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TEMA 2

1º Salud Pública

Grado en Enfermería

Facultad de Ciencias de la Salud de Melilla

Universidad de Granada

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su
totalidad.
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TEMA 2: HISTORIA NATURAL DE LA

ENFERMEDAD. NIVELES DE PREVENCIÓN
Historia natural de la enfermedad
Evolución témporo-espacial de cualquier proceso morboso.

Evolución natural, sin hacer nada para parar el proceso o para conseguir su curación.

Comienzo Final

Peligro Curación

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Período Prepatogénico→ Desde el nacimiento (o incluso antes), hasta el inicio de la

enfermedad. Durante él actúan factores de riesgo que finalmente desencadenan la
enfermedad. El tiempo que transcurre entre la actuación de cada uno de los factores de riesgo
y el inicio de la enfermedad es el llamado período de inducción, específico para cada factor

Período Patogénico→ Desde que se inicia la enfermedad (cambios irreversibles a nivel

anatomopatológico) hasta que se produce el desenlace. Se distinguen dos subperíodos:
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- Período de latencia: Tiempo que transcurre entre el inicio anatomopatológico de la

enfermedad y su manifestación clínica.

- Período de enfermedad clínica: Tiempo que transcurre entre el inicio de las manifestaciones
clínicas de la enfermedad y el desenlace.

Período de resultado →Aquel en el que se produce cualquiera de los posibles desenlaces de la

enfermedad: curación, muerte, secuelas (por ejemplo, incapacidades) o cronificación.

Fases enfermedad
Cambios tisulares y/o fisiológicos

Niveles de prevención
Tipo medicina

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NIVELES DE PREVENCIÓN:
Prevención primaria
Prevención secundaria
Prevención terciaria

1. Prevención primaria

Es prepatogénica. Ej.: las vacunas. Son más rentables que las demás prevenciones. El objetivo
es que no aparezcan nuevos casos de enfermedad, incidencias. Hay que identificar cuáles y
cuántos son los factores de riesgo y los grupos diana.

2. Prevención secundaria

Actúa dentro de la etapa patogénica, pero es pre sintomático. Se basa en que para muchas
enfermedades, su tratamiento precoz (en la fase de latencia), mejora el pronóstico de la
enfermedad y/o reduce la propagación de la misma en la comunidad. Depende, por tanto, de
que pueda realizarse un diagnóstico precoz de dicha enfermedad, antes de que pase al estadío
clínico.
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3. Prevención terciaria

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Entre la fase manifiesta y la fase convalecencia. Rehabilitación, ya no se puede hacer un
tratamiento precoz, retrasar la evolución de la enfermedad y prevenir la incapacidad.

- Prevenir recaídas, complicaciones y secuelas de la enfermedad.

- Lograr la rehabilitación física y psíquica del sujeto, así como su reinserción laboral y social.

A los tres niveles anteriores se suma el concepto de Prevención Cuaternaria: conjunto de

actividades que intentan evitar, reducir o paliar el perjuicio provocado por las intervenciones
médicas.

EJEMPLOS DE PREVENCIÓN
1. La citología cervical para el cribado de cáncer de útero: 2
2. La auto palpación de las mamas como prevención del cáncer de mama:2
3. Dejar de fumar después de un IAM: 3
4. Prohibición conducción ante cierta alcoholemia: 1
5. Reducir la exposición de asbesto en el trabajo: 1
6. Cambios de dieta previamente rica en grasa, en la población general: 1
7. Usar antibióticos en el tratamiento de una amigdalitis : 3
8. Inmunización contra el sarampión con una vacuna: 1
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ESTRATEGIAS PREVENTIVAS DE ALTO RIESGO VS POBLACIONAL

De alto riesgo:

-Dirigida a pocas personas con altos niveles de factores de riesgo

-No producen una carga de enfermedad
-Poco adecuada para solventar grandes problemas de salud publica

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Poblacional:

-Dirigidas a muchas personas con niveles moderados de exposición

-Proporcionan una gran carga de enfermedad
-Adecuada para resolver
→Vídeo nuestra salud más allá del médico. Andrea Burón.

ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO: Se basa en identificar individuos con necesidades

especiales (de alto riesgo), a fin de intervenir selectivamente sobre ellos, sin actuar sobre el
resto de la población. Es una estrategia básicamente dependiente de los servicios sanitarios.

Mecanismo de intervención: Requiere dos tipos de actuaciones:

a) Identificación selectiva de individuos de alto riesgo:

Cribado:
- De sujetos altamente expuestos a uno o varios factores de riesgo modificables.
- De sujetos con enfermedades en estadíos preclínicos.

b) Intervención sobre los sujetos etiquetados de alto riesgo. Para ello es necesario:

- Que exista una intervención efectiva.

- Que existan recursos para ofrecerlo a quien lo necesita.
- Aceptación de la intervención por parte de la población seleccionada.
- Mantenimiento del programa a largo plazo.

