Tablas de Mejora Auditoría Interna 2016

CLÍNICA MURILLO TABLA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE NO CONFORMIDADES Y OPORTUNIDADES DE MEJORAS
CONVENCIONES DE LA FUENTE:
NC-AI: No conformidad Auditoria interna Q: Quejas.
NC-AE: No conformidad Auditoria externa SN: Servicio no conforme
S: Seguimiento al proceso NP: No conformidad de un proceso a otro
NC- OD: No conformidad por otro dueño de proceso EC: Encuesta a contratantes
IN: Indicador no cumplido EU: Encuesta a usuarios
Otro: Situacion detectada en informe de gestion o en reunion con personal
NO CONFORMIDAD
OBSERVACION
TIPO DE
PRIORIZACIÓN AVANCE
ACCION
FUENTE
ESTANDAR/ RESPONSABLE DE LA
FECHA
CICLO BARRERAS DE FECHA DE SEGUIMIENTO / FECHA DE

CALIDAD FORTALEZA PROCESO RELACIONADO OPORTUNIDAD DE MEJORA ANALISIS DE CAUSAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO EJECUCIÓN DE LA FECHA DE CIERRE
Nº
PHVA MEJORAMIENTO CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES SEGUIMIENTO

ESPERADA ACCIÓN
C P M RIESGO COSTO VOLÚMEN TOTAL EN PROCESO
P
5/26/2016
NC- Documentar procesos del laboratrio dentro de la H

1 NA NA Laboratorio Clínico X X
AI herramienta portal corporativo V
Implementar estrategias que permitan verificar la

5/26/2016
H
NC- calidad de todo el proceso incluida la verificacion
AI de datos de pacientes en el reporte de resultados V
como practica de atencion segura
A
P
Implementar el uso de un solo color de boligrafo
5/26/2016
NC- H
3 NA NA Laboratorio Clínico X en los formatos del area en especial el formtao X
AI V
FCC-002-V5
A
P
Falta acta de socializacion del protocolo para el
envio y transporte de muestras con vigencia 17 H
5/26/2016
NC-
4 NA NA Laboratorio Clínico X de nov de 2015, Incumpliendo el numeral 6.2.2 X
AI
inciso C, Competencia, Formacion y toma de V
conciencia.
A
Mal diligenciamiento del formato de referencia y

contrarreferencia, formato de resultados de area H
5/26/2016
NC- de hematologia y falta de firma del profesional

AI responsable del diligenciamiento del formato de
resultados de area de hematologia, Incumpliendo V
el numeral 4.2.4 Control de Registro.
Inadecuado uso del espacio para Lavado de

5/26/2016
H
NC-
6 NA NA Laboratorio Clínico X materiales donde se encontraron brochas, X
AI V
delantal plastico, rodillo
A
No se encuentra documentado la descripcion y

5/26/2016
H
NC-
7 NA NA Laboratorio Clínico X documentos de soporte, incumpliendo el numeral X
AI
4.2.3 Control de documentos. V
No se encuentra documentado, socializado, ni

implementado el protocolo para establecer los
tiempos de espera de entrega de resultados de H
5/26/2016
NC- laboratorio ni de cada uno de los pasos que se

AI debe seguir antes de emitir un reporte escrito de
los mismos, Incumpliendo el numeral 6.2.2 inciso V
C, Competencia, Formacion y toma de
conciencia.
A
No cumple con el proceso de toma de acciones

correctivas, preventivas "Procedimiento para el H
5/26/2016
NC-
9 NA NA Laboratorio Clínico X manejo de acciones correctivas, preventivas y de X
AI
mejora", incumpliendo lo establecido en el V
numeral 8.5.1 mejora continua
A
No se evidencia firma del profesional responsable

5/26/2016
H
NC-
10 NA NA Laboratorio Clínico X del diligenciamiento del formato de resultados de X
AI
area de hematologia V
Se evidencia error al transcribir reporte de

laboratorio del paciente 63 años Nueva EPS H.C.
H
46336 CC 8679404 cuyo reporte de cloro fue de
5/26/2016
NC-
11 NA NA Laboratorio Clínico X 4.20 y el valor real era de 109 mmo/l ,se X
AI
evidencia que no adherencia a los procesos, V
incumpliendo el numeral 8.2.4 seguimiento y
medición de producto
A
Implementar mecanismo para informar al usuario

5/26/2016
H
NC-
12 NA NA Atención al Usuario X de la calidad, ventajas de los Servicios de la X
AI V
Clinica.
A
Se evidencia desconocimiento de caracterización H

completa del proceso, y desactualización de los
5/26/2016
NC-
13 NA NA Atención al Usuario X subprocesos que apareen el ella con los X
AI
documentados en el portal corporaivo,
V
inclumpliendo el numeral 4.2.1.C y 7.1
Se evidencia no adherecia a proceso, debido a H

encuestas diligenciadas incompletas, falta de
5/26/2016
NC-
14 NA NA Atención al Usuario X soporte de muestra representativa, tabulación no X
AI
inmediata, incumpliendo numeral de norma 7.1 y
V
4.2.1.C
A
5/26/2016
NC- Realizar recepcioón tecnica de equipos en

