Salud Pública e historia de la Salud

Pública. Una relación necesaria

Jaime Hernán Tamayo Acevedo

Aprendemos a menudo nuestra historia, sin la de las ciencias…

M. Serres1

En el contexto de la historia de los saberes, la Historia de la Salud

Pública, conoce en Estados Unidos (Virginia Berridge2 Dorothy
Porter(3,4)), en España (Enrique Perdiguero y Rafael Huertas(5)), en
América Latina (Ann Emanuel Birn(6), Marcos Cueto(7), Gilberto
Hochman(8)) y en Colombia (Emilio Quevedo(9), Diana Obregón(10)
y Carlos Noguera(11)), entre muchos otros países, desde hace
varias décadas, un interés considerable3. Esto se debe, sin duda,
1
Michel Serres (Ed.), Historia de las Ciencias, Ediciones Cátedra, Madrid,
España, Traductor Raquel Herrera y otros, 1998, p. 9-25.
2
Virginia Berridge, History in Public Health, a New Development for
History, 1991, p. 23-35.
3
Dorothy Porter, The History of Public Health: Current Themes and
Approaches, Hygeia International, 1999, p. 9-21, ida.liu.se (Online).
Dorothy Porter, Ed. The History of Public Health and the Modern State,
Amsterdam, Atlanta, GA, Editions Rodopi B. V., 1994.
Enrique Perdiguero, J. Bernabéu, Rafael Huertas y Enrique Rodriguez,
History of health a valuable tool in public health. J Epidemiology
Community Health, 2001, 55, p. 667-673.
Marcos Cueto y Anne-Emanuelle Birn, “Syllabus del Curso-Historia
Social de la Salud Pública en América Latina”, História, Ciências, Saúde
Manguinhos, 2004, 3(1), p. 181-193.
Marcos Cueto, Editor, Salud, cultura y sociedad en América Latina,
Nuevas perspectivas históricas, Instituto de estudios peruanos, OPS,
1996.

― 59 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

al nivel de comprensión del carácter científico de la disciplina,

desarrollado en las últimas décadas (Álvaro Cardona (12), Rubén
Gómez (13)) tanto en el ámbito de las ciencias de la salud, como en
el ámbito de las ciencias sociales y de la historia de las ciencias
sociales y de la historia de la disciplina en particular4.
Sin embargo, se puede registrar en nuestro medio
académico y social en general, un cuadro en el que aparece, como
lo dijera Michel Serres:
la filosofía privada de todo razonamiento científico, las
letras espléndidamente aisladas de su entorno científico
y, a la inversa las diversas disciplinas arrancadas del
humus de su historia, como si hubieran caído del cielo:
todo nuestro aprendizaje sigue siendo ajeno al mundo
real en el que vivimos y que, penosamente mezcla ciencia
y sociedad, nuestras tradiciones sabias e insensatas con
novedades útiles o inquietantes. Comenzamos apenas a
formular una jurisprudencia y unas leyes en relación con
las conquistas de la química y de la paradoja5.

Gilberto Hochman, A era do saneamento, As bases da política de saude

pública no Brasil, Sao Paulo, Ampocs -Hucitec, 1998.
Emilio Quevedo, “¿Políticas de salud o políticas insalubles? El tránsito de
la higiene a la Salud Pública en Colombia en la primera mitad del siglo XX”,
en Carlos Arboleda (Ed), nacionalismo e internacionalismo en la historia
de las ciencias y la tecnología en América latina, Cali, Universidad del
Valle, 1997.
Diana Obregón, Batallas contra la lepra: Estado, Medicina y Ciencia en
Colombia, Medellín, Banco de la Republica, Fondo Editorial Universidad
Eafit, 2002.
Carlos Ernesto Noguera, Medicina y Política, discurso médico y prácticas
higiénicas durante la primera mitad del siglo XX en Colombia, Medellín,
Fondo Editorial Universidad Eafit, 2003.
4
Álvaro Cardona and Álvaro Franco G., “La Salud Pública como disciplina
científica: fundamento para los programas de formación académica”,
Revista Facultad Nacional de Salud Pública [online], 2005, vol. 23, nº 2.
Rubén Darío Gómez, “La noción de Salud Pública, consecuencias de la
polisemia”, Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 20, nº 1,
Medellín, 2000, p. 101-116.
5
Ibíd, Michel Serres.

― 60 ―
Salud pública e historia de la salud pública

Se requiere denotar, cómo la Salud Pública y la Historia de

la Salud Pública constituyen así dos disciplinas que se demandan
mutuamente, la primera en su necesaria comprensión del proceso
de formación de sus objetos de discurso y la segunda en su
esencial tarea de analizar las transformaciones en los campos del
saber. En este punto podríamos parodiar a Rafael Huertas frente
a la cuestión “Historia de la Psiquiatría, ¿por qué y para qué?”,
diciendo Historia de la Salud Pública, ¿por qué y para qué?6.
Del mismo modo que la disciplina de la Historia en
su ejercicio académico necesariamente se inscribe en una
historiografía, la Salud Pública, en tanto que disciplina científica,
debe inscribirse también en el contexto de los discursos que
la han constituido y en una historiografía que corresponda
a la formación histórica de los saberes científicos. Con estos
paralelismos se advierte que toda disciplina científica tiende
al análisis de las transformaciones de su campo de saber, pero
también que el ejercicio de la investigación histórica debe
inscribirse necesariamente en una historiografía.
Se pretende mostrar la existencia de una relación necesaria
e indispensable entre ambas disciplinas, entendiendo que así,
como la Historia es un saber diferente a la Historiografía7, la
Historia de la Salud Pública y la Historia de la Medicina, son
saberes diferentes a los saberes de la Medicina y de la Salud
Pública. Tienen su propia legitimidad como disciplinas científicas
y desde un punto de vista epistemológico no tienen una relación
de pertenencia con ellas.

6
Rafael Huertas, “Historia de la Psiquiatría, ¿Por qué? ¿para qué?
Tradiciones historiográficas y nuevas tendencias”, Frenia, Revista de
Historia de la Psiquiatría, Madrid, 2001, vol. 1, p. 9-35.
7
R. H. Collingwood, Idea de la historia, México, Fondo de Cultura
Económica, 1986, p. 11-17.