Ventajas:

a) La intervención es apropiada al individuo: sólo los individuos de alto riesgo la

reciben.
b) Evita interferencias con aquellos que no están en alto riesgo.
c) Fácilmente acoplada en el sistema sanitario: mantiene la idea de la prevención
en la asistencia clínica tradicional.
d) Ofrece una buena relación coste-efectividad de los recursos a corto plazo,
sobre todo si se selecciona bien la población de alto riesgo.

Inconvenientes:

a) Escasa contribución al control global de la enfermedad. La mayor parte de los

casos proceden de los individuos con bajo riesgo, mucho más numerosos que los
de alto riesgo.
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b) La prevención se medicaliza: etiquetar de alto riesgo a un individuo

aparentemente sano puede traumatizarlo.
c) Éxitos parciales y temporales: los factores de riesgo no se erradican de la
población, los sujetos de alto riesgo seguirán existiendo. Las estrategias de alto
riesgo deben mantenerse indefinidamente.
d) Estrategia comportamental inadecuada: Es difícil cambiar los hábitos de vida
de los individuos si se les pide que actúen de forma diferente a como actúa la
mayoría de los individuos de sucomunidad.
e) Problemas de factibilidad y coste:
- La efectividad y seguridad de la intervención puede que no llegue a ser del 100%.
- La aceptabilidad de la intervención puede ser baja.
- Los costes a largo plazo pueden ser excesivos.

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ESTRATEGIA POBLACIONAL: Se basa en dos supuestos, que son habituales para la
mayoría de los factores de riesgo de las enfermedades:

- Debe existir una relación dosis-respuesta entre el factor de riesgo y la enfermedad asociada:
a mayor nivel de exposición al factor de riesgo, mayor riesgo de enfermar. Por ejemplo, a
mayores niveles de colesterol en sangre, mayor es el riesgo de que un sujeto sufra un infarto
de miocardio. Si esta relación dosis-respuesta es cierta, una

reducción, aunque sea pequeña, en la intensidad de exposición al factor, conllevará una

reducción (también pequeña), en el riesgo de enfermar.

- La gran mayoría de la población está expuesta a factores de riesgo con una intensidad media-
baja (es decir, asociada a un riesgo medio-bajo de enfermar). No obstante, si se cumple el
primer supuesto, este riesgo disminuirá si se reduce aún más la exposición al factor de riesgo.

Si los dos supuestos anteriores son ciertos, la realidad es que la gran mayoría de los casos de
enfermedad que se dan en una población no ocurren entre los individuos de alto riesgo
(porque estos, aunque tengan un riesgo de enfermar muy alto, son muy pocos), sino entre los
individuos con un riesgo medio-bajo (porque, aunque su riesgo sea mucho menor, son mucho
más numerosos). Por eso, el objetivo de la estrategia poblacional es disminuir los niveles de
exposición (o aumentar la resistencia) de toda la población. De esta forma, a nivel de cada
individuo se producirá una pequeña reducción de su riesgo de enfermar, pero esta reducción
afectará a prácticamente todos los individuos de la población.

Mecanismo de intervención: Las intervenciones para actuar sobre los factores de riesgo a
nivel poblacional suelen implicar a todos los sectores de la sociedad, no sólo a los sanitarios
(puesto que los principales determinantes de la enfermedad son, sobre todo, económicos y
sociales). Pueden ser de dos tipos:

a) Retirar o reducir una exposición antinatural: tabaco, obesidad, exceso de sal o de grasas,
etc. En general se trata de medidas seguras, aceptables en base a una presunción razonable de
beneficio.

b) Añadir un factor antinatural (o en dosis antinaturales) que teóricamente confiere

protección: fármacos, vacunas, altas dosis de ácido fólico, cloración del agua, etc. No puede
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hacerse una presunción de seguridad a priori y se requieren evidencias firmes de beneficio y

seguridad.

Ventajas:

a) Radical: la estrategia poblacional actúa sobre las raíces de los problemas de salud (los
factores de riesgo en las poblaciones) y no sobre sus manifestaciones extremas (los individuos
ya enfermos o con un riesgo muy alto de enfermar).

b) Poderosa: Una medida preventiva aplicada sobre toda la población puede ofrecer un
beneficio muy pequeño para cada uno de los individuos, pero el beneficio acumulado para la
población en su conjunto puede ser muy grande (paradoja de la prevención). Así por ejemplo,
una reducción del 5% en los valores medios de tensión arterial se traduciría en una

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disminución del 30% en la frecuencia de accidentes cerebrovasculares, mientras que esta
enfermedad podría reducirse en sólo un 15% si todos los casos de hipertensión arterial fueran
diagnosticados, tratados y controlados.

c) Apropiada: Los estilos de vida personales son condicionados socialmente. Es ilógico esperar
que los individuos se comporten de forma diferente a sus "lideres"; es más apropiado buscar
un cambio general en las normas comportamentales y en las circunstancias que facilitan su
adopción. Una vez que la sociedad ha aceptado nuevas normas de comportamiento, mantener
los estilos de vida sanos no requiere esfuerzos adicionales para los individuos.

