PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO PARA SERVICIOS ANUALES

CON PERMANENCIA MINIMA DE 6
MESES

NOMBRE DE LA CONTRATISTA: INELSUR S.R.L. CÓDIGO: (DEJAR EN BLANCO)

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE(S): NOMBRE(S): NOMBRE(S):

(RESPONSABLE DE (SUPERVISOR INMEDIATO) (REPRESENTANTE DE MAYOR
SEGURIDAD) RANGO DE LA EMPRESA)
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
(COMPLETAR) (COMPLETAR) (COMPLETAR)

FECHA: FECHA: FECHA:

(COMPLETAR) (COMPLETAR) (COMPLETAR)

REVISADO Y APROBADO POR YURA

 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

ENCARGADO DE NOMBRE: FECHA: FIRMA:

Rosangela Ayala Huaycho 31/08/2021 (COMPLETAR)
SEGURIDAD

1. MISIÓN

(COMPLETAR)

2. VISIÓN

(COMPLETAR)

3. INTRODUCCÓN

(COMPLETAR)

4. OBJETIVOS

(COMPLETAR)

5. ALCANCE

AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

(COMPLETAR)

6. TÉRMINOS Y DEFINICIONES

(COMPLETAR)

7. INFORMACIÓN DEL SERVICIO

7.1. DATOS GENERALES DEL SERVICIO:

Nivel de Riesgo del

Proyecto/Servicio Riesgo Alto ☐ Riesgo Medio ☐ Riesgo Bajo ☐
Nombre del Proyecto
Nombre del Servicio
N° de Contrato / N° de Orden
de Servicio
Administrador de Contrato -
Yura
Supervisor de Contratista -
Yura
Lugar en donde se realizará el Planta Canteras Almacenes Inst. Exteriores
trabajo ☐ ☐ ☐ ☐
Duración del Servicio (Días Fecha Fecha
Calendario) Inicio Término
Nota: El nivel de riesgo dependerá de la evaluación inicial realizada en la Matriz IPERC.

7.2. RESPONSABLES DEL SERVICIO:

Puesto de Trabajo Nombres y Apellidos Teléfono(s) Correo Electrónico

Gerente Proyecto /
Servicio
Ingeniero(s)
Residente(s)
Ingeniero(s) de
Seguridad

AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

Monitor(es) de
Seguridad
Nota: Se deberán colocar los puestos de trabajo clave y deberán estar acorde a lo señalado en el Manual de Funciones y
Responsabilidades

7.3. IDENTIFICACIÓN DE FUERZA LABORAL DEL SERVICIO:

1.1.1. Staff de Seguridad

Homologado
Nombre y Apellidos Cargo N° de Anexo
por Yura
Elija un
elemento.
Elija un
elemento.
Nota: Adjuntar CV documentado del personal.

7.4. CRONOGRAMA DE TRABAJO

¿Cuenta con un Cronograma de Trabajo Si ☐ Adjuntar el cronograma firmado por Yura

aprobado por Yura S.A. No ☐ Completar el cuadro “Listado de Tareas a Ejecutar”

LISTADO DE TAREAS A EJECUTAR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

8. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

8.1. ORGANIGRAMA DE LA EMPRESA

ORGANIGRAMA DE LA EMPRESA

(ORGANIGRAMA DEL SERVICIO)

8.2. IDENTIFICACIÓN DE FUERZA LABORAL DEL SERVICIO:

AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

Puesto de Trabajo Cantidad Horario de Trabajo

Nota: Los puestos de trabajo deberán ser acorde a lo señalado en el Manual de Funciones y Responsabilidades. Solo se
debe considerar los puestos de trabajo involucrados en el servicio.

8.3. MANUAL DE FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES:

(COMPLETAR DE ACUERDO A LOS PUESTOS DE TRABAJO)

9. POLÍTICA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

POLÍTICA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

(COMPLETAR)

10. REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

El documento adjunto debe estar escaneado y firmado por los responsables de la

empresa.
Código del Nombre de Documento N° de Anexo
Revisión
Documento

Nota: Adjuntar la Política de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa.

Debe tener en cuenta los elementos establecidos en el Capítulo II de la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
dicha política debe estar con la fecha de aprobación y refrendada con la firma del representante de mayor rango con
responsabilidad en la empresa contratista.

11. MAPA DE RIESGOS

MAPA DE RIESGOS

AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

(COMPLETAR)

Nota: Adjuntar el mapa de riesgo que tiene como empresa dentro del área asignada en las instalaciones de Yura.

