes adyacentes a
algunos implantes.
Zachrisson8 dijo que para muchos pacientes el mejor resul-
tado se puede lograr por medio de un tratamiento multi-
disciplinario con restauraciones como implantes dentales,
sin embargo, el desafío es realizar un diagnóstico y plan
de tratamiento acorde a las necesidades y posibilidades de
cada paciente, no dar por hecho que los implantes son mu-
cho mejor al cierre de espacios por medio de ortodoncia y
reconstruir dientes naturales.
Rosa et al.9, realizaron un estudio retrospectivo sobre pa-
cientes con ausencia congénita de incisivos laterales supe-
riores. Ellos evaluaron la condición periodontal y funcio-
nal a largo plazo tras el cierre del espacio ortodóncico con
intrusión del primer premolar y extrusión canina. Ellos
concluyeron que los pacientes son periodontalmente sa-
nos después de 10 años del tratamiento. Su estado perio-
dontal general es comparable con la condición de pacien-
tes sin dientes perdidos que han recibido tratamiento de
ortodoncia similar. La intrusión del primer premolar y la
extrusión del canino no aumentan el riesgo de la destruc-
ción del tejido periodontal y tampoco la pérdida de inser-
ción a largo plazo.
Tampoco hubo diferencia significativa con respecto a la
función oclusal entre los pacientes cuyos premolares y ca-
ninos fueron mesializados y verticalizados para cerrar es-
pacios y los pacientes tratados con ortodoncia que tenían
denticiones intactas9.
Silveira et al.10, realizaron una revisión sistemática sobre
sustitución protésica versus el cierre de espacios en au-
sencia congénita del incisivo lateral maxilar, el objetivo fue
determinar el mejor tratamiento para la ausencia congénita
del incisivo lateral superior evaluando la estética, oclusión
y estado periodontal. Concluyeron que las prótesis denta-
les dentosoportadas tienen peores puntuaciones en índices
periodontales como el índice gingival, índice de placa, ín-
dice papilar, el índice de irritación, pérdida de masa ósea,
y profundidad de sondeo que el tratamiento de cierre de
espacios. Las limitaciones estéticas de las prótesis dentales
sobre implantes despiertan mayor crítica en personas en
general, pacientes y los dentistas que el cierre de espacios.
La presencia o ausencia de una relación de Clase I de los
caninos no mostró ninguna relación con la función oclusal
o con signos y síntomas en la articulación temporoman-
dibular.
OBJETIVO
Discutir las opciones de tratamiento y manejo de las au-
sencias congénitas de incisivos laterales superiores.
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CANINOS EN POSICIÓN
DE LATERALES
Existen ciertos criterios dentales y faciales que deben ser
considerados antes de decidir colocar el canino en posi-
ción de lateral, estos incluyen la maloclusión esquelética y
dental, el apiñamiento dental, el perfil facial, el color y la
forma del canino y el nivel de la sonrisa. Si estos criterios
de selección son cumplidos el paciente puede esperar un
resultado tanto estético como funcional1.
Maloclusión
Los tipos de maloclusión clase I y clase II permiten la
sustitución canina. El tamaño y la relación de los dientes
anteriores son importantes cuando se colocan caninos en
posición de laterales. El exceso de tamaño de los dientes
anteriores creado en el arco maxilar debe ser reducido pa-
ra establecer una sobremordida horizontal y vertical nor-
mal. Es necesario un encerado de diagnóstico para deter-
minar si el resultado estético final es realizable1-2.
Entre las indicaciones, Rosa11 menciona: biprotrusión, ma-
loclusión clase II, cuando estén indicadas extracciones en
la arcada inferior, y cuando la diferencia de tamaño de las
coronas clínicas entre caninos y primeros premolares es
mínima. El cierre de espacios está contraindicado en pre-
sencia de: maloclusión clase III y perfil retrognático, age-
nesia de un solo incisivo lateral, diferencia de tamaño entre
coronas clínicas de canino y primeros premolares, ausencia
de maloclusión.
Perfil
Luego de que los criterios oclusales han sido satisfactorios,
el perfil debe ser evaluado. Generalmente un perfil recto es
ideal. Sin embargo un perfil convexo leve también puede
ser aceptado. Un paciente con un perfil convexo modera-
do, retrusión mandibular y deficiencia de mentón no es un
candidato apropiado. La mejor alternativa es la que toma en
cuenta no solo la oclusión sino la estética facial también1.
Forma y color del canino
La forma y color del canino son aspectos estéticos impor-
tantes a considerar. Naturalmente el canino es mucho más
largo que el incisivo lateral, con una corona más ancha y
mayor convexidad labial. Una considerable reducción de la
cantidad de superficie dental es con frecuencia requerida
para lograr la oclusión normal y estética aceptable. Depen-
diendo de la cantidad de desgaste del borde incisal puede
ser necesario restaurar los bordes mesio-incisal y disto inci-
sal para crear los contornos normales. También es necesa-
ria la reducción de estructura dental en el área palatal1. Des-
afortunadamente en ocasiones con estos desgastes para
darle anatomía similar al lateral se puede exponer dentina y
ocasionalmente es necesaria alguna restauración. Se ha de-
mostrado que hacer desgastes con fresas de diamantes con
abundante agua y refrigeración se puede realizar en dientes
jóvenes sin cambios en la sensibilidad dental a largo plazo.
Sin embargo se ha encontrado incrementos en la sensibili-
dad a corto plazo, con cambios de temperatura durante 1 a
3 días después de los desgastes12.
Es normal que el canino se encuentre más saturado de co-
lor, teniendo 1 o 2 tonos más oscuros que el central. La
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manera más conservadora de corregir el color puede ser
el blanqueamiento individual del canino. Si con esto no se
lograra colocar una carilla puede ser indicado1.
Por último el ancho de la corona en la unión cemento-es-
malte es necesario evaluarlo por medio de una radiografía
para determinar el perfil de emergencia. Un canino con un
ancho mesiodistal angosto en la unión cemento-esmalte
produce un perfil de emergencia más estético que uno con
ancho amplio. El sustituto ideal para un incisivo lateral es
un canino que es del mismo color que el central, es angosto
en la unión cemento-esmalte buco-lingualmente y mesio-
distalmente, tiene una superficie bucal plana y una corona
angosta buco-lingualmente1.
Nivel de sonrisa
Si el paciente tiene una sonrisa gingival, los rebordes mar-
ginales de la encía serán más visibles. Esto puede ser por
un exceso vertical del maxilar o por una hipermovilidad
labial. El margen gingival de los caninos debe colocarse
más incisal que el de los centrales, esto ayuda a camuflar la
sustitución canina. De vez en cuando puede ser necesaria
una gingivectomía para colocar correctamente el margen
gingival. Naturalmente el margen del primer premolar está
posicionado naturalmente más coronal que el incisivo cen-
tral, si esto es una preocupación para el paciente, el alarga-
miento de corona puede mejorar seguido por una carilla
para mejorar el tamaño y la anatomía ideal de la corona.
En pacientes con sonrisa alta la prominencia de la raíz del
canino también puede ser una preocupación estética1.
Tratamiento
La colocación correcta de los brackets es importante en
los casos de sustitución canina. El ortodoncista debe co-
locar los brackets según el margen gingival en lugar del
borde incisal o la punta de la cúspide. El bracket debe ser
colocado más cerca de la encía en el canino para lograr
una mejor relación con el margen gingival del central. Esto
provocará contactos prematuros con los dientes anteroin-
feriores durante el proceso de alineación y nivelación. Du-
rante la fase de finalización del tratamiento de ortodoncia
el ancho interproximal del canino debe ser reducido para
mejorar la estética y lograr una sobremordida horizontal
