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CUESTIONARIO S.

¿Ha padecido algunos de estos síntomas durante los últimos meses?

Muy
Raramente Algunas Frecuente
N° Síntomas frecuente-
o nunca veces -mente
mente
1 Acidez o ardor en el estómago 0 1 2 3
2 Pérdida o aumento del apetito 0 1 2 3
3 Deseos de vomitar o vómitos 0 1 2 3
4 Dolores abdominales 0 1 2 3
5 Diarreas u orinar frecuentemente 0 1 2 3
Dificultades para quedarse dormido o
6 0 1 2 3
despertarse durante la noche
7 Pesadillas 0 1 2 3
8 Dolores de cabeza 0 1 2 3
9 Disminución del deseo sexual 0 1 2 3
10 Mareos 0 1 2 3
Palpitaciones o latidos irregulares del
11 0 1 2 3
corazón
12 Temblor o sudoración en las manos 0 1 2 3
Sudoración excesiva sin haber realizado
13 0 1 2 3
esfuerzo físico
Falta de aire sin haber realizado
14 0 1 2 3
esfuerzo físico.
15 Falta de energía o depresión 0 1 2 3
16 Fatiga o debilidad 0 1 2 3
17 Nerviosismo o ansiedad 0 1 2 3
18 Irritabilidad o enfurecimientos 0 1 2 3
He tenido pensamientos, como
19 0 1 2 3
quitarme la vida.
He sufrido acoso, maltratos, amenazas
20 0 1 2 3
y/o me han discriminado en el trabajo

Para uso del examinador:

VALORACIÓN= DIAGNÓSTICO:

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