16 NA NA Asistencia Técnica X
AI comodato.
Actualizar formato F-MAN-003-01 donde se

5/26/2016
NC-
18 NA NA Asistencia Técnica X eliminen las convenciones, debido que estas no
AI
son entendibles a primera vista.
Revisar subprocesos de la caracterización con

5/26/2016
NC-
19 NA NA Asistencia Técnica X los procesos documentados en el portal
AI
corporativo.
P
Se evidencia indicador establecido en
procedimiento del area, sin medición en guia
5/26/2016
H
NC-
20 NA NA Asistencia Técnica X operacional, incumpliendo lo establecido en el X
AI
numeral 8.2.3 seguimiento y mediccion de los V
procesos.
A
Se evidencia diligenciamiento de formato sin

codificación y con modificaciones F-MAN-001-01 H
5/26/2016
NC- Ficha tecnica de equipos y F-MAN-002-05

21 NA NA Asistencia Técnica X X
AI Registro de entrada y salida de equipos,
incumpliendo con el numeral 4.2.2 control de V
registros.
A
No se evidencia socialización de protocolo de

5/26/2016
H
NC- limpieza diaria de equipo, incumpliendo según lo
AI establecido en el numeral 6.2.2 Competencia, V
formacion y toma de conciencia
A
El personal a cargo no identifica el proceso al que H

5/26/2016
NC- pertenece en la red de proceso, incumpliendo

AI según lo establecido en el numeral 6.2.2
Competencia, formacion y toma de conciencia V
No se evidencia socialización de indicadores H

5/26/2016
NC- mensuales al personal del area, incumpliendo

AI según lo establecido en el numeral 6.2.2 V
Competencia, formacion y toma de conciencia
A
No se evidencia mantenimiento para el mes de

5/26/2016
H
NC- diciembre de planta electrica, incumpliendo el
AI numeral 7.6 control de los equipos de V
seguimiento y medición.
A
F-PYM-005-01
P
No se evidencia soporte claro que demuestre H

proceso de incineración de desechos, el
5/26/2016
NC-
26 NA NA Banco de sangre X evidenciado corresponde al año 2007 y solo X
AI
especifica a la clinica murillo, no, Incumpliendo el
numeral 4.1 Requisitos generales V
Se evidencia registros sin codificacion e

H
incompletos (Registros de rechequeo, registros
5/26/2016
NC- de apertura de reactivos, registros de control de

27 NA NA Banco de sangre X X
AI calidad de los reactivos inmunohematología,
Incumpliendo el numeral 4.2.4 Control de V
Registro.
No se evidencia cronograma de mantenimiento

preventivo y correctivo de los equipos, H
5/26/2016
NC-
28 NA NA Banco de sangre X incumpliendo lo establecido por el numeral 7.6 X
AI
control de los equipos de seguimiento y de V
medición
A
P
No se evidencia análisis de indicadores del
5/26/2016
NC- H
29 NA NA Banco de sangre X servicio, incumpliendo lo establecido por el X
AI V
numeral 8.4 analisis de datos.
A
No se evidencia información evidencia registros

que se constituyan en fuente de información para H
5/26/2016
NC-
30 NA NA Banco de sangre X la realización de los indicadores del servicio, X
AI
incumpliendo lo establecido por el numeral 8.4 V
analisis de datos.
A
No evidencia acta de conformación del Comité de

transfusiones, ni de las reuniones posteriores H
5/26/2016
NC- realizadas ,incumplimiento lo ordenado en

31 NA NA Banco de sangre X X
AI Decreto 1571 DE 1993 e incumplimiento de lo
establecido por el numeral 7.2.2 revisión de los V
requisitos relacionados con el producto.
Se sugiere anexar en los procedimiento del area

5/26/2016
H
NC-
32 NA NA Cartera X en flujograma, los soportes y registro de las
AI
actividades. V
No se evidencia relación de los procesos H

5/26/2016
NC- establecidos en la caracterización con los

33 NA NA Cartera X X
AI procesos establecidos para el area. incumpliendo
V
según lo establecido en el numeral 6.2.2
A
P
Se evidencia falta de acciones correctivas
5/26/2016
H
NC- encaminadas a cumplir con el indicador
34 NA NA Cartera X X
AI porcentaje de recuperación, incumpliendo el V
literal 8.5.2 acción correctiva.
A
Se evidencia uso de formatos F-CAR-002-03 Y F-

CAR-002-03 modificado con relacion al
5/26/2016
NC- documentado en el sistema de gestión, formato

35 NA NA Cartera X
AI F-CAR-001-04 sin codificación en magnetico
incumpliendo con el literal 4.2.4 Control de
documentos en su literal b
P
Se evidencia uso de formato F-CAR-001-04 sin
5/26/2016
NC- H
35 NA NA Cartera X codificación en magnetico Incumpliendo el X
AI V
numeral 4.2.4 Control de Registro.
A
P
5/26/2016
Auditoria de cuentas NC- Realizar actas en computador para mayor H

36 NA NA X X
medicas AI legibilidad V
A
5/26/2016
Auditoria de cuentas NC- Se sugiere codificar excel que se lleva para el