normal1. Después de que los dientes se han alineado y los
caninos tallados, hay con frecuencia, necesidad de alguna
restauración para volver a crear lateral ideales, el color y el
contorno de los incisivos se puede lograr con blanquea-
miento, resina compuesta, o una carilla de porcelana1.
El color de los caninos se asemeja más al color de los
dientes naturales que un diente de porcelana. Esto se ase-
meja aún más cuando los caninos se blanquean luego de
su mesialización. También se puede mejorar mucho más
la anatomía y el color por medio de carillas de porcelana8.
El tratamiento realizado con cierre de espacios y carillas
de porcelanas estéticas en varios dientes hará que sea po-
sible tratar a los pacientes con agenesia de al menos un
incisivo lateral superior con un resultado que ofrece el
aspecto de una dentición natural intacta. Ventajas de este
enfoque son que los pacientes infantiles obtendrán el re-
sultado final ya como adolescentes jóvenes, el tratamiento
en general se puede completar después del tratamiento de
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ortodoncia, y las adaptaciones a dientes y estructuras de
apoyo parecerán más naturales a largo plazo13.
Al finalizar el tratamiento Rosa M.11 recomienda reten-
ción fija en los 6 dientes anterosuperiores.
RESTAURACIÓN DENTO-SOPORTADA
Esta opción incluye una dentadura parcial fija unida con
resina, un cantilevered fijado parcial a la dentadura, y una
prótesis parcial fija. Es importante realizar un tratamien-
to interdisciplinario y una buena planificación para lograr
una estética óptima y previsibilidad a largo plazo. Al re-
emplazar el incisivo lateral con una restauración dento-
soportada, específicos criterios deben ser evaluados por
el prostodoncista y el ortodoncista para proporcionar la
mayor previsibilidad al resultado del tratamiento14.
Determinación del espacio apropiado
El ortodoncista juega un papel clave en determinar y esta-
blecer el espacio para los pacientes con agenesia de incisi-
vos laterales superiores. Existen 3 formas para determinar
el espacio apropiado de los dientes perdidos. La primera
es la proporción de oro. Este método establece que la an-
chura percibida de los dientes anteriores vistos desde la
parte anterior directamente deben tener una proporción
de 1:0.618 con el diente adyacente. Hay dos problemas
con el uso de la proporción áurea. El primero, ya que esta
proporción se deriva de la percepción del tamaño de los
dientes en una vista frontal directa única. No hay ninguna
relación con las anchuras reales de los dientes y en segun-
do lugar, la investigación muestra que no hay un solo in-
cisivo lateral con una específica anchura que se considera
estética sino, más bien, una gama de anchuras1,14.
El segundo método para determinar el espacio de restau-
ración es apropiado utilizar el incisivo lateral contralateral.
Si el diente contralateral tiene una anchura normal, pue-
de ser a menudo utilizado por el ortodoncista como guía
para establecer el espaciamiento ideal para la falta del in-
cisivo lateral. Desafortunadamente, este método de apro-
piación del espacio no es adecuado para los adolescentes
con ausencia o incisivo en forma de clavija contralateral14.
El tercer método de apropiación espacio es llevar a cabo
un análisis de Bolton. Bolton introdujo por primera vez
su relación en 1958 como una manera de comparar las
anchuras mesiodistales de los arcos dentales para lograr
relaciones oclusales ideales. Su medición anterior consiste
en dividir la suma de la anchura mesiodistal de los 6 dien-
tes anteriores mandibulares entre la suma de la anchura
mesiodistal de los seis dientes anteriores maxilares. Esta
relación es de aproximadamente 0.78 14.
Esta relación se puede utilizar matemáticamente para cal-
cular el ancho de los espacios edéntulos para un paciente
con ausencia congénita de uno o ambos incisivos laterales
superiores. Si la suma de los 6 dientes mandibulares ante-
riores es 36,5 mm y la medida de la anchura de los 4 dien-
tes antero-superiores es 33,8 mm, entonces la anchura de
los incisivos laterales que faltan (x) pueden obtenerse cal-
culándolo con la siguiente fórmula:
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36.5 mm =0.78
33.8 mm + x
36.5 mm = 0.78+ 26.36 mm
10.14 mm = 0.78x
13.0 mm = x
Los 13,0 mm se divide entre dos para determinar el ancho
de cada incisivo lateral (6,5 mm). Utilizar el análisis de
Bolton es una manera rápida y confiable para determinar
el espacio necesario para pacientes con ausencia congéni-
ta de incisivos laterales14.
La guía más fiable para determinar el espacio ideal es
construir un encerado diagnóstico. Éste simplifica el tra-
tamiento de los especialistas en ortodoncia y prostodon-
cia. El espacio que queda es utilizado para la restauración
del incisivo lateral y, en general mide entre 5 a 7 mm14.
Prótesis parcial fija (puente)
La dentadura parcial fija unida con resina es la restauración
más conservadora, aunque esta alternativa exige que los cri-
terios estrictos se cumplan para asegurar su longevidad. El
cantilever puede ser diseñado utilizando una parcial de co-
bertura o un convencional retenedor de cobertura total. El
éxito de este tipo de restauración depende de la capacidad
de controlar los contactos oclusales en la pieza intermedia.
Debido a los fracasos de estas dos opciones nos enfocare-
mos un poco más en la prótesis parcial fija14.
La prótesis parcial fija es el tratamiento menos conserva-
dor de las opciones dento-soportadas, pero es en el que
mejor se controlan las fuerzas oclusales. Sin embargo da-
da la cantidad de diente necesaria para la preparación no
se considera el tratamiento ideal para ausencia congénita
de laterales superiores. Si una prótesis fija es el tratamien-
to planificado y el paciente se somete a un tratamiento de
ortodoncia hay consideraciones específicas con respecto
a la posición de los dientes que deben abordarse para fa-
cilitar la preparación14.
Cuando el ortodoncista alinea el incisivo central y el ca-
nino, es importante evaluar la inclinación y angulación.
Cuando se observa a los dientes del paciente desde una
perspectiva frontal, es imperativo que el eje largo del inci-
sivo central y la superficie labial del canino sean paralelas.
Esto permite que el prostodoncista dé la adecuada ‘’línea
de entrada’’ cuando se preparan estos dientes. Si la incli-
nación del canino es incorrecta, el prostodoncista tiene
que sobre preparar los dientes para alcanzar la adecuada
línea de entrada. En última instancia, puede debilitar los
pilares o incidir en la cámara pulpar14.
Al evaluar los dientes del paciente desde una perspectiva
lateral, el eje largo del canino y la superficie labial del inci-
sivo central debe también ser paralelos para una adecuada
preparación dental. Si la proinclinación de los incisivos
centrales es demasiada al finalizar el tratamiento de orto-
doncia, es difícil para el prostodoncista preparar de ma-
nera adecuada los dientes para un resultado estético así
como la línea de entrada14.
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IMPLANTE DENTAL
El implante dental ha sido una de las más comunes alter-
nativas de tratamiento para reemplazar dientes ausentes.
El enfoque interdisciplinario es indispensable para lograr
óptimos resultados predecibles y estéticos a largo plazo.
Varios estudios han mostrado el éxito de oseointegración
y restauración funcional por implantes dentales15.
Una de las ventajas de los implantes sobre las restaura-
ciones dentosoportadas es dejar los dientes adyacentes
sin desgastar. Este es un particular beneficio cuando se
tratan pacientes jóvenes y denticiones no restauradas. Sin
embargo los implantes no se pueden colocar hasta que
el crecimiento facial haya sido completado. Monitorear
la erupción en estos pacientes en edades tempranas es
importante para el desarrollo óptimo del sitio donde se
colocara el implante16.
Desarrollo del sitio para implantes
