LOS TRASTORNOS DEL HUMOR.

Murphy 2009

Los trastornos del humor están entre los diagnósticos psiquiátricos más comunes.

Hay tres categorías principales de trastornos del humor de acuerdo con la

clasificación americana:
1. los trastornos del humor unipolares (trastorno depresivo mayor, trastorno
depresivo menor y distimia ),
2. trastornos del humor bipolares (trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y
ciclotimia), y
3. trastornos del humor de etiología conocida o secundarios (inducidos por
abuso de sustancias y o por una enfermedad médica).

Tabla 2.1
Primarios
UNIPOLAR BIPOLAR
T. depresivo mayor T. Bipolar I
T. Bipolar II
Distimia Ciclotimia
T depresivo menor
Secundarios
Por abuso de substancias
Por enfermedad médica

La evidencia presente sugiere que los trastornos del humor se sitúan en un

continuum con el humor normal.
Aunque la manía y la depresión a menudo se ven como extremos opuestos del
espectro de los trastornos del humor, pueden ocurrir simultáneamente en un
sujeto dado en lo que conocemos como trastornos bipolares mixtos.

1
(Donde dice EPISODIOS DEPRESIVOS léase T DEPRESIVO MAYOR)
Akiskal, 2009

Bases biológicas.
Las bases neuronales de los trastornos del humor se están conociendo
lentamente. Ahora es claro que, además de la alteración del Eje hipotálamo-
hipófisis-suprarrenal (HHS) y de múltiples sistemas neurotransmisores, los
trastornos del humor se asocian con alteraciones estructurales y funcionales del
cerebro. Las regiones afectadas específicamente incluyen la formación
hipocampal, la amígdala, giro cingulado (porciones anteriores) y la corteza
prefrontal (especialmente la corteza prefrontal dorsolateral). Hay evidencia de que
el volumen cerebral puede reducirse en los trastornos del humor. En la resonancia
magnética pueden observarse aumento de las hiperintensidades de la forma de la
sustancia blanca, principalmente en el trastorno bipolar I. los factores genéticos
también constituyen un factor de riesgo importante en los trastornos del humor.
Por ejemplo, un polimorfismo genético que produce la expresión reducida del
transportador de la recaptación de serotonina se ha asociado con el riesgo de
desarrollar depresión mayor cuando se expone a un evento vital estresante.

En la figura 2-1 se muestran las principales regiones cerebrales implicadas en los

trastornos del humor.

2
 Depresión secundaria
Inducida por drogas: reserpina, interferon, β-bloqueadores, α-metildopa, levodopa,
estrógenos, corticosteroides, drogas colinérgicas, benzodiazepinas, barbitúricos,
ranitidina, bloqueadores del canal del calcio
Relacionada con drogas de abuso: alcohol, sedantes/hipnóticos, cocaína y otros
psicoestimulantes
Trastornos metabólicos y endocrinos: hipertiroidismo (especialmente en ancianos),
hipotiroidismo, S. de Cushing, enf. de Addison, hipercalcemia, hiponatremia, dia-
betes mellitus
Trastornos Neurológicos: stroke, hematoma subdural, esclerosis múltiple, tumores
cerebrales (especialmente frontal), Enf de Parkinson, Enf de Huntington, epilepsia
descontrolada, sífilis, demencias, trauma craneal cerrado
Trastornos Nutricionales: vitamina B12 o deficiencia de folato, pelagra
Otros: Ca de páncreas, infecciones virales (especialmente mononucleosis e in-
fluenza)

LOS TRASTORNOS AFECTIVOS UNIPOLARES.

Los trastornos unipolares son el trastorno depresivo mayor. El trastorno depresivo

menor y el trastorno distímico.

EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.

El trastorno depresivo mayor se diagnostica después de un episodio de depresión
mayor. Se caracteriza por cambios emocionales, principalmente humor depresivo,
y los llamados cambios vegetativos que consisten en alteraciones del sueño,
apetito y niveles de energía. Un episodio de depresión mayor puede ocurrir en
cualquier momento de la vida desde la niñez hasta la vejez.

3
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
Cinco a más de los nueve síntomas siguientes deben estar presentes por un
período no menor de 2 semanas y al menos uno de los síntomas debe ser el (1) o
el (2):
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica
el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros
(p. ej., llanto).
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el
propio sujeto u observan los demás)
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del
apetito casi cada día. s
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los
demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de desesperanza o culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi
cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse

4
Epidemiología.
La tasa de prevalencia a lo largo de la vida (ocurrirá en algún momento de la vida
del sujeto) es de 5 a 20%. La proporción hombre: mujer es de2:1. Las variables
socioeconómicas no parecen ser un factor. La incidencia (tasa de casos nuevos)
es mayor entre los 20 y 40 años y disminuye después de los 65.
Aproximadamente 2.5% de los niños y 8% de los adolescentes sufren de
depresión; la depresión afecta a 1- 3% de los ancianos.
Etiología
Las teorías psicológicas de la depresión generalmente ven las pérdidas
interpersonales (reales o percibidas) como factores de riesgo para el desarrollo de
la depresión. De hecho, la evidencia disponible sugiere que las pérdidas infantiles
de un padre o la pérdida de un cónyuge se asocian con depresión. La teoría
psicoanalítica se centra en la ambivalencia hacia el objeto perdido, aunque teorías
más recientes se enfocan en la importancia crítica de la relación con el objeto en
el mantenimiento del equilibrio emocional y la auto recompensa. Los modelos
cognitivo conductuales ven las distorsiones cognitivas como el evento principal
que fomenta una percepción errónea y negativa del mundo... (la tríada cognitiva
de Beck). Los modelos de desesperanza aprendida (con base en estudios con
animales) sugieren que la depresión surge cuando los sujetos llegan a creer que
no tienen control sobre los estresores y el sufrimiento que le son propios.
Datos biológicos, familiares y genéticos apoyan la idea de una diátesis
biológica (predisposición biológica al trastorno) en la génesis de la depresión. Los
estudios genéticos muestran que la depresión se encuentra más a menudo en
gemelos monozigóticos que en gemelos dizigóticos. La depresión unipolar en un
padre supone una incidencia aumentada de trastornos del humor, unipolar y
bipolar, en los hijos.
El estudio de los neurotransmisores apunta a una anormalidad en las monoaminas
como mediadores de los estados depresivos: la evidencia más fuerte es para la
deficiencia de norepinefrina y serotonina, pero también, aunque en menor grado,
la dopamina.
A menudo se detectan anormalidades neuroendocrinas en el eje HPA sugiriendo
un vínculo neuroendocrino.
Los trastornos del sueño son una queja casi universal en los deprimidos. La
evidencia objetiva de los estudios de sueños revela que hay una disminución del
sueño profundo (etapas 3 y 4 del sueño delta) y que hay alteraciones en el sueño
MOR incluyendo un aumento en el tiempo gastado en el sueño MOR y un
comienzo precoz del sueño MOR en el ciclo de sueño (disminución de la latencia
del sueño MOR).

