LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (I)

La angustia es un afecto que surge ante situaciones internas o externas percibidas como peligro. El
miedo es la respuesta normal a un peligro definido (como el ataque de un animal). La angustia se
considera patológica cuando resulta (1) desproporcionada al estímulo (2) desadaptativa.

Cuadro
Ansiedad normal Ansiedad patológica
Se responde a una amenaza real La amenaza sólo parece real al sujeto
La alarma es proporcional al estímulo La alarma es desproporcionada
La alarma es autolimitada al tiempo de la La alarma es prolongada (a veces años)
duración de la amenaza
Menor componente somático Mayor componente
Es adaptativa Es desadaptativa

El CIE-10 clasifica así los trastornos de ansiedad:

 trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
 trastorno de pánico (con o sin agorafobia) (TP)
 agorafobia sin trastorno de pánico
 fobia específica (FE)
 fobia social (FS)
 trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
 trastorno por estrés agudo (TEA)
 trastorno por estrés postraumático (TEPT)
 trastornos de ansiedad secundarios a (a) enfermedad médica (b) inducido por sustancias

En el DSM-5 el TOC y los trastornos por estrés son considerados capítulos aparte, aunque
relacionados con los trastornos de ansiedad.
Causas: hay una interacción compleja entre factores biológicos (genéticos, neuroquímicos,
endocrinos), factores psicológicos y experiencias vitales.
Factores biológicos
1) neuroquímica:
Hay evidencia que liga la ansiedad con alteraciones en
 NA (locus ceruleus)
 5 HT (núcleos rafe)
 Colecistoquinina
 GABA
 Glutamato
 Neurotransmisores peptídicos (neuropéptidos)
2) Función endocrina
Eje hipotálamo- hipófisis- suprarrenal (el hipotálamo libera el factor liberador de corticotropina,
que gatilla la liberación de la hormona adrenocorticotrópica por parte de la glándula suprarrenal y ésta,
a su vez, libera el cortisol, la “hormona del estrés”. La liberación de catecolaminas prepara al sujeto para
la respuesta “fight or flight” (lucha o huye)
Eje tiroideo
3) neuroanatomía: el circuito del miedo está constituido por
 - Amígdala (se cree que juega un papel importante)
- Hipocampo (jugaría un papel en el recuerdo de eventos traumáticos)
- Corteza prefrontal
- Locus ceruleus
- Substancia gris perisilviana
La corteza cerebral y la amígdala son las 2 áreas cerebrales principales implicadas en la percepción
de la amenaza.
4. Factores psicosociales: los sujetos propensos a la ansiedad suelen interpretar erróneamente las
señales corporales. Así, síntomas fisiológicos comunes pueden interpretarse como un peligro. Los
factores socioambientales incluyen conductas aprendidas, particularmente de los padres. Los factores
de riesgos para el desarrollo de los trastornos de ansiedad incluyen la sobreprotección, el excesivo
criticismo y la falta de cariño. Otros factores de riesgo incluyen el aislamiento social, la pobreza, las
pérdidas repetidas y la exposición a la violencia.