Normalmente el primero en darse cuenta de la ausencia
congénita es el cirujano dentista entre los 7 y 10 años de
edad, es conveniente que refiera el paciente al ortodoncis-
ta. Frecuentemente estos pacientes han conservado los la-
terales superiores primarios. Por medio de una radiografía
periapical o panorámica, el ortodoncista puede observar
la posición del canino permanente que aún no ha hecho
erupción. Si la corona del canino permanente está apical
a la raíz del canino primario, puede ser necesario extraer
selectivamente el lateral primario para guiar el canino para
que haga erupción adyacente al incisivo central15.
Si el plan de tratamiento es colocar un implante, es necesario
que el espesor del alveolo sea el adecuado para permitir la
apropiada colocación. Sin la erupción del lateral permanen-
te incisivo, la cresta ósea no se desarrolla completamente.
Si el canino hace erupción en la posición del lateral su gran
anchura influirá en el espesor de la cresta edéntula y cuando
el canino permanente se mueve en sentido distal con la or-
todoncia se establece la anchura alveolar bucolingual15.
Si el paciente está en dentición mixta y tiene un gran
diastema entre los incisivos centrales permanentes, estos
ocupan más de la mitad de la posición del incisivo lateral
natural. Cuando son movidos hacia mesial y se cierra el
diastema, habrá probablemente buena anchura alveolar
para un futuro implante2.
Los estudios han demostrado que si el sitio del implante
es desarrollado por el movimiento dental ortodóncico,
su anchura bucolingual permanece estable en el tiempo.
Cuando el canino no hace erupción cerca del incisivo cen-
tral puede ser necesario colocar un injerto de hueso ya sea
antes de o en conjunción con la colocación del implante
para lograr óptimo espesor del reborde alveolar15.
La manera de determinar el espacio es la misma que des-
cribimos anteriormente, también debemos planificar un
espacio adecuado para el desarrollo de las papilas, 1,5 a
2mm se recomienda de espacio entre la cabeza del im-
plante y los dientes adyacentes. Depende el espacio edén-
tulo así se selecciona el diámetro del implante para lograr
la formación de papilas. Durante los movimientos orto-
dónticos la posición de la papila no cambia15.
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La distancia mínima interradicular es generalmente 5mm.
El ortodoncista debe tomar el tiempo necesario para dejar
las raíces rectas y paralelas, confirmadas por medio de una
radiografía. Hay ciertos pacientes en los que no se logra
este espacio interradicular aceptable por ejemplo en algu-
nos pacientes clase III que requieren proinclinación de
los incisivos centrales. Cuando los incisivos son alineados
necesitan una inclinación hacia labial, sin embargo, las raí-
ces no se mueven casualmente, ellas tienden a converger.
La cortical maxilar no permite estos movimientos, en este
caso se debe planificar otra opción protésica que no sean
los implantes15.
¿Cuál es el momento adecuado para colocar un im-
plante?
El paciente debe haber terminado de crecer comple-
tamente para poder colocar los implantes, ya que son
oseointegrados y así no queden en infraoclusión. Para
determinar que el paciente ya terminó de crecer se pue-
den tomar radiografías de las vertebras cervicales o de
muñeca. El método más predecible es tomar radiografías
cefalométricas cada 6 meses o anuales y sobreponerlas
para observar el crecimiento de la cara, cuando al ser so-
brepuestas no se observan cambios, entonces el implante
puede ser colocado15.
Para mantener el espacio edéntulo después del tratamien-
to de ortodoncia hay dos opciones, una es utilizar un re-
tenedor con un diente protésico. Esta es una manera fácil
y eficiente para sustituir el diente que falta, así como ase-
gurar la retención post-ortodoncia. Se debe tener cuidado
que no descanse exclusivamente sobre el tejido blando
para evitar la excesiva presión y la inflamación de la cresta
papilar. Esta forma funciona bien cuando se utiliza por un
corto periodo. Si el tratamiento de ortodoncia es termina-
do años antes de que el crecimiento sea completado y un
implante va a ser colocado, a largo plazo se recomienda
una prótesis fija adherida provisionalmente con resina15.
Manejo del tejido blando guiado protésicamente
Una vez que el implante ha sido quirúrgicamente cubierto,
comienza la fase de restauración. En lugar de proceder di-
rectamente a la impresión final y la fabricación de la corona
definitiva, se recomienda colocar una restauración provi-
sional en el implante. El objetivo principal de la colocación
de un provisional es guiar el tejido blando en su posición.
Cuando el implante está quirúrgicamente descubierto, el
tejido blando se deja cicatrizar en torno a la restauración.
Típicamente, el diámetro del pilar de cicatrización es más
estrecho que el diámetro del diente a ser sustituido. Como
resultado, el tejido no tiene el mismo festoneado que está
presente alrededor de los dientes naturales15.
Cuando una restauración provisional es colocada, los
contornos subgingivales y la forma del provisional, influi-
rá la posición de los tejidos blandos. La adición de más
contorno en el aspecto vestibular del provisional hace que
el margen gingival libre se mueva apicalmente, mientras
que la adición del contorno interproximal al provisional,
ayuda a crear la forma más ideal de las papilas15.
La restauración provisional generalmente se le permite
permanecer en boca durante 4 a 6 semanas. Después de
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esta cantidad de tiempo, la posición del tejido blando debe para los pacientes cuando uno o más incisivos maxilares
ser estable. Una última impresión del implante puede en- están ausentes19.
tonces ser hecha, que transfiera esta información al labo-
ratorio para la fabricación de la restauración definitiva15.
¿Es el implante la terapéutica ideal? REPORTE DE CASO
Zachrisson8 hace énfasis en los cambios de la posición de Paciente tratada en la clínica del posgrado de Ortodoncia
los dientes con la edad, ya que un implante es un diente y Ortopedia Funcional de ULACIT, bajo la instructoría
anquilosado por lo que no puede cambiar de posición y del Dr. Jorge Grau, el caso clínico fue iniciado por el Dr.
la oclusión es el resultado del crecimiento facial, erupción Residente Augusto Bologna y continuado por el Dr. Resi-
dental, presencia de dientes, función y recidivas del trata- dente Josué Villatoro.
miento ortodóncico. Se espera que la solución por medio
del implante dental sea de larga duración, pero después de
60 años o más es poco probable que la encía proximal y DESCRIPCIÓN
marginal alrededor del implante permanezca invariable. La
recesión gingival puede darse por mala técnica de cepilla- Datos generales
do o por enfermedad periodontal. Si sucede producirá un
efecto de oscurecimiento en la zona coronal de los dientes, Paciente femenina costarricense de 28 años de edad, se
ya que la luz no puede ser reflejada y es absorbida8. presenta a la clínica del posgrado de Ortodoncia y Orto-
pedia Funcional de ULACIT, cuyo motivo de consulta es:
La mayoría de coronas sobre implantes muestran falta de “Tengo los dientes en mala posición”.
papila interdental, en particular la papila distal. Las coro-
nas sobre implantes producen más gingivitis, aumenta la
profundidad del sondaje y mayor sangrado. A pesar de
esto, los pacientes que llevan implantes se encuentran sa- Figura 1. Fotografías extra e intraorales iniciales
tisfechos por el tratamiento17.
Zachrisson8 sugiere que en caso de no extracciones es
mejor mesializar los caninos y colocar un implante en
posición de premolares, esto tiene ventajas funcionales y
estéticas. El Dr. Toreskog evita la infraoclusión haciendo
coronas sobre implantes un poco más largas para que con
el tiempo tengan la posición correcta, y si esto no sucede
el dentista la puede cortar8.

