Intervención de Terapia Ocupacional en personas con lesiones de nervios periféricos

extremidades superiores (EE. SS) Puntualmente el nervio radial, ulnar y mediano,

Algunas características o particularidades de los nervios periféricos es que son mixtos
(tienen un componente motor y uno sensitivo. Además, estos nervios tienen un
componente neurovegetativo. Otra particularidad de estos nervios es su longitud, puesto
que tienen un largo recorrido desde el plexo braquial hasta las extremidades, razón por la
cual estos nervios pueden lesionarse en variados lugares. Lo cual determinaría a su vez el
tiempo de recuperabilidad de la lesión.

NERVIO MEDIANO: Tiene su origen en el plexo braquial, va a descender cruzando el

brazo, cruzando el complejo articular del codo, siguiendo su recorrido por el antebrazo,
para luego cruzar a través del túnel carpiano, finalmente inerva en la mano.

Es importante tener claro donde se produce la

lesión, pues al saber esta información se podrá
saber de manera inmediata que desde este
punto hacia distal se perderá el control motor
y sensitivo. Por este motivo, se debe tener
claro la anatomía desde el punto de vista del
control motor de los distintos nervios
periféricos, además de saber a que grupo
muscular este nervio le da su control motor, la
inervación, y la distribución topográfica desde
lo sensitivo, para saber dónde va a estar
presente el compromiso en la persona.

NEURORRAFRIA: Procedimiento de reparación de un nervio periférico.

En 1700 Bernardino Ramazzini plantea que, en el caso del nervio mediano

particularmente, algunas de sus manifestaciones mas habituales estaban asociadas a
movimientos repetitivos durante la actividad laboral. Razón por la cual desde la Terapia
Ocupacional se ejerce un rol importante respecto a la clarificación y precisión del
diagnóstico, referente a una eventual compresión o rotura del nervio mediano. Esto se
hará a través de un buen análisis biomecánico, laboral y del conjunto de ocupaciones que
realice la persona en lo cotidiano.
SINDROME DEL TUNEL CARPIANO: (JAMAS REFERIRSE A LA PERSONA COMO SINDROME
DEL TUNER CARPIANO, SE DEBE DECIR EL COMPONENTE PERSONA AL REFERIRSE
“PERSONA QUE PRESENTA UN SINDROME DEL TUNEL CARPIANO).
El túnel carpiano es una estructura compleja, esta formada
en el piso por los huesos del carpo, y en el techo por el
ligamento anular del carpo. En su interior lo atraviesan
varias estructuras anatómicas, como el nervio mediano.

CAUSAS: De síndrome de Túnel carpiano.

 Hay muchos cuadros del síndrome del túnel del carpo donde no esta claramente
establecida la causa principal.
 Hay otras personas que presentan una alteración anatómica, hay usuarios que
sufren una modificación en el túnel del carpo (generalmente se vuelve más
estrecho).
 También puede estar asociado a la inflamación de la vaina de los tendones
flexores. (se inflama el tendón y comprime el nervio mediano)
 Flexión de la muñeca por periodos prolongados (puede estar relacionado a las
posturas)
 Retención hídrica debido a modificaciones metabólicas durante el embarazo, en
algunas personas puede generar un síndrome del túnel carpiano
 Patológica Tiroidea, Artritis Reumatoide y Diabetes puede intencionar las molestias
de este síndrome
 Lo más habitual: Combinación de causas.
DIAGNOSTICO MEDICO: Desde el punto de vista del diagnóstico médico, es importante:
 Tener una detallada historia de Salud de la persona.
 Es importante el diagnostico diferencial.
 Evaluación de puesto de trabajo , desde la Terapia Ocupacional este punto es muy
importante para precisión del diagnóstico.
 Asociar radiografías que permitan descartar otros cuadros como Artrosis o
Fracturas.
 Exámenes de Laboratorio.
 Estudio de conducción neurológica (examen de la electromiografía).

EXAMEN FISICO: Es importante como Terapeutas Ocupacionales realizar un buen examen

físico (palpación de la zona, chequeo de la movilidad pasiva, movilidad voluntaria.
SIGNOS Y SINTOMAS: Dolor (síntoma transversal), Hipostesia (La disminución de la
sensibilidad, las personas refieren que en algunas zonas sienten menos que en el resto de
la mano) y/o Parestesias (Descrita como una sensación de hormigueo). Estas
manifestaciones tienen un predominio nocturno, desde la T.O este dato es de suma
importancia, pues nos habla sobre como se ve afectada el área de descanso y sueño.