Subtipos (“las caras de la depresión”):

El DSM-5 reconoce 5 “especificadores” (formas de presentarse) de la depresión
mayor:

 Depresión melancólica: se caracteriza por anhedonia, adinamia, tristeza pro-

funda, falta de reactividad al entorno, insomnio con despertar precoz, empeo-

5
 ramiento matutino y mejoría vespertina, retardo psicomotor, anorexia y pérdida
de peso, culpabilidad excesiva.
 Depresión atípica: se caracteriza por hiperreactividad al entorno e hipersensi-
bilidad al rechazo, apetito normal o aumentado, somnolencia (hipersomnia),
sensación de pesadez en los miembros (“como si tuvieran plomos atados a las
piernas”)
 Depresión catatónica: es una forma severa donde la persona está muda y
casi estuporosa, permanece inmóvil o hace movimientos sin propósito aparen-
te.
 Ansiosa: Aunque la ansiedad suele acompañar a todos los tipos de depresión,
en la depresión ansiosa la angustia es tan prominente que hasta cierto punto
enmascara la depresión.
 Psicótica: La depresión psicótica se caracteriza por la presencia de delirios
y/o alucinaciones cuyo contenido suele estar relacionado con el estado de áni-
mo, es decir, con el tema de la depresión (muerte, pobreza, enfermedad), pero
también pueden existir delirios incongruentes con el estado de ánimo. Se trata
de la forma más grave de depresión.
 Depresión en el periparto: es una depresión mayor que aparece en el emba-
razo y el puerperio (antes de 1 mes, pero se ha dicho que puede durar hasta 3
meses).
 Trastorno afectivo estacional. Es una forma de depresión mayor que apare-
ce en otoño o invierno, en países donde hay las 4 estaciones.

Las “máscaras” de la depresión:

Depresión Enmascarada: el concepto incluye aquellas manifestaciones de la
depresión en que los síntomas somáticos se presentan en un primer plano o,
dicho de otro modo, en que los síntomas psíquicos se encuentran encubiertos por
manifestaciones somáticas, como podrían ser los trastornos somotomorfos. En
ancianos puede expresarse como deterioro mental (pseudodemencia), y en niños
y jóvenes como problemas de aprendizaje o dificultades adaptativas.

Manifestaciones clínicas.
Historia y examen del estado mental.
El trastorno depresivo mayor se diagnostica si el paciente experimenta al menos
un episodio de depresión mayor y no llena los criterios para trastorno bipolar o
trastorno del humor secundario. La depresión mayor se caracteriza por cambios
emocionales y vegetativos. Los cambios emocionales más comunes incluyen el
humor depresivo con sentimiento de tristeza, desesperanza, culpa y ansiedad. La
irritabilidad puede ser la queja principal en algunos casos. Los síntomas
vegetativos incluyen alteraciones en el sueño, apetito, energía y libido. Adicional a
los síntomas vistos en los adultos, los niños presentan evitación de la escuela,
problemas con la autoridad, cefaleas frecuentes o dolores estomacales, y
arrebatos de ira. Los ancianos, a menudo por pérdidas o enfermedades médicas,
presentan los síntomas usuales en el adulto pero con tasas mayores de ansiedad
coexistente. La depresión mayor frecuentemente recurre. La duración usual de un

6
episodio no tratado es de seis a 12 meses. De los pacientes diagnosticados con
depresión mayor, 15% muere por suicidio. Las personas por encima de los 65
años tienen tasas de suicidio cinco veces mayores que la población general.
Diagnóstico diferencial.
Los trastornos del humor secundarios a enfermedades médicas o abuso de
sustancias son el diagnóstico diferencial principal. La depresión psicótica debe
diferenciarse de la esquizofrenia; los síntomas negativos de la esquizofrenia
pueden simular depresión. Persona con depresión mayor eventualmente cumple
los criterios para trastorno bipolar.
Tratamiento.
La depresión responde a la psicoterapia y la fármacoterapia. Los casos leves
pueden tratarse únicamente con psicoterapia breve. Para casos moderados a
severos, la combinación de antidepresivos y psicoterapia es superior al
tratamiento con psicoterapia o medicamentos. Entre las psicoterapias, la terapia
de apoyo, la cognitivo conductual y la terapia interpersonal breve tienen mejores
datos que apoyan su eficacia.
Hay muchas clases de antidepresivos disponibles que son efectivos y usualmente
se escogen de acuerdo al perfil de efectos colaterales. Incluyen los antidepresivos
tricíclicos, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, los inhibidores
de la monoaminas oxidasa, y los antidepresivos atípicos. Adicionalmente, el litio, la
hormona tiroidea y lo psicoestimulantes puede usarse como potenciadores.
Los niños y los adolescentes también se benefician de los antidepresivos y de la
psicoterapia. Hay alguna evidencia de que en este grupo etáreo hay mayor riesgo
de suicidio durante el tratamiento farmacológico, por lo que deben ser
cuidadosamente seguidos por un especialista en salud mental. Los ancianos
requieren menos dosis de antidepresivos y en ellos debe iniciarse más
lentamente.
La terapia electro convulsiva se usa en depresiones psicóticas, severas o
refractarias al tratamiento o cuando la medicación está contraindicada.
La medicación antipsicótica es un acompañante esencial de los antidepresivos en
la depresión psicótica y puede ser útil incluso en depresiones no psicóticas.
Los ansiolíticos, con precaución y tiempo limitado por el riesgo de adicción,
pueden usarse junto con los antidepresivos en casos con altos niveles de
ansiedad, aunque antidepresivos con efecto sedante pueden ser suficientes. La
fototerapia se usa en las depresiones estacionales.

Manejo farmacológico:
Es habitual dividir el tratamiento, siguiendo el modelo de Kupfer, en tres fases:
fase aguda o inicial, fase de continuación y fase de mantenimiento o profiláctica.

