Endocarditis

La endocarditis es una seria y frecuente enfermedad sistémica y que ha sido asociada a enfermedades
dentales y su tratamiento. Sobre tal asociación hay una gran casuística. 13 Estudios controlados
demuestran la asociación entre procedimientos dentales y endocarditis. 14, 15

Se ha propuesto un mecanismo,14 que involucra a una temprana y tardía bacteriemia. La primera,

puede preparar a la superficie endotelial de las válvulas por muchos años y promover su
endurecimiento. Estos cambios hacen a las válvulas susceptibles a la adherencia y colonización
bacteriana. En tanto que la tardía puede actuar en días a semanas, permitiendo la adherencia y
colonización en la válvula, resultando en una característica infección fulminante.

Factores del comportamiento de las bacterias orales: 5

Factores de adherencia: Fimbria, Cápsula, Lipopolisacdrido, sinergismos y antagonismos.

Funciones anti leucocitarias: Leukotoxina, inhibidores de la quimiotaxis, factores antifagocíticos,

inhibidores de células asesinas, cápsula, Capa S.

Factores de evasión inmune: Inmunosupresión, degradación de inmunoglobulinas, degradación del

Complemento, estimulación de Mulas T supresoras, etc.

Factores citotóxicos: Lipopolisacáridos, hemolisina, toxinas de células epiteliales y endoteliales.

Enzimas de destrucción tisular: Colagenasa, dentilisina, hialuroninasa.

Enfermedad Cardiovascular (ECV)

La Enfermedad cardiovascular usualmente es cl resultado del largo proceso de la ateroesclerosis, cuya

placa ateromatosa está compuesta de un cuerpo lipídico, depósitos calcificados y gran cantidad de
tejido fibroso; que progresivamente tiende a reducir el flujo sanguíneo durante los periodos de mayor
demanda de oxígeno. La Enfermedad por efectos de la ateroesclerosis e infarto miocardial es producto
de un complejo multifactorial: orgánicos, metabólicos, infecciones crónicas y ambientales.' La
Enfermedad periodontal es capaz de predisponer a las personas a la ECV, dada la abundancia de
bacterias gramnegativas y sus metabolitos, y las reacciones inmunes contra ellas." Hay evidencia que
Streptococcus sanguis, A. actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis inducen agregación
plaquetaria, contribuyendo a la formación del trombo y subsiguiente isquemia miocardial. `

El proceso propuesto para la endocarditis se inicia con:

a. La adherencia de la bacteria en la superficie valvular. La endocarditis bacteriana debido a

estreptococos del grupo viridans, por lo general dan hemocultivos positivos tardíos (aproximadamente
de 30 a 45 días después) de la primera muestra; debido a que la adherencia de los estreptococos orales
en la endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) puede depender de la producción de un polisacarido
extracelular complejo, el dextrano. Este polimero juega un papel de importancia en la unión del
Streptococcus mutans con cl esmalte dental en la patogenia de la caries. Es muy probable que el
dextrano extracelular sea la causa de la alta adhesividad a la válvula lesionada, dependiendo entonces
de una gran colonización bacteriana de dicha válvula que puede arrojar bacterias al torrente sanguíneo,
y ser detectada en forma tardía por hemocultivos posteriores, por ello la demora en el tratamiento
especifico. Otros mecanismos y otras bacterias se muestran en el Cuadro 1.

b. La activación de las plaquetas.

c. La propiciación de la edificación de un trombo, con tejido fibroso, plaquetas y bacterias.

d. La degradación enzimática en el trombo para lesionar a la estructura valvular.

Enfermedad Cerebrovascular
La Enfermedad cerebrovascular es cl efecto de la disminución de flujo sanguíneo al cerebro a
consecuencia de la presencia de trombos vasculares. En estudio de casos se compararon pacientes con
pobre y saludable status bucal, encontrándose que los infartos cerebrales fueron más comunes en los
primeros que en los segundos.

Neumonía Bacteriana

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar causada por una variedad de agentes
infecciosos que incluyen a bacterias, hongos, parásitos y virus. Bacterias de la flora oral como
Actinobacillus actinomycete-mcomitans, Actinomyces israeli y las anaerobias P gingivalis y
Fusobacterium, pueden ser aspiradas hacia las vías inferiores y causar neumonía. La fuente puede ser la
Placa dental y especialmente en casos de periodontitis. 20

Las personas con enfermedad respiratoria tienen índices de higiene oral significativamente más alta que
aquellas sin enfermedad respiratoria.

