NUMERO

FECHA DE

OM
FUENTE HALLAZGO (Real o Potencial) PROCESO A AUDITAR RESPONSABLE REQUISITOS RIESGOS ANALISIS DE CAUSA

NC
AUDITORIA
 CORRECTIVAS

PREVENTIVAS
FECHA DE AVANCE AVANCE AVANCE
ACCIONES A SEGUIR FECHA DE SEGUIMIENTO FECHA CIERRE AUDITOR RESULTADO DE SEGUIMIENTO Y OBSERVACIONES ESTADO
IMPLEMENTACION (Oct/15) (Nov/15) (Dic/15)
AVANCE AVANCE AVANCE AVANCE
AÑO
(Ene/16) (Feb/27) (Abr/1) (Abr/23)
 CLÍNICA MURILLO TABLA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE NO CONFORMIDADES Y OPORTUNIDADES DE MEJORAS

CONVENCIONES DE LA FUENTE:

NC-AI: No conformidad Auditoria interna Q: Quejas.

NC-AE: No conformidad Auditoria externa SN: Servicio no conforme

S: Seguimiento al proceso NP: No conformidad de un proceso a otro

NC- OD: No conformidad por otro dueño de proceso EC: Encuesta a contratantes

IN: Indicador no cumplido EU: Encuesta a usuarios

Otro: Situacion detectada en informe de gestion o en reunion con personal

CONFORMI
TIPO DE

OBSERVA
FUENTE
ESTANDAR/ PRIORIZACIÓN
FECHA

ACCION

CION
CICLO BARRERAS DE RESPONSABLE DE LA FECHA DE SEGUIMIENTO /

DAD
NO
CALIDAD FORTALEZA PROCESO RELACIONADO OPORTUNIDAD DE MEJORA ANALISIS DE CAUSAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Nº

PHVA MEJORAMIENTO EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

ESPERADA
C P M RIESGO COSTO VOLÚMEN TOTAL

Realizar formato y cronograma para 15/04/2016:Se realizo plantilla para que las areas
P identificación de "como contribuyo yo al identificaran " como contribuyo, al cumplimiento de
cumplimiento de los objetivos" los objetivosa"

Aplicar formato de " como contribuyo yo al

Es conveniente que se puedad evaluar la eficacia Se aplico formato en cada unas de las areas,
cumplimiento de los objetivos" en cada unas de
10/15/2015

1 NA
del programa "como contribuyo yo al cumplimiento H plasmando como estas contribuian al cumplimiento
DIRECCIÓN DE las areas en el as fechas estipuladas en el
NA AE x de objetivos", por cargo por niveles, con el fin de X 0 Ninguna de estas
OPERACIONES cronograma
saber si las fallas estan en los cargos directivos u
operativos y tomar las accciones necesarias Realizar verificación del cumplimiento de la
aplicación de " como contribuyo yo al Algunas areas no realizaron el diligenciamiento en
V cumplimiento de los objetivos" a traves de lista las fechas establecidas, por lo cual se les dio otras
de chequeo teniendo en cuenta la fechas de recepcion del formato
caracteriación
Realizar ajustes según las desviaciones
A Todas las areas
encontradas

P
Es conveniente implementar estrategias a nivel de
indicadores; establecer metas en rangos y no en
valores absolutos, con el fin de evaluar la evolución H
10/15/2015

DIRECCIÓN DE y eficacia de las estrategias implementadas,

2 NA NA
OPERACIONES
AE x ademas implementar alarmas y capacitar al X 0 Ninguna
personal sobre cuando deben tomarse medidas que V
se impacten los resultados y cuando deben
mantenerse una actitud expectante.
A

P
10/15/2015

Realizar analisis de tendencias de indicadores, con

DIRECCIÓN DE H
3 NA NA
OPERACIONES
AE x el fin de analizar donde se puede realizar la mejora X V
0 Ninguna
continua
A

P
Es adecuado implementar un screeaning para
10/15/2015

realizar evaluación de salud mental en pacientes H

DIRECCIÓN
4 NA NA
MEDICA
AE x con incapacidad de decidir o con compromiso X 0 Ninguna
neurológico, con el fin de evitar eventos adversos V
en estos pacientes A

En el proceso de hospitalización es conveniente

10/15/2015

que se culmine la creación de fichas tecnicas de los H

SERVICIO
5 NA NA
FARMACEUTICO
AE x medicamentos, con el fin de poder consultar esta X 0 Ninguna
información en cualquier momento y evitar riesgos V
asociados al desconocimiento de la información
A

