CELULITIS, ERISIPELA Y LINFANGITIS

Nombre: Sauce Gadñay Miguel Andrés

Celulitis

Aspectos conceptuales

La celulitis es una infección aguda progresiva de la piel, afecta la dermis más profunda y

los tejidos subcutáneos, lo que determina un compromiso muy difuso con límites mal definidos.

Se caracteriza por ser localizada y mostrar signos de inflamación aguda (dolor, calor local, eritema,

tumefacción). La celulitis es causada por una amplia gama de bacterias, generalmente se asocia

con bacterias de la flora normal de la piel, sin embargo, también puede ser causada por otros

gérmenes dependiendo de las comorbilidades del paciente y la exposición a bacterias. Los agentes

etiológicos más comunes son Streptococcus, más frecuentemente del grupo A, pero también del

grupo B, C, o G, así como Staphylococcus aureus, este último se asocia con la presencia de

forúnculos y abscesos. (1)

Se presenta con tumefacción y dolor localizado pero mal delimitado y sin presentar

elevación de la piel afectada, además de enrojecimiento y calor, puede estar asociada a una lesión

en la piel que puede ser traumática, quirúrgica o agrietamientos siendo estos los lugares de entrada.

de los gérmenes más frecuentes. La celulitis afecta con más frecuencia las extremidades inferiores,

donde se encuentra una zona de la piel dolorosa con la palpación, eritematosa e hinchada. En casos

graves puede haber ampollas, úlceras, edema, linfangitis y adenomegalia. El paciente puede

presentar fiebre y malestar general. En etapas tardías puede haber signos de sepsis, tales como

hipotensión y taquicardia. (1,2)

 Epidemiología

La celulitis es una causa común de infección de piel y tejidos blandos reportándose en

Estados Unidos más de 600,000 hospitalizaciones por año y como abscesos cutáneos más de 9

millones de visitas al consultorio. En Inglaterra durante 2008/2009 hubo 82.113 hospitalizaciones

por celulitis, con una media de 7,2 días. Se presenta generalmente en individuos de edad media y

adultos mayores; el principal factor de riesgo asociado a la celulitis es el edema, especialmente el

linfedema, porque se cree que la linfa facilita el crecimiento bacteriano. (3)

Diagnóstico

La historia y examen físico son claves para establecer el diagnóstico de la celulitis,

generalmente no se requieren pruebas de laboratorio, en casos de infección no complicada y en

ausencia de comorbilidades o complicaciones. Es importante tener en cuenta el cuadro clínico

característico de esta afección para de esta manera orientarse ante un diagnóstico preciso. Debido

a los posibles errores diagnósticos que pueden aparecer a la observación clínica, y en casos graves

se recomiendan estudios complementarios para confirmar o refutar el diagnóstico. (2,4)

En cuanto a los estudios en sangre, el aumento de la proteína C reactiva es mejor indicador

de infección bacteriana que la leucocitosis, pero las cifras de proteína C reactiva normales no

permiten excluir una infección. Los métodos como hemocultivo, cultivos por aspiración con aguja

o biopsia por punción, no son recomendados. Los estudios de imágenes no son diagnósticos, pero

ayudan a distinguir formas más graves de infección (fascitis necrotizantes) e identificar

colecciones o abscesos. (4)

 Tratamiento

Las medidas generales son reposo, elevación de los miembros afectados y analgesia. Se

debe marcar claramente la zona con celulitis y revisarla a diario para evaluar su progresión o

regresión a fin de determinar la eficacia del tratamiento con antibioticos. Aún no se sabe con

certeza cuál es la opción antibiótica óptima, ni la duración del tratamiento, ciertas fuentes todavía

aconsejan amoxicilina o flucloxacilina para la mayoría de los casos de celulitis causados por S.

aureus, Streptococcus, o cuando no se identificó el germen; además es importante que el personal

de salud debe tener en cuenta el aumento del S. aureus resistente a meticilina (SARM)

extrahospitalario. La resistencia es frecuente y se la asocia con casos de Clostridium difficile, por

lo que ante la aparición de diarrea se la debe suspender. En los pacientes con celulitis grave que

necesitan ser hospitalizados, la linezolida y la vancomicina se han mostrado eficaces. (4)

Erisipela

Aspectos conceptuales

La erisipela es una infección bacteriana cutánea con una intensa afectación linfática, casi

siempre está causada por estreptococos del grupo A (sobre todo Streptococcus pyogenes), en pocas

ocasiones es producida por estreptococos de los grupos C o G, y de forma excepcional del grupo

B, sobre todo en recién nacidos. Muy pocas veces, hay una lesión cutánea similar provocada por

S. aureus. Afecta de forma difusa a la dermis y a la parte su perficial del tejido celular subcutáneo,

siendo importante el compromiso de los vasos linfáticos locales. Sus localizaciones preferentes

son las extremidades inferiores, área centrofacial y pabellones auriculares. Las puertas de entrada

pueden ser úlceras cutáneas, traumatismos o abrasiones locales, lesiones psoriásicas o eczematosas

o micosis, pero la piel de la zona afectada suele tener un aspecto macroscópico intacto. Entre los
factores predisponentes se encuentran el linfedema subclínico o extenso, estasis venosa, obesidad,

paraparesia, diabetes mellitus, alcoholismo y síndrome nefrótico. (1,5)