― 61 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

¿Qué es la Salud Pública, cómo se ha desarrollado

y cuáles han sido los debates en su interior?
Aunque se pueden hacer muchas interpretaciones de
lo que es la Salud Pública, en una consideración general, se
reconoce como una disciplina de carácter multidisciplinar, que
tiene como objeto la protección de la salud de las poblaciones.
Paradójicamente, para entender la verdad de la Salud Pública se
precisa del análisis histórico, de la historia de las ciencias para
develar el proceso de transformación de sus múltiples objetos y
de sus regularidades discursivas.

Los inicios de la Salud Pública

La Salud Pública surge como producto del proceso de la
revolución industrial moderna iniciada en el siglo XVIII, durante
el cual se concentró la población en las ciudades donde se habían
creado las grandes empresas que requerían una gran cantidad
de mano de obra y como parte del proceso de consolidación
del Estado Moderno en el siglo XIX. Así, por ejemplo, el 31 de
agosto de 1848 fue expedida en Gran Bretaña, bajo el gobierno
de la reina Victoria, la Ley de Salud Pública (Public Health Act)
como parte del movimiento reformador del Estado Británico,
considerada como la primera ley en el mundo que incorporó
de manera sistemática los conceptos fundamentales de la Salud
Pública moderna8.
El llamado Movimiento Sanitarista, desarrollado en Gran
Bretaña y otros países europeos como Francia y Alemania,
influenció en la expedición de dicha ley demandando una
reforma sanitaria basada en el estudio de las condiciones de
vida de la población concentrada en las ciudades durante la
8
Álvaro Cardona, “150 años de la primera Ley de Salud Pública en el
mundo”, en Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 16, nº 2, 1999,
p. 68-81.

― 62 ―
Salud pública e historia de la salud pública

revolución industrial, sosteniendo la tesis que para mejorar las

condiciones de salud de la población era necesario mejorar sus
malas condiciones de vida, correspondiéndole al Estado una
responsabilidad fundamental. Este planteamiento llevó a un
cambio del enfoque de la pobreza, de ser considerada como una
circunstancia individual a ser asumida como el resultado del
funcionamiento de la sociedad, debiendo ser una responsabilidad
asumida por el Estado y el Gobierno9.
La Ley de Salud Pública (Public Health Act), promovida
principalmente por Edwin Chadwick, recogió propuestas
relacionadas con el saneamiento ambiental y el mejoramiento
de las condiciones de vida de los trabajadores, como fueron
la reducción de la jornada laboral, el aumentar los niveles
educativos de los ciudadanos, el mejoramiento de las condiciones
higiénicas en las empresas, el suministro obligatorio de agua en
las viviendas, la construcción de alcantarillados y de sistemas de
drenaje de aguas residuales, basándose en la teoría miasmática
de la enfermedad predominante en la época, según la cual las
enfermedades se generan por vapores que se producían de la
suciedad y de las basuras como resultado de la putrefacción de
los animales muertos y de la descomposición de los vegetales en
los humedales10.
Es de anotar, como lo plantea Álvaro Cardona, que todo
este proceso de reforma del Estado Británico y demás Estados
capitalistas, obedecían tanto a la necesidad de facilitar la libre
circulación de la fuerza laboral que requerían el desarrollo de
las industrias, como a la necesidad de estabilizar la sociedad
británica amenazada por las contradicciones propias del proceso
de la revolución industrial y del brote revolucionario de la
naciente clase obrera11.

9
Ibíd., p. 70.
10
Ibíd., p. 70-74.
11
Ibíd., p. 76.

― 63 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

El Movimiento Sanitarista fue desarrollado en Francia

principalmente por los médicos Louis René Villermé y Alexander
Parent-Duchatelet, quienes según Ann F. La Berge, citado por
Cardona, fueron los creadores del concepto moderno de Salud
Pública porque “incluyeron dentro de su objeto de trabajo una
amplia variedad de aspectos relacionados con el bienestar y al
asumir la Salud Pública como una ciencia social y administrativa
fundada en el reconocimiento del derecho natural a la salud y la
responsabilidad que compete al Estado de proteger la salud de
los ciudadanos”12.
Salomón Neumann y Rudolf Virchow lo desarrollaron en
Alemania, sosteniendo las mismas tesis de la importancia de las
condiciones sociales y económicas sobre la salud de la población
y de la obligación del Estado en la protección de la salud de sus
ciudadanos13.

Los debates en la Salud Pública a finales del siglo

XIX y principios del siglo XX
En las últimas décadas del siglo XIX y primeras del siglo
XX, entendiendo los paradigmas en el sentido de Thomas S.
Kuhn, como los “logros científicos universalmente aceptados
que durante algún tiempo suministran modelos de problemas
y soluciones a una comunidad de profesionales”14, ocurrió un
cambio paradigmático en la Salud Pública acerca del origen de
las enfermedades, triunfando el paradigma microbiológico sobre
el paradigma miasmático, llevando a nuevos debates, nuevos
problemas y nuevas acciones por parte de los profesionales en la
Salud Pública y del Estado.

12
Ibíd., p. 78
13
Ibíd., p. 80-81.
14
Thomas S. Kuhn, La estructura de las revoluciones científicas, traducción
de Carlos Solís, 3a. edición, México, Fondo de Cultura Económica, 2007, p.
50 (First published by the University of Chicago Press, USA. 1962).