P
Es necesario mejorar el analisis de eventos
adversos, con el fin de realizar un abordaje de 360
10/15/2015

H
GARANTIA DE LA y poder identificar causas en todos los procesos
6 NA NA
CALIDAD
AE x
asociados como por ejemplo mantenimiento y evitar X 0 Ninguna
V
riesgos asociados al desconocimiento de la
información
A
Se establece reunion con direccion de
22/08/2016: se establece reunion con direccion
P operaciones y trabajo social "Control de insumo Jefe de seguridad 8/22/2016
Es necesario que la revisión tecnica que se realiza de operaciones y trabajo social
y equipos de la ambulacia"
10/15/2015

a las ambulancias, no solo incluya aspectos H Socializar procedimiento al personnal implicado Trabajo social 10/8/2016
7 NA NA SEGURIDAD AE x mecanicos si no revisión de insumos para controlar X Realizar verificacion que se esten llevando a 3 3 3 27 Ninguna
Jefe de seguridad-trabajo
los riesgos asociados a esta causa y prevenir V cabo las actividades establecidas en el
social 10/10/2016
eventos adversos procedimiento
Jefe de seguridad-trabajo
A Ajustar según hallazgos
social 10/30/2016
P
SALUD Y
10/15/2015

Realizar inspección de puestos de trabajo para

SEGURIDAD EN EL H
8 NA NA
TRABAJO Y
AE x garantizar el buen funcionamiento de ellos y X V
0 Ninguna
contribuir a la salud de los trabajadores
AMBIENTE A

P
Implementar el criterio go y no go en cirugia, con el
10/15/2015

fin de que cada equipo evalue las condiciones H

UNIDAD
9 NA NA
QUIRUGICA
AE x previas a la cirugia y tome decesiones de si X 0 Ninguna
continua o no con la prestación del servicio para V
garantizar la seguridad del mismo.
A

P
Mejorar la formulación de indicadores, donde se
establezcan criterios de inclusión y de exclusión
10/15/2015

H
DIRECCIÓN DE con el fin de videnciar la medición de variables sin
10 NA NA
OPERACIONES
AE x que estas afecten el resultado del mismo y se X 0 Ninguna
V
pueda evidenciar si realmente hay eficacia del
proceso. A

DIRECCIÓN Establer una metodologia que permita clasificar el

nivel de entendimiento del paciente a cerca de su
MEDICA
10/15/2015

H
patologia y establecr un programa educativo o
11 NA NA AE x
realizar intervenciones psicológicas de acuerdo a X 0 Ninguna
COORDINACIÓN este diagnostico, logrando con esto una mayor
V
DE ENFERMERIA adherencia a los protocolos
A

P
En el proceso de esterilización mejorar la
asignación de roles y tareas para evitar sesgos de
10/15/2015

H
UNIDAD verificación y no comprometer la confiabilidad de la
12 NA NA
QUIRUGICA
AE x
tareas, por ejemplo la persona que lava el material X 0 Ninguna
V
no es la misma que posteriormente lo inspecciona y
toma de decisión de aceptar el lavado o no.
A

P
La organización no presta los servicios bajo
condiciones controladas EVIDENCIA; H. clinica de
10/15/2015

H
SERVICIO la paciente 31250040, se evidencia aplicación de
13 NA NA
FARMACEUTICO
AE X liquidos que no tiene ordenados X 0 Ninguna
V
En UCI adultos no se evidencia el perfil
farmacoterapeutico del paciente # 124853
A

P
No se han presentado comunicaciones con las
10/15/2015

partes interesadas, incluyendo, sies pertinente, la H

14 NA NA AE X de organismos de vigilancia y que esten X 0 Ninguna
V
relacionadas con la actividad del sistema de gestión
correspondiente A

Definir los criterios por dispositivos para dar de

P 11/20/2015
baja
No se tiene establecido los
criterios para dar de baja Establecer ciclo y seguimiento de los
equipos o instrumentales. P dispositivos que se reusan o esterilizan desde 11/20/2015
su primer uso hasta su disposición
LA ORGANIZACIÓN NO CONTROLA LOS
REQUISITOS ESTABLECIDOS PARA Documentar procedimiento con los criterios y
P 11/20/2015
PROPORCIONAR EVIDENCIA DE LA ciclo establecido
CONFORMIDAD CON LOS REQUISITOS
Socializar e implementar procedimiento en el
No esta definido el cierre del H 12/20/2015
EVIDENCIA: Nose evidencia el registro del acta de servicio de central de esterilización
10/15/2015