Para la evaluación del dolor se puede utilizar la ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA), se
muestra la escala y se pide a la persona que identifique su dolor desde el 0 a 10 ( es
importante mostrar la escala a la persona)

Habitualmente los usuarios perciben una disminución progresiva en la fuerza lo que se

traduce en una torpeza motora, dificultad para la prensión. En casos mas severos, puede
haber una perdida permanente de la sensibilidad (donde la Hipostesia pasa a ser
Anestesia). Además, puede presentar una atrofia muscular topográfica (al pedir a la
persona muestre la palma de la mano se observará en la eminencia tenar una disminución
de volumen de la fibra muscular).
SIGNO DE TINEL: Propuesta de signo para pesquisar y colaborar en el diagnóstico, para
una evaluación más precisa.
Se produce un Tinel positivo cuando al
golpear ligeramente sobre el Tunel del
Carpo se produce dolor y parestesias.
Positivo en el 60-70% de los casos.

TEST DE PHALEN:
Se le solicita al usuario que ubique
sus muñecas en una hiperflexión
bilateral durante 60 segundos. Se
producirá la sensación de hipoestesia
y parestesias. Positivo en el 80 % de
los casos.

TEST DE COMPRESION CARPAL:

Se debe comprimir suavemente con ambos
pulgares sobre el túnel del carpo durante
30 segundos, a continuación, aparecerán
las molestias asociadas al síndrome. Este
test tiene una positividad de hasta el 90%
de los casos.
TEST DE FLICK:
Se debe solicitar al usuario que repita el
movimiento habitual que se ejecuta
para bajar la temperatura de un
termómetro. Es un test bastante
sensible y especifico.

TRATAMIENTO MEDICO: Tratamiento conservador V/S Tratamiento quirúrgico.

 Tratamiento conservador: Uso de analgésicos, antinflamatorios, en algunos casos

inclusive una infiltración de corticoides en el túnel del carpo para descomprimir
esa zona. También se emplea la Terapia de Kinesiología y Terapia Ocupacional.
 Tratamiento quirúrgico: Cuando no hay respuestas con el tratamiento conservador
se emplea un tratamiento quirúrgico, donde se secciona por completo el ligamento
anular del carpo para descomprimir el túnel del carpo. Posterior a la intervención
quirúrgica se enviará a la persona a Terapia con Kinesiólogo y T.O.

EVALUACION FISICA: Desde el Tratamiento conservador en Terapia Ocupacional se va a

evaluar:
Rango Articular: Flexión, Extensión de muñeca, pronosupinación, desviaciones de la
muñeca (ojalá con goniómetro).
Fuerza: Prensión gruesa y fina (Dinamometría para prensión gruesa y Pinzometria para
prensión fina). Esto debe evaluarse cuando la persona no sienta dolor.
Sensibilidad:
 Distribución topográfica de los nervios periféricos
 Dolor (EVA)
 Hipoestesia-Parestesias
 Temperatura
 Tinel
 Phalen
Presencia de alteraciones vasomotoras:
  Edema
 Cambios de coloración
 Sudoración
Presencia de atrofia

EVALUACION FUNCIONAL: Se evalúa la ejecución de las prensiones gruesas y finas, esto se

puede evaluar a través de métodos no estandarizados que permitan visualizar la ejecución
de las prensiones. También se puede evaluar a través de la implementación del test de los
400 puntos, el cual es una buena opción para evaluar las presiones finas. Otra opción es la
observación directa, se le puede pedir a la persona que agarre una pelota (prensión
esférica), que agarre un vaso (prensión cilíndrica), que agarre un mango (prensión
cilíndrica longitudinal), el agarre de un lápiz (pinza trípode), agarre de una pinza (pinza
termino terminal), agarre de una hoja (pinza subterminal), agarre de llaves y abrir la
puerta (pinza lateral).

EVALUACION DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

Se debe hacer un registro de la ejecución de las AVD por parte del usuario, esto a su vez se
puede asociar a un ordenamiento respecto a las rutinas.

EVALUACION LABORAL: Es fundamental realizar un buen análisis ocupacional respecto al

puesto de trabajo. Se debe describir con claridad las tareas, operaciones y pasos que la
persona suele realizar en su área de trabajo. Además de un análisis biomecánico
(posturas, movimientos, frecuencia).