Dermatitis

Pustulosis palmaria y plantar (PPP) es una enfermedad cutánea crónica que involucra a pequeñas
pústulas, vesículas y eritema con hiperkeratosis. Los mecanismos son aún desconocidos. El tratamiento
de la enfermedad oral, remite la PP

Nefritis

Los antígenos bacterianos de infecciones crónicas orales pueden depositarse en los glomérulos
desencadenando la nefritis. La formación de complejos intnunes induce la formación de Complementos:
C3a y C5a. Los factores quimiotácticos causan acumulación de polimorfunucleares y liberación de
enzimas lisosomales. La anafilatoxina y C5b6789 induce la inflamación y lesión de la membrana basal.

Artritis

Los antígenos bacterianos de infecciones crónicas orales pueden invadir la cavidad articular y
desencadenar artritis. La acumulación complejos inmunes activan cl sistema del Complemento, y forman
C3a y C5a, los que con la anafilatoxina, activan a los macrófagos para producir citokinas inflamatorias
como: IL I, IL6 y TNE 5
10. Diabetes Mellitus

La Diabetes mellitus es un síndrome clínico caracterizado por hiperglicemia debido a una absoluta o
relativa deficiencia de insulina. Las anormalidades metabólicas comprometen a los ojos, riñones, sistema
nervioso y vascular, y al periodonto. 26

La (EP) Enfermedad periodontal severa coexiste con severa diabetes. La diabetes es un factor de riesgo
para la severa EP.

Se ha postulado que la severa EP incrementa la severidad de ]a diabetes mellitus y complica cl control

metabólico. 27 Esta es la razón por la que circunferencia de la Diabetes en la Fig 1 es discontínua, para
diferenciarla del resto de circunferencias, que connotan diferente mecanismo.

La EP desarrolla mayor riesgo en diabéticos que en no diabéticos. 28

Tales evidencias sugieren que la severa periodontitis es un factor de riesgo importante en la progresión
de la diabetes, y cl control de la EP es esencial para cl control de la diabetes a largo plazo. 27 Se investiga
cl rol de la Capnocytophaga gingivalis en la diabetes. 29

CONCLUSIÓN

arriba

Hay evidencias que la bacteriemia ocurre en 100 % de pacientes luego de extracción dental, en 70 %
después del destartraje dental, en 55 % luego de extracción de 3ra molar, y en 20 % después de
tratamiento endodóntico; con aislamientos de Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus prevotii,
Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, y Saccharomyces cerevisiae. Luego, la profilaxis
antibiótica es necesaria en pacientes de alto riesgo.
La endocarditis es una seria y frecuente enfermedad sistémica y está asociada a enfermedades dentales
y su tratamiento.

La Enfermedad periodontal es capaz de predisponer a las personas a la Enfermedad Cardiovascular,

dada la abundancia de bacterias gramnegativas y sus metabolitos, y las reacciones inmunes contra ellas.
Hay evidencia que Streptococcus sanguis, A. actinomyeetemcomitans y Porphyromonas gingivalis
inducen agregación plaquetaria, contribuyendo a la formación del trombo y subsiguiente isquemia
miocardial.

En estudio de casos de Enfermedad cerebrovascular se observa mayor casuística en pacientes con pobre
status bucal.

La Placa dental y especialmente los casos de periodontitis pueden ser fuente de Actinobacillus.
actinomyeetemcomitans, Actinomyces israeli y las anaerobias P. gingivalis y Fusobacterium, que luego
de aspiradas hacia las vías inferiores pueden causar neumonía.

El nivel de PGE2 del fluido gingival crevicular, es mis elevada en madres de neonatos con bajo peso vivo,
que en las madres de neonatos con pesos normales.

Hay evidencias de coexistencia de infecciones crónicas orales con dermatitis, nefritis, artritis y diabetes
mellitus.