En cuanto a su cuadro clínico, comienza de manera abrupta con escalofríos, fiebre y

malestar, tras un período de incubación de 2 a 5 días. En pocas horas aparece un área eritematosa

e indurada, tumefacta, brillante, de bordes sobre elevados, netamente diferenciada de la piel normal

circundante, que se extiende excéntrica y progresivamente a modo de llamarada. La afectación de

los linfáticos superficiales le da un aspecto de piel de naranja a la lesión, que además está caliente

y suele doler al tacto. Es frecuente la aparición de linfangitis y adenopatía regional dolorosa. A los

dos o tres días de evolución pueden formarse vesículas o ampollas en la superficie afectada. Puede

evolucionar a una celulitis si la infección progresa en profundidad afectando a todo el espesor del

tejido celular subcutáneo, mostrándose entonces las lesiones menos congestivas y con límites

imprecisos. (5)

Epidemiología

La erisipela puede afectar a cualquier edad y a cualquier sexo, sin embargo, es más

frecuente en niños menores de 3 años y personas mayores alrededor de los sesenta años, en general

predomina en mujeres, aunque en jóvenes incide más en varones; predomina en adultos con otras

enfermedades intercurrentes, como hipertensión, insuficiencia vascular periférica, diabetes y

obesidad. Actualmente, el 70-80% de las lesiones por erisipela aparecen en extremidades inferiores

y el 5-20% en la cara. (6)

Diagnóstico
 El diagnóstico de la erisipela se basa en el cuadro clínico, no es necesario el aislamiento

microbiológico en el foco de la infección, a menos que se sospeche bacteriemia o infección con

otros microorganismos. Las pruebas bacteriológicas también deben realizarse si la lesión

evoluciona hacia un absceso o flemón, y en casos de infección intrahospitalaria (erisipela por

herida). A menudo llega a ser necesario realizar una ecografía venosa de la extremidad afectada

con el fin de descartar una trombosis venosa profunda y para evaluar el estado de las venas

superficiales. Es importante realizar el diagnóstico diferencial ya que se pueden confundir con

otras enfermedades cutáneas eritematosas que comparten algunas manifestaciones generales;

principalmente podemos diferenciarlas de la celulitis en la cual el eritema no está bien delimitado,

el infiltrado inflamatorio es más profundo y no hay signos de propagación linfática. (7)

Tratamiento

Se deben llevar a cabo medidas locales como la inmovilización y elevación de la zona

afectada, ya que esto permitirá disminuir el edema y la hinchazón local. Los fomentos con

compresas frías de suero salino fisiológico estéril mejoran el dolor local y son astringentes en

presencia de ampollas. Los casos precoces leves de erisipela en adultos se pueden tratar con

penicilina V oral (500 mg cada 6 horas) o inicialmente con penicilina procaína intramuscular

(600.000 unidades una o dos veces al día). La eritromicina (250-500 mg orales cada6 horas) u

otros macrólidos son alternativas adecuadas, aunque en algunas comunidades S. pyogenes puede

ser resistente con frecuencia a los macrólidos.

En erisipelas más extensas, los pacientes deben ser hospitalizados y recibir penicilina G

acuosa por vía parenteral (2.000.000 de unidades cada 6 horas). Aunque se puede diferenciar

fácilmente la erisipela típica de una celulitis (que puede tener un origen estreptocócico o
estafilocócico), en ocasiones esta diferenciación no resulta tan evidente, en dichas circunstancias,

sobre todo en los pacientes graves o en aquellos con erisipelas ampollosas extensas, se requiere la

administración intravenosa de una penicilina resistente a penicilinasa (nafcilina u oxacilina), una

cefalosporina de primera generación o un tratamiento dirigido contra el SARM. La supresión de

los tratamientos antibióticos crónicos (penicilina oral o penicilina benzatina parenteral) puede

reducir la tasa de recidiva de las erisipelas o de las celulitis de las extremidades inferiores. (6,7)

Linfangitis

Aspectos conceptuales

La linfangitis es un proceso inflamatorio de los vasos linfáticos, localizada por lo general

en los tejidos subcutáneos, se desarrolla tras la inoculación de microorganismos en los vasos

linfáticos a través de un defecto cutáneo o como complicación de una infección a nivel más distal.