TRASPLANTE
La rehabilitación por medio de un trasplante dental para
luego realizar una corona protésica es otra opción me-
nos común pero no descartable. Los doctores Plakwicz et
al.18, realizaron el primer estudio para comparar trasplante
versus implante en un paciente con ausencia congénita de
laterales superiores luego de 9 años de seguimiento, en el
cual ambas modalidades del tratamiento fueron eficaces Fuente: Dr. Bologna, 2014.
a largo plazo, pero los tejidos periodontales alrededor del
implante estaban mostrando señales progresivas de rece-
sión, mientras que el estado de los tejidos periodontales Examen clínico
alrededor del diente trasplantado no difieren de las de
los dientes naturales. En el muestreo bacteriano mostró En su examen clínico se encuentra que la paciente pre-
más bacterias el sitio del implante que el del trasplante y senta patrón de crecimiento mesofacial dado por el índice
el diente natural, pero los recuentos y los porcentajes de facial de Kollman, postura labial regular, perfil recto y án-
agentes patógenos para periodontitis no alcanzó el nivel gulo nasolabial recto. Intraoralmente se observa ausencia
de la prescripción de los antibióticos. Recomiendan siem- congénita de laterales superiores (1.2 y 2.2), relaciones
pre que sea posible realizar autotransplantes18. molares clase I, color y textura gingival regular, encía ad-
herida biotipo grueso, sobremordida vertical 0%, sobre-
Los estudios sobre premolares en desarrollo autotrans- mordida horizontal -1 mm. Además se observa forma de
plantados al maxilar anterior han demostrado que los teji- arcos ovales de ancho regular, paladar profundo, discre-
dos duros y blandos adyacente a los dientes trasplantados pancia alveolo dentaria inferior de -6 mm, relaciones mo-
parecen normales tanto inicialmente como a largo plazo19. lares Clase I, relaciones caninas Clase II, mordida cruzada
anterior y póstero-anterior entre piezas 2.4 y 3.4.
El estado general de los premolares transplantados y el es-
tado periodontal de los tejidos que los rodean indican que En el análisis de sonrisa muestra un tipo de sonrisa baja,
esta modalidad de tratamiento puede ser recomendada la curva de sonrisa es paralela, los corredores bucales son