1, El trastorno de pánico:
Se caracteriza por ataques súbitos y espontáneos consistentes en una descarga del sistema nervioso
autónomo junto con un miedo a morir o perder el control. La duración de la crisis es de 15 a 30 minutos
y su expresión máxima se da en los primeros 10 minutos.
Según el DSM-IV se pueden presentar 13 síntomas, de los cuales se requieren 4 para el diagnóstico:
- palpitaciones
- sudoración
- temblores o sacudidas
- sensación de falta de aliento o ahogo
- sensación de atragantarse
- opresión o malestar torácico
- náuseas o molestias abdominales
- desrealización o despersonalización
- miedo a perder el control o a enloquecer
- miedo a morir
- parestesias
- escalofríos
- inestabilidad, mareo o desmayo
Para el diagnóstico de TP se requiere:
1) las crisis: espontáneas (no gatilladas por situaciones)
2) ansiedad anticipatoria: el miedo a que la crisis se repita
3) evitación de lugares o situaciones que el paciente asocia con el ataque
Puede o no acompañarse de agorafobia (ver adelante)
Epidemiología: ocurren más frecuentemente en mujeres y típicamente comienza en los 20s y la
mayoría de los casos antes de los 30s.
Etiología. Se desconoce. Hay evidencia de un factor genético predisponente. Algunas teorías
suponen una hipersensibilidad al CO2, anormalidad en el metabolismo del lactato, anormalidad del
locus ceruleus y la amígdala (que regulan el nivel de alerta) y una elevación de catecolaminas en el SNC.
El receptor GABA ha sido implicado porque los pacientes responden bien a las benzodiacepinas y
por que la crisis puede ser inducida usando antagonistas GABA. Los ISRS han sido implicados por
similares razones...
Diagnóstico diferencial: debe descartarse una enfermedad médica, particularmente los problemas
cardíacos como las arritmias y problemas valvulares, feocromocitoma, hipertiroidismo y la epilepsia
parcial compleja (epilepsia del lóbulo temporal). También debe descartarse el uso de estimulantes como
la cocaína o las anfetaminas.
Tratamiento.
Los principales tratamiento son la fármacoterapia y la terapia cognitivo conductual solas o,
preferiblemente, combinadas.
Hoy se considera que los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina son las drogas de
elección. Deben iniciarse a dosis más bajas de las usadas para el manejo de la depresión porque estos
pacientes pueden ser muy sensibles a los efectos colaterales de estos medicamentos. Como además los
ISRS tienen un periodo de latencia de hasta seis semanas suele combinarse al inicio con una
benzodiacepina, la cual deberá retirarse gradualmente en el lapso máximo de un mes.
La terapia cognitivo conductual implica el uso de ejercicios de relajación combinada con
desensibilización (exposición). Esta última supone exponer el paciente de manera gradual a los
estímulos temidos para que aprendan que las sensaciones son inocuas y resultan de una interpretación
errónea de las sensaciones corporales.
Evolución y pronóstico: el trastorno de pánico suele ser crónico con fluctuaciones. Son frecuentes
las recaídas tras el abandono temprano del tratamiento.

2. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG):

Esta es la "enfermedad de las preocupaciones"
El DSM-IV exige que haya preocupaciones persistentes y difíciles de controlar acerca de una amplia
gama de problemas de la vida cotidiana (familiares, laborales, salud, dinero, etcétera) acompañada de
ansiedad excesiva (que no se corresponde con la magnitud del problema) por al menos 6 meses, y como
mínimo tres de los siguientes síntomas:
-inquietud
-fatigabilidad fácil
-dificultad de concentración
-irritabilidad
-tensión muscular
-alteraciones del sueño
Mas alteración clínicamente significativa o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
en el funcionamiento de la persona.
En breve, se define la preocupación como pensamientos dramáticos sobre un peligro/problema,
presente o futuro, que el sujeto estima que será de fatales consecuencias. En general, se estima que no
hay diferencias en el contenido de las preocupaciones comparadas con las personas sin TAG, pero en las
personas que tienen el trastorno, las preocupaciones son más frecuentes, duraderas, intensas, difíciles
de controlar y egosintónicas (la persona cree que preocuparse es normal, porque ello evita tragedias).
Los autores distinguen dos tipos de preocupaciones: las que surgen por problemas actuales (verbigracia,
pagar la cuota de un préstamo) y las que surgen por problemas futuros (verbigracia, la posible muerte
de un hijo). Los síntomas autonómicos de ansiedad resultante de las preocupaciones parecen no ser tan
frecuentes aquí como en otros trastornos de ansiedad.
Epidemiología. La mayoría de sujetos dicen haber sido ansiosos o nerviosos toda la vida, al punto de
que algunos autores llegaron a denominarlo "trastorno de personalidad ansiosa". El 50% de los casos
empiezan en la infancia y adolescencia y es raro que se presente después de los 35 años.
El TAG como un trastorno aislado es raro: el 90% de los casos se acompaña de alguna comorbilidad
(otro trastorno de ansiedad, depresión).
Etiología: estudios en gemelos sugiere que puede haber una hipersensibilidad neurobiológica al
estrés genéticamente determinada. Los sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos y gabaérgicos se
han estudiado, pero su papel aún es incierto.
La terapia cognitivo conductual ha centrado su estudio en la preocupación patológica y en la
intolerancia a la incertidumbre propia de la vida. Tres modelos intentan explicar cómo la preocupación
se vuelve anormal:
a) el grupo de Dugas y Grupe afirma que la preocupación patológica resulta de la intolerancia a la
incertidumbre, como puede verse en madres que no duermen hasta que el hijo regresa
b) el grupo de Borkovec postula que la preocupación es un intento de evitar problemas más
importantes pero más dolorosos, tal como problemas en la relación de pareja.
c) el grupo de Wells considera la preocupación una consecuencia de tratar a los pensamientos como
si fueran realidades, por la falta de un mecanismo de control de los pensamientos
Diagnóstico diferencial
El TAG se diferencia de:
· el trastorno de pánico, si la preocupación se relaciona con tener otra crisis.
· la anorexia nerviosa , si la preocupación se basa en el miedo a engordar.
· la fobia social, si la preocupación se da por la posibilidad de ser evaluados o criticados por otros.
· la fobia específica, si la preocupación se da frente a un estímulo bien definido.
· la hipocondría, si la preocupación consiste en el miedo a padecer una enfermedad
grave.
· el trastorno de somatización, si las preocupaciones consisten en múltiples quejas somáticas
La depresión debe considerarse en pacientes crónicamente preocupados.
Tratamiento : la guía NICE propone como primera opción la sertralina, paroxetina u otro inhibidor
selectivo de recaptación de serotonina o un dual; si la persona no tolera los anteriores considerar la
pregabalina.
Si el tratamiento es efectivo se recomienda continuar por al menos 1 año ya que la probabilidad de
recaída es alta.
No se debe utilizar benzodiacepinas para tratar el trastorno de ansiedad generalizada, excepto en
casos agudos por un corto tiempo, no mayor de un mes. A largo plazo pueden producir tolerancia,
dependencia, somnolencia, pérdida de memoria, entre otras. Y como el TAG es altamente comórbido
con trastornos depresivos, éstos pueden empeorar.
La terapia cognitivo conductual utiliza diversas técnicas:
- cuando la preocupación se refiere a problemas actuales puede trabajarse una técnica conocida
como "resolución de problemas"
- cuando la preocupación se refiere a problemas futuros se puede trabajar una técnica conocida
como "exposición a la preocupación"
- cuando el componente autonómico de la ansiedad es importante se enseñan técnicas de
relajación.