UNIDAD baja de quipo de irrigación en Y, que entro al ciclo de los dispositivos que se
15 NA NA
QUIRUGICA
AE X procesos de esterilización para revisión y reusan o esterilizan X Realizar jornada de sensibilización al personal 5 5 5 125 Ninguna
dospisición según estado del mes de marzo de acerca de la importancia del control de los
2015 H registros establecidos para proporcionar 12/30/2015
evidencia de la conformidad de los equipos
Realizar acta de baja de dispositivo de irrigación en instrumentales
y en el cual se dio desecho en quirófano
Realizar seguimiento a la implementación del
(23/1072015)
procedimiento dejando evidencia en el formato
V 1/31/2016
falta de control y seguimiento de de servicio no conforme todas las desviaciones
encontradas
LA ORGANIZACIÓN NO CONTROLA LOS la disposición del dispositivo que
REQUISITOS ESTABLECIDOS PARA VALIDAR se reusan o esterilizan
SU ESTADO Realizar ajustes al proceso según despliegue e
A 10702/2016
implementación de este
Evidencia: En el proceso de esterilización el P
10/15/2015

formato donde se registra las condiciones de

UNIDAD H
16 NA NA
QUIRUGICA
AE X verificación del isntrumental, algunos registro no X V
0 Ninguna
tienen fecha en su diligenciamiento, lo que no
A
permite hacer trazabilidad de su revisión y estado
con el uso del mismo y no se diligencia
completamente los estados verificados o validados P
Definir metodologia para la revisión de la
del producto, dificultando la toma de decisiones eficacia de ñas acciones
sobre su disposición No se realiza medición de la
LA ORGANIZACIÓN NO REVISA LA EFICACIA DE eficacia de las acciones
LAS ACCIONES TOMADAS P
Documentar metodologoa para la revisión de la
eficacia de las acciones
Evidencia: En el procesos de quirofano, no se
cumple con la meta del indicador cancelación de
10/15/2015

UNIDAD cirugias en los meses de marzo y abril, se toman Planteamiento incorrecto del Implementar metodologia para la revisión de la
17 NA NA
QUIRUGICA
AE X
acciones pero se evidencia incumplimiento de las indicador X H
eficacia de las acciones 0 Ninguna
mismas causas

Evaluar cada una de las acciones tomadas en la Realizar seguimiento con los objetivos de las
V
cancelación de cirugia para establecer cuales tablas de mejora y que el impacto sea efectivo
fueron eficaces y no eficaces No se tiene establecido una
metodología para la revisión de
la eficacia de las acciones Ajustar metodologia de valoración de eficacia
A
de las acciones

F-PYM-005-01
Y SEGUIMIENTO DE NO CONFORMIDADES Y OPORTUNIDADES DE MEJORAS

AVANCE
FECHA DE
FECHA DE CIERRE
SEGUIMIENTO
EN PROCESO ATRASADA CERRADA

8/22/2016 x

F-PYM-005-01
 CLÍNICA MURILLO

GRUPO TIPO DE
REQUISITO REQUISITO
FECHA

AUDIT

PRIORIZACIÓN
ORIA

REQUISITO ESTANDAR ESTANDAR ACCION CICLO BARRERAS DE RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN DE LA

DE

PROCESO AUDITADO AUDITOR TIPO DE HALLAZGO REDACCIÓN DE HALLAZGO ISO ISO RIESGO ANALISIS DE CAUSAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Nº

ISO 9001:2015 ACREDITACIÓ ASOCIADO C P M PHVA RIESGO COSTO VOLÚMEN TOTAL MEJORAMIENTO ACCIÓN
14001:2015 45001:2018
N

D-ENF-001 RECOMENDACIONES PARA EL

CUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS Revisión de la documentación del área y referenciación
P
BÁSICOS EN ENFERMERÍA (Ultima de buenas prácticas con otras instituciones.
actualizacion agosto 2012)

Falta de actualización
oportuna del documento.
Falta de documentación DAH
5/23/2019

de cambios en la
1 GAH Stefania Pereira NO CONFORMIDAD 4,4,1 g NA NA NA NA NA metodología utilizada de X 4 5 4 80 Resistencia del personal
manera periódica. asistencial a ejecutar lo JAH
referido en el
procedimiento.