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angostos, muestra un 70 % de dientes superiores y un 0% Análisis Cefalométrico

de dientes inferiores, línea media superior 1 mm desviada
hacia la derecha, la inferior coincidente con respecto a Se realizaron tres análisis cefalométricos: Steiner, Tweed y
línea media facial. Mcnamara, también se utilizó para el análisis, la línea es-
tética de Ricketts. Concluyendo los siguientes resultados:
En el examen de la musculatura la paciente no presenta
ningún dolor, tampoco músculos hipertónicos o hipotó- Plano Facial:
nicos. Al examinar la articulación temporomandibular la
Perfil: Recto.
paciente no presenta dolor a la palpación ni otra anoma-
lía. No existe discrepancia entre oclusión céntrica y rela- Labios: Labio inferior protruido
ción céntrica. No existen guías caninas ni guía anterior.
No presenta ningún hábito. Plano Anteroposterior:
En la historia médica la paciente manifestó que no padece Clase I esqueletal
de ninguna enfermedad, no está bajo ningún tratamiento
médico, no padece de ninguna alergia, no ha sido some- Biprotrusión maxilar
tida a tratamiento de radioterapia ni quimioterapia y no Incisivo Sup. En Norma
está embarazada.
Incisivo Inf. Protruidos y Proinclinados.
Examen Radiográfico
Plano Vertical:

