"f::>:) : A. MEO.

:
NOMBRE DEL PACIENTE

PEREZ TRONCO JOSE OMAR

)EXO: MASCULINO
)ElEGACIÓN :MÉXICO ORIENTE NAUCALPAN
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS JNIDAD : UMF NO. #16CVE PTAL. 155702252110 ONSULTORIO: 8TURNO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD :MATUTINO

TEMPORAL PARA EL TRABAJO)OCUMENTO IDENTIFlCACIÓNDE L ASEGURADO :CARTI LLA

)E SALUD Y CITAS MÉDICAS

ÚMERO DE IDE3NTIFICACIÓ :

Serie y Folio ZS765883

Jnidad MédicaNivel AtenciónDelegación ExpedidoraCertificado de Incapacidad Serie Expedidora l.JMFNo.( # )1Cancun-Mexico Nichupte257658883
l.JMF AdscripciónDelegación AdscripciónPatrón (es)Puesto de trabajo

l.JMFNo. ( # )Cancun-Mexico NichupteIndependienteVendedor

"ipo IncapacidadDías Autorizados (Letra)NúmeroA partir del

NICIAL#811807/01/2022

amo de SeguroControl MaternalExpedido el

nfermedad generalNo15/01/202 2

l>robable RiesgoDías Acumulados

rabajo
Noo

El asegurado a quien se entregó la copia de esté documento se encuentra incapacitado para trabajar a par tir de fa fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.

Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patróndebe avisar inmediatamente y por escrito a Prest

Los riesgos profes iona les ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por en IMSS quedarán a cargo del patrón.

En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través delformato ST-1 aviso paracalificar probable riesgo de trabajo en unlaps

Nombre y firma delmedico Matricul Nombre y firma del médico que autoriza
Matricula a

DR.Villanueva 10951768 NO APLICA

Buenfil David

COPIA PATRÓN