37 NA NA X
medicas AI control de las facturas devueltas y las glosas.
P
Se evidencia diligenciamiento incompleto de tabla
5/26/2016
Auditoria de cuentas NC- H

38 NA NA X de mejora, incumpliendo el numeral, 4.2.4 control X
medicas AI V
de registro
A
P
Se evidencia inconsistencias con la toma de los

H
datos, para el diligenciamiento de indicador de
5/26/2016
Auditoria de cuentas NC-

39 NA NA X oportunidad en la entrega de devueltas, X
medicas AI
incumpliendo lo establecido por el numeral 8.4 V
analisis de datos.
A
P
5/26/2016
NC- Se recomienda revisar el indicador "control de H

40 NA NA Hoteleria X X
AI inventario de ropa hospitalaria" V
Se evidencia diligenciamiento incompleto de

formatos, F-HOT-003-07 Limpieza y desinfección
5/27/2016
NC-
41 NA NA Hoteleria x de áreas, F-HOT-001-02 Conteo diario de ropa,
AI
incumpliendo con el numeral 4.2.2 control de
registros.
Se evidencia incumplimiento del procedimiento P-

HOT-002 Entrega y recibo de habitaciones, H
5/26/2016
NC- evidenciando que las enfermeras no realizan el

42 NA NA Hoteleria x X
AI recibo y entrega de habitaciones, incumpliendo
V
con el numeral 4.1 requisitos generales
establecer los documentos

de acuerdo a la fecha que Auxiliar de
P 6/1/2016
se implemento el nuevo Imagenología
formato .
organizar los documentos

Auxiliar de
Se recomienda organizar carpeta de entrega de por desconocimeintos de la
H en nueva carpeta con 6/2/2016
Imagenología
resultados F-IMG-005-01 a apartir del año 2016 aux. que tenia que separar los formato actualizado
5/26/2016
NC- para que se deje como evidencia la mejora formatos de las fechas en que 4 2 2 16
43 NA NA Imagenologia X X Nuinguna
AI implementada en este proceso donde se incluyo se corrigio agregandole una
en el formato la fecha de entrega de dichos columna de fecha de entrega revisar mensualmente la
reportes de los estudios Coordinadora de
V carpeta con el nuevo 6/30/2016
Imagenologìa
formato implementado
Coordinadora de
A ajustar según desviaciones 6/30/2016
Imagenologìa
establercer nueva meta del

indicador según e l
P Gerente 6/15/2016
promedio peridodos
anteriores
cambiar las metas de los Dirección de

Se sugiere modificar, meta del indicador de
H 6/17/2016
ndicadores Operaciones
Oportunidad promedio en la realizacion de
no se tenia en cuenta el
5/26/2016
NC- estudios en UCI,HOSP,URG,AMB ya que en la 8

44 NA NA Imagenologia X promedio en la oportudidad de X 2 2 2 Nuinguna
AI actualidad se cumple con amplia ventaja con
los periodos aneteriores
tiempo maximo en cada indicador de 8min siendo realizar segumineto a
la meta 20min V traves del diligenciameinto Dirección Médica 7/15/2016
de indicadores mensuales
Direccón de
Operaciones
Establecer cronograma
para resocializar tema de Coordinadora de
P 6/1/2016
Acreditaciòn en Salud al Imagenologìa
personal de Imagenologìa
Implementar cronograma
de resocialización, para
capacitar y entrenar al Coordinadora de
H 6/7/2016
personal de Imagenología Imagenologìa
falta del concimiento por parte sobre la Acreditación en
Salud
5/26/2016
NC- Se sugiere resocializar al personal involucrado en del personal de imagenologia 3 18

45 NA NA Imagenologia X X 2 3 Nuinguna
AI el proceso sobre Acreditacion en Salud acerca de la acreditacion en
salud
F-PYM-005-01
falta del concimiento por parte
5/26/2016
NC- Se sugiere resocializar al personal involucrado en del personal de imagenologia 3 18
45 NA NA Imagenologia X X 2 3 Nuinguna
AI el proceso sobre Acreditacion en Salud acerca de la acreditacion en
salud
Evaluar al personal a traves
Coordinadora de
V de un evaluación escrita 6/7/2016
Imagenologìa
sobre el tema capacitado
Coordinadora de
Imagenologìa
P
Se recomienda revisar y retroalimentar al
5/26/2016
NC- H
46 NA NA Mercadeo X personal del area sobre la caracterizacion del X
AI V
proceso
A
No se evidencia retroalimentacion de indicadores H

5/26/2016
NC- de Gestion al personal involucrado incumpliendo

47 NA NA Mercadeo X X
AI según lo establecido en el numeral 6.2.2
V
Competencia, formacion y toma de conciencia
P
5/26/2016
H
NC- Se recomienda incluir fecha en el formato F-SEG-
48 NA NA Seguridad X X
AI 100-01 Control y reporte de armamento V
No se evidencia conocimiento de la H
5/26/2016
NC- caracterizacion del proceso y plataforma

AI estrategica, Incumpliendo el numeral 6.2.2 inciso
C, Competencia, Formacion y toma de conciencia V
No se evidencia el diligenciamiento de formato