Figura 2. Radiografía Panorámica Rotación antihoraria del plano oclusal

Plano mandibular hipodivergente.
Relación interincisal:
Proinclinados
Diagnóstico
Paciente Femenino de 28 años de edad, Clase I esquele-
tal, relación molar clase I bilateral, relaciones caninas cla-
se II, ausencia congénita de laterales superiores, mordida
cruzada anterior y póstero-anterior entre piezas 2.4 y 3.4,
Fuente: Dr. Bologna, 2014. sobremordida horizontal de -1 mm y vertical de 0%, in-
cisivos inferiores protruidos y proinclinados, perfil recto,
labio inferior protruido.
Análisis de radiografía panorámica
Ausencia de laterales superiores y terceros molares superio- Lista de problemas
res e inferiores. Raíces de centrales superiores cortas. Tra-
béculado óseo normal, vías aéreas regulares, senos maxila- Interacciones: Ausencia congénita de laterales
res regulares. Demás estructuras sin lesión aparente. superiores

Estudio cefalométrico Plano Facial: Labio inferior protruido.

Plano Anteroposterior: Mordida cruzada anterior y
póstero-anterior entre piezas
Figura 3. Radiografía lateral 2.4 y 3.4, relaciones caninas
clase II, Biprotrusión maxilar,
sobremordida horizontal de -1
mm. Incisivos inferiores pro-
truidos y proinclinados.
Plano Vertical: Sobremordida vertical de 0 %,
curva de spee leve derecha e iz-
quierda.
Plano transverso: Línea media superior no coinci-
dente.
Discrepancia de espacio: DAD -6 mm en inferior.

Fuente: Dr. Bologna, 2014.