Evolución y pronóstico: El TAG es crónico, aunque con fluctuaciones dependiendo de situaciones

interesantes.

3. Fobias
En las fobias los síntomas aparecen al exponerse o anticiparse al estímulo, lo que lleva a conductas
evitativas. La persona reconoce que su miedo es excesivo, pero no puede controlarlo. En algunos casos,
pueden interferir seriamente la rutina de la persona, sus relaciones familiares, laborales y sociales. Las
fobias pueden ser prevenidas animando a los niños a encarar las situaciones temidas en lugar de
evitarlas.
3.1. Agorafobia. Es la más frecuente (60%) aquí el sujeto tiene miedo de estar en lugares o
situaciones donde el escape sea difícil o donde la ayuda no esté disponible en caso de un ataque de
pánico. Típicamente el paciente evita estar lejos de casa, parientes y amigos, mezclarse con la gente,
entrar en almacenes; y, como incluye la claustrofobia, también encontramos el temor a utilizar el
transporte público por lo cual requieren un acompañante para sus desplazamientos. La forma pura es
rara: un 75% de los casos acompaña al trastorno de pánico o al trastorno depresivo mayor .
Tratamiento: Como la agorafobia suele coexistir con el trastorno de pánico y la depresión, la terapia
cognitivo conductual suele asociarse a ISRSs.

3.2. Fobia específica (simple o monosintomática). La angustia resulta de la exposición a un estímulo

concreto.
El DSM IV identifica cuatro subtipos:
1. Fobia a animales o insectos (mariposas, culebras, gatos, ratones, etc.)
2. Fobia situacional (miedo a las alturas, fobia a viajar en avión, atravesar un túnel, encontrarse en
un recinto cerrado, etc.)
3. Fobia ambiental (se refiere al miedo a fenómenos climáticos como las tormentas, los truenos,
4. Fobia a la sangre, inyecciones, daño: frente al estímulo la persona sufre mareos o se desmaya.
Ejemplo: la visión de sangre, heridas, intervenciones médicas.
Cerca del 10% de adultos sufren de fobia específica clínicamente significativa, pero sólo una mínima
proporción busca ayuda. La incapacidad dependerá de la frecuencia con la cual el paciente deba
enfrentarse con la situación temida. En general, es la menos incapacitante de las fobias.
En los niños se consideran normales cuando no son incapacitantes.
Tratamiento: en la terapia de exposición los pacientes son expuestos gradualmente a lo que los
asusta hasta que el miedo comience a desaparecer.
Las benzodiacepinas pueden ser útiles frente a determinadas situaciones: por ejemplo, antes de un
viaje en avión.
En la fobia específica usualmente se combinan las terapias de relajación con la exposición gradual al
estímulo fóbico. Hay otras técnicas como la implosión, inundación y el modelado, en ésta el sujeto
observa cómo el terapeuta actúa sin evitar el estímulo fóbico con la idea de que el sujeto luego copie tal
conducta.