F-SEG-001-02,F-SEG-008-01,actualmente llevan H
5/26/2016
NC- un formato llamado Salidad de elementos sin la

AI debida codificacion,incumpliendo según lo
establecido en el numeral 4.2.4 Control de V
Registros
A
No se evidencia socializacion de procedimientos, H

retroalimentacion de indicadores de gestion al
5/26/2016
NC-
51 NA NA Seguridad X personal involucrado incumpliendo según lo X
AI
establecido en el numeral 6.2.2 Competencia,
V
formacion y toma de conciencia
Se evidencia diligenciamiento incompleto de los H

5/26/2016
NC- formatos F-SFAR-001-01, F-SFAR-002-01, F-

52 NA NA Servicio Farmaceutico x X
AI SFAR-003-02, Incumpliendo el numeral 4.2.4 V
Control de Registro.
A
P
Se evidencia desconocimiento por parte del
5/26/2016
NC- personal del servicio de la plataforma estrategica, H

53 NA NA Servicio Farmaceutico X X
AI Incumpliendo el numeral 6.2.2 inciso C, V
Competencia, Formacion y toma de conciencia. A
Se evidencia formato F-SFAR-012-01

5/26/2016
H
NC- desactualizado en magnetico, Incumpliendo el
54 NA NA Servicio Farmaceutico X X
AI numeral 6.2.2 inciso C, Competencia, Formacion V
y toma de conciencia
A
P
Se sugiere manejar inventario de equipos por
idenificación del equipo, no por IP, lo cual H
5/26/2016
NC-
56 NA NA Sistemas X generaria mayor confiabilidad en la trazabilidad, X
AI
historico y debida identificación de las V
herramientas informaticas
A
Se sugiere revisar mecanismo utilizados para las

5/26/2016
H
NC- copias de seguridad en la información, ya que
57 NA NA Sistemas X X
AI estos no garantizan la disponibilidad, la V
privacidad y seguridad de la información.
A
Se sugiere elaborar todos los instructivos H

5/26/2016
NC- necesarios para los aplicativos de la Clinica, que

AI permita a los trabajadores tener información a la
V
mano para su uso.
P
5/26/2016
NC- Se sugiere realizar seguimiento al uso de los H

AI aplicativos de la institución. V
A
No se evidencia socialización del procedimiento

donde involucra el uso de herramienta H
5/26/2016
NC-
60 NA NA Sistemas X informatica para el debido reporte de fallas, asi X
AI
como la socialización de formato al personal V
nuevo incumpliendo Numeral de la norma 4.2.1.C
A
Se evidencia desconocimiento de la politica de

5/26/2016
H
NC- calidad de la institución, y conocimiento no claro
AI de las entradas y salidas del proceso, V
incumpliendo numeral de la norma 4.2.1.A
A
P
No se cuenta con mecanismo para el
seguimiento y trazabiliad de las solicitudes H
5/26/2016
NC- realizadas por lo diferentes servicios, como

AI tampoco asegura la confiabilidad de la medicion
V
en la oportunidad, incumplimiendo Numeral de la
Norma 7.5.3 y8.2.4
A
Se evidencia el no uso de Software

correspondiente para el manejo del cronograma H
de mantenimiento, actualmente se esta llevando
5/26/2016
NC-
63 NA NA Sistemas X en excel, sin embargo esta no permite realizar X
AI
seguimiento y trazabilidad del servicio prestado, V
incumpliendo numeral de la norma 4.2.1.C, 7.5.1
y 8.2.4
A
Se evidencia diligencimiento incompleto del H

5/26/2016
NC- Formato F-SIS 001 e celdas como garantía, fecha

AI de compra e información del proveedor,
V
incumpliendo Numeral de la Norma 4.2.1. C
A
Se evidencia incumplimiento en registro de

indicadores de activación y desactivación de H
5/26/2016
NC-
65 NA NA Sistemas X usuarios, la fuente de la medición no es clara por X
AI
lo que no genera confiabilidad en la medición, V
incumpliendo numela de la norma 8.2.3
A
Se sugiere revisar actividades del GAGAS donde

5/26/2016
Segurida, Salud en el NC- se evidencie mejores resultados e impacto en la

66 NA NA x
Trabjo y Ambiente AI institución
Se sugiere contar con tanques con tapa para el

5/26/2016
Segurida, Salud en el NC-

67 NA NA x almacenamiento de residuos ordinarios, residuos
Trabjo y Ambiente AI
electronicos, material reciclabe,
5/26/2016
Segurida, Salud en el NC- Se recomienda carritos de transporte con su

68 NA NA x
Trabjo y Ambiente AI debida codificación de color
Revisar la caracterizaicón del proceso para la

5/26/2016
H
69 NA NA X inclusión en los subprocesos del componente X
Trabjo y Ambiente AI V
Ambiental
A
Revisar el Procedimiento P-SOC-001 relacionado

