CO-PE-1PE925-SS-019-1 Check List pre uso de equipos (Chancadora)

Fecha:……………………… DIA NOCHE

Nombre del Conductor / Operador:…....…....…………………………………………………………………………………..
HOROMETRO ………………………….
Licencia Nro:………………………………………………………… KILOMETRAJE …………………………….
Tipo de Equipo:…………………………………………………….Placa .………………….. Código OHLA:……………….…………
Marque de acuerdo a las condiciones en que se encuentre el equipo con √: Bien X: Mal NA: No aplica
TODO EQUIPO MOVIL
Dirección * FAJAS TRANSPORTADORAS SISTEMA DE RIEGO
Frenos * Motores eléctricos * Nivel de agua *
Alarma de Retroceso ** Reductores y nivel de aceite ** Estado de mangueras **
Cinturon de Seguridad ** Polines y chumaceras * y tuberias de goteo *
Espejos *** Estado de fajas * Estado de sistema *
Llantas *** Guardas de contención * Extintores *
Circulina ** Correas de transmisión **
Luces alta y baja **
Luces de emergencias **
Luces de retroceso ** CHANCADORAS DE MANDIBULAS
Luces de Freno **
Claxon ** Estado de mandíbulas *
Extintor *** Niveles de aceite *
Vidrios de ventanas ** Estado de manómetros y mangueras *
Neblineros ** Motor principal *
SOAT * Correas de transmisión *
Tacos ** Abertura de trituración **
Botiquín ** Estructura de soporte **
Kit antiderrames **

TOLVA PRINCIPAL
Estado de parrillas *** SHUTES
Placas laterales **
Shutes de ingreso a fajas *
SISTEMA DE ALIMENTACION Tinas de recepción *
Jebes de contención *
Faja transportadora ** Shutes de finos *
Motoreductor elécrico y ***
nivel de aceite CABINA DE CONTROL
Sprocket y cadenas **
Guardas de contención * Tablero principal *
Ppolines y chumaceras * Parada de emergencia *
Limpieza de cabina *
Estado de pulsadores *
Estado de contactos *
(de ajustes y bornes)

Levantamiento de Observaciones * Inmediato ** Antes de 48 hrs. *** Antes de 1 semana

OBSERVACIONES (Detallar el defecto en el equipo)

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Firma de Trabajador Firma de Supervisor o Jefe Inmediato

(Revisión 00)
PLAN DE CONTROL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

DECLARACIÓN JURADA DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

Declaración Jurada de Fatiga y
Somnolencia del conductor / Operador
Identificación del Encuestado
Nombre: Hora:
Fecha: Edad:
Lugar de Trabajo: Empresa:
FASE I
Preguntas Si No Observaciones
¿He dormido al menos de 7 hr? durante las últimas
1
24 hr?
Me encuentro en condiciones físicas y
2
psicológicas para conducir y/o operar hoy?
¿He ingerido algún tipo de fármaco o
medicamento que pueda provocar disminución
3
en los reflejos como, por ejemplo, antialérgicos,
relajantes musculares, antidepresivos etc.?
Durante mi último día de descanso ingerí bebidas
4 alcohólicas en exceso y no han pasado
más de 15 horas de esto?
Evaluación de la Encuesta
Si alguna de las respuestas presenta algún tipo de observación, el supervisor deberá analizar si el trabajador se encuentra en
condiciones de realizar la conducción.
FASE II
Para las siguientes ocho preguntas determine qué nivel se adapta mejor a su estado actual utilizando la siguiente escala
( 0 = En absoluto; 1 = Ligeramente; 2 = Moderadamente, 3 = Muchas Veces; 4 = Extremadamente)

Preguntas Puntuación
1 Me falta energía
2 Movimientos más lentos
3 Me siento débil en algunas partes del cuerpo
4 Tengo mis piernas y brazos pesados
5 Me siento cansado sin razón
6 Quisiera descansar más
7 Me resulta difícil concentrarme
8 Me siento cansado, pesado y rígido
Suma

Evaluación de la Encuesta
Si la suma de las preguntas es mayor a 9 se sospecha que el trabajador está con fatiga y se debe informar a supervisión.

FIRMA DEL OPERADOR/CONDUCTOR

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DIC/2022 Rev.00