EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

U4 Presentación de informes y principios éticos y deontológicos

S7 Organización de antecedentes, instrumentos y resultados

 S7| Organización de antecedentes,
instrumentos y resultados

ÍNDICE

►Presentación de Informes y principios éticos y deontológicos 3

►Anamnesis y análisis de contextos 3

►Presentación de estrategias de evaluación e interpretación de resultados 7

►Referencias 9
Índice
PRESENTACIÓN DE INFORMES Y
PRINCIPIOS ÉTICOS Y DEONTOLÓGICOS
ANAMNESIS Y ANÁLISIS
DE CONTEXTOS
Dentro de las acciones que realiza el psi-
cólogo se ha abordado que la evaluación
psicológica es una de las más importantes,
ya que esta permite un primer contacto
con el paciente, que se desarrolla en
varias fases. Dicho contacto posibilita que
el profesional considere ciertas hipótesis
diagnósticas y descriptivas de los dis-
tintos ámbitos psicológicos del paciente
que pueden estar generando alguna pro-
blemática; estos ámbitos corresponden
con el entorno social, familiar, laboral,
académico, emocional, sexual, compor-
tamental, neurocognoscitivo, entre otros.
Para evaluar estos ámbitos, el psicó-
logo debe considerar cuatro grandes
etapas que configuran la historia clínica
del paciente y que permiten recoger la
información necesaria para la formulación
del caso. Estas etapas son el análisis del
caso, la organización de los datos de eva-
luación, la planificación o propuesta de
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instrumentos y resultados
intervención y el seguimiento y valoración
de la intervención (Yela & Bastida, 2019).
Sin embargo, dentro de las dos primeras
etapas que hacen referencia más el pro-
ceso evaluativo, el psicólogo debe realizar
un proceso de recolección de información
que le permita conocer de antemano las
variables clínicas relevantes para el caso.
Para ello el psicólogo puede valerse de
distintas estrategias de evaluación, y una
de ellas es la anamnesis clínica y el aná-
lisis de contextos. La anamnesis clínica
hace referencia a un término aplicado a las
ciencias de la salud que está relacionado
con estudios de caso único. Su objetivo
consiste en recolectar toda la información
necesaria para el establecimiento de
hipótesis evaluativas; lo cual implica
un proceso de exploración clínica que
reúne información personal del sujeto, el
motivo de consulta, elementos familiares,
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Índice
instrumentos y resultados

ambientales y personales relevantes, ante- necesaria que permita completar la anam-

