EVALUACION MEDICA OCUPACIONAL PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

DECLARACION DE SALUD PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Esta declaración tiene como propósito aclarar si tiene alguna limitación para realizar trabajos de alto riesgo,
diligencie y entregue al médico.
la información que brindo será de manejo confidencial y faculto a la empresa para verificar la información con
otras fuentes si fuera necesario.

IDENTIFICACION: FECHA: 23 de noviembre de 2021

NOMBRE: CARLOS HUMBERTO ORTIZ MARIN
CEDULA: 94,298,742 Edad: 46
EMPLEADOR: AGROSERVICIOS DEL CAUCA S.A.S. Peso
CARGO: OFICIOS VARIOS Estatura:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS (RESPONDA SI ó NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS)

ITEM PATOLOGIA SI NO ITEM PATOLOGIA SI NO
Alteraciones en agudeza visual o
1 Asma o alergias respiratorias 22 percepción de los colores
2 Dificultades para respirar 23 Usa gafas
3 Presión arterial alta 24 Usa lentes de contacto
Palpitaciones u opresión en el Depresión, ansiedad, insomnio u otros
4 pecho 25 síntomas mentales
Miedo o fobia a las alturas, claustrofobia
5 Ataque cardiaco 26 u otras fobias
Tiene algún problema para halar,
empujar, cargar, levantar o transportar
6 Soplo en el corazón 27 objetos
7 Epilepsia o convulsiones 28 Ha realizado trabajos en alturas
Desmayo o pérdida de
8 conocimiento 29 Experiencia en realizar labores altura
Dolor de cabeza frecuente o Ha realizado trabajos en espacios
9 intenso 30 confinados
Experiencia laborando en espacios
10 Trauma o golpe en la cabeza 31 confinados
Debilidad o incoordinación
11 motora 32 Ha tenido espirometrías anormales
Tiene algún problema para caminar,
Parestesia,"hormigueo" subir escaleras, empinarse, agacharse
12 extremidades 33 o usar las manos.
Vértigo , mareo o alteración Sufre de diabetes o enfermedades
13 equilibrio 34 metabólicas (Tiroides).
14 Zumbido o pitos en oídos 35 Ha tenido accidentes de trabajo.
15 Dificultad para escuchar 36 Ha tenido enfermedades profesionales
Se encuentra actualmente en
16 Enfermedad o golpes en oídos 37 tratamiento médico.
17 Audiometrías anormales 38 Que medicamentos toma
Ha trabajado en lugares Tiene actualmente alguna restricción o
18 ruidosos 39 limitación para laborar.
19 Ha tenido fracturas 40
Le han practivado alguna
20 operación 41
Transtorno en la coagulación o
21 anemia 42

OBSERVACIONES

* Certifico que la información aquí consignada en este documento es verídica y confiable.

Tengo claridad de los riesgos al trabajar con limimtaciones físicas.
Autorizó al médico y a la entidad para que informe a la empresa sobre mi estado de salud actual.

HUELLA

FIRMA DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE IDENTIDAD

EVALUACION MEDICA OCUPACIONAL PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

DECLARACION DE SALUD PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Esta declaración tiene como propósito aclarar si tiene alguna limitación para realizar trabajos de alto riesgo,
diligencie y entregue al médico.
la información que brindo será de manejo confidencial y faculto a la empresa para verificar la información con
otras fuentes si fuera necesario.

IDENTIFICACION: FECHA: 12 de noviembre de 2021

NOMBRE: ERSAIN VASQUEZ SANTACRUZ
CEDULA: 10,740,668 Edad: 53
EMPLEADOR: AGROSERVICIOS DEL CAUCA S.A.S. Peso
CARGO: OPERARIO DE MAQUINARIA AGRICOLA II Estatura:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS (RESPONDA SI ó NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS)