7
La fase inicial o aguda dura entre 4-12 semanas y concluye cuando se obtiene la
remisión del cuadro. Entonces empieza la fase de continuación que dura entre 4-9
meses, donde se procura evitar las recaídas. La tercera fase, de mantenimiento o
profiláctica, tiene como finalidad evitar las recurrencias, y su duración es
indefinida.
Fase aguda o inicial. El objetivo principal de esta etapa es lograr la remisión
total ya que la persistencia de síntomas, aún subsindrómicos, predice mayor
riesgo de recaídas y recurrencias.
Selección del antidepresivo.
El doctor Preskorn propone una mnemotecnia: STEPS (pasos), que en general
puede aplicarse a la selección de cualquier medicación:

S: seguridad
T: tolerabilidad
E: efectividad
P: precio
S: simplicidad.

H: Historia
C: clínica

S: seguridad. Los pacientes deprimidos tienen mayor riesgo suicida, de aquí la

importancia de utilizar fármacos con baja mortalidad en sobredosis.
T: tolerabilidad. Se vincula íntimamente con la farmacocinética y la
fármacodinamia de la molécula, y por ello con los efectos adversos y las
interacciones. Ello es importante en algunas poblaciones especiales como
cardiópatas, pacientes con hipertrofia prostática, con glaucoma de ángulo
estrecho, epilépticos, etc.

8
E: efectividad. La mayoría de los autores considera que todos los antidepresivo
son igualmente eficaces, sin embargo algunos trabajos recientes sugieren que los
fármacos duales (venlafaxina, duloxetina) tendrían una mayor eficacia que los que
actúan sobre un solo sistema de neurotransmisión.
P: precio. La duración mínima de un tratamiento farmacológico oscila entre 8-11
meses, suponiendo que la mejoría se hubiera observado entre el primero y el
tercer mes, de donde se desprende que el costo del tratamiento es un factor
importante, especialmente en pacientes de bajos recursos.
S: simplicidad: cuanto más sencillo el plan terapéutico, hay mayor probabilidad de
que el paciente se adhiera al tratamiento.
Con base en los STEPS la mayoría de guías apoyan el uso de los ISRS como los
medicamentos de primera línea.
Pero 2 factores adicionales deben tomarse en cuenta:
H: historia. Si el paciente o un familiar reportan mejoría con un fármaco en
particular, éste debería considerarse como primera opción.
C: clínica. Los antidepresivos pueden distinguirse entre sedativos y no sedativos, y
los primeros serían de elección cuando el paciente se queja de insomnio mientras
que los segundos, especialmente los que tienen un perfil activador (ISRS,
clorimipramina, bupropion) serían la escogencia cuando el paciente se queja de
hipersomnia y de falta de energía. En pacientes con inapetencia marcada
preferiremos los antidepresivos tricíclicos y la mirtazapina.
Titulación de la dosis: como la mayor parte de las molestias dependen de la dosis
no es conveniente comenzar el tratamiento con dosis altas, especialmente con los
antidepresivos tricíclicos, prefiriéndose en este caso aumentos graduales cada 7 a
14 días, dependiendo de la tolerabilidad. En general, los ISRS son menos tóxicos
y mejor tolerados, por lo que pueden administrarse desde el inicio en dosis
terapéuticas. Conviene esperar 4 semanas para evaluar la respuesta obtenida. Si
no es satisfactoria hay que llevar la dosis a la máxima tolerada. Un error frecuente,
es administrar dosis subterapéuticas.
Adherencia al tratamiento: la mayor tasa de abandono se produce entre el primero
y el tercer mes de tratamiento. Ello se explica porque en la etapa aguda los
efectos antidepresivos se obtienen tardíamente mientras que los efectos adversos
suelen aparecer con prontitud. Conviene por ello advertir al paciente acerca de la
latencia del efecto antidepresivo y estar a disposición del paciente para el manejo
de las molestias.
Aproximadamente el 75% de los pacientes mejora entre la sexta y la octava
semana de tratamiento. Por lo tanto, si después de cuatro a seis semanas la
respuesta sólo es parcial, conviene esperar unas semanas más, ya que la
mejoría puede requerir 8 a 12 semanas en pacientes de respuesta lenta.
Ahora bien, si después de 4 a 6 semanas no se observa mejoría toca reevaluar el
diagnóstico, ajustar la dosis, o recurrir a estrategias de potenciación o cambio del
medicamento.
Fase de continuación. El objetivo de la fase de continuación es prevenir las
recaídas. Una vez obtenida la remisión del cuadro depresivo el tratamiento debe
mantenerse sin modificación mínimo por 9 meses. Las dosis son las mismas
requeridas en la fase aguda. Concluida la fase de continuación, si el paciente está
asintomático se puede considerar la terminación del tratamiento. El antidepresivo
9
debe suspenderse muy lentamente, a lo largo de semanas, durante las cuales hay
que observar la reaparición de los síntomas. Si este es el caso debe interrumpirse
la disminución de la dosis, restablecer las dosis completas del antidepresivo, y
continuar el tratamiento por algunos meses más
Fase de mantenimiento o profiláctica.
Numerosos estudios epidemiológicos sugieren que el trastorno depresivo mayor
tiende a la cronicidad. El tratamiento de sostén, encaminado a evitar las
recurrencias, debe considerarse en sujetos susceptibles a presentar nuevos
episodios:
 tras un segundo episodio, si el paciente tiene factores de riesgo (historia
familiar de trastornos del humor, primer episodio antes de los 18 años,
primer episodio muy severo o con alto riesgo suicida o con respuesta
parcial en la fase de continuación) se recomienda medicación de por vida.
Si no hay factores de riesgo descontinuar gradualmente el medicamento.
 aquellos pacientes con tres o más episodios previos o en los que el primer
episodio se presenta después de los 50 años: tratamiento de por vida.