― 64 ―
Salud pública e historia de la salud pública

Como ilustración, se quiere hacer una descripción y

discusión de un actualizado texto titulado de New Public Health15,
escrito en 1913 por Hibbert Hill, que muestra los cambios
ocurridos en la Salud Pública en la segunda mitad del siglo XIX,
la situación presente y el futuro que se avizoraban en esa época,
como consecuencia del triunfo del paradigma microbiológico.
En dicho texto, se define la Salud Pública como un término
que incluye todos los conocimientos y todas las medidas
tendientes a promover la salud o prevenir la enfermedad.
Divide la Salud Pública en Higiene y Saneamiento. La Higiene
se refiere al bienestar del cuerpo y el Saneamiento se encarga de
las causas y de las fuentes de las enfermedades que provienen
del exterior, del entorno del individuo. Las medidas de ambas
son para promover la salud y en algunos casos para prevenir la
enfermedad.
En su texto, Hibbert Hill, mostrando el pensamiento
predominante en la época, hace más énfasis en las medidas de
higiene, al considerar que una adecuada ventilación (requerida
por el paradigma miasmático de la enfermedad), no solamente
mejora las condiciones atmosféricas del entorno para el cuerpo,
sino también, elimina las “enfermedades” que pueden derivarse
de la reacción del cuerpo a una mala ventilación (la reacción
como parte del paradigma microbiológico).
Enfatizando lo anterior, Hill considera que una buena
ventilación, aunque de gran valor para el bienestar general
y del cuerpo, no es necesaria para la eliminación de fuerzas
perjudiciales, como son la intoxicación por plomo, el alcoholismo,
los accidentes o las infecciones, en las cuales es necesaria la
realización de medidas específicas adaptadas a la eliminación
del problema o del factor causal en particular.

15
Hibbert Winslow Hill, The New Public Health, The Macmillan Company,
USA, 1916.

― 65 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

Reconoce Hibbert Hill16, como un avance importante el

descubrimiento de la especificidad de la relación causa y efecto,
tanto en la higiene como en el saneamiento, lo cual posibilita
el conocimiento de las causas y su intervención por separado
en relación con cada problema en específico, profundizada
posteriormente en la epidemiología con el paradigma de los
factores de riesgo.
Es de anotar, que este paradigma ha limitado la intervención
de las complejas problemáticas de la Salud Pública porque, como
lo dice Perdiguero17, su objetivo es cambiar el comportamiento
individual, sin hacer énfasis en las circunstancias que tienen
una gran influencia en la salud de las poblaciones, como son
la riqueza, la pérdida del trabajo, la calidad de la vida o las
condiciones higiénicas medio ambientales, factores vinculados a
la esfera económica y sociopolítica de la sociedad, independiente
de la voluntad de los individuos, generándose una dificultad
para detectar las formas de relación patológicas entre las esferas
sociales y biológicas que posibilitan la realización de las acciones
en Salud Pública.
El descubrimiento de la especificidad de la relación causa
y efecto y de la posibilidad de la intervención específica sobre
el factor específico es considerada por Hill, como el principal
avance de la Salud Pública en dichos años, que posibilitaría
mediante las medidas para la promoción de la salud corporal,
mejorar la eficiencia de las acciones, sin llevar necesariamente a
la eliminación de los factores externos18.
Esto llevó, como dice Armi L. Fairchild19, al abandono de
las soluciones medio ambientales universales (Suministro de

16
Ibid., Hibbert Winslow Hill.
17
Op. cit., Enrique Perdiguero, J. Bernabeu, p. 667-673.
18
Op. cit., Hibbert Winslow Hill.
19
A. Fairchild, D. Rosner, J. Colgrave, R. Bayer, L. Fried, The Exodus of
Public Health. What History Can Tell Us About the Future? American
Journal of Public Health, nº 100, 2010, p. 54-63.

― 66 ―
Salud pública e historia de la salud pública

agua en las viviendas, la construcción de alcantarillados y de

sistemas de drenaje de aguas residuales y la limpieza de las calles)
centrándose en las medidas individuales para enseñarles a las
personas el cómo vivir más limpios y saludables. Pensamiento
predominante y profundizado durante el siglo XX y principios
del siglo XXI con el proceso de medicalización de la sociedad y
con los grandes avances tecnológicos en la medicina.
La principal tarea para la Salud Pública en dicha época
era la abolición de todas las enfermedades infecciosas y para
su cumplimiento se necesitaba del desarrollo de los nuevos
principios científicos y de una nueva práctica basada en los
mismos, la cual al momento no se había explicado20.
Para explicarlo era necesario rastrear en tres distintas
épocas: el pasado, el presente y el futuro. El pasado, se
correspondía con el “saneamiento general”, con la realización,
ante las epidemias, de vigorosas campañas de limpieza general, de
quemas, de destrucción de tierras y de propiedades individuales,
familiares y municipales. Se utilizaban para cualquier brote de
cualquier enfermedad, sin hacer distinción entre las fuentes de
las enfermedades y mirando atrás, siguiendo a Hill, ignorando
incluso las relaciones más evidentes de causa y efecto21.
Al presente le correspondía el “saneamiento específico”, el
análisis deliberado del brote de la enfermedad específica y de
sus rutas de diseminación para bloquearlas. El futuro, debería
tratar el control de las fuentes de infección (en las personas),
antes que accedieran a las rutas, para así eliminar por completo
las enfermedades infecciosas22.
En este cambio paradigmático, la práctica de la Salud Pública,
tal y como lo indica Hill, pasa de lo general a lo particular, de los
alrededores al individuo mismo, de las medidas generales al azar,

20
Op. cit., Hibbert Winslow Hill.
Ibíd.
21

22
Ibíd.

― 67 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

a la detección y corrección del factor causal específico. Surge un

nuevo epidemiólogo que mediante el método comparativo busca
encontrar la ruta principal por la cual se diseminó la epidemia
y esto lo hace mediante la comparación entre los pacientes, de
los hallazgos encontrados en cada uno de ellos en particular23.
También se hace relevante el laboratorio en la Salud Pública, el
cual al igual que la epidemiología, se ocupa de las fuentes, es
decir, en el seguimiento en los vertimientos de las descargas de
las personas infectadas.
A nivel administrativo, planteaba Hill la necesidad de crear
un Departamento de Salud Pública organizado, para suprimir
la enfermedad y la muerte, no para limpiar las calles ni instalar
cañerías (en crítica a la organización precedente), el cual debía
tener seis divisiones técnicas correspondientes con los productos
de primera necesidad, con el hombre y con su entorno24.
Entre estas divisiones se resaltan: La División de
Epidemiología que trataba directamente con el individuo,
enfermo o sano, para descubrir las personas infectadas y para
controlar y eliminar las condiciones sociológicas que contribuían
con el desarrollo de la infección. La División de Ingeniería
Sanitaria para intervenir el entorno del hombre, principalmente
en lo relacionado con la construcción de los servicios, públicos
o privados, para el control de las fuentes y rutas físicas de
transferencia de la enfermedad. La División de Laboratorio para
ofrecer al epidemiólogo y al ingeniero sanitario los avances
químicos y bacteriológicos. La División de Publicidad para
enseñar las medidas de higiene a los individuos25.
En resumen, este texto muestra el pensamiento de la época,
vigente hasta mediados del siglo XX, acerca de una nueva Salud
Pública como disciplina científica y como práctica, basada en
las matemáticas (estadísticas vitales), en la epidemiología y en
23
Ibíd.
Ibíd.
24

