INFORME DE AUDITORÍA: VERIFICACIÓN Y CUMPLIMIENTO EN LA

UTILIZACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) DE LA

E.S.E IMSALUD I SEMESTRE 2020

REALIZADO POR:

MELINA ESTEFANIA CARRILLO AFANADOR

CINDY KATERINE AYALA CONTRERAS

MUNICIPIO SAN JOSE DE CUCUTA

I SEMESTRE 2020
OBJETIVO GENERAL

Realizar auditoria de calidad verificando el cumplimiento en la utilización de elementos de

protección personal (EPP) en la E.S.E IMSALUD así mismo verificar el seguimiento a los planes
de mejoramiento de las IPS perteneciente a la ESE IMSALUD que atiende usuarios de la
población del municipio de SAN JOSÉ DE CÚCUTA el marco de la pandemia y la emergencia
sanitaria a causa del SARSCoV-2 (COVID-19), declarada por el Ministerio de Salud y Protección
Social.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Realizar verificación en la utilización de los EPP del personal de las IPS adscritas a la
E.S.E en el marco de la emergencia sanitaria declarada.
2. Verificar el seguimiento a los planes de mejoramiento en la utilización de los EPPS de
las IPS pertenecientes a la ESE IMSALUD como respuesta a la Pandemia originada por
el SARS-CoV-2 (COVID-19).

METODOLOGÍA

El proceso de Auditoría se desarrolló según lo establecido en el manual de procesos y

procedimientos de la Secretaría de Salud de Cúcuta, por medio de la planeación y
diligenciamiento de cronograma de visitas de Auditoria con una frecuencia semestral, para lo
cual se aplicaron los formatos, actas y listas de chequeo definidos para tal fin. Posteriormente se
llevó a cabo la recolección, consolidación, análisis y generación del informe de Auditoría con la
descripción de hallazgos y avances de cumplimiento, acciones formuladas en los planes de
mejoramiento establecidos por la E.S.E durante la auditoria para la vigencia.

GENERALIDADES DE LA ESE IMSALUD

La E.S.E. "IMSALUD" fue creada mediante acuerdo 087 del 29 de enero de 1999 por mandato
del Honorable Concejo municipal de San José de Cúcuta, constituida como entidad pública
descentralizada con autonomía administrativa y presupuestal, personería jurídica y patrimonio
propio, para que asuma la prestación de los servicios de salud en el primer nivel de atención en
el Municipio de San José de Cúcuta. Es así como la Empresa Social del Estado E.S.E. IMSALUD
inicia sus actividades operativas a partir del 1° de Enero del 2000.
Misión
IMSALUD es una empresa Social del Estado que ofrece servicios de salud primarios,
complementarios, humanizados y de calidad, comprometida con la población en general,
centrada en la seguridad del paciente, la familia, el trabajador y el medio ambiente, a través de
talento humano calificado con formación continua y sostenibilidad financiera (Resolución
236/2017).
Visión
IMSALUD para el año 2.020 se posesionará como la mejor empresa social del estado dentro de
las redes integrales de salud, en la prestación de los servicios complementarios de la región
(Resolución 236/2017).

Jurisdicción
La Empresa Social del Estado del primer nivel de atención en salud del municipio de San José
de Cúcuta, tiene jurisdicción en todo el territorio del municipio, su domicilio y sedes en la ciudad
de Cúcuta. La sede administrativa (principal) de la E.S.E. IMSALUD se encuentra ubicada en la
ciudad de Cúcuta, departamento Norte de Santander, Colombia, en el centro comercial Bolívar,
bloque C, Local 14.
Red prestadora de la ESE IMSALUD
La ESE IMSALUD cuenta en la actualidad con 37 sedes de las cuales, seis (6) son unidades
básicas con servicios de urgencias habilitados y funcionando de acuerdo a la normatividad
vigente; Resolución 2003 de 2014.

Distribución de IPS por comuna:

Comuna 1 Comuna 3 Comuna 4
IPS Contento UMI La Libertad IPS San Luis
IPS San Mateo IPS San Martín

IPS Santa Ana

IPS Boconó
Comuna 5 Comuna 6 Comuna 7
IPS Guaimaral IPS Aeropuerto UBA Comuneros
IPS Sevilla IPS Toledo Plata IPS Claret
IPS El Salado IPS Ospina Pérez

IPS El Cerrito IPS La Ermita

Comuna 8 Comuna 9 Comuna 10
IPS Policlínico IPS Belén UBA Puente Barco Leones
 IPS Palmeras IPS Cundinamarca

IPS El Rodeo IPS Divina Pastora

IPS Belisario IPS Loma de Bolívar

IPS Niña Ceci IPS Domingo Pérez

IPS Los Olivos
Zona Rural
IPS Agua Clara
IPS Banco de Arena
IPS Buena Esperanza
IPS Guaramito
IPS La Floresta
IPS Palmarito
IPS El Pórtico
IPS San Faustino

Capacidad Instalada: Camas de hospitalización y Salas de Parto

Salas de
Camas de Hospitalización
IPS Parto
Pediátricas Adulto Obstetricia
UB Puente Barco Leones 4 8 2 1
UB Comuneros 3 8 1 1
UMI La Libertad 4 11 4 1
Policlínico 7 11 2 1
UB Agua Clara 2 4 2 1
Loma de Bolívar 0 0 3 1
Fuente: REPS
Capacidad Instalada: Ambulancias traslado asistencial básico.
AMBULANCIAS TRASLADO ASISTENCIAL BÁSICO
IPS COD HABILITACIÓN Nº PLACA TARJ. PROPIEDAD AÑO

Puente Barco Leones 540010086102 OWN - 294 2996157 2008

Comuneros 540010086103 OWN - 285 1006777166 2014
Libertad 540010086104 OWN - 296 2996159 2008
Policlínico 540010086105 OWN - 263 04-025119 2004
Agua Clara 540010086107 OWN - 312 10007875449 2014
Loma De Bolívar 540010086121 OWN -313 02-019639 2002
Fuente: REPS
Servicios habilitados red prestadora ESE IMSALUD
 Medicina general.
 Odontológica general.
 Urgencias. 
 Hospitalización.
 Obstetricia (Atención de Partos).
 Promoción y Prevención.
 Vacunación.
 Toma de muestras y Laboratorio Clínico.
 Toma e interpretación de Rayos X Odontología.
 Radiología e Imágenes Diagnósticas.
 Ultrasonido.
 Servicio Farmacéutico.
 Servicio de Ambulancia TAB.
 Medicina Interna.
 Ginecobstetricia.
 Pediatría.
 Esterilización.