5/26/2016
H
70 NA NA X a la redacción del objetivo, analizando los X
compromisos que el area establece.
A
P
5/26/2016
H
Segurida, Salud en el NC- Se sugiere inclusión de campo (fecha de
71 NA NA X X
Trabjo y Ambiente AI diligenciamiento) en el Formato F-SOC 001-02. V
F-PYM-005-01
5/26/2016
Segurida, Salud en el NC- Se sugiere inclusión de campo (fecha de
71 NA NA X X
Trabjo y Ambiente AI diligenciamiento) en el Formato F-SOC 001-02.
A
Se sugiere definir tiempos para la investigación

5/26/2016
H
72 NA NA X de accidentes leves, con el objetivo de garantizar X
oportunidad.
A
P
5/26/2016
Segurida, Salud en el NC- Se sugiere anexar fechade diligenciamiento al H

73 NA NA X X
Trabjo y Ambiente AI Formato F-SOC-001-04. V
A
Se sugiere manejar un stock de ciertos EPP para H

5/26/2016
Segurida, Salud en el NC- garantizar la reposición inmediata de estos ya

74 NA NA X X
Trabjo y Ambiente AI que puede generar la no entrega de estos puede
V
generar acciones legales por parte del trabajador
A
No se evidencia actas de socialización de

descalonamiento de la información por parte de H
5/26/2016
Segurida, Salud en el NC- los coordinadores y jefes al personal a cargo del

76 NA NA X X
Trabjo y Ambiente AI procedimiento P-SOC 001 Reporte de accidentes
e incidentes, incumpliendo numeral de Norma V
8.2.3 y 4.2
A
Se diligenciamiento incompleto del F-SOC 001- H

5/26/2016
Segurida, Salud en el NC- 02 investigación de accidentes, F-SOC 001-04

77 NA NA X X
Trabjo y Ambiente AI reporte interno de accidentes, incumpliendo el V
numeral de la norma 4.2.1.C y 4.2.4
A
No se cumple con lo establecido en el

H
procedimiento P-SOC-001 Investigacion de
5/26/2016

78 NA NA X accidentes, evidenciando que no se cuenta con X
FURAT e involucramiento del COPASS en la V
investigacion incumpliendo numeral 4.2.1.C, 7.5.1
A
No se evidencia adherencia al procedimiento P-

5/26/2016
H
79 NA NA X SOC-003 Contratistas, ni socialización de este. X
Incumpliendo 4.2.1.C, 7.5.1 V
No se evidencia cumplimiento del Procedimiento

5/26/2016
H
Segurida, Salud en el NC- P-SOC-005 Manejo de EPP, respecto a la
80 NA NA X X
Trabjo y Ambiente AI entrega, uso y seguimiento de EPP.. 4.2.1.C, V
7.5.1
A
Se sugiere realizar registro de proveedores

H
inactivos, donde se consigne información sobre
5/26/2016
NC-
81 NA NA Compras y almacen X las razones de la no relación en este, ( como X
AI
producto de mala calidad, inoportundad, salida de V
mercado, etc)
A
P
Se sugiere programar visitas a proveedores a
5/26/2016
H
NC- todos los servicios, ya que se evidencia solo
82 NA NA Compras y almacen X X
AI programación para areas tales como Cirugia y V
Compras
A
Se sugiere establecer criterios claros para

H
seleccionar el producto que se va a comprar,
5/26/2016
NC-
83 NA NA Compras y almacen X donde uno de los criterios sea la Calidad esto X
AI
dependiendo del grado de impacto que tenga el V
producto en el servicio
A
Se sugiere realizar inclusion de proceso de

5/26/2016
H
NC- cotizacion en procedimiento de compras (incluir
AI información que debe contener formato de V
cotización)
A
Se sugiere anexar en el procedimieno P-COM H

5/26/2016
NC- 003 en el flujograma item 10, formato donde se

AI realiza registro, ya que no corresponde a la V
Orden de Compra
A
Se sugiere revisar el contenido e importancia de

documentación del procedimiento P-COM 003, ya
H
que la mitad del procedeimiento corresponde a
5/26/2016
NC-
86 NA NA Compras y almacen X procedimeinto interno ejecutado por Contabilidad X
AI
y la otra parte evaluar si amerita hacer un V
procedimiento para esto, no tiene formatos
establecidos
A
P
Actualizar horarios de atención y entrega
5/26/2016
NC- H
87 NA NA Compras y almacen X establecidos en procedimientos con respecto a X
AI V
los publicados
A
P
5/26/2016
H
NC- Se sugiere señalizar area de recepción, area
AI administrativa. V
Se sugiere documentar proceso de inventario,

5/26/2016
H
NC-
89 NA NA Compras y almacen X teniendo en cuenta lo importante de esta X
AI
tematica para el area V
Se evidencia desconocimiento del area sobre el

5/26/2016
H
NC- objetivo de la unidad funcional, elementos de
AI entrada y salidas del procesos, incumpliendo V
Numeral de la norma 4.2.1.C
A
No se evidencia oportunidady precision en la H

5/26/2016
NC- entrega de productos, items mencionado dentro

AI del objetivo del area, incumpliendo numeral de la
V
norma 8.2.3
A
Se evidencia diligenciamiento incompleto de los