25
Ibíd.

― 68 ―
Salud pública e historia de la salud pública

la bacteriología, en contraprestación de la precedente, planteada

por el Movimiento Sanitarista, sustentada bajo la tesis que para
mejorar las condiciones de salud de la población era necesario
mejorar sus malas condiciones de vida, correspondiéndole al
Estado una responsabilidad fundamental en ello.
George Rosen, en el texto clásico A history of public health26,
escrito en 1958 de manera cronológica ubica la era bacteriológica
entre los años 1875 y 1950. Desde finales del siglo XIX cuando
se demostró de manera directa e incontrovertible que criaturas
microscópicas eran las causantes de las enfermedades
infecciosas, hasta los años cincuenta con el gran desarrollo de
la industrialización, que implicó cambios en las condiciones de
vida y de trabajo trayendo nuevos problemas de salud, los cuales
influyeron de manera significativa en la provisión de los servicios
médicos.
El desarrollo de la ciencia médica posibilitó el uso de
nuevos procedimientos e instrumentos diagnósticos y curativos,
que asociados a la urbanización contribuyeron a la centralización
de los servicios médicos en el hospital27. Esta situación llevó a
un mayor acceso a los mismos, aunque incrementó sus costos
y generó problemas concernientes con su distribución entre la
población (problemas de equidad), especialmente relacionados
con el acceso a los seguros de salud, tanto en el modelo público
desarrollado principalmente en Europa, como en el modelo
privado desarrollado principalmente en Estados Unidos.

Los paradigmas y los debates en la Salud Pública

desde la segunda mitad del siglo XX hasta
principios del siglo XXI
Finalizada la Segunda Guerra Mundial, los dos informes
de William Beveridge, uno llamado “Primer informe”, escrito en
1942, Social insurance and allied services (Informe al Parlamento

26
George Rosen, A History of Public Health, Editor, American Journal of
Public Health, New York, 1958.
27
Ibíd. ― 69 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

acerca de la seguridad social y de las prestaciones que de ella

se derivan)28, para dar respuesta a la necesidad de un plan
para la seguridad social y las políticas sociales, que sirviera de
modelo en la reconstrucción de Inglaterra en la post-guerra y
el otro, llamado “Segundo informe Beveridge” escrito en 1944,
Full employment in a free society (Trabajo para todos en una sociedad
libre)29, que planteaba la necesidad del pleno empleo para la
puesta en marcha de un sistema de seguridad social, sirvieron de
base, en conjunto con las ideas del economista John Keynes, para
la formulación de los elementos constitutivos del denominado
Estado del Bienestar Social.
Este tipo de Estado, surgió como respuesta a las
reivindicaciones por las igualdades socioeconómicas, en el
contexto de la reconstrucción de Europa en la postguerra y generó
como respuesta a los problemas de la pobreza y de la desigualdad,
un conjunto de políticas e instituciones que incluían la extensión
de los derechos sociales de la ciudadanía y el desarrollo de los
sistemas de seguridad social30.
El Estado del Bienestar Social entró en crisis en los
años ochenta, década durante la cual se inició el proceso de
transformación neoliberal del Estado, por medio del cual se
limitaron sus funciones sociales y su capacidad de intervención
al mercado.
Durante este período de tiempo, asociado al cambio tanto
de la pirámide poblacional por el envejecimiento de la población,
como al cambio del perfil epidemiológico de las enfermedades
infecciosas hacia las enfermedades crónicas, resurge en la teoría

28
William Beveridge, Social Insurance and Allied Services, 1942, http://
news.bbc.co.uk/2/shared/bsp/hi/pdfs/19_07_05_beveridge.pdf.
29
William Beveridge, Full Employment in a Free Society. 1944 http:// www.
sochealth.co.uk/history/beveridge.htm.
30
S. Fleury, C. Molina, Modelos de protección social, 2000, http://www.rau.
edu.uy/fcs/dts/Politicassociales/Fleury.pdf.

― 70 ―
Salud pública e historia de la salud pública

de los Determinantes Sociales de la Salud31, el paradigma del

Movimiento Sanitarista del siglo XIX, al hacer nuevamente
énfasis en los factores sociales, económicos y ambientales, como
determinantes de las condiciones de la salud de las poblaciones,
en contravía de los factores causales o de riesgo, planteados por
el paradigma bacteriológico.
A la par surge una nueva problemática relacionada con
los nuevos desafíos de la globalización, la salud internacional
y la salud global. La globalización y el comercio internacional
aparecen como los dos determinantes que mayor pesan para el
futuro desarrollo de la sociedad y de la salud mundial32, lo cual
conlleva a que las desigualdades generadas especialmente por el
comercio internacional, y por la transferencia de los riesgos y de
las oportunidades en la salud, posibilitadas por la profundidad
actual de la integración33, deban ser consideradas como los
desafíos principales que se deben abordar desde la perspectiva
de la salud global.
Problemáticas actuales como el cambio climático, en el
cual el incremento inusitado del clima está relacionado con el
desarrollo industrial y del sistema de producción capitalista34,
según los registros tiende a empeorar en el futuro35, afecta de

31
Commission on social determinants of health. Towards a Conceptual
Framework for Analysis and Action on the Social Determinants of
Health.http://www.cphd.org/healthequity/healthequity/documents/
WHOConceptualFrame-1.pdf.
32
Álvaro Franco, Salud Global: Política pública, derechos sociales y
globalidad, Editorial Universidad de Antioquia, Colombia, 2010.
33
J. Frenk, O. Gómez-Dantés, “La globalización y la nueva salud pública”,
Revista Salud Pública de México, 2007; vol. 9 nº 2, p. 156–164, http://www.
medigraphic.com/pdfs/salpubmex/sal.-2007/sal072j.pdf.
34
Vicente Barros, El cambio climático global ¿Cuántas catástrofes antes de
actuar?, Bogotá, Ediciones Desde Abajo, Colombia, 2007, p. 175.
35
Eduardo Zambrano, Breves apuntes sobre el cambio climático, Acta
oceanográfica del Pacífico, 2007, vol. 14, nº 1, p. 189-193.