EVALUACION EMOCIONAL: Esto es de suma importancia debido a que las personas suelen
sentirse ineficiente al no poder realizar las AVD. Esto afectara en la causalidad personal de
la persona de forma negativa.
OBJETIVOS:

EJERCICIOS CON IMPLEMENTOS: Al inicio los ejercicios serán sin resistencia,

progresivamente se ira agregando resistencia a medida que vaya disminuyendo y
desapareciendo la sensación de dolor. Para esto se pueden ocupar las masas terapéuticas
y otras actividades.

MANEJO ORTESICO: En el caso del síndrome de túnel carpiano se utilizará un cock-up, es

la primera elección ortesica para la inmovilización de la muñeca (se impide la flexión,
extensión de muñeca). Para dormir se puede utilizar una palmeta.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Se debe hacer un entrenamiento de las AVD básicas y
ABD Instrumentales.

ERGOTERAPIA: La utilización de actividades ergoterapéuticas siempre serán una buena

opción, estas dinámicas deben estar asociadas a los interese y motivaciones del usuario.
Esto no solo ayudara en el área físico, sino que también en la salud mental.

CICATRIZ: En el caso de un tratamiento de quirúrgico, se debe evaluar la cicatrización.

Características: Forma, ubicación.
 Largo
 Ancho
 Coloración
 ¿Plurito? (picor)
 ¿Adherencias? (con palpaciones)

Otros procedimientos: Revisar la presencia de edemas post cirugías, aplicar el uso de

masajeador para soltar adherencias en caso de haber. Uso de Tubigrip.

TIEMPO LIBRE: Tener en cuenta todas aquellas actividades vinculadas al tiempo libre, las
cuales desde el punto de vista de la Terapia Ocupacional tienen una gran relevancia.

ERGONOMIA: En el contexto de túnel carpiano es sumamente importante la ergonomía.

Sera necesaria una evaluación del puesto de trabajo, para posteriormente hacer las
adecuaciones pertinentes a la situación

INTEGRACION SOCIOLABORAL: Pertinente a la rehabilitación en Terapia Ocupacional

PARALISIS BAJA DEL MEDIANO: En este cuadro se rompe el nervio mediano

completamente, generando una parálisis baja del mediano, el principal déficit será
sensorial y la perdida de la oposición con el déficit de pinza. La recuperación funcional
requiere de la oposición y la sensibilidad de los pulpejos de los dedos pulgar, índice y el
medio. (se generará un déficit en las prensiones fijas, trípode, terminoterminal y
subterminal). Desde la Terapia Ocupacional se otorgarán alternativas terapéuticas como la
ortesis oponente de pulgar. (se debe posicionar en pinza tipo trípode).

Respecto al uso de Ortesis: En el caso del cock-up la indicación para un síndrome del túnel
carpiano es diurna, dado que permite mantener la muñeca en inmovilización, pero
también permite dejar digitales libres. Para la noche lo ideal es el uso de palmeta para una
total inmovilización.
NERVIO RADIAL: El nervio radial va acompañado en todo su recorrido por muchas
estructuras, por esta razón hay ocasiones en las que lesiones indirectas afectan el nervio
radial, particularmente aquellas asociadas al humero (min 01:42:00).
El nervio radial nace en el plexo braquial, es un
nervio que también tiene la particularidad de ser
muy largo, por esta razón en varias zonas de su
recorrido puede sufrir lesiones. Este nervio a la
altura de la diáfisis humeral rodea al humero.
Razón por la cual en casos de fracturas en el
humero se vean comprometido el nervio radial en
su paso por el brazo, el complejo articular del codo
y a la altura de la muñeca el nervio radial se divide
en dos ramas una profunda (motora) y una
superficial (sensitiva).
Es importante saber a qué músculos inervara el
nervio radial, para llevar a cabo la intervención.
Las lesiones mas frecuentes de roturas completas de nervio radial están asociadas a
lesiones Traumáticas, directas o indirectas (fracturas del humero).

MANEJO MEDICO QUIRURGICO: El manejo mas habitual en el caso de roturas completas

del nervio radial se constituirá por una neurorrafia.