Depresiones menores
(Sinónimos: depresiones no melancólicas, Depresión subclínica, subsindrómica o
subumbral)

Aunque la depresión mayor es el síndrome depresivo más estudiado y mejor

definido, otros síndromes depresivos se asocian con significativo deterioro
funcional; desafortunadamente estos sólo han recibido escasa atención en la
literatura psiquiátrica reciente. El término menor sugiere erróneamente que tienen
poca importancia, pero lo único que significa es que no alcanzan a llenar criterios
para depresión mayor. De hecho, son más frecuentes que las depresiones
mayores y consultan principalmente a trabajadores de atención primaria (médicos
generales). Se asocian con significativo sufrimiento sicológico, deterioro
importante de la calidad de vida y una mayor utilización de los servicios de salud;
no obstante, sólo unos pocos estudios se han enfocado en las depresiones
menores.
Las depresiones " menores" comprenden, esencialmente, el trastorno depresivo
menor y la distimia, que tienen en común, como se dijo, que no llenan los crite-
rios para el diagnóstico de depresión mayor, pero también que, a diferencia del
trastorno depresivo mayor, los síntomas neurovegetativos de la depresión son
poco prominentes. La mayoría de los cuadros depresivos observados en el marco
de la atención primaria suelen ser de este tipo: de poca severidad, con sintomato-
logía relativamente imprecisa y no pocas veces enmascarados por quejas somáti-
cas.
Ha surgido la idea, a partir de estudios epidemiológicos, longitudinales y
genéticos, de un continuum de trastornos depresivos, que irían desde formas muy
leves, como la depresión menor, hasta el trastorno depresivo mayor unipolar y
bipolar. Todas las formas de depresión clínicamente significativa, las que vemos

10
en pacientes que solicitan ayuda, se asocian con consecuencias importantes a
nivel económico y psicosocial. Conceptualizadas como una parte del espectro
depresivo las depresiones "menores" se definen por el número y severidad de los
síntomas, así como por la duración del episodio.
Lavretsky y Kumar proponen los siguientes criterios para el diagnóstico de las
depresiones "menores" clínicamente significativas:

1. Mínimo tres y no más de cuatro de los nueve síntomas siguientes deben estar
presentes por un período no menor de 1 mes y al menos uno de los síntomas
debe ser el (1) o el (2):
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica
el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros
(p. ej., llanto).
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el
propio sujeto u observan los demás)
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del
apetito casi cada día. s
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los
demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de desesperanza o culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi
cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse
2. Subtipos según la duración:
a. Duración menor a 24 meses (depresión menor)
b. Duración mayor a 24 meses (distimia)
3. Los síntomas pueden estar asociados a eventos precipitantes
Criterios de exclusión:
- episodio depresivo mayor
- depresión bipolar

En resumen, el punto clave para diferenciar las depresión mayor y menor, según
el DSM, es que los pacientes con depresión menor tienen 3 a 4 síntomas, mien-
tras que los pacientes con depresión mayor tienen más de 5 de los 9 posibles.
Al igual que las depresiones mayores, las depresiones menores son heterogéneas
en sus manifestaciones:
1. Depresiones menores relacionada con trastornos afectivos unipolares y bipola-
res: una depresión menor puede ser la fase inicial de una depresión mayor o, por
el contrario, la recuperación incompleta de un episodio depresivo mayor.
11
2. Depresiones menores con síntomas somatomorfos predominantes: se trata de
pacientes con una historia larga de síntomas somáticos sin aparente explicación, a
los cuales el sujeto achaca su depresión. Aquí las somatizaciones pueden consi-
derarse equivalentes depresivos, en lo que algunos autores conocen como “depre-
siones enmascaradas”. En consecuencia, en pacientes “quejosos” (nada infre-
cuentes en los consultorios de reumatólogo, ginecólogos, etc.) toca siempre consi-
derar la posibilidad de una depresión como factor causal o coadyuvante.
3. Depresiones menores secundarias a otras patologías: aquí la depresión menor
se superpone a una enfermedad crónica, incapacitante o dolorosa. Se incluyen
también las depresiones asociadas al uso de alcohol y drogas.
4. Depresiones caracterológicas: Entran aquí un grupo heterogéneo de trastornos
que resultan de la interacción de situaciones estresantes con el estilo personal del
sujeto para enfrentar los conflictos. Parker (2004) y su grupo sugieren ocho dimen-
siones de la personalidad que son relevantes para la depresión
1. Preocupación ansiosa: reflejando altos niveles de ansiedad internalizada
2. Irritabilidad: reflejando altos niveles de ansiedad externalizada
3. Evitación social: reflejando conflictos con la socialización
4. Reserva personal: reflejando el temor a compartir sentimientos
5. Auto criticismo: reflejando baja autoestima
6. Perfeccionismo: reflejando la auto imposición de estándares excesivamente
elevados.
7. Hipersensibilidad: reflejando cómo su autoestima depende de los demás
8. Egotismo: los sujetos enfocan más en sus propias necesidades con descuido de
las necesidades de los otros.
Ellos postulan un mecanismo " llave y candado" para comprender cómo los
estresores se relacionan con las depresiones menores: ciertos eventos en la niñez
temprana, como podría ser un padre criticador, ayudan a crear en el niño un
patrón cognitivo que actuará a modo de "candado cognitivo". Ya de adultos el
sujeto puede enfrentar una serie de eventos estresantes que desencadenan una
depresión menor al encajar con el patrón cognitivo desadaptativo. Para seguir con
el ejemplo, el sujeto encuentra en su trabajo un jefe criticador y este "evento
espejo" se convierte en la llave que abre el candado cognitivo que se había creado
en la niñez.
Lo anterior importa con miras a la terapéutica: en las depresiones menores la
psicoterapia es tanto o más importante que la medicación antidepresiva.
De lo anterior puede colegirse que la depresión menor no es una categoría “pura”
sino un síndrome residual que resulta de excluir el trastorno depresivo mayor.
Probablemente esta es la razón por la cual no aparece así consignada en el DSM-
5 y hay que recurrir al diagnóstico de “trastorno depresivo no especificado”.

TRASTORNO DISTÍMICO.
El trastorno distímico es una depresión menor y crónica (más de 24 meses). No es
raro que el paciente afirme que ha sido deprimido “toda la vida”.
Epidemiología.
La prevalencia lo largo de la vida es del 6%.
Etiología.

12
Como la distimia se conceptualiza como una forma leve y crónica de depresión, se
le atribuye a la distimia la misma etiología que al trastorno depresivo mayor.
Manifestaciones clínicas. Como las de la depresión menor.

Historia y examen del estado mental.

El diagnóstico exige que el individuo experimente un humor depresivo casi todo el
tiempo durante un mínimo de dos años. Los síntomas asociados y las quejas
incluyen cambios en el apetito y sueño, fatiga, disminución de la concentración y
desesperanza.
La distimia suele ser crónica y difícil de tratar.
A veces, pueden ocurrir también episodios de depresión mayor, dando lugar al
término de “depresión doble”.