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Objetivos del tratamiento: Cadena de pieza 3.6 a pieza 4.6 para terminar de cerrar es-
pacios y lograr relaciones molares y caninas con primeros
Alinear y nivelar. premolares superiores.
Colocar caninos en posición de laterales. Expresión de torque con arcos 0.019 X 0.025 en ambas
arcadas.
Establecer relación funcional canina con primer premolar
superior Desgastes artísticos en caninos superiores e incisivos in-
feriores.
Mantener relación molar clase I.
Dobles de extrusión y vestibularización en pieza 1.1.
Eliminar discrepancia alveolodentaria.
Dobles de extrusión en pieza 2.1.
Corregir mordida cruzada anterior y entre piezas 2.4 y 3.4.
Engranaje.
Corregir línea media superior y mantener inferior
Retiro total.
Corregir sobremordidas vertical y horizontal.
Restauraciones estéticas en piezas 1.1, 2.1 y 1.4.
Cierre de espacios.
Mejorar perfil.
Engranaje y retención. Retención:
Se realizó un retenedor tipo funda en superior de 0.040”
Plan de tratamiento: Ortodoncia Fase II y en inferior un retenedor fijo con ligadura metálica tren-
zada 0.012 mm de pieza 3.5 a 4.5.
Fase Higiénica.
Los controles de retención se programan al mes del retiro,
Extracción de piezas 3.4 y 4.4. luego a los 3 meses, 6 meses y 9 meses.
Alinear y nivelar.
Duración del tratamiento de ortodoncia:
Colocar caninos en posición de laterales.
25 meses.
Corregir línea media superior, cierre de espacios.
Consentimiento informado:
Establecer relación canina funcional bilateral con primer
premolar superior. La paciente firmó el consentimiento informado donde
Mantener relación molar Clase I bilateral. autoriza que el caso clínico y sus fotografías sean utili-
zadas en publicaciones médicas, electrónicas e impresas,
Corregir sobremordida horizontal y vertical. incluyendo: revistas y publicaciones electrónicas.
Coordinación de arcos y engranaje.
Fotografías y radiografías finales
Restauraciones estéticas.
Retención.

Figura 4. Fotografías extra e intraorales al finali-

Secuencia del plan de tratamiento: zar el tratamiento de ortodoncia
Colocación de brackets superiores e inferiores con bandas
en primeros molares superiores e inferiores.
Extracción de primeros premolares inferiores.
Alineación y nivelación con arcos 0.016 mm de nitinol.
Continuación de alineación y nivelación con arcos 0.016
mm de acero inoxidable.
Cierre de espacios hacia adelante en superior con cadena
elástica cerrada de canino a canino, al siguiente mes de
premolar a premolar, al siguiente mes de primer molar
a primer molar, con arco 0.020 mm de acero inoxidable.
Cierre de espacios hacia atrás en inferior con cadenas
elásticas clase I de primeros molares a caninos hasta lo-
grar la relación clase I con primer premolar superior, con
arco 0.20 mm de acero.
Cierre de espacios en inferior con ansas clase II y cadena Fuente: Dr. Villatoro, 2016.
elástica clase I de primeros molares hacia ansas hasta ce-
rrar los espacios, con arco 0.020 de acero.

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Figura 5. Comparación de fotografías de frente Figura 8. Radiografía lateral inicial y final.

sonriendo y de perfil, iniciales y finales.

Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.

Figura 6. Fotografías extra e intraorales 5 meses
post tratamiento con restauraciones en piezas 1.1,
2.1 y 1.4.
Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.
Figura 9. Fotografía anterior intra-oral 1. Antes,
2. Final del tratamiento de ortodoncia, 3. Restau-
raciones estéticas.

Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.

Fuente: Dr. Villatoro, 2016.

Figura 10. Fotografía de sonrisa inicial y final con

Figura 7. Radiografía Panorámica Final. restauraciones.

Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.

Figura 11. Fotografía de la arcada superior antes y

Fuente: Dr. Villatoro, 2016.
después del tratamiento.

Fuente: Dr. Bologna, 2014 y Dr. Villatoro, 2016.