― 71 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

mayor manera a los países de ingresos bajos36 y está relacionado

con la modificación del patrón de presentación y la incidencia
de muchas de las enfermedades actualmente existentes, que le
exigen a los sistemas de salud la realización de estrategias para
aminorar sus efectos negativos sobre la salud humana37.
Las migraciones intranacionales e internacionales, las
cuales no solamente implican a personas cesantes, sino también
a trabajadores que enriquecen tanto al país de destino con su
trabajo como al país de origen con sus remesas38 en un mundo
actual que se caracteriza por ser inequitativo, por presentar una
crisis económica mundial, por el rompimiento de las barreras de
la distancia y de la comunicación.
Este rompimiento de las barreras de la distancia y de la
comunicación, ha llevado al incremento de los viajes nacionales
e internacionales, entre los diferentes países, ya sea con fines
turísticos, comerciales, de cooperación o por desplazamientos
forzosos debidos a la búsqueda de mejores condiciones de vida
y evitar los efectos de la guerra, la violencia y la persecución
política. Ha posibilitado llegar a cualquier destino del planeta
en menos de 36 horas de viaje (tiempo inferior al tiempo de
incubación de la mayoría de las enfermedades infecciosas) y
difundir a nivel mundial microorganismos, infectarse o ser
portador de enfermedades. También el transporte internacional
de mercancías, de animales y plantas, que conllevan el riesgo de
transmitir microorganismos39.

36
A. J. McMichael, S. Friel, A. Nyong, C. Corvalan, Global environmental
change and health: impacts, inequalities, and the health sector, 2008, nº
336 p. 191-194.
37
Ídem.
38
Comisión Mundial sobre las Migraciones Internacionales, Informe, Las
migraciones en un mundo interdependiente: nuevas orientaciones para la
acción, ACNUR, ONU, 2005.
39
C. Roca, X. De Balanzó, Enfermedades importadas en inmigrantes: mito y
realidad, An. Sist. Sanit. Navar., 2006, 29 (Supl. 1) p. 139-144.

― 72 ―
Salud pública e historia de la salud pública

Las enfermedades emergentes y re-emergentes, con sus

múltiples factores causales40, asociados con las condiciones de
vida, los determinantes sociales y el daño ambiental local, que
afectan en mayor medida a los pobres41.
Desde la perspectiva de la salud global, las intervenciones
de estos desafíos, aunque involucran los aspectos tecnocráticos,
las problemáticas específicas y la participación gubernamental,
hacen énfasis en los aspectos políticos, en el reforzamiento de los
sistemas de salud y en la participación de la sociedad civil para
la definición y abordaje de los mismos.
En este breve recuento de las problemáticas y de los
debates que ha afrontado la Salud Pública en algo más de 160
años, surge la pregunta, en entorno al que, de igual manera
como a finales del siglo XIX y principios del siglo XX, con el
inicio del paradigma microbiológico de la enfermedad, fueron
herramientas importantes la matemática, la epidemiología y la
bacteriología en el afrontamiento de las enfermedades infecciosas,
sería de importancia en el actual momento que requiere abordar
los retos de la globalización, la utilización de herramientas como
la historia, que tiene la posibilidad de abrir nuevos temas, hacer
preguntas más amplias y analizar periodos más largos de tiempo,
para posibilitar la comprensión de las problemáticas específicas y
generales relacionadas con la Salud Pública.
Problemáticas específicas, como las planteadas por Virginia
Berridge, relacionadas con el uso de las sustancias de abuso
(alcohol, tabaco, opiáceos), el sida y la sexualidad42. Generales,

40
Larreinaga Suárez, C. Berdasquera Carcho, D. Enfermedades emergentes
y re-emergentes: Factores causales y vigilancia, Revista Cubana Med Gen
Integr, vol. 16, nº6, 2000, p. 593-7.
Luis E. Valdés García, Pobreza, enfermedades emergentes y re-
41

emergentes, Instituto Superior de Ciencias Médicas, MEDISAN, 2000:4(1)

p. 39-50.
42
Virginia Berridge, History in public health: Who needs it? Viewpoint,
Lancet 2000; 356: 1923-25.

― 73 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

relacionadas con la globalización, como lo plantea Simón Szreter,

citado por Berridge y Gorsky43, quien considera ha tenido varias
fases en el mundo, incluyendo el colonialismo de la era temprana
moderna y la expansión masiva del comercio mundial como
consecuencia de la industrialización.
Con una mirada histórica, Simón Szreter se hace la
pregunta sobre qué podría aprenderse de estas experiencias
anteriores, acerca de las implicaciones de la globalización para
la salud en el mundo, argumentando que el crecimiento del
comercio, más que llevar a una mayor productividad, riqueza y
bienestar individual, llevó a una mayor urbanización, movilidad
de las personas y mayor exposición a las epidemias. En donde
es necesaria la intervención de las fuerzas contrapuestas al
gobierno y de la sociedad civil para prevenir los efectos nocivos
de la globalización para la salud en los tiempos actuales44.

¿Qué es la Historia de la Salud Pública, cómo se ha

desarrollado y cuáles han sido los debates en su
interior?
La Historia de la Salud Pública, en tanto que define como
su objeto de estudio a una disciplina científica, se inscribe en
el campo de la historia de las ciencias. Entendiendo la historia
de las ciencias como el análisis de las transformaciones en los
campos del saber.
Para hacer referencia a la Historia de la Salud Pública,
es necesario inicialmente entender la noción de Salud Pública
en un sentido polisémico que tiene por lo menos tres grandes
significados: como saber, como práctica y como realidad social.