Diagnóstico diferencial.
La depresión mayor y la depresión secundaria al uso de drogas o enfermedades
médicas son los principales diagnósticos diferenciales.
Tratamiento.
El tratamiento es similar a la depresión mayor excepto que la psicoterapia puede
jugar un papel más importante y el curso del tratamiento puede ser más
prolongado. En la actualidad, el abordaje terapéutico de las depresiones
"menores" es poco claro y no existen consensos al respecto. La mayoría de
estudios existentes se enfocan en la distimia y la depresión menor en el marco de
la atención primaria. Desde el punto de vista farmacológico se mencionan los
ISRS (sertralina, paroxetina).
Tienen una tasa alta de remisión espontánea.
Psicoterapias útiles en el tratamiento de la depresión menor

13
  psicoterapia interpersonal
 terapia cognitivo conductual
 terapia enfocada en la solución de problemas

Otras categorías diagnósticas

 el Trastorno de adaptación con humor depresivo se diagnostica si los
síntomas depresivos ocurren como respuesta a un estresor psicosocial
 la reacción de duelo ocurre en respuesta a la pérdida de un ser querido
 el trastorno depresivo breve recurrente se define como un episodio que
dura más de dos días y menos de dos semanas y que recurre al menos 1
vez al mes por 12 meses consecutivos

ANTIDEPRESIVOS

Nombre genérico Dosis mg/d Dosis ancianos

PRIMERA
GENERACIÓN

Tricíclicos Amitriptilina 75-300 50-75

Clomipramine 75-200 25-75

Doxepina 150-300

Imipramine 75-300 25-75

Maprotilina 75-225 25-75

Inhibidores fenelzina 30-90

irreversibles de la
MAO

Tranilcipromina 20-60 NR

SEGUNDA
GENERACIÓN

ISRS Citalopram 10-60 10-40

Escitalopram 5-20 5-15

14
 Fluoxetina 20-80 20-60

Fluvoxamina 100-300 100-300

Paroxetina 20-60 20-40

Sertralina 50-200

Inhibidores de la Duloxetina 60-120 60-120

recaptación de
serotonina y
noradrenalina (duales)

Venlafaxina 150-450 75-225

Bloqueadores de Trazodona 150-600 50-75

5HT2

Inhibidores reversibles Moclobemida 300-600 300-600

de la MAOa

OTRA CLASE DE
ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores de la Reboxetina 2-8

recaptación de
noradrenalina

Inhibidores de la Bupropion 150-450 150-300

recaptación de
dopamina y
noradrenalina

antidepresivo Mirtazapina 15-45 15-45

noradrenérgico y
serotoninérgico
específico (Nassa)

15
16
 TRASTORNO BIPOLAR

El trastorno bipolar es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes, severos y

persistentes. Su presentación sintomática ha sido descrita como camaleónica, ya
que puede variar de un paciente a otro, y en el mismo paciente un episodio puede
ser distinto del siguiente.
Clásicamente se describen períodos de profunda depresión que pueden alternar
o coexistir con humor expansivo y/o irritable. Los síntomas de manía incluyen
humor expansivo (eufórico o disfórico) más disminución en la necesidad de dormir,
lenguaje acelerado, verborrea, aumento de la libido, actividad incesante e
implicación en conductas riesgosas sin importar las consecuencias. Los síntomas
de depresión son difícilmente distinguibles de los episodios depresivos mayores
unipolares. En casos severos pueden aparecer síntomas psicóticos.
El trastorno bipolar se subdivide en trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y
ciclotimia.

TRASTORNO BIPOLAR I.
El trastorno bipolar I es la forma más severa de trastorno bipolar y se diagnostica
después de por lo menos un episodio de manía. Los pacientes con trastorno
bipolar I típicamente experimentan además episodios depresivos mayores en el
curso de su vida, de hecho, los pacientes bipolares pasan más tiempo deprimidos
que maníacos. Pero un pequeño porcentaje de pacientes solo presentan cuadros
de manía.
Epidemiología.
La prevalencia a lo largo de la vida se estima en 0.4% - 1,6% y la proporción
hombre: mujer es igual.
El primer episodio de manía usualmente ocurre a principios de los 20s.
Típicamente son más breves que los episodios depresivos, durando de 3-6 meses.
La transición entre manía y depresión ocurre sin un período intermedio de eutimia
en cada dos de tres pacientes. La tasa de suicidio a lo largo de la vida está entre
10% a 15%.
Los niños pueden presentar el trastorno bipolar parecido al del adulto, pero difiere
según la edad y el nivel de desarrollo. Los más chicos pueden presentar risas
incontrolables, los adolescentes podrían presentar descargas de ira severa y
agitación. Las dificultades psicosociales son la norma. La media de niños con
trastorno bipolar tiene más de un pariente con esta enfermedad. Un primer
episodio en la vejez es raro. En este caso se debe descartar un trastorno médico o
neurológico.

Etiología. Los estudios genéticos y familiares revelan que el trastorno bipolar I se

asocia con un aumento del trastorno bipolar I y II y depresión mayor en parientes
en primer grado. Sin embargo, la manía puede ser precipitada por estresores
psicosociales y hay evidencia de que perturbaciones en el ciclo sueño -vigilia
pueden predisponer a la manía.

17
Historia y examen del estado mental.
Un solo episodio maníaco es suficiente para cumplir los requerimientos
diagnósticos; la mayoría de pacientes, sin embargo, tienen episodios recurrentes
de manía, típicamente entremezclados con episodios depresivos.
La evaluación debe considerar el número de episodios previos, su duración, el
tiempo transcurrido entre episodios y su funcionamiento psicosocial entre los
mismos, la respuesta a los tratamientos, y el uso pasado y actual de drogas
psicoactivas.

CRITERIOS PARA EL EPISODIO MANÍACO

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración
si es necesaria la hospitalización). 
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o
más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y
ha habido en un grado significativo: 
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. Ej., se siente descansado tras sólo 3
horas de sueño)
3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. Distraibilidad (p. Ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial

18
para producir consecuencias graves (p. Ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) 
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. 
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para
provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir
los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. 
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (.Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo). 
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un
tratamiento somático antidepresivo (p. Ej., un medicamento, terapéutica electro
convulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno
bipolar I.

