Código: CSU-SUY-LEG-CPL-FO-03

FORMATO DECLARACIÓN JURADA DE

Versión: 01
PROVEEDORES EN MATERIA DE ANTICORRUPCIÓN 28/05/2021
Fecha:
(Persona Jurídica) Página: 1 de 3

DECLARACIÓN JURADA DE PROVEEDORES EN MATERIA

ANTICORRUPCIÓN
Yo, Oscar Eduardo Wong NG, identificado con DNI N° 07626562_________________,
representante legal de AUSPIC S.A.C. con poderes inscritos en
Partida electrónica 12641569 , declaro bajo juramento lo siguiente:

1. ¿Alguno de los accionistas del Proveedor (con participación igual o mayor al 5%),
directores, gerentes, representantes legales:

a. es o ha sido Funcionario Público1 en los últimos 2 (dos) años?

☐ SI
Detallar:
Nombre de la persona y cargo en el Proveedor: .
Cargo que ocupa (o) en el Estado:
.
Fecha de cese en ese cargo (de ser el caso): .

Nota: Replicar cuantas veces sea necesario a efectos de declarar a todas las personas que son o han sido
funcionarios públicos

☒NO

b. tiene vinculación2 con Funcionarios Públicos en actividad?

☐SI
Detallar:
Nombre del funcionario público y cargo que ostenta:
.
Tipo de vinculación: .
(Tercero persona jurídica): Persona del Proveedor y cargo: .

Nota: Replicar cuantas veces sea necesario a efectos de declarar todas las situaciones de vinculación con
funcionarios públicos

☒NO

2. ¿El Proveedor cuenta con un sistema de prevención de delitos de corrupción?

Contamos con un sistema integrado de gestión basado en ISO 37001 e ISO 16001

3. ¿El Proveedor ha incurrido, directamente o a través de terceros sub-contratistas,

comisionistas, agentes, intermediarios u otros, bajo cualquier forma, en un delito de
corrupción de funcionarios públicos, tráfico de influencias, colusión, lavado de
activos o financiamiento del terrorismo, en el Perú o en el extranjero?
1
Por "Funcionario Público" se entiende a cualquier persona que labora en una entidad pública, independientemente de su régimen
laboral. Por ejemplo, funcionarios de aduanas, de empresas de propiedad del Estado, de organismos internacionales, magistrados
y jueces, miembros de la policía y/o ejército, inspectores, alcaldes, gerentes municipales, gobernadores regionales, entre otros.
2
Cónyuge, y parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad (padre, abuelo, bisabuelo, hijo, nieto, bisnieto, hermano, sobrino,
sobrino- nieto, tío, primo-hermano) y segundo de afinidad (suegros, abuelos políticos, cuñados).
Documento propiedad del Consorcio Suyay II. Prohibido su reproducción total o parcial sin autorización. El
ejemplar impreso es copia NO controlada de la información documentada del Consorcio Suyay II.
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☐SI
Detallar (precisar si ha sido condenada por el delito y/o si ha admitido su
comisión ante alguna autoridad):

☒NO

4. ¿Tiene conocimiento de que alguno de sus socios, directores, representantes legales,

trabajadores o cualquier otro colaborador suyo haya incurrido en un delito de
corrupción de funcionarios Públicos, tráfico de influencias, colusión, lavado de
activos o financiamiento del terrorismo en el Perú o en el extranjero?

☐SI
Detallar:

☐NO

5. ¿Ha estado o está involucrado en alguna investigación por la presunta

participación en un delito de corrupción, tráfico de influencias, colusión, lavado
de activos, financiamiento del terrorismo y/o delitos conexos, en el Perú o en el
extranjero?

☐SI
Detallar:

☒NO

6. ¿Tiene conocimiento de que alguno de sus socios, directores, representantes legales,

trabajadores o cualquier otro colaborador suyo, haya estado involucrado en
alguna investigación por la presunta comisión de un delito de corrupción, tráfico
de influencias, colusión, lavado de activo o financiamiento del terrorismo en el Perú o
en el extranjero?

☐SI
Detallar:

☒NO
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ejemplar impreso es copia NO controlada de la información documentada del Consorcio Suyay II.
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Mediante la firma del presente documento, el Proveedor declara bajo juramento

que la información proporcionada es veraz y completa. En ese sentido, libera de
toda responsabilidad a la Empresa que solicita la presente Declaración Jurada por
cualquier información no revelada mediante el mismo, sin perjuicio de obligarse a
indemnizarla por cualquier daño y/o perjuicio que le cause como resultado de
dicha omisión.

Firma

Oscar Eduardo Wong NG

Gerente General de AUSPIC

CONTROL DE CAMBIOS
Nº VERSIÓN PUNTO DEL DETALLE DE LA RESPONSABLE FECHA
DOCUMENTO MODIFICACIÓN
No aplica

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

LISSET IRMA VILLALOBOS REY
Digitally signed by LISSET

IRMA DN: c=PE, l=LIMA,

givenName=LISSET IRMA,
sn=VILLALOBOS REY,

cn=LISSET IRMA VILLALOBOS

VILLALOB REY,

email=lisset.villalobos@ibtgro
up.com

OS REY Date: 2021.06.08 17:40:46

-05'00'
Oficial de Cumplimiento Gerente Legal y Cumplimiento Gerente Legal y Cumplimiento
REVISIÓN DE ESTRUCTURA

Firmado digitalmente por

<Firma> KELLY KELLY YOLANDA VILA ALEJOS
Nombre de reconocimiento <Firma>
YOLANDA (DN): c=PE, l=LIMA, sn=VILA
ALEJOS, givenName=KELLY
YOLANDA, cn=KELLY YOLANDA

<Nombre> VILA ALEJOS VILA ALEJOS,

email=kelly.vila@ibtgroup.com <Nombre>
<Cargo> Gestor de Calidad <Cargo>

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