ITEM PATOLOGIA SI NO ITEM PATOLOGIA SI NO
Alteraciones en agudeza visual o
1 Asma o alergias respiratorias 22 percepción de los colores
2 Dificultades para respirar 23 Usa gafas
3 Presión arterial alta 24 Usa lentes de contacto
Palpitaciones u opresión en el Depresión, ansiedad, insomnio u otros
4 pecho 25 síntomas mentales
Miedo o fobia a las alturas, claustrofobia
5 Ataque cardiaco 26 u otras fobias
Tiene algún problema para halar,
empujar, cargar, levantar o transportar
6 Soplo en el corazón 27 objetos
7 Epilepsia o convulsiones 28 Ha realizado trabajos en alturas
Desmayo o pérdida de
8 conocimiento 29 Experiencia en realizar labores altura
Dolor de cabeza frecuente o Ha realizado trabajos en espacios
9 intenso 30 confinados
Experiencia laborando en espacios
10 Trauma o golpe en la cabeza 31 confinados
Debilidad o incoordinación
11 motora 32 Ha tenido espirometrías anormales
Tiene algún problema para caminar,
Parestesia,"hormigueo" subir escaleras, empinarse, agacharse
12 extremidades 33 o usar las manos.
Vértigo , mareo o alteración Sufre de diabetes o enfermedades
13 equilibrio 34 metabólicas (Tiroides).
14 Zumbido o pitos en oídos 35 Ha tenido accidentes de trabajo.
15 Dificultad para escuchar 36 Ha tenido enfermedades profesionales
Se encuentra actualmente en
16 Enfermedad o golpes en oídos 37 tratamiento médico.
17 Audiometrías anormales 38 Que medicamentos toma
Ha trabajado en lugares Tiene actualmente alguna restricción o
18 ruidosos 39 limitación para laborar.
19 Ha tenido fracturas 40
Le han practivado alguna
20 operación 41
Transtorno en la coagulación o
21 anemia 42

OBSERVACIONES

* Certifico que la información aquí consignada en este documento es verídica y confiable.

Tengo claridad de los riesgos al trabajar con limimtaciones físicas.
Autorizó al médico y a la entidad para que informe a la empresa sobre mi estado de salud actual.

HUELLA

FIRMA DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE IDENTIDAD

EVALUACION MEDICA OCUPACIONAL PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

DECLARACION DE SALUD PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Esta declaración tiene como propósito aclarar si tiene alguna limitación para realizar trabajos de alto riesgo,
diligencie y entregue al médico.
la información que brindo será de manejo confidencial y faculto a la empresa para verificar la información con
otras fuentes si fuera necesario.

IDENTIFICACION: FECHA: 19 de noviembre de 2021

NOMBRE: VLADIMIR PALACIOS IBARGUEN
CEDULA: 1,059,982,196 Edad: 34
EMPLEADOR: AGROSERVICIOS DEL CAUCA S.A.S. Peso
CARGO: OFICIOS VARIOS Estatura:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS (RESPONDA SI ó NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS)

ITEM PATOLOGIA SI NO ITEM PATOLOGIA SI NO
Alteraciones en agudeza visual o
1 Asma o alergias respiratorias 22 percepción de los colores
2 Dificultades para respirar 23 Usa gafas
3 Presión arterial alta 24 Usa lentes de contacto
Palpitaciones u opresión en el Depresión, ansiedad, insomnio u otros
4 pecho 25 síntomas mentales
Miedo o fobia a las alturas, claustrofobia
5 Ataque cardiaco 26 u otras fobias
Tiene algún problema para halar,
empujar, cargar, levantar o transportar
6 Soplo en el corazón 27 objetos
7 Epilepsia o convulsiones 28 Ha realizado trabajos en alturas
Desmayo o pérdida de
8 conocimiento 29 Experiencia en realizar labores altura
Dolor de cabeza frecuente o Ha realizado trabajos en espacios
9 intenso 30 confinados
Experiencia laborando en espacios
10 Trauma o golpe en la cabeza 31 confinados
Debilidad o incoordinación
11 motora 32 Ha tenido espirometrías anormales
Tiene algún problema para caminar,
Parestesia,"hormigueo" subir escaleras, empinarse, agacharse
12 extremidades 33 o usar las manos.
Vértigo , mareo o alteración Sufre de diabetes o enfermedades
13 equilibrio 34 metabólicas (Tiroides).
14 Zumbido o pitos en oídos 35 Ha tenido accidentes de trabajo.
15 Dificultad para escuchar 36 Ha tenido enfermedades profesionales
Se encuentra actualmente en
16 Enfermedad o golpes en oídos 37 tratamiento médico.
17 Audiometrías anormales 38 Que medicamentos toma
Ha trabajado en lugares Tiene actualmente alguna restricción o
18 ruidosos 39 limitación para laborar.
19 Ha tenido fracturas 40
Le han practivado alguna
20 operación 41
Transtorno en la coagulación o
21 anemia 42

OBSERVACIONES

* Certifico que la información aquí consignada en este documento es verídica y confiable.

Tengo claridad de los riesgos al trabajar con limimtaciones físicas.
Autorizó al médico y a la entidad para que informe a la empresa sobre mi estado de salud actual.