Criterios para el episodio mixto

 A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un

episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al
menos un período de 1 semana. 
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para
provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los
demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a
uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. 
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. Ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo). 
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados
por un tratamiento somático antidepresivo (p. Ej., un medicamento,
terapéutica electro convulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser
diagnosticados como trastorno bipolar I.

Curso

Es muy variable. El primer episodio puede ser hipomaníaco, maníaco, mixto o

depresivo. Luego puede seguir un largo período asintomático de 5 a 10 años o
más, pero el intervalo entre episodios subsiguientes se va acortando, lo que
resalta la necesidad del tratamiento profiláctico. Se sabe que los pacientes mal
tratados pueden tener 10 o más episodios.

Hasta un 25 a 50% intentaran suicidarse, usualmente en una fase depresiva, y en

consecuencia un 10% morirá. Se acompaña además de comorbilidad significativa,
especialmente abuso de psicoactivos y trastornos de ansiedad.

19
Diagnóstico diferencial.

La manía puede ser inducida por los antidepresivos (especialmente los tricíclicos),
los psicoestimulantes, TEC y fototerapia. La dificultad aquí radica en saber si se
trata de un trastorno del humor inducido por sustancias o de un trastorno bipolar
gatillado por el uso del fármaco. Los trastornos del humor causados por una
condición médica es la otra consideración diferencial importante. También debe
descartarse un trastorno esquizoafectivo (lo que puede ser bien difícil), un
trastorno fronterizo de la personalidad y la depresión ansiosa agitada.
Cuando el trastorno bipolar debuta con un cuadro depresivo, resulta de la mayor
importancia aclarar de entrada si se trata de una depresión bipolar, puesto que
como vimos los antidepresivos pueden producir un viraje a la manía. En este caso
conviene preguntar por cuadros de hipomanía subclínicos, ya que el paciente
mismo usualmente no los reporta. En general, puede decirse que entre más
temprana sea la aparición del primer episodio depresivo, mayor probabilidad
tendrá de que se trate de una depresión bipolar.

TRASTORNO BIPOLAR II.

El trastorno bipolar II es similar al trastorno bipolar I, excepto que la manía está
ausente; en cambio, se requiere que el paciente haya presentado al menos 1
episodio de hipomanía (una forma leve de elevación del humor).
Epidemiología.
La prevalencia lo largo de la vida del trastorno bipolar II es de cerca del 0,5%.
Puede ser más común en mujeres.
Etiología.
Parece estar implicados los mismos factores que en el trastorno bipolar I.
Historia y examen del estado mental.
El trastorno bipolar II se caracteriza por la ocurrencia de hipomanía y episodios de
depresión mayor en un sujeto que no llenan los criterios para manía o estado
mixto. Estos pacientes consultan principalmente por cuadros depresivos
recurrentes. Las recurrencias son un buen factor pronóstico de bipolaridad.

20
CRITERIOS PARA EL EPISODIO HIPOMANÍACO

A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente

elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente
diferente del estado de ánimo habitual. 
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o
más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y
ha habido en un grado significativo: 
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminución de la necesidad de dormir (p. Ej., se siente descansado tras sólo 3
horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. Ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos
externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los
estudios o sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. Ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). 
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es
característico del sujeto cuando está asintomático. 
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables
por los demás. 
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro
laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas

21
psicóticos. 
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. Ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad médica (p. Ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente

causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. Ej., un medicamento,
terapéutica electro convulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse
como trastorno bipolar II.

La hipomanía es definida por los mismos síntomas de la manía, pero son menos
severos, causan menos deterioro y usualmente no requieren hospitalización. El
trastorno bipolar II es cíclico, y el suicidio ocurre en 10% a 15% de pacientes.
Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial es el mismo que para el trastorno bipolar I.
Tratamiento.
El tratamiento es similar que para el trastorno bipolar I aunque los episodios
hipomaníacos típicamente no requieren un tratamiento agresivo. Debe tenerse
cuidado al prescribir antidepresivos para la depresión o la distimia porque pueden
desencadenar episodios hipomaníacos más severos o frecuentes.

TRASTORNO CICLOTÍMICO.
El trastorno ciclotímico es una forma recurrente, crónica y leve de trastorno bipolar
en el cual el humor típicamente oscila entre la hipomanía y la distimia. No se
diagnostica si la persona ha experimentado un episodio maníaco o de depresión
mayor.
Epidemiología.
La prevalencia lo largo de la vida del trastorno ciclotímico es de 0,4% a 1%. La
proporción hombre: mujer es igual, aunque las mujeres buscan tratamiento más a
menudo que los hombres.
Etiología.
Los estudios familiares y genéticos revelan una asociación con otros trastornos del
humor.
Historia y examen del estado mental.
El trastorno ciclotímico es una forma leve de trastorno bipolar que consiste de
perturbaciones recurrentes del humor oscilando entre la hipomanía y la depresión
menor. Un solo episodio de hipomanía es suficiente para diagnosticar trastorno
ciclotímico; sin embargo, la media de sujetos también tiene periodos depresivos
menores. El trastorno ciclotímico no se diagnostica cuando hay historia de manía o
de depresión mayor o episodios mixtos, en cuyo caso el diagnóstico es de
trastorno bipolar I o II.

22
Criterios diagnósticos para el trastorno ciclotímico.

A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas

hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor. 

Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la

persona no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo
superior a los 2 meses.

C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún

episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños
y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al
trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el
ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso
se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un

trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.

23
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).

F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Diagnóstico diferencial.
El principal diagnóstico diferencial es con el trastorno afectivo unipolar, y los
trastornos del humor inducido por sustancias o que resultan de una enfermedad
médica. Los trastornos de personalidad (especialmente el trastorno fronterizo de la
personalidad) pueden confundirse con el trastorno ciclotímico.
Tratamiento.
Psicoterapia, estabilizadores del humor y antidepresivos. La persona con
ciclotimia, sin embargo, puede que nunca busquen atención psiquiátrica para sus
síntomas.
Tratamiento
El tratamiento del trastorno bipolar es más complejo que el del trastorno unipolar.
Mientras el TAU se trata con antidepresivos, el TAB se trata con estabilizadores
del humor.

TEAS, treatment emergent affective switch (cambio de polaridad durante el

tratamiento)

Fase aguda
Va hasta que haya una respuesta clínica, idealmente la remisión sintomática total.
Los medicamentos de primera línea son los ASG, el litio y el AVP.