Horarios de atención
Lunes a Viernes: 7:00 am - 11:00 am y 2:00 pm. - 6:00 pm. Sábado: 7:00 am a 11:00
am.
Lunes a Viernes: 7:00 am - 3:00 pm. Sábado: 7:00 am - 11 am.
Urgencias y Hospitalización: 24 horas todos los días.
 PROCESO DE VERIFICACIÓN: VISITA U.B.A COMUNEROS

A los 5 días del mes de JUNIO de 2020, siendo las 2:40 pm, integrantes de equipo de VSP de la
ESE IMSALUD y equipo auditor de la Secretaría de salud Municipal de Cúcuta, se disponen a
realizar la verificación de medidas de bioseguridad necesarias para evitar el contagio del COVID-
19 en las instalaciones de la empresa. La inspección se realiza a cada una de las áreas que se
encuentra en funcionamiento, con el acompañamiento de las áreas de apoyo: Coordinación de
Enfermería, Calidad y equipo médico de la ESE.
Para lo anterior se agrupan en los siguientes ítems:

1. Se realiza verificación de áreas críticas en la institución, rutas claras y establecidas,

¿socializadas delimitas y señaladas?
R/ SI.
Se verifican las áreas, se entrevista al personal de limpieza y desinfección quienes
afirman tener claros los conceptos del proceso teniendo en cuenta las áreas críticas,
evidenciándose además que realizan uso adecuado de los EPP completos y
debidamente portados.

2. ¿Las áreas críticas (urgencias, hospitalización y consulta externa) cuentan con sitios de
Vestier para el personal (colocación de EPP)?
R/SI
La institución cuenta con Vestier independiente para la salida del personal dotado de
duchas y contenedores para el desecho de los EPP utilizados durante el turno.

3. ¿Se ha entregado la cantidad de los EPP de acuerdo con el número de trabajadores,

 cargo, área y nivel de exposición al riesgo por COVID-19?
R/ SI
La institución proporciona EPP (ropa para uso interno de áreas), se evidencia registro
completo del personal a quienes se les entregan los equipos persona a persona
independientemente de su cargo o área de trabajo.
4. ¿Se ha planeado lo necesario para contar con suficiente inventario que garantice la
disponibilidad requerida para la entrega completa y oportuna de los EPP?
R/. SI
Se evidencia área de depósitos de uniformes, todos doblados y debidamente marcados
para uso exclusivo de cada trabajador según riesgo y exposición.

5. ¿Los EPP entregados cumplen con las características establecidas por el Ministerio de
Salud y Protección Social?
R/. SI
Pese a lo establecido por el ministerio, el personal manifiesta que el overol está mal
diseñado, lo que implica que al colocarlo se desajuste y dificulte las actividades
laborales.

6. El personal de la institución realiza adecuado uso del conjunto de los EPP garantizados
por la E.S.E de manera diaria?
R/. NO
Se evidencia uso inadecuado del overol. El personal de enfermería, médico y de
servicios generales no utilizan el gorro que hace parte del overol a pesar de que se
observa resto de EPP debidamente portado, el personal no cumple a cabalidad según lo
ordenado.

7. Existen estrategias de educación continua desarrolladas por la E.S.E aplicadas al

personal de la institución sobre el uso adecuado de los elementos de protección
personal para evitar las IAAS?
R/.SI
Se evidencia protocolo establecido por la E.S.E para uso diario de elementos de
protección personal, se soportan evidencias fotográficas y escritas de capacitaciones
brindadas al personal de la IPS COMUNEROS adscrita a la E.S.E, además se realiza
monitoreo diario de uso correcto de los EPP de manera verbal.

Se realiza informe en aras de dar cumplimiento a la función preventiva que dicta el

ministerio de salud, promoviendo además la seguridad y salud en el trabajo, la E.S.E
IMSALUD en trabajo conjunto con la Secretaría de Salud del Municipio de Cúcuta se
encuentran comprometidos para salvaguardar la salud de sus empleados, contratistas,
usuarios y visitantes, desde la acciones de vigilancia y seguimiento, impulsando el
cumplimiento de las medidas preventivas frente a la emergencia sanitaria por contagio
del covid-19 que atraviesa el municipio y el país.
En constancia de la visita de auditoría, se firma el acta el día 05 de junio de 2020 por los
integrantes y participantes de la misma.
 INFORME DE AUDITORIA: VERIFICACION Y CUMPLIMIENTO EN LA UTILIZACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) DE LA E.S.E IMSALUD I SEMESTRE.
FECHA DE ELABORACIÓN 05 DE JUNIO DE 2020

RESULTADO: VERIFICACIÓN Y CUMPLIMIENTO EN LA UTILIZACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) DE LA I.P.S COMUNEROS I SEMESTRE 2020

C OM O C ALIF IC AR EL C UES TIONAR IO:

C um ple To ta lm e n te = C a lific a r c o n 1
C um ple P a rc ia lm e n te = C a lific a r c o n 0.5
No C um ple = C a lific a r c o n 0
No Aplic a = C a lific a r c o n 1 - Im po rta nte : P a ra e s te c a s o que e l a s pe c to No Aplic a , s e de be de ja r la Ano ta c ió n e n Ob s e rva c io n e s c o n la re s p e c tiva ju s tific a c iò n