12. PLANIFICACIÓN

12.1. IDENTIFICACIÓN DE REQUISITOS LEGALES

No Aplica
Aplica ☐
☐
Tipo de
Base Legal
Requisito Responsable de la Plazo de
(Leyes, Decretos, Requisito Legal
(Obligatorio / Implementación Ejecución
Resoluciones, etc.)
Específico)

Nota: Se deben considerar los Matriz de requisitos legales obligatorios y otros que aplican a la actividad a desarrollar
(ANEXO 6.4).

12.2. OBJETIVOS Y METAS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Colocar los indicadores para el trabajo a realizar en Yura S.A (Matriz de indicadores,
considerar los indicadores mencionados por ley y los aplicables al trabajo).
(COMPLETAR).

Ítem Objetivo General Objetivo Especifico Meta Indicaciones Responsable

1          

2          

3          

12.3. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE IESGOS Y DETERMINACIÓN DE

CONTROLES
AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

12.3.1. Mapeo de Procesos

Código del Documento Nombre del documento Revisión Nª Anexo

Nota: Adjuntar el Mapeo de Procesos escaneado y firmado por los responsables de su elaboración, revisión y aprobación
(ANEXO 9).

12.3.2. Matrices IPERC

Código del Documento Nombre del documento Revisión Nª Anexo

Nota: Adjuntar las Matrices IPERC escaneadas y firmadas por los responsables de su elaboración, revisión y aprobación
(ANEXO 10).

12.3.3. Programa de Implementación de Medidas de Control

Adjuntar el programa de implementación de medidas de control escaneado y

firmado por los responsables y debe plantearse de acuerdo a la criticidad de la
evaluación del riesgo realizada, a fin de priorizar la implementación antes del
inicio de cada tarea o actividad evaluada. (Anexo 70).

12.3.4. Procedimientos Escritos de Trabajo Seguro (PETS)

Código del Documento Nombre del documento Revisión Nª Anexo

Nota: Adjuntar las PETS escaneadas y firmadas por los responsables de su elaboración, revisión y aprobación (ANEXO 12)

12.4. PROGRAMA DE HIGIENE OCUPACIONAL

12.4.1. Identificación de Sustanciáis Químicas y Productos Peligrosos

Aplica ☐ No Aplica ☐
Nombre de la Sustancia Fabrican Actividades ¿Cuenta con
Ubicación
Química te Utilizadas Hoja MSDS?

Nota: Adjuntar las Hojas MSDS.

AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

12.4.2. Identificación de Equipos de Protección Personal

¿Cuenta con
Nombre del EPP
Marca Modelo Norma Certificación y
(Según Hoja Técnica)
Hoja Técnica?

Nota: Adjuntar la Certificación y la Hoja Técnica.

12.4.3. Monitoreos de agentes ocupacionales

Aplica ☐ No Aplica ☐
Lugar
Puestos de Trabajo Fecha
Agentes Ocupacionales (Planta/
Monitoreados Programada
Cantera)

Nota: Los Agentes ocupacionales son los siguientes:

a. Agentes Físicos: Ruido, vibración, temperatura, radiación ionizante, radiación no ionizante, etc.
b. Agentes Químicos: Partículas Respirables, material particulado (Sílice), vapores orgánicos, humos metálicos, etc.
c. Agentes Biológicos: Bacterias, virus, etc.
d. Agentes Ergonómicos: Levantamiento frecuente de carga (mayor a 25 Kg.), movimientos repetitivos, posturas forzadas, etc.
Nota: La verificación del cumplimiento de los monitoreos ocupacionales se realizarán a través de auditorías programadas por Yura S.A.

12.5. PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL

12.5.1. Programa de conservación auditiva

12.5.2. Programa de vigilancia de salud pulmonar

12.5.3. Programa de control de riesgos disergonómico

12.5.4. Programa de Vigilancia de la trabajadora gestante

AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

12.6. RESPUESTA A EMERGENCIAS

12.6.1. Plan de Respuesta a Emergencias

Código Nombre de Documento Revisión N° de Anexo

Nota: El Plan de Emergencias y Contingencias de la empresa Contratistas debe estar alineado al Plan General de
Emergencias de Yura S.A. Planta o Canteras. El presente documento debe ser adjunto escaneado y firmado por los
responsables de su aprobación.