5/26/2016
H
NC- formatos F-COM 002-01, F-COM 005-05, F-COM
AI 001-02, incumpliendo el requisitos de la norma V
4.2.4 y 4.2.1.C
A
Se evidencia incumplimineto en registro de

indicadores de Inconsistenica de Recepción, ya H
5/26/2016
NC- que se evidencia incumplimiento en la

AI oportunidad de la gestión de la Inconsistencia y
no se ve reflejada en el indicador, incumpliendo V
numeral de la norma 8.2.3
El proceso no asegura en su totalidad o de

acuerdo a criterios establecidos que el producto H
5/26/2016
NC- adquirido cumple los requisitos de compra

AI especificados, solo en los procesos de A. Tecnica
y Farmacia existe registro de Recepción técnica, V
incumpliendo numeral de la norma 7.4.1
Se evidencia incumplimiento de los

procedimientos P-COM 001 'Selección, H
5/26/2016
NC- seguimiento y evaluación de proveedores' y P-

AI COM 002 'Procedimiento de Compras' por
desactualización de documentos, incumpliendo V
en numeral de la norma 4.2.1.C, 4.2.3.B, 7.5.1
P
Anexar en el procedimiento P-TES-002 la
5/26/2016
H
NC-
96 NA NA Tesoreria X información enviada al proveedor, sobre el X
AI V
estado se su cartera
A
Se evidencia formato sin encabezado establecido

5/26/2016
H
NC-
97 NA NA Tesoreria X incumpliendo con el literal 4.2.4 Control de X
AI
documentos en su literal b V
Se recomienda Establecer documentalmente

5/26/2016
NC-
98
F-PYM-005-01 NA NA Tesoreria x como se prioriza el pago de proveedores según X
AI
la crititicidad en la prestacion del servicio
Se recomienda Establecer documentalmente
5/26/2016
H
NC-
98 NA NA Tesoreria x como se prioriza el pago de proveedores según X
AI
la crititicidad en la prestacion del servicio V
No se evidendia priorización para el pago de H

5/26/2016
NC- proveedores, teniendo en cuenta lo contemplado

99 NA NA Tesoreria X X
AI por el procedimiento. incumpliendo en numeral
V
de la norma 4.2.1.C, 4.2.3.B, 7.5.1
Se evidencia el no diligenciamiento del formato F- H

5/26/2016
NC- TES-100-01 CONTROL DE LLAMADAS A

100 NA NA Tesoreria X X
AI CELULAR de control de llamadas, incumpliendo
V
el requisitos de la norma 4.2.4 y 4.2.1.C
P
Se evidencia desconocimiento del personal sobre H
la gestión de riesgo y aspectos ambientales,
5/26/2016
NC- V
101 NA NA Tesoreria X incumpliendo según lo establecido en el numeral X
AI
6.2.2 Competencia, formacion y toma de
A
conciencia
F-PYM-005-01
FORMIDADES Y OPORTUNIDADES DE MEJORAS
AVANCE
ATRASADA CERRADA
F-PYM-005-01
F-PYM-005-01
F-PYM-005-01
F-PYM-005-01
F-PYM-005-01
CLÍNICA MURILLO PROGRAMA DE AUDITORIA
OBJETIVO:
Objetivo 1: Verificar que los hallazgos de auditorias externas se hallan cerrado.
Objetivo 2: Verificar cumplimiento de los requisitos de ISO 9001:2008 para recibir auditorias de seguimiento en el mes de Septiembre del 2016 de los procesos estrategicos y de apoyo
ALCANCE: Todos los procesos estrategicos y apoyo; duracion 10 dias habiles en Inverclinicas S.A en la ciudad barranquilla. Inicio: 26 Abril 2016 Final: 26 Mayo 2016
FIRMA
DURACION FIRMA
EXPERTO TÉCNICO / COORDINADOR
(FECHA PROGRAMA) AÑO: APROXIMADA RESPONSABLE DEL OBSERVACION
AUDITOR ESPECIALISTA / DEL PROCESO DE
Nº UNIDAD FUNCIONAL SUBPROCESO AUDITAR RESPONSABLE AUDITOR LIDER HORA (HORAS) PROCESO
INTERNO AUDITOR AUDITORIA
ACOMPAÑANTE
MES 26 27 28 29 30 2 3 4 5
1 GESTION DEL AMBIENTE FISICO ASISTENCIA TECNICA Carlos Olarte Carolina Garcia Carolina Garcia No aplica ABR 14:00 pm 4 Horas
2 GESTION DEL AMBIENTE FISICO HOTELERIA Carlos Olarte Carolina Garcia Carolina Garcia No aplica ABR 14:00 pm 4 Horas
3 DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO Sara Xiomara Angulo Carolina Garcia Martha rivera No aplica ABR 14:00 pm 4 Horas
TALENTO HUMANO: SELECCIÓN,