Podemos clasificar principalmente dos tipos de linfangitis, la linfangitis aguda se produce cuando

una infección habitualmente en una extremidad no queda contenida localmente, sino que se

extiende a lo largo de los vasos linfáticos, las manifestaciones sistémicas pueden surgir con

rapidez, antes de que se haga evidente la infección en el lugar de inoculación de los

microorganismos, desde el lugar inicial de la infección, se extienden unas estrías lineales rojizas,

de unos pocos milímetros a varios centímetros de anchura, hacia los ganglios linfáticos regionales,

que aparecen agrandados y dolorosos. Con frecuencia hay edema periférico en la extremidad

afectada. (1,8)

Por otra parte, encontramos la linfangitis granulomatosa crónica que consta de un proceso

de evolución lenta con poco dolor y escasos signos sistémicos de infección. Esta infección a

menudo se produce por un traumatismo leve seguido de la aparición de un nódulo eritematoso

subcutáneo o una úlcera chancriforme en el lugar de inoculación. La lesión no responde al

tratamiento local ni a la administración de los antibióticos habituales; lentamente aparecen

múltiples nódulos subcutáneos que se extienden en sentido proximal a lo largo del trayecto de los

linfáticos regionales, que aumentan de grosor. Los estreptococos del grupo A son la causa más

frecuente de linfangitis aguda, mientras que la linfangitis crónica suele estar causada por S.

schenckii. (1)

Epidemiología

La epidemiología de la linfangitis varía según la población y la región geográfica, pero en

general suele afectar mayoritariamente a personas en la octava década de vida, su frecuencia es

directamente proporcional al aumento de la edad, además, existe una mayor frecuencia en el sexo

femenino. Existen varios factores predisponentes para esta afección como la micosis, diabetes

mellitus, malnutrición, hipovitaminosis, inmunodeficiencias, traumatismos, alcohol o sepsis a

distancia. (9)

Diagnóstico

El correcto diagnóstico se basa en la historia clínica y en la exploración física. También

tendremos en cuenta las pruebas analíticas y microbiológicas de la posible puerta de entrada para

iniciar un adecuado tratamiento que inicialmente se basa en la terapia antibiótica empírica

habitualmente oral, precisando terapia parenteral, ingreso y cobertura frente a MRSA en

determinados casos. (10)

Tratamiento
 El tratamiento con penicilina es la recomendación inicial para la linfangitis aguda. Un

tratamiento empírico precoz resulta crucial porque la progresión de la enfermedad puede ser

bastante rápida. La enfermedad leve o moderada puede tratarse de forma ambulatoria en pacientes

no sépticos; en los casos moderados, se puede administrar una dosis inicial de ceftriaxona

intramuscular seguida de un tratamiento oral en dosis altas con penicilina V o amoxicilina (500

mg cada 6 horas). Se pueden administrar dicloxacilina o cefalexina (500 mg cada 6 horas) por vía

oral si se sospecha una posible etiología estafilocócica. Los pacientes más graves, sobre todo

quienes puedan haber desarrollado una bacteriemia, deben ser hospitalizados y recibir penicilina

G acuosa por vía parenteral. Si se sospecha una etiología estafilocócica, se debe iniciar tratamiento

con vancomicina (1 g cada12 horas) en los pacientes hospitalizados. (1,10)

Bibliografía
1. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Enfermedades infecciosas. España: Elsevier; 2012.

2. Jiménez L. Celulitis. Revista Médica Sinergia [Internet]. 2017 [citado el 18 de octubre de

2023]; 2(6): 6-9. Disponible en:

https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/81/119

3. Gunderson C. Celulitis: definición, etiología y manifestaciones clínicas. Revista de

Enfermedades Infecciosas en Pediatría [Internet]. 2012 [citado el 18 de octubre de 2023];

25(100). Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revenfinfped/eip-

2012/eip122e.pdf

4. Phoenix G, Das S, Joshi M. Diagnóstico y tratamiento de la cellulitis. Clínica infectología

[Internet]. 2012 [citado el 18 de octubre de 2023]. Disponible en:

 http://clinicainfectologica2hnc.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2018/03/Diagn%C3%B3stico-y-

tratamiento-de-la-celulitis.pdf

5. Asenjo M, Pacheco A, Zambrano L. Erisipela. SEMERGEN [Internet]. 2017; [citado el 18 de

octubre de 2023]; 30(3):128-131. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-

medicina-familia-semergen-40-pdf-S1138359304742884

6. Guzman R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 6e. [Internet]. McGraw Hill;

2015 [citado el 18 de octubre de 2023]. Disponible en:

https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1538&sectionid=102305969

7. Medicina Interna Basada en Evidencia. Erisipela [Internet]. Empendium. 2019 [citado el 18

de octubre de 2023]. Disponible en:

https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.18.1.21.29.40.2.

8. Ángel G, Guillermo M, Conejero M, Serrano H. Protocolo diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad linfática aguda. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada

Acreditado [Internet]. 2017; [citado el 18 de octubre de 2023]. Disponible en:

https://www.medicineonline.es/es-protocolo-diagnostico-tratamiento-enfermedad-linfatica-

articulo-S0304541217302263

9. González M. Identificación de factores de riesgo predisponentes de la Linfangitis sobreaguda

de miembros inferiores. [Internet]. Mefavila.sld.cu. 2023 [citado el 18 de octubre de 2023].

Disponible en: https://mefavila.sld.cu/index.php/MefAvila2023/2023/paper/viewPaper/737

10. Taboada C, Hernández P, Peña F, Sánchez L. Protocolo diagnóstico de la linfangitis.

Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. 2021 [citado

el 18 de octubre de 2023];13(39):2275–9. Disponible en:

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541221002109