F-DYM-004-05
 CLÍNICA MURILLO TABLERO DE HALLAZGOS

FECHA DE SEGUIMIENTO / FECHAS DE

FECHA DE CIERRE ESTADO
CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES SEGUIMIENTO

7/15/2019 NO INICIADO

F-DYM-004-05
 Seguimiento 12/07/2019

No conformidad Oportunidad de mejora

Gestión asistencial hospitalaria 1 3

Laboratorio 2 0
Mercadeo 2 2
Fisioterapia 3 10
Consulta externa 3 10
hospitalización 4 0
Garantia de la calidad 7 7
Unidades criticas 7 7
Imagenologia 1 3
Trabajo social 1 1
Protección 1 1
Tesoreria 6 4
Contabilidad 6 3
Auditoria de cuentas 4 1
Psicologia 1 0
Atención al usuario 4 0
Archivo 0 5
urgencias 7 10
Epidemiologia 4 4
Auditoria interna 6 0
facturación 7 3
servicio farmaceutico 2 3
Cartera 2 3
Compras 2 3
SSTA 1 2
unidad transfusional 11 2
DYM 1 3
Sistemas 1 5
unidad quirurgica 9 2
Nutrición 5 2
Gestión humana 7 3
Ingenieria medica 5 2
hoteleria 4 2
Asistencia tecnica 7 5
G acceso a pacientes 2 2

Total 136 113

Total Hallazgos 249
 Seguimiento 12/07/2019
Oportunidades de CERRADAS EN PROCESO ATRASADAS % de avance
mejora
16 0 0 0 0%
8 1 0 0 13%
19 2 5 0 24%
52 32 0 0 62%
12 2 2 0 25%
20 0 0 0 0%
28 20 2 0 19%
28 21 2 0 8%
18 2 2 0 13%
8 1 1 0 0%
8 1 1 0 14%
8 0 1 0 0%
48 0 0 0 0%
13 13 8 0 60%
6 6 0 0 100%
16 0 2 0 0%
22 19 6 0 30%
86 7 6 0 #DIV/0!
32 8 20 0 26%
29 19 15 0 60%
37 18 16 0 4%
20 0 17 0 8%
20 0 0 0 0%
20 0 0 0 0%
12 0 3 0 13%
52 1 1 0 0%
20 1 1 0 8%
24 1 1 0 8%
44 10 34 0 77%
28 0 1 0 13%
21 0 0 0 0%
28 0 1 0 0%
24 0 24 0 0%
48 2 24 0 0%
0%

875 187 196 0 #DIV/0!

7,3 a) 7,3 a)
 HALLAZGOS
300
249
250

200

150 136
113
100

50

No conformidad Oportunidad de mejora Total Hallazgos

 CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
RIESGO COSTO VOLÚMEN
Califique como 1 o 2 si la ejecución del
Califique como 1 o 2 cuando la institución, el Califique como 1 o 2 si al no realizarse el
mejoramiento no tendría una cobertura o
usuario y/o los clientes internos no corren mejoramiento no se afectan o se afectan
alcance amplio en la institución o en los
ningún riesgo o existe un riesgo leve si no se levemente las finanzas y la imagen de la
usuarios internos o externos o el impacto es
efectúa la acción de mejoramiento. institución.
leve.
Califique como 3 cuando la institución, el Califique como 3 si la ejecución de la acción de
Califique como 3 si al no realizarse el
usuario y/o los clientes internos corren un mejoramiento tendría una cobertura o alcance
mejoramiento se afectan moderadamente las
riesgo medio si no se efectúa la acción de medio en la institución o en los usuarios
finanzas y la imagen de la institución.
mejoramiento. internos o externos.
Califique como 4 o 5 cuando la institución, el
Califique como 4 o 5 si la ejecución de la
usuario y/o los clientes internos corren un Califique como 4 o 5 si al no realizarse el
acción de mejoramiento tendría una cobertura
riesgo alto o se puede presentar un evento mejoramiento se afectan notablamente las
o alcance amplio en la institución o en los
adeverso o incidente si no se efectúa la acción finanzas y la imagen de la institución.
usuarios internos o externos.
de mejoramiento.