12.6.2. Programa de Respuesta a Emergencias

Tipo de Simulacro Área Responsable Fecha Programada

13. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN

13.1. Competencia, formación y toma de conciencia

13.1.1. Programa de capacitación y entrenamiento

CAPACITACIÓN PLANTA
Horas Aplicació
Fecha
Tema Mínima Dirigido a n Responsable
Programada
s Si No
Reglamento Interno de Todos los
Seguridad y Salud 1 horas trabajador ☐ ☐
Ocupacional de Yura S.A. es
Política de Seguridad y Salud 0.5 Todo el
☐ ☐
Ocupacional horas Personal
Identificación de Peligros, Todos los
1 horas ☐ ☐
Evaluación y Control de trabajador

AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

Riesgos (IPERC) es
Notificación, Investigación y
Todos los
reporte de Incidentes,
1 horas trabajador ☐ ☐
Incidentes peligrosos y
es
accidentes de trabajo
Todos los
Inspecciones de seguridad 1 horas trabajador ☐ ☐
es
Todos los
Legislación de Seguridad y
1 horas trabajador ☐ ☐
Salud Ocupacional
es
Todos los
Plan de Contingencia y
1 horas trabajador ☐ ☐
Emergencias
es
Todos los
Manejo de Sustancias y
1 horas trabajador ☐ ☐
Productos Peligrosos
es
Todos los
Controles Administrativos 1 horas trabajador ☐ ☐
es
Todos los
Uso de Extintores 1 horas trabajador ☐ ☐
es
Según
Trabajos en Altura 2 horas ☐ ☐
IPERC
Trabajos en Espacio Según
2 horas ☐ ☐
Confinado IPERC
Según
Trabajos de Izajes 2 horas ☐ ☐
IPERC
Según
Trabajos de Excavaciones 2 horas ☐ ☐
IPERC
Trabajos de Bloqueo de Según
2 horas ☐ ☐ Yura S.A.
Energías Peligrosas IPERC
Según
Trabajos en Caliente 2 horas ☐ ☐
IPERC
Otros (Detallar): ☐ ☐
Otros (Detallar): ☐ ☐

CAPACITACIÓN CANTERA
Aplicació
Horas Fecha
Tema Dirigido a n Responsable
Mínimas Programada
Si No
Gestión de la Seguridad y 3 horas Todos los ☐ ☐

AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

Salud Ocupacional basado en

trabajador
el Reglamento de Seguridad y
es
Salud Ocupacional.
Notificación, Investigación y
Todos los
reporte de Incidentes,
3 horas trabajador ☐ ☐
Incidentes peligrosos y
es
accidentes de trabajo
Liderazgo y motivación. Todos los
Seguridad basada en el 2 horas trabajador ☐ ☐
comportamiento es
Todos los
Respuesta a emergencias por
4 horas trabajador ☐ ☐
áreas especificas
es
IPERC Todos los
4 horas trabajador ☐ ☐
es
Todos los
Trabajos en altura 4 horas trabajador ☐ ☐
es
Todos los
Mapa de riesgos, riesgos
4 horas trabajador ☐ ☐
psicosociales
es
Todos los
Significado y uso de código de
2 horas trabajador ☐ ☐
señales y colores
es
Todos los
Auditoria, fiscalización e
3 horas trabajador ☐ ☐
inspección de seguridad
es
Todos los
Primeros Auxilios 2 horas trabajador ☐ ☐
es
Todos los
Prevención y protección
2 horas trabajador ☐ ☐
contra incendios
es
Estándares y procedimiento Todos los
escrito de trabajo seguro por 2 horas trabajador ☐ ☐
actividades es
Higiene Ocupacional (Agentes
físicos, químicos, biológicos) Todos los
disposición de residuos 2 horas trabajador ☐ ☐
sólidos, control de sustancias es
peligrosas
Manejo defensivo y/o 4 horas Todos los ☐ ☐
transporte de personal trabajador
AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

es
Comité de seguridad y salud
ocupacional, reglamento
Todos los
interno de seguridad y salud
3 horas trabajador ☐ ☐
ocupacional,, programa anual
es
de seguridad y salud
ocupacional
Todos los
Seguridad en la oficina y
2 horas trabajador ☐ ☐
ergonomía
es
Todos los
Riesgos eléctricos 3 horas trabajador ☐ ☐
es
Todos los
Prevención de accidente por
3 horas trabajador ☐ ☐
desprendimiento de rocas
es
Todos los
Prevención de accidente por
3 horas trabajador ☐ ☐
gaseamiento
es
Todos los
El uso de equipo de
2 horas trabajador ☐ ☐
protección personal (EPP)
es
Trabajos en Espacio Según
2 horas ☐ ☐
Confinado IPERC
Según
Trabajos de Izajes 2 horas ☐ ☐
IPERC
Según
Trabajos de Excavaciones 2 horas ☐ ☐
IPERC
Trabajos de Bloqueo de Según
2 horas ☐ ☐
Energías Peligrosas IPERC
Según
Trabajos en Caliente 2 horas ☐ ☐
IPERC
Según
Escaleras y andamios 1 horas ☐ ☐
IPERC
Otros (Detallar): ☐ ☐
Otros (Detallar): ☐ ☐