24
Fase de continuación
Las guías actuales recomiendan que el tratamiento de continuación tras un primer
episodio de manía se haga por 1-2 años después de la remisión de los síntomas.

Fase de mantenimiento del trastorno bipolar

El tratamiento de mantenimiento (profiláctico) está indicado en pacientes con dos
episodios maniacos o hipomaníacos e incluso tras un solo episodio severo o si el
paciente tiene familiares bipolares en primer grado. Se busca, como en el caso de
la depresión unipolar, evitar las recaídas y recurrencias.

Tratamiento del episodio maníaco o hipomaniaco agudo.

La crisis maníaca usualmente requiere hospitalización para proteger al paciente y
su entorno, ya que su estado de exaltación le impide reconocer la necesidad del
tratamiento. Tres tipos de medicamentos están actualmente disponibles: el carbo-
nato de litio, los anticonvulsivos (pero no todos) y los antipsicóticos de segunda
generación (atípicos).
Medicamentos:
La mayoría de guías recomiendan iniciar con un antipsicótico de segunda genera-
ción, por facilidad, rapidez y tolerabilidad. Aunque la clozapina es de última elec-
ción en las guías de manejo, por el riesgo de agranulocitosis, entre nosotros es
también de primera elección por su fácil disponibilidad en el POS y porque, sin que
la causa sea clara, en nuestra población nunca se han presentado casos de la-
mentar. En su defecto utilizar antipsicótico de primera generación: Haloperidol (5
mg/tableta) dosis de 15 - 20 mg/día; al inicio en el caso de pacientes severamente
agitados y agresivos lo utilizamos combinado con 15mg de midazolam IM. La efec-
tividad de los antipsicóticos parece facilitarse con la adición de un estabilizador del
humor. Los estabilizadores del humor son de segunda elección en la fase aguda
del tratamiento de la manía, principalmente por la demora del inicio de su acción,
pero como son de primera elección en la fase de mantenimiento, se inician desde
el principio asociados con el antipsicótico. Los más utilizados son el litio y el ácido
valproico, en tercer lugar la carbamazepina.

25
  El Carbonato de litio (300 mg/tableta), 300 mg cada ocho horas, permanece
de primera elección en la profilaxis de la manía aguda, con una respuesta
hasta del 80%. Su uso en la fase aguda está limitado por el hecho del retar-
do de su acción (hasta 2 semanas) y porque su uso concomitante con an-
tipsicóticos aumenta el riesgo de efectos colaterales neurológicos, por lo
que su principal indicación es la profilaxis. Niveles séricos normales de litio:
0.5/0.8 - 1.2 mEq.
 El Acido valproico (500 mg/tableta), 500 mg cada ocho horas, es preferible
al litio en la manías disfóricas (mixtas) usualmente añadido a un antispcióti-
co de segunda generación (ASG), siendo medicamento de primera línea.
 La Carbamazepina (200 mg/tableta), a dosis de 200 - 600 mg día, se consi-
dera de tercera línea, sobre todo en pacientes obesos o con problemas de
alcohol y drogas comórbidos.  
En algunos casos puede requerirse tratamiento complementario y breve, no más
de 1 mes, con benzodiacepinas: Clonazepam (2 mg/tableta) dosis de 2 - 4 mg/día,
lorazepam (dosis de 2 - 4 mg/día), diazepam (10 mg/tableta) dosis de 10 - 30
mg/día.

•Si no hay mejoría en 10 a 12 días, se debe cambiar o agregar un segundo

modulador o antipsicótico a dosis terapéutica.

•En casos severos y resistentes a tratamiento, se debe considerar el uso de

terapia electroconvulsiva de forma temprana.

•Deben combinarse terapias farmacológicas y psicosociales.

Para resumir, en los pacientes maniacos agudos usualmente combinamos un an-

tipsicótico atípico y un estabilizador del humor; y eventualmente agregamos una
benzodiacepina.

Tratamiento de la fase aguda de la depresión bipolar (revisar)

La depresión bipolar, a la que cada vez se presta mayor atención porque, como se
anotó, los pacientes bipolares sufren más por depresión que por manía, es un ver-
dadero reto ya que los antidepresivos pueden producir viraje a la manía y ciclación
rápida y porque los medicamentos disponibles son escasos. La evidencia más só-
lida favorece el uso de fluoxetina con olanzapina (en los Estados Unidos existe
una cápsula que contiene fluoxetina y olanzapina, Symbyax) o quetiapina en mo-
noterapia a dosis de 300-600/800 mg/d. Una estrategia secundaria es el uso de
antidepresivos (entre los cuales los ISRSs y el bupropion tienen menor riesgo de
provocar viraje a la manía) combinados con estabilizadores del humor (especial-
mente litio y ácido valproico).

26
El problema con los antidepresivos, además del riesgo anotado de la posibilidad
de un viraje a la manía, es que también se han implicado en la ciclación rápida
(definida como cuatro o más episodios al año), una eventualidad que podría ser ia-
trogénica, por lo que se recomienda que cuando se requiera el uso de antidepresi-
vos se acompañen siempre de un estabilizador del humor, y que el antidepresivo
se retire en el menor tiempo posible, tiempo aún en discusión, pero que en todo
caso implica mantenerlo menos tiempo que en la depresión unipolar

Tratamiento de mantenimiento
La mayoría de casos requieren tratamiento de por vida, objetivo ideal que
difícilmente se consigue por la resistencia de los pacientes a seguir tratamientos
largos y con drogas que frecuentemente tienen efectos colaterales problemáticos.
Los niños y adolescentes se tratan de manera similar a la de los adultos.

La psicoterapia se usa para alentar el cumplimiento del tratamiento, ayudar a los

pacientes a aceptar su enfermedad y ayudarlos a reparar algún daño hecho a
relaciones interpersonales significativas durante la etapa aguda (infidelidad,
hostilidad, derroche del patrimonio).

The bipolar book 326

2017 Mental Disorders in Primary Care A Guide to their Evaluation and
Management.pdf

TRASTORNOS DEL HUMOR CON ETIOLOGÍA CONOCIDA.

1. TRASTORNO DEL HUMOR INDUCIDO POR SUSTANCIAS.
El trastorno del humor inducido por sustancias se diagnostica cuando los
medicamentos, otras sustancias psicoactivas, TEC o fototerapia causan la
perturbación del humor.
2. TRASTORNO DEL HUMOR SECUNDARIO A UNA CONDICIÓN MÉDICA
GENERAL.
Esta categoría es para los trastornos del humor aparentemente causados por una
enfermedad. Los trastornos endocrinos, especialmente del tiroides y
suprarrenales, son comunes.