3.3. Fobia social (trastorno de ansiedad social).

La angustia resulta de la exposición a situaciones donde el paciente se siente observado por
personas desconocidas o por el temor a actuar de manera humillante o embarazosa. Incluye situaciones
tales como firmar, hablar, comer u orinar en público (fobia social específica) o frente a cualquier
situación social incluso hablar por teléfono (fobia social generalizada). Suele producir grandes
alteraciones en el funcionamiento psicosocial de los pacientes.
Epidemiología: ocurre igual entre hombres y mujeres. Típicamente comienza en la adolescencia y la
mayoría de los casos ocurren antes de los 25 años.
Etiología: los trastornos fóbicos, incluyendo la fobia social, suelen encontrarse en familias. Los
teóricos de la conducta sostienen que las fobias son aprendidas al relacionarse con eventos traumáticos.
En el caso específico de las fobias sociales se postula que hay como antecedente una hipersensibilidad al
rechazo.
Tratamiento: los casos leves pueden tratarse con terapia cognitivo conductual, pero muchos casos
requieren medicamentos. Entre los medicamentos los inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina parecen ser los más efectivos. Para el tratamiento de la fobia social circunscrita a situaciones
de desempeño los betabloqueadores pueden utilizarse 30 minutos antes de la exposición (por ejemplo
antes de una presentación en público), usualmente 20 mg de propranolol o 25 mg de atenolol. El uso de
las benzodiacepinas está limitado, por su riesgo de producir dependencia, a la fobia social circunscrita:
se administran una hora antes de la exposición a una situación fóbica; en su lugar pueden usarse los
betabloqueadores (propranolol). Ni las benzodiacepinas ni los betabloqueadores deben usarse en la
fobia social generalizada.
 La terapia cognitivo conductual usa diversas técnicas (exposición, inundación o implosión,
modelado) para reducir la ansiedad en las situaciones temidas. Terapia de apoyo individual y grupal
pueden requerirse para restaurar la autoestima y alentar la exposición a las situaciones temidas.

Conceptos claves para el diagnóstico del trastorno de pánico

 ataques de pánico recurrentes e inesperados
 preocupación persistente por la posibilidad de nuevos ataques (ansiedad anticipatoria)
 preocupación acerca del significado o consecuencias de los ataques (ataque cardíaco, ACV,
volverse loco)
 cambios significativos en la conducta como consecuencia de los ataques (evitación de lugares o
situaciones asociadas a los ataques)
 con o sin presencia de agorafobia

Conceptos claves para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada

 ansiedad y preocupaciones excesivas en relación con un número de eventos o actividades de la
vida cotidiana por al menos 6 meses
 dificultad para controlar la preocupación
 ansiedad y preocupación asociada con síntomas adicionales, incluyendo síntomas somáticos
 la ansiedad, preocupación y síntomas físicos causan significativo malestar o deterioro del
funcionamiento de la vida diaria.

Conceptos clave para el diagnóstico de la agorafobia

 ansiedad acerca de estar en lugares o situaciones en los cuales el escape podría ser difícil o
embarazoso o donde la ayuda pudiera no estar disponible en el caso de tener un ataque de
pánico
 se evitan situaciones y lugares asociados con ansiedad

Conceptos clave para el diagnóstico de la fobia simple o específica

 temor marcado y persistente en presencia o en anticipación de la exposición a un objeto o
situación específica que es excesivo o irracional
 la exposición provoca de inmediato una respuesta de ansiedad excesiva
 la persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional
 los estímulos fóbicos son evitados
 la evitación, la ansiedad anticipatoria y el malestar son significativamente incapacitante

Conceptos clave para el diagnóstico de la fobia social (trastorno de ansiedad social)

 temor marcado y persistente a una o más actividad social o situaciones de desempeño acerca de
las cuales la persona está preocupado por la evaluación o escrutinio negativo de los demás
 la persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional
 la persona teme actuar de forma tal que mostrará públicamente síntomas de ansiedad tales que
serán humillantes o embarazosos
 la persona evita situaciones sociales o situaciones de desempeño que asocia con ansiedad o
malestar intensos.

II. LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y LOS TRASTORNOS POR ESTRES

 Aunque el TOC se incluye entre los trastornos de ansiedad, su patofisiología, tratamiento e
importancia obliga a los tratadistas a considerarlo en un capítulo separado, tal como lo hace el DSM-5;
algo similar ocurre con el trastorno por estrés postraumático donde la ansiedad es uno más de la
constelación síntomatológica que incluye depresión, disociación, psicosis, abuso de drogas.

1. Trastorno obsesivo compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno de ansiedad en la cual los pacientes experimentan
obsesiones y compulsiones recurrentes, intrusas y agobiantes que causan significativo deterioro de la
calidad de vida.
Las obsesiones tienen las siguientes características:
 son impulsos y pensamientos persistentes, recurrentes e intrusos que el paciente considera
inapropiados o absurdos y, aunque sabe que son generados por el mismo, encuentra difícil
resistirlos y por ello le generan gran ansiedad
 tales pensamientos e impulsos no se refieren a las preocupaciones de la vida diaria
 los pacientes intentan suprimirlos mediante el recurso de crear otros pensamientos o acciones
que neutralicen las ideas obsesivas (compulsiones)

Las compulsiones tienen las siguientes características:

 son conductas repetitivas y por ello consumidoras de tiempo, que se realizan en respuesta a una
obsesión. Tales actos configuran un ritual estereotipado, rígido, del cual el paciente no se
desvía.
 Las conductas son realizadas como una forma, por demás infructuosa, de prevenir la ansiedad
producida por las obsesiones o prevenir un evento futuro indeseado.

Obsesiones comunes:
 miedo de gérmenes, suciedad, contaminación, enfermedades (cáncer, sida)
 excesiva aversión a las excretas y secreciones corporales
 temor de herir a un pariente o amigo
 preocupación por el orden, la exactitud, la simetría
 temor de pensamientos considerados pecaminosos, perversos o diabólicos
 pensar y repensar imágenes, sonidos, temas “filosóficos” o “teológicos”
 necesidad permanente de reaseguramiento

Compulsiones comunes:
 Rituales de limpieza: lavarse excesivamente las manos, los dientes, usar guantes o máscaras
 Rituales de comprobación: chequear repetidamente las cerraduras, los interruptores, los fogones
de las estufas
 Rituales de orden: arreglar los objetos de una manera especial y volverlos a arreglar cuando este
orden se perturba
 Rituales de repetición: contar números o realizar mentalmente una y otra vez una operación
matemática
 Rituales de acumulación: acumular o coleccionar objetos innecesarios
 Otros: entrar o salir de un cuarto siguiendo una cierta vía, caminar únicamente por un lado de la
calle
El patrón más común implica obsesiones de contaminación seguido de rituales de limpieza.
Epidemiología. El comienzo típicamente se da entre la adolescencia tardía y la edad adulta temprana,
pero en una tercera parte de los pacientes los síntomas aparecen antes de los 15.
Etiología: su etiología está lejos de ser comprendida y probablemente es diferente de la de los otros
trastornos de ansiedad. Los factores biológicos son aquí importantes, apreciándose la aparición del TOC
después de traumas craneanos, epilepsia, enfermedad de Huntigton, PANDAS (Pediatric Autoinmune
Neurosychiatric Disorder Associated with Streptococcus). Hay considerable evidencia de que se trata de
un trastorno genético: estudios en gemelos muestran que los gemelos monozigóticos tienen una tasa de
concordancia mayor que los dizigóticos. La serotonina ha sido implicada como un neurotransmisor
mediador de las obsesiones y compulsiones. Los datos de neuroimagen (PET, RMN) revela
anormalidades en la corteza órbitofrontal y cingulada y en los ganglios basales, particularmente
disminución del tamaño del núcleo caudado y de la sustancia blanca retrocallosal. Hay evidencia también
de anormalidades en la neuro transmisión serotoninérgica o en su interacción con la dopamina en el SNC.
El modelo conductual sostiene que las obsesiones y compulsiones son aprendidas en la infancia y
mantenidas por medio del condicionamiento clásico y operante.
Diagnóstico diferencial
Es importante distinguir las ideas obsesivas de las ideas delirantes propias de los trastornos
psicóticos. Las obsesiones usualmente son indeseadas, resistidas, y reconocidas por el paciente como
provenientes de sí mismo, mientras que los delirios generalmente son considerados por el paciente como
reales y por ello no son resistidos.
El TOC puede acompañar a la esquizofrenia, depresión, manía, trastorno de pánico, fobia social,
trastornos alimentarios, autismo y síndrome de Tourette.
Tratamiento.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran bastante efectivos,
aunque se requieren dosis mayores de las utilizadas en el manejo de la depresión mayor. La
clomipramina, un antidepresivos tricíclico, debe ensayarse si fallan los anteriores.
Escitalopram (10–20mg/d),
Fluoxetina (20–60mg/d),
Fluvoxamina (100–300mg/d),
Sertralinz (150mg/d),
Paroxetina (40–60mg/day)
Tratamientos psicológicos La desensibilización sistemática, inundación y prevención de respuesta se
han usado para tratar exitosamente en los rituales compulsivos. Por ejemplo, si alguien teme contaminarse
con objeto tendrá que sostenerlo en la terapia mientras que simultáneamente se le impide que realice el
ritual asociado con las consecuencias de ponerse en contacto con el objeto temido.
Las benzodiacepinas no están específicamente indicadas para el tratamiento del TOC, sólo sirven
como coadyuvantes de los ISRS cuando hay ansiedad secundaria al TOC importante y en este caso se
prefieren las de vida media corta porque se acumulan menos en el organismo, aunque tienen mayor
tendencia a producir adicción razón por la cual no deben usarse de manera constante sino sólo cuando se
requieran (prn: por razón necesaria): Alprazolam (0.25 to 0.5 mg b.i.d.), Lorazepam (0.5 to 1 mg b.i.d.),
Clonazepam

2. REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN.

“Estrés” es un concepto que a menudo y de manera equivocada es confundido con ansiedad. El
término fue importado de la ingeniería: se refiere a la fuerza que aplicada a un objeto lo deforma o lo
rompe. Puede definirse como el proceso que se desencadena ante un conjunto de demandas
ambientales o estresores (laborales, sociales, etc.) que el sujeto debe enfrentar mediante la movilización
de sus recursos de afrontamiento. Cuando el sujeto teme que tales demandas puedan sobrepasar sus
recursos reaccionará con ansiedad, ira o depresión. En los trastornos de ansiedad, en cambio, la
ansiedad no depende de la presencia de un estresor. Esta es la razón por la cual el CIE-10 los incluye en
un capítulo aparte: las “reacciones a estrés grave” y “trastornos de adaptación”.

El trastorno por estrés postraumático (TEPT).

Es un trastorno por estrés que se caracteriza por la persistente re-experimentación del trauma,
esfuerzos para evitar los recuerdos del trauma y un estado constante de hiperalerta. El trastorno por estrés
puede ser (a) trastorno por estrés agudo si los síntomas duran menos de 1 mes; (b) trastorno por estrés
postraumático si los síntomas duran más de 1 mes. Si los síntomas aparecen después de seis meses del
trauma se diagnostica como trastorno por estrés postraumático de comienzo tardío.
Epidemiología. Puede ocurrir en cualquier momento desde la infancia. Puede iniciarse a las horas,
días o aún años después del trauma causal.
Etiología.
El factor etiológico central es el trauma. Debe resaltarse que el evento traumático no siempre
desemboca en un trastorno por este postraumático: el impacto depende también de la fortaleza de la
persona que lo recibe. Los estudios de resonancia magnética demuestran una alteración en el volumen del
hipocampo.
Manifestaciones clínicas
Re-experimentación persistente del trauma
1. recuerdos angustiosos e intrusos del evento (imágenes, afectos,
pensamientos)
2. pesadillas recurrentes relacionadas con el trauma
3. reviviscencia del episodio traumático como si estuviera
sucediendo en el momento ("flashbacks")
Hiperalerta
1. sobresaltos
2. irritabilidad
3. hipervigilancia
Evitación
1. la persona evita hablar del evento traumático
2. evita actividades o personas y lugares que le pudieran recordar el
trauma
3. aislamiento social
Embotamiento afectivo
1. respuesta afectiva aplanada
2. sentimientos de vacío
3. sentimiento de extrañeza o desapego
4. disociación
Síntomas psicóticos transitorios o persistentes
1. delirios
2. ilusiones
3. alucinaciones visuales y/o auditivas