cedentes médicos y psicopatológicos, y nesis clínica que tiene una duración de
elementos clínicos relevantes de la enfer- 60 a 75 minutos aproximadamente. Para
medad (si existe diagnóstico previo) (Yela & comenzar en el formato de historia del
Bastida, 2019). paciente se debe delimitar y corroborar
los datos de identificación que incluyen
Todos los datos de la anamnesis clínica como mínimo nombre completo, fecha
se obtienen a partir de la entrevista clínica, de nacimiento, edad, sexo y dirección del
la cual debe ser organizada y objetiva paciente. Adicionalmente se pueden agre-
mediante la formulación de preguntas al gar datos sobre la ocupación, actividades
paciente u otras personas relacionadas académicas, datos de quien remite el
(heteroanamnesis). Para que esta sea caso, el estado del consultante (asistencia
llevada a cabo de forma eficaz, el psicó- voluntaria, semivoluntaria o forzada) y la
logo debe contar con habilidades que le psico biografía del paciente. Esta última
permitan manejar la interacción paciente incluye la elaboración de un organigrama
- psicólogo y debe tener en cuenta las familiar (genograma), que hace referencia
cuatro fases: Preparación, recepción, a una representación gráfica de la infor-
desarrollo y resolutiva. La preparación mación básica de la familia bien sea del
como su nombre lo indica es organizar núcleo básico o de tres generaciones
todos los elementos necesarios para la de la familia que estén en contacto con
entrevista, entre ellos el espacio físico el paciente. Dicho genograma específica
donde se va a desarrollar y la guía de información de la edad, sexo y tipo de
evaluación que se va a realizar. Además relación que existe entre los familiares;
de esto, es necesario consultar previa- las relaciones entre los miembros del
mente los datos de la persona que asiste sistema familiar pueden ser positivas, dis-
a la consulta para poder realizar un mejor tantes, intimas, conflictivas, focalizadas,
encuadre. Esto posibilita la segunda fase fusionadas, de ruptura o de abuso (Yela
de recepción, aquí el psicólogo tiene el & Bastida, 2019; Rodríguez & Rodríguez,
primer contacto con el paciente y para 1999; Compañ, Feixas, Muñoz, & Monte-
ello debe iniciar un dialogo cordial y sano, 2012).
apropiado en términos profesionales; es
importante vigilar el confort del paciente, Así mismo, se debe registrar el motivo
inquirir sobre cómo se siente, orientarle de consulta, es decir, la causa aparente
sobre las condiciones creadas para del porqué el paciente asiste a consulta.
su comodidad (Yela & Bastida, 2019; Este puede ser redactado en forma de
Rodríguez & Rodríguez, 1999). queja, molestia, dolencia o razón para
solicitar atención médica, por ejemplo,
Por otro lado, en la fase de desarrollo “el paciente refiere estar constantemente
se realizan todas las aproximaciones con triste, ya no presenta la misma motivación
el paciente para obtener la información para realizar las actividades que antes
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Índice
le gustaban y ha empezado a presentar
problemas con sus papás”. En lo posible
es necesario registrar las palabras propias
del paciente o de la persona que solicita
la atención, así como distinguir entre las
percepciones del paciente y de las demás
personas de su entorno que se consi-
deren relevantes (Rodríguez & Rodríguez,
1999).
En algunos casos cuando existe un
diagnóstico previo, en la anamnesis se
hace registro de la historia de la enfer-
medad actual, en ella se especifica el curso
descriptivo y cronológico de la evolución
de los problemas del paciente atendiendo
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instrumentos y resultados
a los siguientes puntos: Descripción del
caso, análisis funcional correspondiente
a un registro detallado de los primeros
síntomas, exploración del estado mental
o psicopatológico (Síntomas nucleares
y signos clínicos actuales), tratamiento
farmacológicos y no farmacológicos reali-
zados y la evolución, los progresos u otros
efectos del tratamiento. De igual forma,
se deben considerar las percepciones
del paciente sobre el curso de su enfer-
medad, los factores persistentes de su
conducta, la significancia o repercusión
que tienen en sus actividades cotidianas y
en las relaciones personales. También se
pueden incluir previas evaluaciones reali-
zadas al paciente (Yela & Bastida, 2019;
Rodríguez & Rodríguez, 1999).
Dentro del formato se incluyen los
antecedentes personales y familiares. En
los antecedentes personales se registran
antecedentes patológicos (enfermedades
médicas), alergias o intolerancias, ope-
raciones, traumas, hospitalizaciones
previas, evaluaciones medicas anteriores
e hábitos alimenticios, de sueño y de ejer-
cicio; mientras que en los antecedentes
familiares se describen los antecedentes
clínicos importantes de los familiares
(mamá, papá, hermanos, conyugue e
hijos) (Yela & Bastida, 2019; Rodríguez &
Rodríguez, 1999).
Por último, se realiza una historia psi-
cosocial, en donde se recogen datos
generales acerca de aspectos funcionales
y sociales del individuo como lo son las
actividades diarias que realiza, la inte-
racción social que tiene, las relaciones
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Índice
sentimentales, problemas generales del
entorno, los hechos y experiencias impor-
tantes durante la infancia y adolescencia,
las autopercepciones, la adaptación, los
hábitos, etc. Para la conclusión de una
adecuada anamnesis se debe dar una
resolutiva o cierre del análisis donde se
especifiquen las conclusiones a las que
llego el profesional, resumiendo los aspec-
tos más relevantes del proceso para dar
paso a una explicación provisional del
problema que permita delimitar un plan
futuro de trabajo (Yela & Bastida, 2019;
Rodríguez & Rodríguez, 1999).
Todo esto también implica un análisis
contextual del comportamiento, en donde
se puede llevar a cabo un análisis funcio-
nal de los distintos contextos que rodean
al individuo (escolar, laboral, familiar y
social). El análisis funcional es una de las
herramientas básicas para la terapia psi-
cológica, ya que esta busca entender el
mantenimiento, aumento o reducción de
la conducta, respondiendo a la pregunta
de qué es lo que hace que una persona
se comporte de determinada manera en
un contexto especifico. Este análisis se
puede realizar en cualquier campo de apli-
cación de la psicología, sin embargo, se
usa con mayor frecuencia en la clínica ya
que relaciona funcionalmente la conducta
con su ambiente, incluyendo los antece-
dentes y consecuentes que llevaron a la
aparición de la conducta problema, ello
con el fin de organizar y describir criterios
clínicos que permitan la formulación de un
tratamiento (Kaholokula, Bello, Nacapoy &
Haynes, sf).
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instrumentos y resultados
Con el análisis funcional es posible iden-
tificar las relaciones que existen entre las
respuestas de la persona con las variables
del contexto, es decir, lo que se pretende
es encontrar la función que tiene el com-
portamiento en el contexto en el que se
produce, por ejemplo, se tienen dos casos
hipotéticos, el primero, una persona que
decide “dejar de participar en clase” por-
que ya tiene la materia aprobada y prefiere
que sus compañeros ganen puntos; y el
segundo, una persona que decide “dejar
de participar en clase” porque no entiende
ninguno de los temas y tiene miedo de
que sus compañeros se burlen. En los dos
casos el comportamiento (respuesta) es el
mismo “dejar participar en clase”, pero su
función es diferente, en el primer caso no
existe una recompensa mayor inmediata
que sea significativa para él mismo, por el
contrario, la recompensa está en la moti-
vación de ayudar a sus compañeros; en el
segundo caso, el dejar de participar tiene
la función de evitar la burla de sus compa-
ñeros y sentirse culpable por no entender
los temas (Zanón et al, s.f).
Para identificar la función del comporta-
miento se debe tener en cuenta el entorno
inmediato de las respuestas, es decir, los
antecedentes (aquello que ocurre antes
de la respuesta) y los consecuentes (lo
que ocurre después de presentada la
respuesta). Así mismo se hace un análisis
de los elementos propios de la persona
como la historia de aprendizaje, las condi-
ciones biológicas y ciertas características
físicas y de personalidad. Este análisis
permite formular hipótesis del manteni-
miento de la conducta teniendo en cuenta
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instrumentos y resultados