HUELLA

FIRMA DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE IDENTIDAD

EVALUACION MEDICA OCUPACIONAL PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

DECLARACION DE SALUD PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Esta declaración tiene como propósito aclarar si tiene alguna limitación para realizar trabajos de alto riesgo,
diligencie y entregue al médico.
la información que brindo será de manejo confidencial y faculto a la empresa para verificar la información con
otras fuentes si fuera necesario.

IDENTIFICACION: FECHA: 24 de noviembre de 2021

NOMBRE: ENADARDO CORDOBA CORDOBA
CEDULA: 11,793,973 Edad: 57
EMPLEADOR: INCAUCA S.A.S. Peso
CARGO: OFICIOS VARIOS Estatura:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS (RESPONDA SI ó NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS)

ITEM PATOLOGIA SI NO ITEM PATOLOGIA SI NO
Alteraciones en agudeza visual o
1 Asma o alergias respiratorias 22 percepción de los colores
2 Dificultades para respirar 23 Usa gafas
3 Presión arterial alta 24 Usa lentes de contacto
Palpitaciones u opresión en el Depresión, ansiedad, insomnio u otros
4 pecho 25 síntomas mentales
Miedo o fobia a las alturas, claustrofobia
5 Ataque cardiaco 26 u otras fobias
Tiene algún problema para halar,
empujar, cargar, levantar o transportar
6 Soplo en el corazón 27 objetos
7 Epilepsia o convulsiones 28 Ha realizado trabajos en alturas
Desmayo o pérdida de
8 conocimiento 29 Experiencia en realizar labores altura
Dolor de cabeza frecuente o Ha realizado trabajos en espacios
9 intenso 30 confinados
Experiencia laborando en espacios
10 Trauma o golpe en la cabeza 31 confinados
Debilidad o incoordinación
11 motora 32 Ha tenido espirometrías anormales
Tiene algún problema para caminar,
Parestesia,"hormigueo" subir escaleras, empinarse, agacharse
12 extremidades 33 o usar las manos.
Vértigo , mareo o alteración Sufre de diabetes o enfermedades
13 equilibrio 34 metabólicas (Tiroides).
14 Zumbido o pitos en oídos 35 Ha tenido accidentes de trabajo.
15 Dificultad para escuchar 36 Ha tenido enfermedades profesionales
Se encuentra actualmente en
16 Enfermedad o golpes en oídos 37 tratamiento médico.
17 Audiometrías anormales 38 Que medicamentos toma
Ha trabajado en lugares Tiene actualmente alguna restricción o
18 ruidosos 39 limitación para laborar.
19 Ha tenido fracturas 40
Le han practivado alguna
20 operación 41
Transtorno en la coagulación o
21 anemia 42

OBSERVACIONES

* Certifico que la información aquí consignada en este documento es verídica y confiable.

Tengo claridad de los riesgos al trabajar con limimtaciones físicas.
Autorizó al médico y a la entidad para que informe a la empresa sobre mi estado de salud actual.

HUELLA

FIRMA DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE IDENTIDAD

EVALUACION MEDICA OCUPACIONAL PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

DECLARACION DE SALUD PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Esta declaración tiene como propósito aclarar si tiene alguna limitación para realizar trabajos de alto riesgo,
diligencie y entregue al médico.
la información que brindo será de manejo confidencial y faculto a la empresa para verificar la información con
otras fuentes si fuera necesario.

IDENTIFICACION: FECHA: 24 de noviembre de 2021

NOMBRE: JONATHAN CARVAJAL MINA
CEDULA: 1,060,416,695 Edad: 33
EMPLEADOR: INCAUCA S.A.S. Peso
CARGO: OFICIOS VARIOS Estatura:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS (RESPONDA SI ó NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS)