13.2. Comunicación, participación y consulta

13.2.1. Programa de Campañas y reconocimiento de seguridad

Fechas de
Tipo de Responsabl
Campañas Frecuencia Implementaci
Campaña es
ón
AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

Obligatori
Orden y Limpieza Semanal
o
Promoción de Seguridad y Motivación Obligatori
Mensual
de Colaboradores o
Otros (Detallar):
Nota: Las campañas deben quedar registradas en un informe de seguridad. La campaña de Seguridad y Motivación solo es
aplicable para contratos permanentes.

13.2.2. Comité de Seguridad

No ☐ Aplic ☐ Fecha Programada de

Aplica a Conformación
Nota: El comité de seguridad será conformado cuando la cantidad de trabajadores en la empresa sea mayor a 20 personas.
Adjuntar copia de su acta de instalación, relación actual de integrantes y acta de última reunión.
En caso de Tener Supervisor de Seguridad, adjuntar acta de designación

14. CONTROL OPERACIONAL

14.1. Programa de Inspecciones

Aplicaci
Frecuenc
Inspección Tipo ón Responsable(s)
ia
Si No
Instalaciones Eléctricas (Ejemplo: Tableros
Gener
Eléctricos, Transformadores, Extensiones Mensual ☐ ☐
al
Eléctricas, etc.)
Gener
Equipos de Protección Personal (EPP) Mensual ☐ ☐
al
Equipos y Herramientas (Manuales,
Gener
Maquinarias de poder, Escaleras, Andamios, Mensual ☐ ☐
al
etc.)
Vehículos (Camionetas, cisternas, camiones, Gener
Mensual ☐ ☐
etc.) al
Dispositivos de Izaje (Grúas, Camiones Grúa,
Gener
Manlif, Tecles, Tirfor, Canastillas, grilletes, Mensual ☐ ☐
al
estrobos, eslingas, etc.)
Sistemas de Respuestas a Emergencia y Contra
Incendio (Extintores, señalización, Kit Gener
Mensual ☐ ☐
Antiderrames, Alarmas contra incendio, Luces al
de Emergencia, Botiquines, etc.)
Oficinas, Áreas Administrativas, Talleres y
Gener
Almacenes (No incluye almacenes de Sustancias Semanal ☐ ☐
al
Peligrosas)
Productos Químicos y Sustancias Peligrosas
Gener
(Almacenes, identificación, rotulación, Hojas Semanal ☐ ☐
al
MSDS, etc.)
Gener
Orden y Limpieza Mensual ☐ ☐
al
Recorridos de Gerencia Gener Mensual ☐ ☐

AJSL 2019
 LOGO DE PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
LA ANEXO
EMPRESA PARA SERVICIOS ANULES CON PERMANENCIA
N° 74
MINIMA DE 6 MESES

al
Gener
Comité de Seguridad (Solo si Aplica) Mensual ☐ ☐
al
Pre-
Checklist Pre-uso Andamios Diario ☐ ☐
uso
Pre-
Checklist Pre-uso Arnés Diario ☐ ☐
uso
Checklist Pre-Uso Equipo de Corte y Soldadura Pre-
Diario ☐ ☐
Oxiacetilénica uso
Pre-
Checklist Equipo de corte, soldadura y desbaste Diario ☐ ☐
uso
Pre-
Checklist Pre-uso Escaleras Portátiles Diario ☐ ☐
uso
Pre-
Checklist Pre-uso Maquina de Soldar Diario ☐ ☐
uso
Pre-
Checklist Pre-uso Equipos de izaje Diario ☐ ☐
uso
Otros: (Detallar)

Nota: Las inspecciones son obligatorias para todas las empresas contratistas y deberán realizarse antes de ingresar a
ejecutar los trabajos y serán verificadas durante la supervisión ejecutada por los Ingenieros de Seguridad.

14.2. Programa de mantenimiento preventivo de vehículos y equipos

Aplica ☐ No Aplica ☐
Frecuencia de Plazo
Nombre del Equipo y/o Vehículo Mantenimiento

15. VERIFICACIÓN

15.1. Programa de auditorías internas en SST

Auditoría Frecuencia Responsables Fecha Programada

Nota: El planteamiento debe indicar al menos dos (02) auditorías internas a la misma empresa que serán realizadas por la
máxima autoridad de su empresa en la frecuencia que se determine de acuerdo a la duración del servicio.

16. DECLARACIÓN JURADA

Ver Anexo Nº 6.9

AJSL 2019