Alteraciones endocrinas (2)

a. Diabetes mellitus
b. Hipotiroidismo

c. Enfermedad de Addison

d. Hiperparatiroidismo

ALTERACIONES SÍNTOMAS Y SIGNOS

Diabetes mellitus tipo 1

Enfermedad periodontal

Engrosamiento de las glándulas paratiroideas

Engrosamiento y eritema gingival en pacientes con DM1 no controlados

Candidiasis eritematosa con atrofia papilar central en la lengua

Zigomicosis (mucormicosis) con desarrollo potencialmente fatal

Hipotiroidismo (cretinismo, mixedema)

Voz ronca junto con fatiga y debilidad

Engrosamiento de los labios y de la lengua de forma difusa por depósito de glicosaminoglicanos

En niños puede impedir la salida de los dientes

Enfermedad de AddisonPigmentación marrón, macular, en placas, de la mucosa oral por exceso de

producción de melanina

Hiperpigmentación cutánea de la boca

Hiperparatiroidismo

Pérdida generalizada de la lámina dura que rodea las raíces de los dientes

Agrandamiento de la mandíbula en paratiroidismo secundario a enfermedad renal terminal

trastornos sistémicos

Ciertos trastornos generales (y su tratamiento) predisponen a los pacientes a padecer problemas

dentales o afectan su salud dental.

Enfermedades hematológicas

Las personas con trastornos que interfieren con la coagulación (p. ej., hemofilia, leucemia aguda,
trombocitopenia) requieren una consulta con el médico antes de realizar cualquier procedimiento
odontológico que pueda causar sangrado (p. ej., extracción, bloqueo mandibular, limpieza dental). Los
pacientes con hemofilia deben recibir factores de la coagulación antes, durante y después de una
extracción o un procedimiento de restauración dental que requiera anestesia local (p. ej., arreglos). La
mayoría de los hematólogos prefieren que los pacientes con hemofilia, especialmente aquellos que han
desarrollado inhibidores del factor, reciban anestésicos locales por infiltración en lugar de bloqueo para
la odontología restauradora.

La odontología restauradora puede ser completada en un consultorio dental después de consultar con
un hematólogo; sin embargo, si el paciente tiene inhibidor del factor VIII, la odontología se debe hacer
en un hospital bajo anestesia general. La cirugía bucal debe realizarse en el hospital y en consulta con un
hematólogo. Todos los pacientes con trastornos hemorragíparos deben realizar consultas de rutina con
el odontólogo de por vida, las cuales incluyen limpieza de los dientes, relleno de caries, topicaciones con
flúor y selladores preventivo para evitar la necesidad de extracciones.

Trastornos cardiovasculares

Después de un infarto de miocardio, deben evitarse los procedimientos dentales por unos 6 meses, si es
posible, para permitir que el miocardio dañado sea menos eléctricamente lábil. Los pacientes con
enfermedades pulmonares o cardíacas que requieren anestesia por inhalación para procedimientos
odontológicos deben estar hospitalizados.

La profilaxis de la endocarditis es requerida antes de procedimientos odontológicos sólo en pacientes

con

Válvulas cardiacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardiaca

Antecedentes de endocarditis bacterianas previas

Cardiopatía congénita cianótica no reparada, que incluye cortocircuitos y derivaciones paliativos

Defecto cardiaco congénito reparado por completo con material o dispositivo protésico (por 6 meses
después del procedimiento)

Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el sitio de un parche protésico o un

dispositivo protésico o adyacente a éste

Receptor de trasplante cardíaco con una valvulopatía

El corazón queda mejor protejido contra las bacteremias de bajo grado, las cuales se producen en los
trastornos dentales crónicos, cuando se recibe tratamiento odontológico (con profilaxis) que cuando no
se recibe. Los pacientes que van a ser sometidos a la reparación de una valvulopatía cardíaca o a una
reparación de un defecto cardíaco congénito deben recibir un tratamiento odontológico completo antes
de la operación.
Cáncer

La extracción de un diente que se encuentra cerca de un carcinoma de la encía, el paladar o el antro

facilita la invasión tumoral del alvéolo dentario. Por lo tanto, un diente sólo debe extraerse durante el
curso de un tratamiento definitivo. En pacientes con leucemia o agranulocitosis, puede producirse una
infección después una extracción aunque se usen antibióticos.