NORMAS DE BIOSEGURIDAD
N° ASPECTO EVALUADO ESTADO OBSERVACION RECOMENDACIÓN
A ELEMENTOS BASICOS:
1 La institución tiene identifi cadas las Áreas Criticas de Se verifican las áreas,señalizadas como: urgencias,
Riesgo para COVID-19 1 hospitali zacion, consulta externa.
2
Se tiene identificado el número de pers onas
ocupacionalmente expuestas al riesgo de COVID-19 se cuenta con listado de personal de turno expuestas
1 según area de trabajo.
3 Se tienen identifi cados l os trabajadores vulnerables al Implementar las herramientas en trabajo
riesgo (propios, contratistas y proveedores) (Al gunas se tienen identifi cados según area y nivel de exposicion, conjunto con las ARL para actualizar
condiciones de vul nerabil idad son: Trabajadores con no se cuenta con tipificación de riego según morbilidad, vulneravilidad a COVID - 19 y cruzar
HTA, cáncer, diabetes, inmunosupres ión, enfermedades 0.5 grupo etáreo. la informacion de bases de datos para
4 Se cuenta con el protocolo para limpieza y desi nfecci ón
de superfi cies (método y clasifi cación de desinfectantes)
y verifi can s u cumpl imi ento.
1 se cuenta con manual de limpi exa y desinfección.
B ELEMENTOS ESCENCIALES:
5 Se han realizado campañas y/o capacitaciones para
reforzar la técni ca de lavado de manos para el personal
de salud y para la población en general
1 se cuenta con registro de asistenci a
6 Se tienen identifi cados l os elementos de protección
personal por oficio incluyendo personal de planta, se ceunta con listado de personal con EPP diario según
contratistas y proveedores 1 turno.
7 Se han realizado campañas y/o capacitaciones para
reforzar la secuencia correcta para colocación, uso, Si, area de Calidad lo hace de manera periodica
mantenimi ento, retiro y di spos ición fi nal de elementos (evidencia en
de protección personal. 1 fotografias)
TOTAL Calificación normas de bioseguridad: 6,5
TOTAL Aspectos a evaluar en normas de bioseguridad. 7
% de cumplimiento de normas de bioseguridad 93,00%
C SEGUIMIENTOS A LOS EPP´S
S e de be c o nte m pla r la dis po nibilida d, e ntre ga y us o c o rre c to de lo s e le m e nto s de pro te c c ió n pe rs o na l EP P y a c a ta m ie nto de la s de m á s m e dida s de l pro to c o lo de bio s e gurida d
y e n pa rtic ula r de be re s po nde r la s s iguie nte s pre gunta s , c o n re s pue s ta s S I o NO
P a ra re s po nde r e l C ue s tio na rio s e s ugie re :
* S I la re s pue s ta e s S I = 1
* S i la re s pue s ta e s NO = 0

N° ASPECTO EVALUADO ESTADO OBSERVACION RECOMENDACIÓN

1 Se ve ri fi ca n l a s á rea s , s e e ntrevi s ta a l pers ona l de
l i mpi eza y de s i nfe cci ón qui enes a fi rma n te ne r cl a ros l os
Se realiza verifi cación de áreas críticas en la institución, conce ptos del proce s o teni endo en cue nta l a s á rea s
rutas claras y establecidas, ¿socializadas deli mitas y críti ca s , evi de nci á ndos e a de má s que rea l i za n us o
señal adas? 1 a decua do de l os EPP compl e tos y de bi da me nte porta dos .
2 Las áreas críticas (urgencias, hospitalización y consulta La i ns ti tuci ón cuenta con Ves ti er i nde pendi e nte pa ra l a
externa) cuentan con sitios de Vestier para el personal s a l i da de l pe rs ona l dota do de ducha s y contenedores
(colocaci ón de EPP)? 1 pa ra el de s echo de l os EPP uti l i za dos dura nte e l turno.
3 Se ha entregado la cantidad de los EPP de acuerdo con el La i ns ti tuci ón proporci ona EPP (ropa pa ra us o i nte rno de
número de trabajadores, cargo, área y nivel de á rea s ), s e e vi denci a re gi s tro compl eto del pers ona l a
exposición al riesgo por COVID-19? qui e nes s e l es e ntrega n l os equi pos pe rs ona a pers ona
1 i nde pendi e nte mente de s u ca rgo o á rea de tra ba jo.
4 Se ha planeado lo necesario para contar con sufi ciente Se evi de nci a á rea de depós i tos de uni forme s , todos
inventario que garantice la disponibilidad requerida dobl a dos y debi da me nte ma rca dos pa ra us o e xcl us i vo de
para l a entrega completa y oportuna de los EPP? 1 ca da tra ba ja dor s e gún ri es go y expos i ci ón.
5 Los EPP entregados cumplen con las características Pes e a l o es ta bl eci do por el mi ni s teri o, el pers ona l
establecidas por el Ministerio de Salud y Protecci ón ma ni fi e s ta que el overol es tá ma l di s eña do, l o que
Social? i mpl i ca que a l col oca rl o s e des a jus te y di fi cul te l a s
1 a cti vi da de s l a bora l es .
6 El personal de la i nstitución realiza adecuado uso del Se evi de nci a us o i na decua do del overol . El pe rs ona l de Realizar sensibilización y seguimiento
conjunto de los EPP garantizados por la E.S.E de manera e nfe rme ría , me di co y de s e rvi ci os genera l es no uti l i za n diario al persoanl por turno registrando
diaria? e l gorro que ha ce pa rte del ove rol a pes a r de que s e reincidencias de error en el uso de los
obs erva re s to de EPP debi da mente porta do, e l pe rs ona l EPPS , fortal ecer l a adherencia a los
0 no cumpl e a ca ba l i da d s egún l o ordena do. protocoloes de utilización de EPP´S
7 Existen estrategias de educación continua desarrolladas Se evi de nci a protocol o e s ta bl e ci do por l a E.S.E pa ra us o
por la E.S.E apl icadas al personal de l a institución sobre di a ri o de el eme ntos de prote cci ón pe rs ona l , s e s oporta n
el uso adecuado de los elementos de protección personal e vi denci a s fotográ fi ca s y es cri ta s de ca pa ci ta ci ones
para evitar las IAAS? bri nda da s a l pers ona l de l a IPS COMUNEROS a ds cri ta a l a
E.S.E, a demá s s e rea l i za moni toreo di a ri o de us o correcto
1 de l os EPP de ma ne ra verba l .
TOTAL Calificación Seguimiento a los EPPs 7 6
TOTAL Aspectos a evaluar en normas de
Seguimiento a EPP´S 7
% DE CUMPLIMIENTO 86%
Gráfico 1