4 GESTION HUMANA CONTRATACIÓN, CAPACITACIÓN, Leyla Bendeck Carolina Garcia Carolina Garcia No aplica MAY 14:00 pm 4 Horas
BIENESTAR SOCIAL Y NÓMINA
5 AUDITORIA Y MEJORAMIENTO DIRECCIÓN DE OPERACIONES Carolina Garcia Carolina Garcia Silvia Perez No aplica MAY 14:00 pm 4 Horas
6 SUMINISTROS COMPRAS Y ALMACEN Mayelin Atencia Carolina Garcia Carlos Olarte No aplica MAY 8:00 AM 4 Horas
7 AUDITORIA Y MEJORAMIENTO GARANTIA DE LA CALIDAD Juani Alvarez Carolina Garcia Stephania Pereira Juani Alvarez MAY 8:00 PM 4 Horas
GESTION FINANCIERA Y GESTION TESORERIA

8 Diana Alvarez Carolina Garcia Carolina Garcia No aplica MAY 14:00 pm 4 Horas
DE RECURSOS
GESTION FINANCIERA Y GESTION CONTABILIDAD

9 Diana Alvarez Carolina Garcia Carolina Garcia No aplica MAY 8:00 AM 4 Horas
DE RECURSOS
10 MERCADEO Y CONTRATACION MERCADEO Yesenia Jaraba Carolina Garcia Stephania Pereira No aplica MAY 14:00 pm 4 Horas
GESTION FINANCIERA Y GESTION CARTERA

11 Diana Alvarez Carolina Garcia Carolina Garcia No aplica MAY 8:00 AM 4 Horas
DE RECURSOS
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO

12 GESTION DEL AMBIENTE FISICO Y MEDIO AMBIENTE Stephania Pereira Carolina Garcia Carlos Olarte No aplica ABR 8:00 AM 4 Horas
GESTION FINANCIERA Y GESTION AUDITORIAS DE CUENTAS

13 Javier Soto Carolina Garcia Stephania Pereira No aplica ABR 14:00 pm 4 Horas
DE RECURSOS
ADMINISTRACION DE RECURSOS FACTURACION

14 FINANCIEROS Jamrez Moscoso Carolina Garcia Stephania Pereira No aplica ABR 8:00 AM 4 Horas
15 GESTION DEL AMBIENTE FISICO SEGURIDAD Cecilio Payares Carolina Garcia Stephania Pereira No aplica ABR 8:00 AM 4 Horas
16 GESTION DE LA INFORMACION SISTEMAS Jorge Amaya Carolina Garcia Carlos Olarte No aplica ABR 14:00 pm 4 Horas
Elaboró:
Cargo:
Fecha:
Firma:
F-PYM-004-01
soto caro
besada stefy
olarte giselle
F-PYM-004-01
CLÍNICA MURILLO PROGRAMA DE AUDITORIA
OBJETIVO:
Objetivo 1: Verificar que los hallazgos de auditorias externas se hallan cerrado.
Objetivo 2: Verificar que los hallazgos de auditorias interna realizada a los procesos estrategicos y de apoyo en el mes de junio se hallan cerrado.
Objetivo 3: Verificar cumplimiento de los requisitos de ISO 9001:2008, ISO 14001:2015 y OSHAS 18001: 2007 para recibir auditorias en el mes de septiembre del 2016 de los procesos asistenciales
ALCANCE: Todos los procesos asistenciales; duracion 12 dias habiles en Inverclinicas S.A en la ciudad barranquilla. Inicio: 25 Abril 2016 Final: 7 Mayo 2016
EXPERTO TÉCNICO / (FECHA PROGRAMA) AÑO: FIRMA

DURACION FIRMA
COORDINADOR DE AUDITOR ESPECIALISTA / COORDINADOR
Nº UNIDAD FUNCIONAL SUBPROCESO AUDITAR RESPONSABLE HORA APROXIMADA RESPONSABLE DEL OBSERVACION
AUDITORIA LIDER/INTERNO AUDITOR DEL PROCESO DE
(HORAS) PROCESO
ACOMPAÑANTE AUDITORIA
MES 2 3 4 5 6 7
Jaime Besada
ATENCION INTEGRAL ATENCION POR CONSULTA EXTERNA Experto Tecnico: Dra.
1 Dayana Pacheco Carolina Garcia Silvia Perez MAY 8:00 AM 4 Horas
HOSPITALARIA Joselin Arzuza
Laurens Orellana
ATENCION INTEGRAL IMAGENOLOGIA Experto Tecnico: Dra.

2 Ludys Osorio Carolina Garcia Stephania Pereira MAY 14:00 pm. 4 Horas
ATENCION INTEGRAL ATENCION AL USUARIO
3 Madyulis Santiago Carolina Garcia Carlos Olarte No aplica MAY 8:00 AM 4 Horas
HOSPITALARIA
Giselle Rosado
ATENCION INTEGRAL ATENCION EN URGENCIA Experto Tecnico: Dr. Jose
4 Jaime Besada Carolina Garcia Carolina Garcia MAY 14:00 pm. 4 Horas
HOSPITALARIA Charris
Dayana Pacheco
GESTIÓN DE ACCESO A PACIENTES

Luisa Mercado
ATENCION INTEGRAL - Autorizaciones
5 - Admisiones Jamrez Moscoso Carolina Garcia Silvia Perez No aplica MAY 8:00 AM 4 Horas
HOSPITALARIA
- Referencia Y Contrarreferencia
ATENCION INTEGRAL GESTIÓN DE ACCESO A PACIENTES

6 - Trabajo Social Amanda Ramos Carolina Garcia Silvia Perez No aplica MAY 14:00 pm. 4 Horas
HOSPITALARIA
ATENCION INTEGRAL ATENCION EN UNIDADES CRITICAS Jaime Besada Experto Tecnico: Juani
7 Carolina Garcia Carolina Garcia MAY 14:00 pm. 4 Horas
HOSPITALARIA Dayana Pacheco Alvarez
ATENCION INTEGRAL SERVICIO FARMACEUTICO

8 Jairo Olivares Carolina Garcia Carolina Garcia No aplica MAY 14:00 pm. 4 Horas
HOSPITALARIA
ATENCION INTEGRAL ATENCION EN UNIDAD QUIRURGICA Experto Tecnico: Dra.