Comorbilidad: depresión mayor, crisis de pánico, abuso de sustancias como un intento de

automedicación.
Diagnóstico diferencial.
Síntomas que recuerdan los del trastorno por estrés postraumático se pueden ver en la depresión,
trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), y
trastornos disociativos.
Tratamiento.
El tratamiento es una combinación de fármacoterapia dirigida al manejo de los síntomas y
psicoterapia individual o grupal.
La psicoterapia es efectiva y típicamente está encaminada a elaborar el trauma: es esencial que el
paciente gradualmente, de manera dosificada, encare los recuerdos dolorosos de la experiencia
traumática. Éste proceso de elaboración del trauma a menudo es bastante prolongado y busca dotar al
paciente de herramientas de afrontamiento. Es importante contar con una red efectiva de apoyo familiar o
social.
 Los medicamentos suelen usarse para tratar de manera sintomática del trastorno por estrés
postraumático, pero no es la base principal del tratamiento. En general, los inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina por al menos 6 meses parecen ser los fármacos más efectivos para reducir la
sintomatología. Los betabloqueadores pueden tener un papel preventivo si se dan inmediatamente después
del trauma. Los antipsicóticos se recomiendan cuando hay presencia de síntomas psicóticos.

2. El trastorno por estrés agudo. La sintomatología es muy similar a la del trastorno por estrés
postraumático sólo que ésta limitada en el tiempo a una duración mínima de dos días y máxima de un
mes. En otras palabras, la diferencia con el trastorno por estrés postraumático es la cronicidad de este
último. Por supuesto, un sujeto que inicialmente se diagnostica como un trastorno por estrés agudo
puede luego ser diagnosticado como sufriendo de trastorno por estrés postraumático si los síntomas
persisten más de cuatro semanas. La intervención temprana del trastorno por estrés agudo puede, en
principio, ayudar a prevenir el desarrollo del trastorno por estrés postraumático.

3. El trastorno de adaptación
Los trastornos de adaptación resultan de la dificultad de adaptarse a un factor estresante o a varios.
A diferencia del trastorno por estrés postraumático (TEPT) el estresor aquí forma parte de las
experiencias corrientes de la vida (“estresores psicosociales”).
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del acontecimiento estresante (no
más allá de 3 meses) y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses una vez que ha cesado
el estresor o sus consecuencias.
Para un diagnóstico de trastorno de adaptación, los síntomas deben estar claramente relacionados
con el factor estresante y deben ser lo suficientemente severos como para afectar su trabajo o vida
social
Incluye los siguientes subtipos (en función de los síntomas predominantes):
 con síntomas predominantemente depresivos
 con síntomas predominantemente ansiosos
 con síntomas mixtos (depresivo-ansioso)
 con alteraciones del comportamiento

En los adolescentes, son comunes:

 Conflictos familiars
 Problemas en la escuela

Factores estresantes para personas de cualquier edad son:

 La muerte de un ser querido

 Conflictos sentimentales
 Conflictos laborales
 Problemas financieros
 Problemas serios de salud

Prevalencia
 2-8% de la población general.
 En adultos, proporción mujeres:hombres = 2:1.
 5 % de población médica.
 Tratamiento. La psicoterapia es a menudo el soporte principal del tratamiento. Principalmente
psicoterapia de apoyo y cognitivo conductual. La psicoterapia interpersonal sirve para enfocar las
interacciones con otros y la terapia cognitivo conductual para corregir distorsiones cognitivas.
Farmacológico: Los medicamentos (v.gr., antidepresivos o ansiolíticos) se usan para tratar síntomas
específicos si son persistentes o severos, usualmente por cortos períodos de tiempo.
Pronóstico
La mayoría se recupera en un plazo de tres meses. Los estudios de seguimiento de cinco años
indican recuperación en 70 % de adultos y 40 % de adolescentes. Desafortunadamente, 20 % de adultos
y 45 % de adolescentes evolucionan a un trastorno psiquiátrico primario (trastorno afectivo, trastorno
de ansiedad, alcoholismo), lo que resalta la importancia de su manejo temprano.
 NOTAS

Benzodiazepines de vida media ultracorta:

● Midazolam (Dormicum)
Benzodiazepines de vida media corta:
● Alprazolam (Xanax, Xanax XR)
● Lorazepam (Ativan)
Benzodiazepinas de vida media intermedia:
● Clonazepam (Rivotril)
Benzodiazepinas de vida media larga:
● Diazepam (Valium)

La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado los siguientes medicamentos para su uso en el
TOC:
1. Clomipramina (Anafranil)
2. Fluoxetina (Prozac)
3. Fluvoxamina (Luvox)
4. Paroxetina (Seroxat)
5. Sertralina (Zolof)