43
V. Berridge, M. Gorsky, The importance of the past in public health.
Editorial J Epidemiology Community Health, nº 58, 2004, p. 728-729.
44
Op. cit., Virginia Berridge, p. 1923-25.

― 74 ―
Salud pública e historia de la salud pública

Estos significados son el producto de situaciones históricas que

se problematizan a nivel académico, ético y político.
Como saber, la Salud Pública es reconocida en la mayoría
de los países como una disciplina científica que ha logrado en
un proceso histórico, desde las iniciativas del Movimiento
Sanitarista en Europa, definir su objeto de estudio, marco teórico
y metodologías para abordar dicho objeto de estudio45. Disciplina
que requiere de una nueva construcción académica y política, a
partir de entenderla como una transdisciplina, en la cual se debe
reflexionar para construir su propia identidad, definir sus hilos
conductores y procesos determinantes46.
Con base en lo anterior y entendiendo la Salud Pública
y la Historia de la Salud Pública como disciplinas científicas
independientes, se mostrará aquí, cómo la Historia de la Salud
Pública se puede entender de cuatro maneras diferentes, que
tienen una presentación no necesariamente secuencial en el
tiempo.
La primera de ellas y según lo plantea Michel Serres como
una historia espontánea de las ciencias, en este caso de la Salud
Pública, practicada por una historia poco enterada de las ciencias
y por ciencias mal instruidas en la historia, que buscan una
progresión irreflexiva y sin accidentes del saber en el tiempo.
Es una historia sacralizada de las ciencias, en la cual los genios
se comportan como profetas, sus rupturas como revelaciones,
los debates excluyen a los herejes y los coloquios remedan a los
concilios. Ejemplo de ello es, en la historia en general, el libro de
Tomas Carlyle. Los Héroes, el culto de los héroes y lo heroico en la
historia47 y en la Salud Pública la exaltación de grandes hombres
45
Álvaro Cardona, Importancia de los estudios históricos en salud pública.
Conferencia, Medellín, abril de 2003.
46
Álvaro Franco, La Salud Pública: ciencia en construcción, Revista de la
Facultad Nacional de Salud Pública, 2000, enero-julio, vol. 20, nº 1, p. 44-
55.

47
Tomás Carlyle, Los héroes, el culto de los héroes y lo heroico en la historia,
México, Porrúa, S. A., 1986.

― 75 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

como Edwin Chadwick, Louis René Villermé, Rudolf Virchow,

inspirados en el pasado en la lucha contra las enfermedades, sin
ubicarlos en su contexto histórico y sociopolítico.
Una segunda manera, es entender la Historia de la Salud
Pública como una sucesión de acontecimientos en el tiempo,
criticada a nivel general por Edward H. Carr48 y planteada en
la Historia de la Salud Pública por George Rosen49. Esta historia
además de posibilitarle a la Salud Pública, la visualización de la
conciencia de sí misma como disciplina científica, le permite su
legitimación como disciplina científica y como quehacer práctico.
En este sentido, el clásico texto del pionero de la historia
de la Salud Pública, George Rosen A history of public health es una
síntesis comprehensiva del desarrollo de la Salud Pública en el
mundo occidental y en la forma como organiza sus diferentes
capítulos, relaciona la historia económica y cultural con los
avances en la Salud Pública.
Así, Rosen, de manera cronológica, hace referencia a la salud
en el mundo griego romano, con los aportes del baño público y de
la higiene física en el mundo griego. De la disposición del agua
limpia y manejo de las aguas residuales en el mundo romano. De
la protección de las ciudades, de la construcción de los hospicios,
del manejo de las epidemias y de las cuarentenas en el mundo
medieval.
Del manejo de la salubridad pública, del saneamiento
de las ciudades en el siglo de las luces, de las revoluciones, de
la industrialización y del Movimiento Sanitarista. De la era
bacteriológica a finales del siglo XIX y principios del siglo XX
y finalmente del Estado de Bienestar, de las Políticas Públicas
en salud y de la mejoría de los servicios para la atención de la

48
Edward H. Carr, ¿Qué es la historia? Barcelona, Planeta, 1984 (First
published by Macmillan 1961).

49
George Rosen, A history of public health, Editor, American Journal of
public health, New York, 1958.

― 76 ―
Salud pública e historia de la salud pública

salud de la población, lo que le da un sentido de continuidad

a la Historia de la Salud Pública en el tiempo y le propicia una
identidad como disciplina científica.
De manera similar, se resalta que el proceso de toma de
conciencia de la Salud Pública como una disciplina científica,
se inicia en Colombia en el siglo XIX cuando la Junta Central
de Higiene, máximo órgano rector de la Salud Pública, publica
la Revista Nacional de Higiene y se fundan las facultades de
medicina, las cuales tienen licencia para enseñar y publicar. Es
de anotar que el proceso de modernización en Colombia se da
en las ciudades y principalmente fue un proceso de saneamiento
(salubridad pública e higiene pública)50.
Una tercera manera es entender la Historia de la Salud
Pública, como la plantea Enrique Perdiguero, para quien la
historia es una herramienta de análisis en la Salud Pública.
Virginia Berridge, quien reclama la necesidad de la participación
directa del historiador en el equipo de trabajo de la Salud Pública
y Gabriel Scally51, quien considera a la Historia de la Salud Pública
como un vehículo muy útil para enseñarle a los salubristas los
principios básicos de la Salud Pública.
Según Enrique Perdiguero, el análisis histórico le aporta
a la Salud Pública, tanto en la investigación como en su práctica
misma. Argumenta que el punto de vista histórico trae como
ventajas el análisis del contexto, la actitud diacrónica y el punto
de vista crítico, lo cual enriquece la percepción crítica de los
efectos sociales de las iniciativas que se toman en nombre de la
Salud Pública y muestra los pocos desenlaces favorables basados
en la intervención de uno o varios factores etiológicos de manera
independiente, como lo plantea el paradigma bacteriológico.