9 Leidy Reales Carolina Garcia Silvia Perez MAY 8:00 AM 4 Horas
ATENCION INTEGRAL ATENCION EN HOSPITALIZACION Jaime Besada/ Experto Tecnico: Dra.

10 Carolina Garcia Carolina Garcia MAY 14:00 pm. 4 Horas
HOSPITALARIA Dayana Pacheco Joselin Arzuza
ATENCION INTEGRAL LABORATORIO

11 Yovelis Plamera Carolina Garcia Carlos Olarte No aplica MAY 8:00 AM 4 Horas
HOSPITALARIA
ATENCION INTEGRAL BANCO DE SANGRE
12 Rosa Carolina Garcia Carolina Garcia No aplica MAY 8:00 AM 4 Horas
HOSPITALARIA
Elaboró:
Cargo:
Fecha:
Firma:
F-PYM-004-01
correos:
Joysi redondo: joysi.redondo@ocgn.com.co
Jose charris: charrisagosta47@hotmail.com jose.charriss@ocgn.com.co
Juani alvarez:
joselin arzuza:
Duvis larios:
F-PYM-004-01

Tablas de Mejora Auditoría Interna 2016

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CLÍNICA MURILLO TABLA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE NO CONFORMIDADES Y OPORTUNIDADES DE MEJORAS

NC-AE: No conformidad Auditoria externa SN: Servicio no conforme

S: Seguimiento al proceso NP: No conformidad de un proceso a otro

IN: Indicador no cumplido EU: Encuesta a usuarios

Otro: Situacion detectada en informe de gestion o en reunion con personal

CICLO BARRERAS DE FECHA DE SEGUIMIENTO / FECHA DE

PHVA MEJORAMIENTO CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES SEGUIMIENTO

C P M RIESGO COSTO VOLÚMEN TOTAL EN PROCESO

NC- Documentar procesos del laboratrio dentro de la H

Implementar estrategias que permitan verificar la

Mal diligenciamiento del formato de referencia y

NC- de hematologia y falta de firma del profesional

Inadecuado uso del espacio para Lavado de

No se encuentra documentado la descripcion y

No se encuentra documentado, socializado, ni

NC- laboratorio ni de cada uno de los pasos que se

No cumple con el proceso de toma de acciones

No se evidencia firma del profesional responsable

Se evidencia error al transcribir reporte de

Implementar mecanismo para informar al usuario

Se evidencia desconocimiento de caracterización H

Se evidencia no adherecia a proceso, debido a H

NC- Realizar recepcioón tecnica de equipos en

Actualizar formato F-MAN-003-01 donde se

Revisar subprocesos de la caracterización con

Se evidencia diligenciamiento de formato sin

NC- Ficha tecnica de equipos y F-MAN-002-05

No se evidencia socialización de protocolo de

El personal a cargo no identifica el proceso al que H

NC- pertenece en la red de proceso, incumpliendo

No se evidencia socialización de indicadores H

NC- mensuales al personal del area, incumpliendo

No se evidencia mantenimiento para el mes de

No se evidencia soporte claro que demuestre H

Se evidencia registros sin codificacion e

NC- de apertura de reactivos, registros de control de

No se evidencia cronograma de mantenimiento

No se evidencia información evidencia registros

No evidencia acta de conformación del Comité de

NC- realizadas ,incumplimiento lo ordenado en

Se sugiere anexar en los procedimiento del area

No se evidencia relación de los procesos H

NC- establecidos en la caracterización con los

Se evidencia uso de formatos F-CAR-002-03 Y F-

NC- documentado en el sistema de gestión, formato

Auditoria de cuentas NC- Realizar actas en computador para mayor H

Auditoria de cuentas NC- Se sugiere codificar excel que se lleva para el

Auditoria de cuentas NC- H

Se evidencia inconsistencias con la toma de los

Auditoria de cuentas NC-

NC- Se recomienda revisar el indicador "control de H

Se evidencia diligenciamiento incompleto de

Se evidencia incumplimiento del procedimiento P-

NC- evidenciando que las enfermeras no realizan el

establecer los documentos

organizar los documentos

establercer nueva meta del

cambiar las metas de los Dirección de

NC- estudios en UCI,HOSP,URG,AMB ya que en la 8

NC- Se sugiere resocializar al personal involucrado en del personal de imagenologia 3 18

No se evidencia retroalimentacion de indicadores H

NC- de Gestion al personal involucrado incumpliendo