Se evidenció un alto porcentaje de cumplimiento en cuanto al conocimiento y aplicación

de normas de Bioseguridad de la IPS U.B.A Comuneros adscrita a la E.S.E IMSALUD
con un resultado de 93% teniendo en cuenta el conocimiento y utilización de elementos
básicos y esenciales.

Gráfico 2

Se evidenció un porcentaje de cumplimiento del 86% en cuanto al cumplimiento en el

uso de EPP´s de la IPS U.B.A Comuneros adscrita a la E.S.E IMSALUD. Es de tener en
cuenta que el equipo refiere inconvenientes al momento del uso de los mismos, por tal
razón pese a cumplir con las normas establecidas por el ministerio, el equipo de salud
no realiza el adecuado uso de los EPP.
 Gráfico 3

Se evidenció que en la U.B.A COMUNEROS existe una visible diferencia paradójica

entre el conocimiento de las normas de bioseguridad, aplicación y uso adecuado de EPP
´s, lo que permite establecer que, pese al conocimiento por parte del personal, la
aplicación y adherencia del correcto uso y manejo de los EPP según la normatividad
establecida es baja, toda vez que conocen la importancia de lo establecido, pero no lo
aplican pues objetan incomodidad durante sus jornadas laborales.

EVIDENCIAS:

Imagen 1 EPP marcado por persona Imagen 2 personal médico utilizando EPP

PROCESO DE VERIFICACIÓN: VISITA U.B.A AGUA CLARA

A los 24 días del mes de ABRIL de 2020, siendo las 08:57 am, integrantes de equipo de VSP de
la ESE IMSALUD y equipo auditor de la Secretaría de salud Municipal de Cúcuta, se disponen a
realizar la verificación de medidas de bioseguridad necesarias para evitar el contagio del COVID-
19 en las instalaciones de la empresa. La inspección se realiza a cada una de las áreas que se
encuentra en funcionamiento, con el acompañamiento de las áreas de apoyo: Coordinación de
Enfermería, Calidad y equipo médico de la ESE.

Para lo anterior se agrupan en los siguientes ítems:

1. Se realiza verificación de áreas críticas en la institución, rutas claras y establecidas,

¿socializadas delimitas y señaladas?
R/ SI.
Se verifican las áreas, se entrevista al personal de limpieza y desinfección quienes
afirman tener claros los conceptos del protocolo de limpieza, desinfección y aspersión
teniendo en cuenta las áreas críticas, evidenciándose además que realizan uso
adecuado de los EPP completos y debidamente portados. También se entrevista al
personal asistencial y administrativo quienes afirman conocer rutas de acceso según
riesgo de exposición y así mismo el adecuado uso de los EPP

2. ¿Las áreas críticas (urgencias, hospitalización y consulta externa) cuentan con sitios de
Vestier para el personal (colocación de EPP)?
R/SI
 La U.B.A Agua Clara cuenta dentro del plan de contingencia con la existencia de un área
de almacenamiento de Kits Covid 19, este mismo se ubica dentro de la oficina de
lactancia materna, desde allí el profesional encargado de vigilancia y salud publica
entrega los EPP

3. ¿Se ha entregado la cantidad de los EPP de acuerdo con el número de trabajadores,

cargo, área y nivel de exposición al riesgo por COVID-19?
R/ SI
La institución proporciona EPP (ropa para uso interno de áreas), tanto para personal
como para visitantes persona a persona independientemente de su cargo o área de
trabajo, se estableció formato de entrega nombrado: CONTROL DE USO KITS COVID
sin código

4. ¿Se ha planeado lo necesario para contar con suficiente inventario que garantice la
disponibilidad requerida para la entrega completa y oportuna de los EPP?
R/. SI
Se evidencia área de depósitos de uniformes, este cuenta con un numero de EPP
disponibles, todos doblados y debidamente marcados para uso exclusivo de cada
trabajador según riesgo y exposición.

5. ¿Los EPP entregados cumplen con las características establecidas por el Ministerio de
Salud y Protección Social?
R/. SI
Se evidencia que los EPP garantizados por la E.S.E cumplen con las características
establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social y además no presentan
objeciones por parte del equipo.

6. El personal de la institución realiza adecuado uso del conjunto de los EPP garantizados
por la E.S.E de manera diaria?
R/. SI
Se evidencia uso adecuado de EPP por parte del personal de enfermería, médico y de
servicios generales, estos utilizan y debidamente portan todos los elementos
garantizados por la E.S.E

7. Existen estrategias de educación continua desarrolladas por la E.S.E aplicadas al

personal de la institución sobre el uso adecuado de los elementos de protección
personal para evitar las IAAS?
R/NO
Se evidencian actas de capacitaciones brindadas al personal asistencial sobre temas
relacionados con el plan de contingencia, sin embargo, estas capacitaciones no son
específicas para manejo, uso adecuado y disposición final de desecho de EPP´S.

Se realiza informe en aras de dar cumplimiento a la función preventiva que dicta el

ministerio de salud, promoviendo además la seguridad y salud en el trabajo, la E.S.E
IMSALUD en trabajo conjunto con la Secretaría de Salud del Municipio de Cúcuta se
encuentran comprometidos para salvaguardar la salud de sus empleados, contratistas,
usuarios y visitantes, desde la acciones de vigilancia y seguimiento, impulsando el
cumplimiento de las medidas preventivas frente a la emergencia sanitaria por contagio
del covid-19 que atraviesa el municipio y el país.