EXAMEN FISICO: Se evaluará la movilidad, principalmente extensión del codo, antebrazo,

muñeca y dedos. En busca de las respuestas sensitivas y motoras, asociadas al recorrido
del nervio radial, en cada una de las zonas de su trayecto. La extensión del codo es un
componente importante para evaluar dado que el nervio radial, en su paso por el brazo
inerva al tríceps y este a su vez es el principal musculo extensor del complejo articular del
codo. Esta evaluación es necesaria debido a que la persona no logra hacer la extensión de
muñeca, dedos, pulgar. Porque no tiene músculos para realizar estas acciones, esto dado
que el nervio radial se rompió por encima del origen de estos músculos.
ESTO PRODUCIRA

DEFICIT EXTENSOR: Déficit extensor de muñeca y dedos, debido a que la persona no tiene
la musculatura para realizar el movimiento, producto de esta lesión en el nervio. Los
músculos extensores de muñeca y los dedos están desnervados.

MANEJO ORTESICO: Una propuesta ortesica que se da en algunas circunstancias,

dependiendo del equipo y traumatólogo. Cuando ya se ha realizado la reparación ósea de
una fractura del humero, es la ortesis de Brace de humero. Por otro lado, desde el punto
de vista del manejo de la lesión del radial se utilizará la ortesis dinámica (componente
dinámico y estático). Min 01:56:00
Esta es una ortesis dinámica para lesión completa
del nervio radial que tiene la lógica de reemplazar
la función extensora en una lesión alta del nervio
radial, ubicada entre el codo y el hombro. Donde la
persona no puede realizar extensión de muñeca, ni
separación de los dedos y el pulgar.
 Ortesis para lesión baja, de tipo dinámica, para
reemplazar con los elásticos la extensión de los
dedos y separación de pulgar.

Para dormir, en el caso de la lesión

anteriormente mencionada, se recomienda el uso
de la palmeta. Para que el segmento del
antebrazo, muñeca y mano descanse en una
posición fisiológicamente correcta.

Finalmente, la propuesta ortesica en una lesión del nervio radial (rotura completa del
nervio radial) será el uso de la ortesis dinámica durante el día y la palmeta de reposo
por la noche por la noche. (solo si es necesario se utilizará un Brace).

EJERCICIOS ACTIVOS CON IMPLEMENTOS SIN RESISTENCIA:

En la primera imagen se esta intencionado la extensión del
codo, a partir de un trabajo en bloque de la extremidad
superior izquierda.
 La segunda imagen permite realizar movimientos de extensión en
distintos planos y ejes. Usualmente utiliza en lesiones donde se ve
afectada la extensión del codo.

El objeto que se muestra en la tercera imagen Usualmente se utiliza

en lesiones donde se ve afectada la extensión del codo.

EJERCICIOS ACTIVOS CON IMPLEMENTOS CON RESISTENCIA: Posteriormente se

comenzará a trabajar con ejercicios activos en medida que se vaya recuperando la función

El lijador bilateral donde se puede regular el rango

articular, se puede evaluar la resistencia y potencia. (en la
imagen la persona está trabajando en una actividad
bilateral, movimientos de hombro, codo, muñeca y mano)
contra resistencia de manera progresiva.

En el caso de la segunda imagen, estos

implementos con velcros con resistencia
permiten que se pueda intencionar el
trabajo contra resistencia, el extensor
común de los dedos, índice y meñique.
además de trabajar el pulgar.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Se estimularán las actividades de la vida diaria con
ejercicios bilaterales, tanto para la extensión del codo según corresponda, extensión de
muñeca, extensión de los dedos y el pulgar. Ejemplo: Intencionar el uso del teléfono,
computador o cocinar.

ERGOTERAPIA: Actividades ergoterapeuticas, siempre estarán consideradas en la

propuesta interventiva de tratamiento. La utilización de actividades ergoterapéuticas
siempre serán una buena opción, estas dinámicas deben estar asociadas a los interese y
motivaciones del usuario. Esto no solo ayudara en el área físico, sino que también en la
salud mental.

TIEMPO LIBRE: Lo que ya se mencionó anteriormente. Tener en cuenta todas aquellas

actividades vinculadas al tiempo libre, las cuales desde el punto de vista de la Terapia
Ocupacional tienen una gran relevancia.

INTEGRACION SOCIOLABORAL: acercar a la persona a actividades lo más parecidas

posible a sus actividades laborales.

NERVIO ULNAR: Uno de los puntos mas complejo del recorrido del nervio ulnar está
asociado al complejo articular del codo.
El nervio ulnar es un nervio largo que nace el plexo
braquial, desciende por la cara medial del brazo,
cruza el complejo articular del codo a través del
canal ulnar, desciende por el antebrazo por borde
ulnar e inerva finalmente el dedo anular y
meñique de la mano. (Tener en consideración
músculos que son inervador por este nervio).
MANEJO MEDICO QUIRURGICO: Al igual que en los nervios anteriores, el manejo médico
quirúrgico es de rutina cuando hay una rotura completa, y tiene como indicación una
neurorrafia.