50
Á. Casas, J. Márquez, “Sociedad médica y medicina tropical en Cartagena
del siglo XIX al XX”, en Anuario Colombiano de Historia Social y de la
Cultura, Universidad Nacional, Colombia, 1999, nº 26, p. 115-133.
51
G. Scally y J. Womack, The importance of the past in Public Health. J
epidemiol Community health, nº 58, 2004, p. 751-755.

― 77 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

Perdiguero considera que el uso de la Historia en Salud

Pública, resalta la importancia de la contextualización de los
problemas y contribuye decisivamente en la génesis de una
teoría del condicionamiento social de la salud y de los procesos
de enfermedad. Es una ayuda para que los expertos en hacer
Políticas Públicas, sean conscientes de la complejidad de las
circunstancias sociales, culturales, políticas y económicas para el
abordaje de cada caso en particular.
Según Perdiguero, la perspectiva diacrónica de la Historia
de la Salud Pública (largos períodos en el tiempo) le permite
al profesional de la Salud Pública (quien actúa más en el corto
tiempo), una mejor comprensión de sus problemas, dado que
ellos muy a menudo, son el resultado de tendencias que se han
desarrollado sobre siglos o provienen de cambios que han ocurrido
por décadas. Es más, considera el autor, muchos problemas de la
salud pueden ser mejor intervenidos si son situados, tanto ellos
como las poblaciones afectadas, en períodos de tiempo amplios
en orden de explicar su situación actual.
Desde esta perspectiva, la visión crítica de la Historia de la
Salud Pública es de importancia, porque las acciones realizadas
a nombre de la Salud Pública pueden ser interpretadas de muy
diferentes maneras, porque ellas tienen efectos distintos sobre
diferentes dominios de la realidad social y no necesariamente
siempre en la misma dirección. Esto es, la significación social de
las acciones relacionadas con la Salud Pública y con sus decisiones
debe ser considerada.
Una cuarta manera de entender la Historia de la Salud
Pública, es a partir de la historia de las ciencias, la cual puede
argumentarse desde dos perspectivas diferentes, aunque no
necesariamente excluyentes. Una de ellas, planteada por Michel
Serres en el sentido de descubrir los nudos de intercambio, en los
cuales confluyen la extensa red de las ciencias, y en el caso de la
Historia de la Salud Pública, los lugares comunes de convergencia
y bifurcación, en los cuales se planean las problemáticas y se
toman las decisiones.

― 78 ―
Salud pública e historia de la salud pública

La otra perspectiva, planteada por François Delaporte52,

quien a partir de la definición de la “epistemografía”, como una
disciplina en la cual Michael Foucault inscribió sus trabajos y
definida como aquélla que hace referencia a los discursos que
se han institucionalizado o han funcionado como discursos
científicos, en una sociedad en un momento histórico dado; en la
cual se distinguen cuatro niveles de análisis: el epistemonómico,
el epistemocrítico, el epistemológico y el arqueológico.
El primer nivel de análisis es el epistemonómico y hace
reconocimiento de los controles epistemológicos internos que un
discurso científico ejerce sobre sí mismo. El segundo nivel es el
epistemocrítico, en el cual se realizan los análisis en términos
de verdad y errores. Estos dos niveles ya se han desarrollado en
la Historia de la Salud Pública y pueden ser observados en el
cambio paradigmático que tuvo la Salud Pública a finales del
siglo XIX y principios del siglo XX.
El tercer nivel es el epistemológico, el cual se refiere al
análisis de las estructuras teóricas de un discurso científico, de
sus conceptos, sus usos y de las reglas que los gobiernan; es decir,
de cómo se han constituido en su interior los criterios de verdad,
los cuales son construidos, según Georges Canguilhem53, por las
mismas ciencias.
El cuarto nivel es el arqueológico, definido como el análisis
de las transformaciones de los campos de saber, para el cual el
objeto propio de estudio es la historicidad del funcionamiento
epistemonómico de una ciencia.
En estos cuatro niveles se puede estudiar la historia de la
verdad en las ciencias. En los tres primeros niveles la verdad
es intrínseca al discurso científico. El análisis epistemocrítico

52
François Delaporte, Filosofía de los acontecimientos, Medellín, Colombia,
Editorial Universidad de Antioquia, 2002, p. 235-255
53
Georges Canguilhem, Lo normal y lo patológico, México, Siglo XXI
Editores, 2005.

― 79 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

revela qué afirmaciones son verdaderas o falsas en el discurso

científico y la historia epistemológica busca el componente
normativo interno tal como se practicaba en una actividad
científica determinada. De otro lado, el análisis arqueológico,
se sitúa en el “entorno externo” al discurso científico y busca
determinar a nivel histórico las condiciones de posibilidad para
que él emergiera.
Estos dos últimos niveles de análisis no se han desarrollado
en la Historia de la Salud Pública al menos en nuestro medio y
reclaman el inicio de su debate. Debate para el cual es importante
la implementación de la cátedra de la Historia de la Salud Pública
tal y como lo plantea Marcos Cueto en el Syllabus del Curso-
Historia Social de la Salud Pública en América Latina.

Lugar de encuentro entre la Salud Pública y la

Historia de la Salud Pública
En su desarrollo histórico como disciplina y práctica
científica, en especial después de la Segunda Guerra Mundial,
la Salud Pública, ha tenido la necesidad de ampliar su “caja de
herramientas” con la utilización de saberes propios de otras
disciplinas y en la cual la epidemiología ha sido su técnica por
excelencia. Esta ampliación la ha realizado conectándose con las
ciencias sociales; conexión que posibilitó el surgimiento de una
sociología medica. Ahora bien, en el abordaje de sus problemáticas
complejas y en su consolidación como disciplina científica, la
Salud Pública tiene un nuevo lugar de encuentro con la Historia
de la Salud Pública, el cual ha sido antecedido por una relación
mutua en el siglo XIX entre la historia y la epidemiología54.
Este nuevo encuentro entre la Historia de la Salud Pública
y la Salud Pública, pasa por la superación de las ideas de que la

54
Virginia Berridge, History in public health tool kit, Editorial, J
Epidemiology Community Health, 2001, nº 55 p. 611-612.