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PROFESIONAL / ... / LOS TRASTORNOS SISTÉMICOS Y LA BOCA

Los trastornos sistémicos y la boca

Por Rosalyn Sulyanto, DMD, MS, Boston Children's Hospital

Última modificación del contenido nov. 2018

INFORMACIÓN: PARA PACIENTES

En la boca y las estructuras adyacentes, pueden encontrarse signos que sugieran una enfermedad
sistémica (véase Introducción a la aproximación al paciente odontológico y tabla Hallazgos bucales de
enfermedades sistémicas). El dentista debe consultar al médico cuando sospecha una enfermedad
sistémica, cuando el paciente está tomando medicamentos como la warfarina y los bisfosfonatos y
cuando debe evaluarse la capacidad de un paciente para soportar una anestesia general o una cirugía
bucal extensa.
Los pacientes con ciertas afecciones cardíacas pueden requerir profilaxis con antibióticos para ayudar a
prevenir las bacterias endocarditis Antes de someterse a ciertos procedimientos dentales (véase tabla
Procedimientos que requieren profilaxis con endocarditis antimicrobiana en pacientes de alto riesgo en
los Estados Unidos y también ver tabla Profilaxis de endocarditis recomendada durante los
procedimientos bucal-dentales o respiratorios *).

TABLA

Hallazgos bucales de enfermedades sistémicas icon

Atención dental de pacientes con trastornos sistémicos

Ciertos trastornos generales (y su tratamiento) predisponen a los pacientes a padecer problemas

dentales o afectan su salud dental.

Enfermedades hematológicas

Las personas con trastornos que interfieren con la coagulación (p. ej., hemofilia, leucemia aguda,
trombocitopenia) requieren una consulta con el médico antes de realizar cualquier procedimiento
odontológico que pueda causar sangrado (p. ej., extracción, bloqueo mandibular, limpieza dental). Los
pacientes con hemofilia deben recibir factores de la coagulación antes, durante y después de una
extracción o un procedimiento de restauración dental que requiera anestesia local (p. ej., arreglos). La
mayoría de los hematólogos prefieren que los pacientes con hemofilia, especialmente aquellos que han
desarrollado inhibidores del factor, reciban anestésicos locales por infiltración en lugar de bloqueo para
la odontología restauradora.

La odontología restauradora puede ser completada en un consultorio dental después de consultar con
un hematólogo; sin embargo, si el paciente tiene inhibidor del factor VIII, la odontología se debe hacer
en un hospital bajo anestesia general. La cirugía bucal debe realizarse en el hospital y en consulta con un
hematólogo. Todos los pacientes con trastornos hemorragíparos deben realizar consultas de rutina con
el odontólogo de por vida, las cuales incluyen limpieza de los dientes, relleno de caries, topicaciones con
flúor y selladores preventivo para evitar la necesidad de extracciones.

Trastornos cardiovasculares

Después de un infarto de miocardio, deben evitarse los procedimientos dentales por unos 6 meses, si es
posible, para permitir que el miocardio dañado sea menos eléctricamente lábil. Los pacientes con
enfermedades pulmonares o cardíacas que requieren anestesia por inhalación para procedimientos
odontológicos deben estar hospitalizados.

La profilaxis de la endocarditis es requerida antes de procedimientos odontológicos sólo en pacientes

con

Válvulas cardiacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardiaca

Antecedentes de endocarditis bacterianas previas

Cardiopatía congénita cianótica no reparada, que incluye cortocircuitos y derivaciones paliativos

Defecto cardiaco congénito reparado por completo con material o dispositivo protésico (por 6 meses
después del procedimiento)

Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el sitio de un parche protésico o un

dispositivo protésico o adyacente a éste

Receptor de trasplante cardíaco con una valvulopatía

El corazón queda mejor protejido contra las bacteremias de bajo grado, las cuales se producen en los
trastornos dentales crónicos, cuando se recibe tratamiento odontológico (con profilaxis) que cuando no
se recibe. Los pacientes que van a ser sometidos a la reparación de una valvulopatía cardíaca o a una
reparación de un defecto cardíaco congénito deben recibir un tratamiento odontológico completo antes
de la operación.

Aunque probablemente el beneficio sea marginal, la antibioticoterapia profiláctica a veces se

recomienda para pacientes con fístulas de hemodiálisis y dentro de los 2 años de haber recibido una
prótesis articular grande (cadera, rodilla, hombro, codo). Los microorganismos que causan infecciones
en estos sitios son casi invariablemente de origen dérmico más que bucal.