En constancia de la visita de auditoría, se firma el acta el día 24 de ABRIL de 2020 por

los integrantes y participantes de la misma.
 INFORME DE AUDITORIA: VERIFICACION Y CUMPLIMIENTO EN LA UTILIZACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) DE LA E.S.E IMSALUD I SEMESTRE.
FECHA DE ELABORACIÓN 24 DE ABRIL DE 2020

RESULTADO: VERIFICACIÓN Y CUMPLIMIENTO EN LA UTILIZACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) DE LA U.B.A AGUA CLARA I SEMESTRE 2020

C OM O C ALIF IC AR EL C UES TIONAR IO:

C um ple To ta lm e nte = C a lific a r c o n 1
C um ple P a rc ia lm e nte = C a lific a r c o n 0.5
No C um ple = C a lific a r c o n 0
No Aplic a = C a lific a r c o n 1 - Im po rta nte : P a ra e s te c a s o que e l a s pe c to No Aplic a , s e de be de ja r la Ano ta c ió n e n Obs e rva c io ne s c o n la re s pe c tiva jus tific a c iò n

NORMAS DE BIOSEGURIDAD
N° ASPECTO EVALUADO ESTADO OBSERVACION RECOMENDACIÓN
A ELEMENTOS BASICOS:
1 La i nstituci ón tiene identifi cadas l as Áreas Criticas de Se veri fi can l as áreas,s eñali zadas como: urgenci as,
Ri esgo para COVID-19 1 hospi tali zacion, consul ta externa.
2
Se tiene identifi cado el número de personas
ocupaci onalmente expues tas al ri esgo de COVID-19 se cuenta con li stado de personal de turno expuestas
1 según area de trabajo.
Se tienen i dentifi cados l os trabajadores vul nerables al Implementar l as herrami entas en trabajo
3
ri es go (propi os, contratistas y proveedores) (Al gunas conjunto con las ARL para actual izar
condi ci ones de vulnerabi l idad son: Trabajadores con vul neravil i dad a COVID - 19 y cruzar
HTA, cáncer, diabetes, i nmunosupresi ón, enfermedades se tienen i dentifi cados según area y ni vel de expos icion, l a i nformaci on de bases de datos para
respiratorias, embarazo, mayor de 60 años, enfermedad no se cuenta con tipi fi caci ón de ri ego según morbi li dad, tomar decis iones con Gestión
cardi ovascular, entre otros ) 0.5 grupo etáreo. Humana
4 Se cuenta con el protocol o para l i mpi eza y desi nfecci ón
de s uperfi ci es (método y clasi fi caci ón de desi nfectantes)
y veri fi can su cumpl i mi ento.
1 se cuenta con manual de l impiexa y des infección.
B ELEMENTOS ESCENCIALES:
5 Se han real i zado campañas y/o capacitaciones para
reforzar l a técni ca de lavado de manos para el pers onal
de s al ud y para la pobl ación en general
1s e cuenta con registro de asi stenci a y actas de capaci tación
6 Se tienen i dentifi cados l os elementos de protecci ón
personal por ofi ci o incl uyendo pers onal de planta, se ceunta con l is tado de pers onal con EPP di ario según
contratistas y proveedores 1 turno y s egún riesgo
7 Se han real i zado campañas y/o capacitaciones para NO, a pesar de real i zar evidentes es fuerzos sobre capaci tar desde el area de cal i dad,
reforzar l a secuenci a correcta para col ocación, uso, capaci tar al persoanl teni uendo en cuenta l a emegencia vi gi l anci a y s al ud publ i ca para enfatizar
manteni miento, retiro y di sposi ci ón fi nal de elementos sani tari a, se evi denci ó que las capaci taci ones no se han l a i mportancia en uso, manteni miento,
de protecci ón personal . enfocado en el uso, manetimineto, y retiro para retiro y di sposi ci ón fi nal de elementos de
0 di sposi ci ón fi nal de lo Sepp protecci ón personal.
TOTAL Calificación normas de bioseguridad: 5.5
TOTAL Aspectos a evaluar en normas de bioseguridad. 7
% de cumplimiento de normas de bioseguridad 79,00%
C SEGUIMIENTOS A LOS EPP´S
S e de be c o nte m pla r la dis po nibilida d, e ntre ga y us o c o rre c to de lo s e le m e nto s de pro te c c ió n pe rs o na l EP P y a c a ta m ie nto de la s de m á s m e dida s de l pro to c o lo de bio s e gurida d
y e n pa rtic ula r de be re s po nde r la s s iguie nte s pre gunta s , c o n re s pue s ta s S I o NO
P a ra re s po nde r e l C ue s tio na rio s e s ugie re :
* S I la re s pue s ta e s S I = 1
* S i la re s pue s ta e s NO = 0