Subtipos y modificadores.
Varios especificadores diagnósticos se pueden aplicar a subtipos específicos de
trastornos del humor. Estos tienen implicaciones etiológicas, pronosticas y
terapéuticas.
Melancólica: éste es un tipo especial de depresión mayor que se caracteriza por
despertar temprano, pérdida de apetito y peso, sentimientos de culpa y anhedonia.
Posparto: depresión mayor que ocurre en el primer mes del parto. Predice una
recurrencia y la posibilidad de un trastorno bipolar.
Estacional: en este subtipo, visto principalmente en zonas geográficas donde hay
épocas con muy poca luz, los pacientes regularmente se deprimen en el otoño o el
invierno.
27
Atípica: ciertos síntomas son opuestos a los que usualmente se experimenta en la
depresión mayor: en vez de disminución del apetito hay aumento, en vez de
insomnio hay excesiva somnolencia.
Ciclación rápida: La ciclación rápida no es más que una forma especialmente
maligna de evolución del trastorno bipolar. Se diagnostica cuando un paciente
sufre cuatro fases o más al año.

ESTABILIZADORES DEL HUMOR

Bibliografía.

Nombre genérico Dosis mg/d Dosis ancianos

PRIMERA
GENERACIÓN

Tricíclicos amitriptilina 75-300 50-75

clomipramina 75-200 25-75

doxepina 150-300

imipramina 75-300 25-75

maprotilina 75-225 25-75

Inhibidores fenelzina 30-90

irreversibles de la
MAO

28
 tranilcipromina 20-60 NR

SEGUNDA
GENERACIÓN

ISRS citalopram 10-60 10-40

escitalopram 5-20 5-15

Fluoxetina 20-80 20-60

fluvoxamina 100-300 100-300

Paroxetina 20-60 20-40

sertralina 50-200

Inhibidores de la duloxetina 60-120 60-120

recaptación de
serotonina y
noradrenalina (duales)

Venlafaxina 150-450 75-225

Bloqueadores de Trazodona 150-600 50-75

5HT2

Inhibidores reversibles moclobemida 300-600 300-600

de la MAOa

OTRA CLASE DE
ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores de la reboxetina 2-8

recaptación de
noradrenalina

Inhibidores de la Bupropion 150-450 150-300

recaptación de
dopamina y
noradrenalina

antidepresivo Mirtazapina 15-45 15-45

noradrenérgico y
serotoninérgico

29
 específico (Nassa)

Psicoterapia:
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 se-
manas), pueden ser útiles para los pacientes deprimidos. Ayudan a los pacientes a
analizar sus problemas y a resolverlos, a través de un intercambio verbal con el te-
rapeuta. Algunas veces estos diálogos se combinan con "tareas para hacer en
casa" entre una sesión y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una
terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma
de obtener más satisfacción a través de sus propias acciones. También guían al
paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depre-
sión como causa y consecuencia (mantenedores). La última revisión sistemática
sobre el tema, de Hollon y Ponniah (2010), indica que existen tres psicoterapias
que han demostrado ser eficaces y específicas para el tratamiento de la depre-
sión, que son: la psicoterapia interpersonal, la psicoterapia cognitiva y la psicotera-
pia conductual. Otras formas de psicoterapia como la psicoterapia dinámica breve
y la focalizada en la emoción, se consideran posiblemente eficaces, aunque nece-

30
sitan más estudio. En los cuadros depresivos severos, para obtener mejores resul-
tados (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren medicamen-
tos o terapia electroconvulsiva (TEC), esta última en condiciones especiales, al
lado de una psicoterapia, o antes de ella.
Psicoterapia interpersonal:
Parte de la idea de que la depresión está provocada por muchas causas pero que
se da en un contexto interpersonal, y entender ese contexto es básico para poder
recuperarse de la depresión y evitar recaídas futuras. Este tratamiento se hace en
16 sesiones de 1 hora, que comprenden tres fases. En la primera fase (1ª-3ª), el
terapeuta explica en qué consiste la depresión y estudia con el paciente el entorno
y el momento en que apareció. En la segunda fase (4ª-12ª), se establece un tema
de conversación (o área problema) que está relacionada con el inicio o el manteni-
miento de la depresión. Hay 4 temas: la no superación de la muerte de un ser que-
rido (duelo complicado), el conflicto con un ser querido (disputa de rol), el bloqueo
para adaptarse a un cambio vital (transición de rol) o la carencia de relaciones con
los demás (déficit interpersonal). Durante esta fase se dialoga con el terapeuta
para llegar a superar la pérdida del ser querido, resolver el conflicto, adaptarse al
cambio o mejorar las relaciones con los demás. En la tercera fase (13ª-16ª), se re-
visan los logros y se despiden terapeuta y paciente. Esta psicoterapia se basa en
los estudios de Gerald Klerman y Myrna Weissman.
Terapia cognitiva:
La terapia cognitiva parte de la idea de que la depresión se produce por una alte-
ración en la forma de pensar, que a su vez afecta a la forma de sentir y de com-
portarse. El terapeuta ayuda al paciente a analizar los errores que hay en su pen-
samiento (lo que se llaman distorsiones cognitivas) para que el paciente piense de
una forma más realista, que le ayude a sentirse mejor y a tomar decisiones para
resolver sus problemas. El terapeuta suele mandar tareas para la casa y experi-
mentos para que el paciente ponga a prueba su forma de pensar. Esta forma de
psicoterapia se basa en los estudios de Aaron Beck.
Terapia conductual
Bajo el término de terapia conductual, se incluyen distintas formas de tratamiento
que tienen en común el análisis de la conducta del paciente. Se le ayuda al pa-
ciente a programar actividades gratificantes y a organizar su tiempo. También se
le ayuda a ser más asertivo y más sociable, utilizando para ello el juego de rol y
ayudándole a exponerse a situaciones sociales que suele evitar por miedos diver-
sos.

31
Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca, en pocos días, y típicamente
duran 6-12 semanas y los episodios mixtos 17 semanas, pero pueden prolongarse hasta cuatro a
cinco meses (la duración media es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar más (su
duración media es de 6 meses, aunque pueden prolongarse más de un año).

32