EXAMEN FISICO: Asociado fundamentalmente a las funciones vinculadas al musculo que

ejerce la movilidad del codo y del antebrazo, en pronosupinación y la movilidad de la
mano, particularmente los dos últimos dedos.

PARALISIS DEL NERVIO ULNAR: Cuando nos encontramos frente a un caso de parálisis de
nervio ulnar, se visualizará un compromiso de todos los componentes que proporcionar
fuerza en la ejecución de la prensión y estabilidad asociada al meñique y anular, y
precisión a las funciones de la mano.

El mayor compromiso funcional del nervio ulnar, este asociado a

la parálisis de los interóseos dorsales (separación y
aproximación), el separador del meñique y el flexor corto del
pulgar. Cuando estos músculos se ven comprometidos, si se le
suma a la función indemne de la musculatura que no esta
comprometida y que tiene relación con la inervación del radial y
del mediano. Se va a generar una postura de la mano muy
característica, denominada “Garra Ulnar” o mano del
predicador. Esta sería la postura característica de la
hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas del
anular y del meñique, con tendencia a la flexión de la
interfalángicas proximales y distales de esos dos dedos.

TEST DE FROMENT: Una de las pruebas más características y habitualmente ejecutadas

para evaluar la eventual rotura o completa del nervio ulnar será el test de Froment. Para
realizar este test se le va a solicitar a una persona, que tome un objeto como una hoja de
papel con una pinza lateral entre pulgar y el borde radial del dedo índice, y que lo
sostenga firmemente. En condiciones de naturalidad, el T.O intentara retirar esta hoja
desde la postura en pinza lateral que esta ejecutando la persona, la persona por su parte
sujetara con todas sus fuerzas esta pinza, esto gracias a la funciona de aducción,
abducción del pulgar. Sin embargo, en el caso de una persona con una rotura completa
del nervio ulnar, este nervio ya no estará inervando el aductor del dedo pulgar, por esta
razón la persona tendera a flectar la interfalángica del pulgar cuando se intente retirar la
hoja, debido a que estará compesando el movimiento.

EJERCICIOS ACTIVOS CON IMPLEMENTOS SIN RESISTENCIA: Como lo ya mencionado

respecto a los otros nervios.

EJERCICIOS ACTIVOS CON IMPLEMENTOS CON RESISTENCIA: En este punto es importante

tener presente que cuando se toman objetos con la intención de generar fuerza y estos
objetos son tomados por un mango (como martillo, sartén etc.). Se estará ejecutando
primariamente una prensión cilíndrica, pero cuando se necesita agregar para facilitar el
gesto funcional a la prensión cilíndrica, se deberá agregar desviación ulnar de muñeca,
para generar una prensión cilíndrica longitudinal, la cual es fundamental para tomar
objetos que tienen mango.
Este tipo de tableros permite intencionar el uso de algunas
herramientas, para ir facilitando la ejecución de las
funciones asociadas al nervio ulnar.

MANEJO ORTESICO: La propuesta esta en usar ortesis como las mostradas en la imagen.
Las cuales pretenden ir a controlar la tendencia a la hiperextensión que se genera en las
articulaciones metacarpofalángicas del meñique del anular, y la tendencia a la flexión.
Esto al posicionar la mano en una posición fisiológicamente correcta para realizar las
prensiones.
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: Estimulación de las AVD básicas e instrumentales,
intencionado el uso el uso global de la mano y en particular los movimientos de precisión
y de fuerza asociada al meñique y anular (dedos claves en la estabilidad de las
prensiones).

ERGOTERAPIA: COMO YA SE HA MENCIONADO ANTERIORMENTE. La utilización de

actividades ergoterapéuticas siempre serán una buena opción, estas dinámicas deben
estar asociadas a los interese y motivaciones del usuario. Esto no solo ayudara en el área
físico, sino que también en la salud mental.

TIEMPO LIBRE: Tener en cuenta todas aquellas actividades vinculadas al tiempo libre, las
cuales desde el punto de vista de la Terapia Ocupacional tienen una gran relevancia.

INTEGRACION SOCIAL Y LABORAL: acercar a la persona a actividades lo más parecidas

posible a sus actividades laborales.