Inconvenientes:

a) Baja aceptabilidad: En la medicina preventiva, la perspectiva de un beneficio personal para

la salud ofrece una motivación muy débil para aceptar un cambio (que no es ni sustancial ni
inmediato); también supone poca motivación para los médicos: aquellos que se embarcan
entusiastas en una campaña de educación antitabaco se ven decepcionados cuando descubren
que los porcentajes de abandonos que consiguen no superan el 5-10%. Todavía es mayor la
dificultad que los profesionales sanitarios tienen para ver la salud como un problema de la
población y no sólo de losindividuos.

b) Baja factibilidad: Si la salud futura ofrece poca motivación para individuos y médicos, el
rango que ocupa en las prioridades de los gobiernos y los líderes industriales (cuya implicación
es imprescindible en esta estrategia), es aún menor.

c) Elevado coste a corto plazo, que suele disuadir de aplicar una estrategia cuyos beneficios se
percibirán a largo plazo.

d) Seguridad cuestionable: Puesto que las intervenciones poblacionales ofrecen escasos

beneficios a cada individuo participante, si dicha intervención entrañara algún riesgo para la
salud, aunque fuera pequeño y difícil de detectar, podría sobrepasar los beneficios de la
intervención. Por otra parte, si las exposiciones moderadas a un factor de riesgo ejercen un
efecto beneficioso para la salud, como posiblemente ocurra con el alcohol (relación con el
riesgo de ECV en forma de U o J), la estrategia de población supondrá un perjuicio para
algunos individuos.
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¿Qué estrategia elegir ante un problema de Salud Pública?: En general, ambas estrategias
deben ser empleadas en salud pública, aunque existen algunas circunstancias en que una de
ellas es preferible:

- Si el problema es sanitariamente importante, su relación con la exposición es dosis

dependiente sin umbral, y la intervención no supone un riesgo para la salud, la estrategia
poblacional es la ideal: por ejemplo, reducción del consumo de tabaco en la población general
para reducir la incidencia de cáncer y ECV.

- Si el problema se localiza sólo en determinados grupos de alto riesgo, en su relación con la

exposición se pueden definir valores umbrales bajo los cuales el riesgo es escaso o nulo, y
sobre todo, si la intervención preventiva entraña algún riesgo sobre la salud, la estrategia de
alto riesgo es preferible: por ejemplo, la realización de la amniocentesis para el cribado del

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síndrome de Down, sólo en mujeres de alto riesgo.

Desgraciadamente, la mayor parte de los problemas en salud pública no pueden

circunscribirse totalmente en ninguna de las dos situaciones anteriores, si bien, en términos
generales, la estrategia poblacional es teóricamente más poderosa.

CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA:

“Arte y ciencia de prevenir las enfermedades, promover la salud y prolongar la vida mediante
los esfuerzos organizados de la sociedad “. (Donald Acheson 1978)

“Actividad organizada de la sociedad para promover, proteger, mejorar y, cuando sea

necesario, restaurar la salud de los individuos, grupos específicos o de la población entera”.
(Jonh last 2007)

Existen 3 ideas fundamentales:

1. Reducir la incidencia de enfermedades

2. Mantener y promover la salud del conjunto de la población
3. Esfuerzos de la sociedad.

Ámbitos de la salud pública

-Epidemiología: incluye tanto la vigilancia de la salud como el control de los brotes y
situaciones de emergencias sanitaria el desarrollo de programas de investigación en salud
pública en instituciones públicas o privadas, y la elaboración de sistemas de información e
indicadores.

-Administración sanitaria: Incluye los distintos niveles del sistema de salud, especialmente las
actividades relacionadas con la elaboración de planes de salud

-Medicina preventiva: definir,

-Salud ambiental y laboral: condiciones ambientales, regular la emisiones de gases tóxicos, no

trabajar más de 8h … Desarrollo y evaluación de programas de protección de la salud frente a
riesgos ambientales y laborales desde una perspectiva poblacional, destacando de manera
especial los relacionados con la higiene y seguridad alimentaria.
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-Promoción de la salud: diseño o desarrollo de programas de educación y participación de los

ciudadanos en el control y mejorar su propia salud, y la capacitación para realizar políticas
saludables.

MEDICINA CLÍCNICA VS SALUD PÚBLICA

Medicina clínica Salud pública (MP)

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Paciente Poblaciones ,colectivos,
grupos

Signos y síntomas Indicadores (epidemiológicos,

sanitarios, demográficos)

Tratamiento planes y programas de salud,

intervenciones comunitarias y
políticas sanitarias

Pruebas complementarias Metodología de la

investigación

Salud pública como área multidisciplinar.