ITEM PATOLOGIA SI NO ITEM PATOLOGIA SI NO
Alteraciones en agudeza visual o
1 Asma o alergias respiratorias 22 percepción de los colores
2 Dificultades para respirar 23 Usa gafas
3 Presión arterial alta 24 Usa lentes de contacto
Palpitaciones u opresión en el Depresión, ansiedad, insomnio u otros
4 pecho 25 síntomas mentales
Miedo o fobia a las alturas, claustrofobia
5 Ataque cardiaco 26 u otras fobias
Tiene algún problema para halar,
empujar, cargar, levantar o transportar
6 Soplo en el corazón 27 objetos
7 Epilepsia o convulsiones 28 Ha realizado trabajos en alturas
Desmayo o pérdida de
8 conocimiento 29 Experiencia en realizar labores altura
Dolor de cabeza frecuente o Ha realizado trabajos en espacios
9 intenso 30 confinados
Experiencia laborando en espacios
10 Trauma o golpe en la cabeza 31 confinados
Debilidad o incoordinación
11 motora 32 Ha tenido espirometrías anormales
Tiene algún problema para caminar,
Parestesia,"hormigueo" subir escaleras, empinarse, agacharse
12 extremidades 33 o usar las manos.
Vértigo , mareo o alteración Sufre de diabetes o enfermedades
13 equilibrio 34 metabólicas (Tiroides).
14 Zumbido o pitos en oídos 35 Ha tenido accidentes de trabajo.
15 Dificultad para escuchar 36 Ha tenido enfermedades profesionales
Se encuentra actualmente en
16 Enfermedad o golpes en oídos 37 tratamiento médico.
17 Audiometrías anormales 38 Que medicamentos toma
Ha trabajado en lugares Tiene actualmente alguna restricción o
18 ruidosos 39 limitación para laborar.
19 Ha tenido fracturas 40
Le han practivado alguna
20 operación 41
Transtorno en la coagulación o
21 anemia 42

OBSERVACIONES

* Certifico que la información aquí consignada en este documento es verídica y confiable.

Tengo claridad de los riesgos al trabajar con limimtaciones físicas.
Autorizó al médico y a la entidad para que informe a la empresa sobre mi estado de salud actual.

HUELLA

FIRMA DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE IDENTIDAD

EVALUACION MEDICA OCUPACIONAL PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

DECLARACION DE SALUD PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Esta declaración tiene como propósito aclarar si tiene alguna limitación para realizar trabajos de alto riesgo,
diligencie y entregue al médico.
la información que brindo será de manejo confidencial y faculto a la empresa para verificar la información con
otras fuentes si fuera necesario.

IDENTIFICACION: FECHA: 25 de noviembre de 2021

NOMBRE: HAROLD ANDRES SANCHEZ COTAZO
CEDULA: 6,407,889 Edad: 37
EMPLEADOR: AGROSERVICIOS DEL CAUCA S.A.S. Peso
CARGO: OFICIOS VARIOS Estatura:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS (RESPONDA SI ó NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS)

ITEM PATOLOGIA SI NO ITEM PATOLOGIA SI NO
Alteraciones en agudeza visual o
1 Asma o alergias respiratorias 22 percepción de los colores
2 Dificultades para respirar 23 Usa gafas
3 Presión arterial alta 24 Usa lentes de contacto
Palpitaciones u opresión en el Depresión, ansiedad, insomnio u otros
4 pecho 25 síntomas mentales
Miedo o fobia a las alturas, claustrofobia
5 Ataque cardiaco 26 u otras fobias
Tiene algún problema para halar,
empujar, cargar, levantar o transportar
6 Soplo en el corazón 27 objetos
7 Epilepsia o convulsiones 28 Ha realizado trabajos en alturas
Desmayo o pérdida de
8 conocimiento 29 Experiencia en realizar labores altura
Dolor de cabeza frecuente o Ha realizado trabajos en espacios
9 intenso 30 confinados
Experiencia laborando en espacios
10 Trauma o golpe en la cabeza 31 confinados
Debilidad o incoordinación
11 motora 32 Ha tenido espirometrías anormales
Tiene algún problema para caminar,
Parestesia,"hormigueo" subir escaleras, empinarse, agacharse
12 extremidades 33 o usar las manos.
Vértigo , mareo o alteración Sufre de diabetes o enfermedades
13 equilibrio 34 metabólicas (Tiroides).
14 Zumbido o pitos en oídos 35 Ha tenido accidentes de trabajo.
15 Dificultad para escuchar 36 Ha tenido enfermedades profesionales
Se encuentra actualmente en
16 Enfermedad o golpes en oídos 37 tratamiento médico.
17 Audiometrías anormales 38 Que medicamentos toma
Ha trabajado en lugares Tiene actualmente alguna restricción o
18 ruidosos 39 limitación para laborar.
19 Ha tenido fracturas 40
Le han practivado alguna
20 operación 41
Transtorno en la coagulación o
21 anemia 42

OBSERVACIONES

* Certifico que la información aquí consignada en este documento es verídica y confiable.

Tengo claridad de los riesgos al trabajar con limimtaciones físicas.
Autorizó al médico y a la entidad para que informe a la empresa sobre mi estado de salud actual.

HUELLA

FIRMA DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE IDENTIDAD