Se agregan fármacos adrenérgicos como adrenalina y levonordefrina a los anestésicos locales para
aumentar la duración de la anestesia. En algunos pacientes cardiovasculares, una cantidad excesiva de
estos fármacos provoca arritmias, isquemia miocárdica o hipertensión. Los anestésicos comunes pueden
usarse en procedimientos de < 45 min, pero en procedimientos más largos o cuando se requiere
hemostasia, una cantidad de hasta 0,04 mg de adrenalina (2 cartuchos odontológicos con adrenalina
1:100.000) se considera segura. En general, ningún paciente sano debe recibir > 0,2 mg de adrenalina en
cualquier procedimiento. Las contraindicaciones absolutas para la adrenalina (cualquier dosis) son el
hipertiroidismo no controlado, el feocromocitoma, la tensión arterial sistólica > 200 mmHg o diastólica >
115 mmHg, las arritmias no controladas a pesar de recibir la terapia correcta, y la angina inestable, el
infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses.

Algunos equipos eléctricos odontológicos, como el electrocauterio, el probador de la pulpa o un

escalador ultrasónico, pueden interferir con los marcapasos antiguos.

Cáncer

La extracción de un diente que se encuentra cerca de un carcinoma de la encía, el paladar o el antro

facilita la invasión tumoral del alvéolo dentario. Por lo tanto, un diente sólo debe extraerse durante el
curso de un tratamiento definitivo. En pacientes con leucemia o agranulocitosis, puede producirse una
infección después una extracción aunque se usen antibióticos.

Inmunosupresión

Las personas con deterioro de la inmunidad son propensas a presentar infecciones graves de la mucosa
o periodontales por hongos, herpes y otros virus, y, menos comúnmente, bacterias. Las infecciones
pueden causar hemorragias, retraso en la cicatrización o sepsis. Pueden aparecer lesiones bucales
displásicas o neoplásicas después de algunos años de inmunosupresión. Las personas con sida pueden
presentar un sarcoma de Kaposi, un linfoma no Hodgkin, leucoplasia pilosa, candidiasis, úlceras aftosas o
una forma de enfermedad periodontal rápidamente progresiva, periodontitis asociada a HIV.

Trastornos endocrinos

El tratamiento odontológico puede complicarse por algunos trastornos endocrinos. Por ejemplo, las
personas con hipertirodismo pueden presentar taquicardia y ansiedad, al igual que una tormenta
tiroidea, si se les administra adrenalina. Los requerimientos de insulina pueden reducirse al eliminar las
infecciones bucales en los diabéticos; las dosis de insulina pueden requerir una reducción cuando se
limita la ingesta oral debido al dolor después de una cirugía en la boca. En los diabéticos, la
hiperglucemia con poliuria resultante puede producir deshidratación, lo que lleva a una reducción del
flujo de saliva (xerostomía) que, junto con los niveles elevados de glucosa en la saliva, contribuye a
formar caries.

Los pacientes que reciben corticoides y los que padecen una insuficiencia suprarrenal pueden requerir
dosis suplementarias durante los procedimientos odontológicos mayores. Los pacientes con síndrome
de Cushing o que están recibiendo corticoides pueden presentar pérdida del hueso alveolar, retraso en
la cicatrización de las heridas y aumento de la fragilidad capilar.

Trastornos neurológicos

En los pacientes con convulsiones, las prótesis deben ser permanentes para que no puedan tragarse o
aspirarse. Los pacientes que no pueden cepillar sus dientes o utilizar el hilo dental, pueden enjuagarse
con clorhexidina al 0,12% por la mañana y antes de acostarse. En muchos países fuera de los Estados
Unidos, la clorhexidina está disponible al 0,2%. Sin embargo, esta fuerza superior no ha demostrado ser
más eficaz para la salud gingival y puede causar un aumento de la tinción de los dientes.

Fármacos

Ciertos fármacos, como los corticoides, los inmunosupresores y los antineoplásicos, comprometen la
cicatrización y las defensas del huésped. Cuando sea posible, los procedimientos dentales no deben
realizarse mientras se consumen estos medicamentos.

Muchos medicamentos pueden causar sequedad en la boca (xerostomía), que es un problema de salud
importante, especialmente en pacientes geriátricos. Los medicamentos causales a menudo tienen
efectos anticolinérgicos e incluyen ciertos antidepresivos, antipsicóticos, diuréticos, antihipertensores,
ansiolíticos y sedantes, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos y analgésicos
opioides.

Algunos antineoplásicos (p. ej., la doxorubicina, el 5-fluorouracilo, la bleomicina, la dactinomicina, la

citosina, el arabinosido, el metotrexato) causan estomatitis, que es peor en pacientes con enfermedades
periodontales preexistentes. Antes de indicar tales fármacos, debe completarse la profilaxis bucal, y los
pacientes deben ser educados sobre el correcto cepillado de los dientes.