N° ASPECTO EVALUADO ESTADO OBSERVACION

1 Se ve ri fi ca n l a s á rea s , s e e ntrevi s ta a l pe rs ona l de
l i mpi e za y des i nfecci ón qui ene s a fi rma n tene r cl a ros l os
conce ptos del protocol o de l i mpi e za , de s i nfecci ón y
Se realiza verifi cación de áreas críticas en la institución, a s pers i ón teni endo e n cuenta l a s á re a s críti ca s ,
rutas claras y establecidas, ¿soci ali zadas delimitas y e vi denci á ndos e a de má s que re a l i za n us o a decua do de
señaladas? 1 l osU.B.A
La EPP compl
Agua eCltosa ray cue
de bi dade
nta mente porta
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2 Las áreas críticas (urgencias, hospitalización y consulta conti nge nci a con l a e xi s te nci a de un á re a de
externa) cuentan con sitios de Vestier para el personal a l ma cena mi ento de Ki ts Covi d 19, e s te mi s mo s e ubi ca
(colocación de EPP)? 1 de ntro de l a ofi ci na de l a cta nci a ma te rna , des de a l l í el
3 Se ha entregado la cantidad de los EPP de acuerdo con el La i ns ti tuci ón proporci ona EPP (ropa pa ra us o i nterno de
número de trabajadores, cargo, área y nivel de á re a s ), ta nto pa ra pe rs ona l como pa ra vi s i ta ntes pe rs ona
exposición al riesgo por COVID-19? a pers ona i ndepe ndi ente mente de s u ca rgo o á re a de
tra ba jo, s e e s ta bl e ci ó forma to de entre ga nombra do:
1 CONTROL DE USO KI TS COVI D s i n códi go
4 Se ha planeado lo necesario para contar con sufi ciente Se e vi de nci a á re a de de pós i tos de uni formes , es te
inventari o que garantice la disponibi lidad requerida cuenta con un nume ro de EPP di s poni bl e s , todos
para la entrega completa y oportuna de los EPP? dobl a dos y debi da mente ma rca dos pa ra us o e xcl us i vo de
1 ca da tra ba ja dor s e gún ri e s go y e xpos i ci ón.
5 Los EPP entregados cumplen con las características Se e vi de nci a que l os EPP ga ra nti za dos por l a E.S.E
estableci das por el Ministerio de Sal ud y Protección cumpl en con l a s ca ra cte rís ti ca s e s ta bl e ci da s por el
Social? Mi ni s te ri o de Sa l ud y Protecci ón Soci a l y a de má s no
1 pre s e nta n objeci one s por pa rte del e qui po.
6 El personal de l a institución reali za adecuado uso del Se e vi de nci a us o a de cua do de EPP por pa rte de l pe rs ona l
conjunto de los EPP garantizados por la E.S.E de manera de enfe rme ría , mé di co y de s e rvi ci os ge nera l e s , e s tos
di aria? uti l i za n y debi da mente porta n todos l os e l e mentos
ga ra nti za dos por l a E.S.E
1
7 Existen estrategias de educación continua desarroll adas
por l a E.S.E apli cadas al personal de la institución sobre Se e vi de nci a n a cta s de ca pa ci ta ci ones bri nda da s a l
el uso adecuado de los elementos de protección personal pe rs ona l a s i s te nci a l s obre te ma s re l a ci ona dos con e l
para evitar las IAAS? pl a n de conti nge nci a , s i n e mba rgo, es ta s ca pa ci ta ci one s
no s on e s pecífi ca s pa ra ma ne jo, us o a de cua do y
0 di s pos i ci ón fi na l de de s e cho de EPP´S.
TOTAL Calificación Seguimiento a los EPPs 7 6
TOTAL Aspectos a evaluar en normas de
Seguimiento a EPP´S 7
% DE CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO EPP´S 86%
Gráfico 1
Se evidenció un decrecimiento en el porcentaje de cumplimiento en cuanto a la aplicación de
normas de Bioseguridad de la U.B.A Agua Clara adscrita a la E.S.E IMSALUD arrojando un
resultado de 79% teniendo en cuenta que a pesar de que se han realizado capacitaciones, no se
evidencia en actas que sean especificas para el uso, manejo y disposición final de EPP´s y
tampoco se cuenta con tipificación de riego del personal de la IPS al momento de la entrega de
los elementos según morbilidad, grupo etario y otras condiciones de vulnerabilidad.,

Gráfico 2

Se evidenció un sostenido porcentaje de cumplimiento con un resultado del 86%. Se

resalta que en la U.B.A. Agua Clara se determinó que el equipo utilizaba
adecuadamente los EPP sin embargo no existe capacitaciones documentadas de
manera especificas frente al uso y disposición final de los mismos.

Gráfico 3
Se observó que en la U.B.A. Agua Clara el personal utiliza, mantiene y dispone de
manera adecuada del los EPP garantizados por la E.S.E durante sus jornadas laborales,
sin embargo, no existe una educación continua y especifica en el uso, manejo y
disposición final de los mismos.

Imagen 1. Personal portando EPP Imagen 2. Personal de SSM

PROCESO DE VERIFICACIÓN: VISITA U.B.A LOMA DE BOLIVAR

A los 08 días del mes de junio del 2020, siendo las 02:30 pm, integrantes de equipo de VSP de
la ESE IMSALUD y equipo auditor de la Secretaría de salud Municipal de Cúcuta, se disponen a
realizar la verificación de medidas de bioseguridad necesarias para evitar el contagio del COVID-
19 en las instalaciones de la empresa. La inspección se realiza a cada una de las áreas que se
encuentra en funcionamiento, con el acompañamiento de las áreas de apoyo: Coordinación de
Enfermería, Calidad y equipo médico de la ESE.

Para lo anterior se agrupan en los siguientes ítems:

1. Se realiza verificación de áreas críticas en la institución, rutas claras y establecidas,

¿socializadas delimitas y señaladas?
R/ PARCIALMENTE.
Se verifican las áreas críticas, evidenciándose que no todas se encuentran señalizadas.
Se entrevista al personal asistencial y administrativo quienes afirman conocer rutas de
acceso según riesgo de exposición y así mismo el adecuado uso de los EPP

2. ¿Las áreas críticas (urgencias, hospitalización y consulta externa) cuentan con sitios de
Vestier para el personal (colocación de EPP)?
R/SI
La U.B.A Loma de Bolívar cuenta con zonas de Vestier general para colocación de EPP,
este se encuentra dotado de contenedores para el desecho final de los EPP.

3. ¿Se ha entregado la cantidad de los EPP de acuerdo con el número de trabajadores,

cargo, área y nivel de exposición al riesgo por COVID-19?
R/ NO
La institución NO proporcionó EPP (Overol) al personal de consulta externa como área
critica, se evidenció que se entregó solo a una auxiliar de planta la cual se lleva el EPP y
 lo higieniza en su domicilio para ser reutilizado

4. ¿Se ha planeado lo necesario para contar con suficiente inventario que garantice la
disponibilidad requerida para la entrega completa y oportuna de los EPP?
R/. SI
Se evidencia área de depósitos de uniformes, este cuenta con un numero de EPP
disponibles, todos doblados y debidamente marcados para uso exclusivo de cada
trabajador según riesgo y exposición exceptuando el área de C.E.