― 80 ―
Salud pública e historia de la salud pública

historia es sólo el pasado distante y de que el trabajo histórico

solamente se reduce a la archivística. Debe lograr la relocalización
del historiador en un lugar de trabajo próximo al lugar de trabajo
académico y profesional del salubrista y definir claramente que
la Salud Pública necesita, como esencia del trabajo de la Historia
de la Salud Pública, el análisis crítico que debe ser explicativo y
contextualizante55.
Este análisis crítico provee el aprendizaje de experiencias,
las cuales si son interpretadas de manera adecuada, tienen una
inmediata relevancia para la práctica de la Salud Pública de
hoy. Así, por ejemplo, la historia de la viruela muestra cómo un
descubrimiento científico (descubrimiento de la vacuna por Jenner
en 1796) no necesariamente trae beneficios de manera inmediata
en la salud poblacional (el anuncio oficial de la erradicación
de la viruela fue en 1977). De igual manera, el análisis de las
condiciones que posibilitaron el cambio paradigmático en la
Salud Pública a finales del siglo XIX y principios del siglo XX,
puede aportar para la comprensión de las problemáticas y de los
cambios paradigmáticos, ocurridos en la Salud Pública de hoy.
Lugar de encuentro que se posibilita no solamente en
una ubicación locativa, sino en el diálogo abierto entre ambas
disciplinas, con la confluencia de los académicos y de los
profesionales de la Salud Pública, siendo la cátedra de la Historia
de la Salud Pública, un lugar oportuno de encuentro, que también
aportaría en la adquisición de los principios básicos de la Salud
Pública, por parte de sus profesionales en formación y en la
revisión periódica del currículo profesional.

Discusión
En los tiempos recientes ha crecido el interés por la Historia
de la Salud Pública y por el estudio de la relación entre la Historia

Ibíd.
55

― 81 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

de la Salud Pública y la Salud Pública, como disciplinas científicas

independientes y mutuamente relacionadas.
La Salud Pública es una disciplina científica en proceso
de constitución, porque en su estatuto de cientificidad todavía
admite la presencia de varios paradigmas en conflicto. Así,
la Historia de la Salud Pública en la descripción del devenir
histórico de la Salud Pública, nos muestra cómo desde mediados
del siglo XIX, en el proceso de conformación de la Salud Pública
como disciplina científica, se encuentran en tensión dos grandes
corrientes paradigmáticas relacionadas con la causación de las
enfermedades, lo cual es descrito tanto por Hibber Hill en su
texto clásico de Salud Pública, escrito en 1916, como por George
Rosen en su texto clásico de Historia de la Salud Pública, escrito
en 1958.
En la primera corriente paradigmática, la enfermedad del
individuo es causada por “factores externos” a él, como ocurre en
la teoría de los vapores miasmáticos del Movimiento Sanitarista
del siglo XIX o en la teoría de los Determinantes Sociales de la
Salud de finales del siglo XX y principios del siglo XXI, lo cual
conlleva a que en la definición de la Salud Pública como disciplina
científica, se tenga una gran consideración por los aportes de las
ciencias sociales y en la práctica de la Salud Pública se privilegien
las acciones sociales y ambientales, sobre las cuales las personas
no tienen una responsabilidad individual.
En la segunda corriente paradigmática, la enfermedad
del individuo es causada por “factores intrínsecos” a él, como
ocurre con la “reacción” fisiológica del cuerpo ante la infección
y agresión de un germen externo o de un medio ambiente poco
salubre, en la teoría bacteriológica de principios del siglo XX o
en la teoría de los factores de riesgo de enfermar o de protección
de la salud, lo cual conlleva de otro lado, al que predominen en
la definición de la Salud Pública como disciplina científica, los
aportes de las ciencias médicas y se privilegien para prevenir la
enfermedad o proteger la salud, las acciones médicas y biológicas

― 82 ―
Salud pública e historia de la salud pública

sobre las personas, implicando en ellas una responsabilidad

individual.
La develación de las condiciones sociales, económicas,
políticas, culturales y científicas, que posibilitan el predominio
de una u otra corriente paradigmática en un momento histórico
dado de la Salud Pública, ofrecería elementos de análisis que
contribuirían no sólo a la profundización de la discusión acerca
de la Salud Pública como disciplina científica, sino también en
su práctica científica, para un mejor abordaje e intervención de
sus problemáticas actuales, relacionadas con la globalización y la
inequidad, ya previamente planteadas.
Para tal fin, lograr realizar investigaciones en torno a la
Salud Pública como disciplina científica, utilizando el método
arqueológico permitiría historizar las condiciones de posibilidad
para el predominio de una u otra corriente paradigmática. A
la par, clarificar como la Salud Pública se ha ido constituyendo
en una disciplina científica y en cuáles son sus posibilidades de
aportar para la solución de las problemáticas de la Salud Pública
como campo de acción.
Un primer camino para lograrlo, que supera los alcances
de este artículo y que debería ser discutido en la cátedra de la
Historia de la Salud Pública, sería inicialmente y siguiendo a
Michel Serres descubrir los nodos principales de intercambio, los
lugares comunes de convergencia y bifurcación, en el desarrollo
histórico de la Salud Pública, en los cuales se plantean las
problemáticas, los debates y la toma de decisiones. Definidos
estos nodos, un segundo camino, el análisis arqueológico de los
mismos sería el camino a seguir.
Tarea ingente, porque implicaría inicialmente y de manera
previa, al menos en el medio académico la profundización en
el análisis historiográfico de la Salud Pública y la discusión
epistemológica en la misma, de sus criterios de verdad.
Es de anotar que en Colombia, aunque se ha avanzado
considerablemente en los estudios de una historia de la salud,

― 83 ―
Salud y salud pública. Aproximaciones históricas y epistemológicas

diferenciada de la tradicional y nueva historia de la medicina,

no se ha alcanzado aun una síntesis histórica que permita el
reconocimiento y la comprensión de los procesos constitutivos
de la Salud Pública, como disciplina científica en sus aspectos
teóricos y prácticos.

― 84 ―