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Figura 12. Fotografías de los movimientos de lateralidad
y protrusiva donde se observa la desoclusión en cada uno de
los movimientos.
Fuente: Dr. Villatoro, 2016.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
De acuerdo a estudios realizados por diferentes investiga-
dores, entre ellos Kokich y Kinzer1, el caso reúne varios
criterios de selección para colocar caninos en posición de
laterales; presenta una maloclusión clase I, un perfil rec-
to, están indicadas extracciones en inferior por la discre-
pancia alveolo dentaria, la forma del canino es parecida
al lateral y se necesita poco desgaste de éste. El color es
un factor estético importante; es normal que el canino se
encuentre más saturado presentando un tono más oscuro
que el central. Este fue un punto desfavorable en el caso,
pero posible de corregir de forma conservadora con un
blanqueamiento individual del canino o bien por medio
de una carilla de porcelana1,8,11.
Autores como Rosa y Zachrisson recomiendan la intru-
sión de los primeros premolares para mejorar el nivel de
los márgenes gingivales y restaurarlos con resinas o con
carillas para restablecer caninos naturales y una sonrisa
agradable, el nivel de sonrisa en este caso también es po-
sitivo ya que la paciente no muestra encía al sonreír y no
se observa el margen gingival, no hay necesidad de hacer
extrusión de caninos ni intrusión de primeros premolares
para lograr un festoneado estético de la encía y la dife-
rencia de tamaño entre las coronas clínicas de primeros
premolares y caninos era mínima9.
Por lo tanto se colocaron los caninos en posición de late-
rales y primeros premolares en posición de caninos, esta-
bleciéndose una relación funcional canina inferior con pre-
molares superiores, se mantiene la relación molar de clase
I. Se eliminó la discrepancia alveolo dentaria, se corrigió las
mordidas cruzadas, se alcanzó una sobremordida horizon-
tal de 2 mm y vertical de 30%, se cerraron todos los espa-
cios, se mejoró el perfil, la proyección labial y la sonrisa.
Al final fue necesario realizar restauraciones de resina
compuesta en bordes incisales de dientes centrales y pri-
mer premolar derecho superior para lograr mayor estética
en la sonrisa. Se recomendó al paciente realizar blanquea-
miento en caninos superiores para lograr más uniformi-
dad en el color de sus dientes.
Se logró una oclusión funcional con guía incisiva y deso-
clusión funcional de caninos inferiores con primeros pre-
molares superiores de ambos lados. Periodontalmente es-
tá sana, sin inflamación, ausencia de bolsas periodontales
y adecuadas papilas interdentales. Los resultados fueron
satisfactorios para el paciente y los especialistas involucra-
dos en el caso.
Rev. Cient. Odontol., Vol.12 / No. 2, Julio a Diciembre 2016
caso clínico. Rev. CIENT. ODONTOL. 12 (2) : 30-40
CONCLUSIONES
Existen varias formas de manejar la ausencia congénita de
laterales superiores, lo más importante es un buen diagnós-
tico para lograr los mejores resultados posibles. El manejo
interdisciplinario de pacientes con ausencia congénita de
incisivos laterales superiores es indispensable para facilitar
la obtención de los objetivos y lograr tratamientos exitosos.
Al trabajar juntos, especialistas en prostodoncia y ortodon-
cia se pueden producir tratamientos predecibles, duraderos
con muy buenos resultados estéticos, funcionales y con sa-
lud periodontal. Es importante valorar los resultados a lo
largo del tiempo. Cada una de las opciones tiene sus venta-
jas y desventajas, cuando la opción de colocar el canino en
posición de lateral reúne las características necesarias para
alcanzar los objetivos, maloclusión clase I o II, perfil recto
o levemente convexo, la forma y el color del canino son
parecidos o pueden ser modificados y el nivel de sonrisa es
adecuado, los estudios e investigaciones han comprobado
que es una excelente opción de tratamiento y que es estable
en el tiempo. El cierre de espacios con sustitución canina se
valora mejor estéticamente que una restauración protésica,
también tiene mejores resultados periodontales y la ausen-
cia de clase I canina no repercute en daños en la articula-
ción temporomandibular10. Se pueden lograr guías caninas
con primeros premolares superiores, además conserva la
integridad del periodonto, se puede realizar en adolescentes
y es una opción más económica que la restauración protési-
ca. Cuando la raíz del canino es muy prominente se puede
disimular colocando el bracket al revés para darle un torque
negativo a la raíz o haciendo dobleces en el arco de torque
negativo, la forma del canino puede ser mejorada con res-
tauraciones como resinas o carillas, el contorno de la encía
cuando el paciente tiene una sonrisa gingival se puede ma-
nejar con extrusión de caninos e intrusión de premolares o
bien con una gingivectomia dependiendo el caso.
Si la mejor opción es crear el espacio para reponer los
dientes ausentes, la determinación del espacio apropiado
puede hacerse por medio del análisis de Bolton, la pro-
porción aurea o el diente contralateral. El desarrollo del
sitio para los implantes se puede lograr guiando la erup-
ción de los caninos a posición de laterales y luego hacer
el espacio con ortodoncia o mediante injerto óseo. Los
estudios demuestran clara ventaja de los implantes sobre
los puentes de tres unidades en cuanto a longevidad y po-
sible fracaso. La pérdida de un pilar del puente requeriría
un trabajo restaurador más amplio, en comparación con
el fracaso de un implante que puede ser reemplazado sin
dañar los dientes adyacentes.
El autotransplante es otra opción que respalda la litera-
tura que funciona a largo plazo, incluso algunos autores
la recomiendan como una alternativa viable antes que los
implantes18.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Jorge Grau, instructor con quien se realizó el ma-
nejo del caso clínico, al Dr. Augusto Bologna quien diag-
nosticó e inicio el tratamiento y al Dr. Robert Utsman por
su colaboración en este proceso.
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caso clínico. Rev. CIENT. ODONTOL. 12 (2) : 30-40

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118(6): 592-600.
CALIDADES:
Josué Emmanuel Villatoro-Girón
Cirujano Dentista, Universidad de San Carlos de Guatemala.
Residente del posgrado de Ortodoncia y Ortopedia funcional
de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología
(ULACIT).
Correo electrónico: josuevillatoro6@gmail.com
Ana Lilia Dobles-Jiménez
Doctora en Cirugía Dental, licenciada en Odontología,
Universidad de Costa Rica. Profesora del posgrado de
Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad
Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT).
Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional, Máster en
Currículum y Docencia Universitaria, ULACIT.
Correo electrónico: ana.dobles@dentalservicescr.com

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