5. ¿Los EPP entregados cumplen con las características establecidas por el Ministerio de
Salud y Protección Social?
R/. PARCIALMENTE

Se evidencia que los EPP garantizados por la E.S.E cumplen con las características
establecidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, sin embargo, el personal
refiere que el equipo se desajusta e incómoda para la jornada laboral del quipo.

6. El personal de la institución realiza adecuado uso del conjunto de los EPP garantizados
por la E.S.E de manera diaria?
R/. NO
Se evidencia uso inadecuado de EPP por parte del personal de enfermería, médico y de
servicios generales, estos no utilizan debidamente el gorro del overol como un
complemento del EPP en general por tal razón no portan adecuadamente los elementos
garantizados por la E.S.E

7. Existen estrategias de educación continua desarrolladas por la E.S.E aplicadas al

personal de la institución sobre el uso adecuado de los elementos de protección
personal para evitar las IAAS?
R/NO
Se evidencian actas de capacitaciones brindadas al personal asistencial sobre temas
relacionados con el plan de contingencia, sin embargo, estas capacitaciones no son
específicas para manejo, uso adecuado y disposición final de desecho de EPP´S.

Se realiza informe en aras de dar cumplimiento a la función preventiva que dicta el

ministerio de salud, promoviendo además la seguridad y salud en el trabajo, la E.S.E
IMSALUD en trabajo conjunto con la Secretaría de Salud del Municipio de Cúcuta se
encuentran comprometidos para salvaguardar la salud de sus empleados, contratistas,
usuarios y visitantes, desde la acciones de vigilancia y seguimiento, impulsando el
cumplimiento de las medidas preventivas frente a la emergencia sanitaria por contagio
del covid-19 que atraviesa el municipio y el país.

En constancia de la visita de auditoría, se firma el acta el día 08 de JUNIO del 2020 por
los integrantes y participantes de la misma.
 INFORME DE AUDITORIA: VERIFICACION Y CUMPLIMIENTO EN LA UTILIZACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) DE LA E.S.E IMSALUD I SEMESTRE.
FECHA DE ELABORACIÓN 08 DE JUNIO DE 2020

RESULTADO: VERIFICACIÓN Y CUMPLIMIENTO EN LA UTILIZACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) DE LA U.B.A LOMA DE BOLIVAR I SEMESTRE 2020

C OM O C ALIF IC AR EL C UES TIONAR IO:

C um ple To ta lm e n te = C a lific a r c o n 1
C um ple P a rc ia lm e n te = C a lific a r c o n 0.5
N o C u m ple = C a lific a r c o n 0
N o Ap lic a = C a lific a r c o n 1 - Im p o rta n te : P a ra e s te c a s o qu e e l a s pe c to No Aplic a , s e de be de ja r la An o ta c ió n e n Ob s e rva c io n e s c o n la re s pe c tiva ju s tific a c iò n

NORMAS DE BIOSEGURIDAD
N° ASPECTO EVALUADO ESTADO OBSERVACION RECOMENDACIÓN
A ELEMENTOS BASICOS:
1 Se verifi can las áreas críticas, evi denci ándose que no
La institución tiene identifi cadas las Áreas Criticas de todas se encuentran señalizadas. Se entrevis ta al Se deberá realizar actualización de las
Ri esgo para COVID-19 pers onal asistencial y administrativo qui enes afi rman señal izaciones y rutas de acceso de l as
0,5 conocer rutas de acceso según ries go de exposi ción y así aeas cri ticas .
2
Se tiene i dentifi cado el número de personas
ocupacionalmente expuestas al riesgo de COVID-19 se cuenta con listado de personal de turno expuestas
1 según area de trabajo.
3 Se tienen i dentifi cados l os trabajadores vulnerables al
riesgo (propios, contratistas y proveedores) (Al gunas
condi ci ones de vul nerabil idad son: Trabajadores con se tienen identifi cados según area y nivel de exposici on,
HTA, cáncer, diabetes, inmunosupresión, enfermedades SI se cuenta con tipifi cación de riego según morbi l idad,
respiratorias, embarazo, mayor de 60 años, enfermedad grupo etáreo y demas pos ibles comorbil idades y
cardi ovascul ar, entre otros) 1 vulnerabili dades
4 Se cuenta con el protocolo para li mpieza y desi nfecci ón
de superfi ci es (método y clasifi cación de desinfectantes) se cuenta con manual de l impi exa y desinfección.
y verifi can su cumpl imi ento.
1
B ELEMENTOS ESCENCIALES:
5 Se han reali zado campañas y/o capaci taciones para
reforzar la técni ca de l avado de manos para el personal
s e cuenta con registro de asistenci a y actas de
de salud y para l a poblaci ón en general
1 capacitaci ón
6 se ceunta con listado de personal con EPP diari o s egún Realizar lista de entrega y chequeo a
Se tienen i dentifi cados l os elementos de protección
pers onal por ofi ci o incluyendo personal de planta,
turno y según riesgo, s in embargo no sé bri ndan los EPP todo el personal que asiste a la IPS
al personal de C.E. Así mi smo se evidencío que solo una UBA loma de bolivar independienmte
contratistas y proveedores
0,5 auxili ar de planta reci bío overol como EPP del modo de contratación dado que
7 Se han reali zado campañas y/o capaci taciones para
reforzar la s ecuencia correcta para colocación, uso,
mantenimi ento, retiro y di spos ición fi nal de el ementos si, s e evidenció que las capacitaciones se han enfocado
de protección personal. en el uso, manetimineto, y retiro para disposi ción fi nal
0 de l os EPP
TOTAL Calificación normas de bioseguridad: 5
TOTAL Aspectos a evaluar en normas de bioseguridad. 7
% de cumplimiento de normas de bioseguridad 72%
C SEGUIMIENTOS A LOS EPP´S
S e de be c o nte m pla r la dis po nibilida d, e ntre ga y u s o c o rre c to de lo s e le m e nto s de pro te c c ió n pe rs o na l EP P y a c a ta m ie nto de la s de m á s m e dida s de l pro to c o lo de bio s e gurida d
y e n pa rtic ula r de be re s po nde r la s s ig uie nte s pre gunta s , c o n re s pue s ta s S I o NO
P a ra re s po nde r e l C ue s tio na rio s e s ugie re :
* S I la re s pue s ta e s S I = 1
* S i la re s pue s ta e s NO = 0