Vanin 2008
trastorno Manejo psicológico (de Manejo farmacológico
elección)
trastorno de ansiedad TCC (diversas técnicas) ISRS o duales Pregabalina
generalizada buspirona
Trastorno de pánico TCC (diversas técnicas) ISRSs Clomipramina
Benzodiacepinas (sólo para las
crisis)
Agorafobia TCC (diversas técnicas) ISRSs
Fobia específica TCC (diversas técnicas) Benzodiacepinas en
situaciones puntuales
Fobia social generalizada TCC (diversas técnicas) ISRSs
Fobia social circunscrita TCC (diversas técnicas) Betabloqueadores
Trastorno obsesivo TCC (diversas técnicas) ISRSs clomipramina
compulsivo
Trastorno por estrés TCC (diversas técnicas) ISRSs mirtazapina
postraumático
TCC: terapia cognitivo-conductual

Conceptos claves para el diagnóstico del TOC

 la persona experimenta obsesiones y/o compulsiones
 la persona reconoce que las obsesiones y/o compulsiones son excesivas o irracionales
 las obsesiones y/o compulsiones causan excesivo malestar y ocupan demasiado tiempo en la
vida del paciente, incapacitando de manera notable su funcionamiento diario.

Conceptos claves para el diagnóstico del trastorno por estrés agudo

 la persona ha estado expuesta a un evento traumático
 la persona experimenta síntomas disociativos
  la persona re-experimenta una y otra vez el evento traumático
 hay síntomas marcados de ansiedad y aumento de la alerta
 hay evitación marcada de estímulos que gatillan el recuerdo del trauma
 el trastorno aparece dentro de las cuatro semanas siguientes al evento traumático, durando
mínimo dos días y máximo cuatro semanas
 el trastorno causa significativo malestar o incapacidad de manera notable el funcionamiento
diario

Conceptos claves para el diagnóstico del trastorno por estrés agudo

 la persona ha estado expuesta a un evento traumático
 la persona experimenta síntomas disociativos
 la persona re-experimenta una y otra vez el evento traumático
 hay síntomas marcados de ansiedad y aumento de la alerta
 hay evitación marcada de estímulos que gatillan el recuerdo del trauma
 el trastorno dura más de un mes
 el trastorno causa significativo malestar o incapacidad de manera notable el funcionamiento
diario

Puri

Terapia de Exposición
Es una de las formas de psicoterapia que ha demostrado mayor efectividad en el tratamiento de las
Fobias Específicas.
Se trata de un tipo de terapia conductual desarrollada originalmente por Joseph Wolpe. En este tipo de
terapia, el psicoterapeuta desensibiliza al paciente del estímulo fobígeno utilizando una exposición
programada, gradual y progresiva al mismo. Sería comparable a las desensibilizaciones que se utilizan en
el tratamiento de las alergias en el cual se le inyectan al paciente pequeñas cantidades de alérgenos
(sustancia que desencadena la alergia) en forma repetida. Según esta corriente terapéutica el paciente
aprende (concepto de aprendizaje) a volverse fóbico a algún objeto o situación en particular y, en
consecuencia, puede reaprender a perderle el miedo si se utiliza la técnica apropiada. Asimismo se le
enseña al paciente distintas técnicas para controlar la angustia y/o ansiedad desencadenada ante la
exposición al estímulo que provoca fobia (por. ej. técnicas de relajación o control respiratorio).
Desensibilización Sistemática
Es una técnica similar a la anterior, con la gran diferencia que se utiliza la imaginación en lugar de la
exposición. Al paciente se le hace imaginar que se va exponiendo en forma paulatina y programada ante
el estímulo fóbico. Tanto en este tipo de técnica como en la anterior ante la aparición de angustia o
ansiedad se detiene la exposición real o imaginaria y se recomienza el proceso de desensibilización una
vez que el paciente ha logrado recuperarse del malestar. Paso a paso, lentamente, el paciente puede
cada día llegar un poco más lejos en su recuperacion y, paradójicamente, un poco más cerca al estímulo
o situación que le produce fobia (volar en avión por ej.).

Bibliografía
Bados López, A. Trastorno de de ansidad generalizada. 2005
http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/357/1/116.pdf
García Higuera, J.A. Ultimos avances en el tratamiento de la ansiedad generalizada
ihttp://www.psicoterapeutas.com/pacientes/gad.htm 2011
Puri
Vanin