N° ASPECTO EVALUADO ESTADO OBSERVACION

1
Se ve ri fi ca n l a s á re a s críti ca s , e vi de nci á ndos e que no
toda s s e e ncue ntra n s e ña l i za da s . Se e ntre vi s ta a l
Se realiza verifi cación de áreas críticas en la institución, pe rs ona l a s i s te nci a l y a dmi ni s tra ti vo qui e ne s a fi rma n
rutas claras y establecidas, ¿socializadas delimitas y conoce r ruta s de a cce s o s e gún ri e s go de e xpos i ci ón y a s í
señaladas? 0 mi s mo e l a de cua do us o de l os EPP
2 Las áreas críticas (urgencias, hospitalización y consulta La U.B.A Loma de Bol íva r cue nta con zona s de Ve s ti e r
externa) cuentan con sitios de Vestier para el personal ge ne ra l pa ra col oca ci ón de EPP, e s te s e e ncue ntra dota d
(colocación de EPP)? 1 de conte ne dore s pa ra e l de s e cho fi na l de l os EPP.
3 Se ha entregado la cantidad de los EPP de acuerdo con el La i ns ti tuci ón NO proporci onó EPP (Ove rol ) a l pe rs ona l de
número de trabajadores, cargo, área y nivel de cons ul ta e xte rna como á re a cri ti ca , s e e vi de nci ó qu e s e
exposición al riesgo por COVID-19? e ntre gó s ol o a una a uxi l i a r de pl a nta l a cua l s e l l e va e l
EPP y l o hi gi e ni za e n s u domi ci l i o pa ra s e r re uti l i za do
0
4 Se ha planeado lo necesario para contar con sufi ciente Se e vi de nci a á re a de de pós i tos de un i forme s , e s te
inventario que garantice la disponibilidad requerida cue nta con un nume ro de EPP di s poni bl e s , todos
para la entrega completa y oportuna de los EPP? dobl a dos y de bi da me nte ma rca dos pa ra us o e xcl us i vo d
1 ca da tra ba ja dor s e gún ri e s go y e xpos i ci ón e xce ptua ndo
5 Los EPP entregados cumplen con las características Se e vi de nci a que l os EPP ga ra nti za dos por l a E.S.E
establecidas por el Ministerio de Salud y Protección cumpl e n con l a s ca ra cte rís ti ca s e s ta bl e ci da s por e l
Social? Mi ni s te ri o de Sa l ud y Prote cci ón Soci a l , s i n e mba rgo, e l
pe rs ona l re fi e re que e l e qui po s e de s a jus ta e i ncómoda
1 pa ra l a jorna da l a bora l de l qui po.
6 El personal de la institución realiza adecuado uso del Se e vi de nci a us o i na de cua do d e EPP por pa rte de l
conjunto de los EPP garantizados por la E.S.E de manera pe rs ona l de e nfe rme ría , mé di co y de s e rvi ci os ge ne ra l e s
diaria? e s tos no uti l i za n de bi da me nte e l gorro de l ove rol como
un compl e me nto de l EPP e n ge ne ra l p or ta l ra zón no
0 porta n a de cua da me nte l os e l e me ntos ga ra nti za dos por
7 Existen estrategias de educación continua desarrolladas
por la E.S.E aplicadas al personal de la institución sobre Se e vi de nci a n a cta s de ca pa ci ta ci one s bri nda da s a l
el uso adecuado de los elementos de protección personal pe rs ona l a s i s te nci a l s obre te ma s re l a ci ona dos con e l
para evitar las IAAS? pl a n de conti nge nci a , s i n e mba rgo, e s ta s ca pa ci ta ci one s
no s on e s pe cífi ca s pa ra ma ne jo, us o a de cua do y
0 di s pos i ci ón fi na l de de s e cho de EPP´S.
TOTAL Calificación Seguimiento a los EPPs 7 3
TOTAL Aspectos a evaluar en normas de
Seguimiento a EPP´S 7
% DE CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO EPP´S 43%
Gráfico 1
Se evidencia una marcada baja en el porcentaje de cumplimiento en cuanto a normas de
bioseguridad dado que se cumple parcialmente la utilización y disposición de elementos básicos
y elementos esenciales. Los resultados arrojan un porcentaje de 72% lo cual indica establecer
compromisos y acciones individualizadas encaminadas a concienciar y proteger al personal de
primera línea.

Gráfico 2

Se evidencia un muy bajo porcentaje de cumplimiento en cuanto al uso de EPP en la UBA Loma
de Bolívar, se debe resaltar que existe un 43% de cumplimiento lo que obedece a que no se
utilizan los elementos adecuadamente por fallas subjetivas en el diseño de los mismos, por
disposición de los mismos teniendo en cuenta la contratación del personal, y sumado a esto se
tiene que no existe una educación continua ENFOCADA en el uso, manejo y disposición final de
los mismos.

Gráfica 3

Se evidencia una alta disparidad en cuanto al cumplimiento de normas de bioseguridad frente al

uso de EPP lo cual arroja unos bajos porcentajes de cumplimiento para ambos casos.

Imagen 1. personal con EPP incompleto Imagen 2. Personal de la E.S.E y SSM