las dimensiones del comportamiento más importantes (es decir, frecuencia, duración,
intensidad, y la latencia de inicio), los modos de respuesta (motoras, cognitivas, fisio-
lógicas y afectivas), y el tiempo de duración (es decir, los cambios en las dimensiones
y modos de respuesta en un período de tiempo).En la recolección de información para
el análisis podemos encontrar estrategias como las entrevistas funcionales conduc-
tuales, las escalas de verificación, los cuestionarios, las observaciones naturales, los
auto registros, entre otros (Zanón et al, s.f).

PRESENTACIÓN DE
ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN E
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Otra de las estrategias de evaluación la evaluación del nivel de alerta (obnu-

que ayudan a la formulación del caso clí-
nico es la exploración del estado mental,
en esta se realiza un examen mental que
involucra el análisis transversal de la sinto-
matología, es decir, se detecta, describe
e integra toda la información clínicamente
significativa de la vida del paciente. Esta
exploración se lleva a cabo en la entrevista
clínica y como parte de la anamnesis, bien
sea por medio de la observación durante
la entrevista o por medio de preguntas
directas que permitan evaluar el estado
neuropsicológico (Yela & Bastida).
Algunas de las áreas de exploración
del estado mental son: la apariencia y el
comportamiento, donde se analiza la ves-
timenta, postura, el aseo de la persona,
la conducta (si hace contacto visual, si
es distante, grosera) y la actitud y dispo-
sición durante toda la entrevista; el estado
de conciencia y orientación que incluye
bilación, somnolencia, concentración y
supor) y la posibilidad de alteraciones de
conciencia (confusión o estupor) y alte-
raciones de orientación (auto psíquica y
alopsíquica); la evaluación del nivel de acti-
vidad motora (movimientos involuntarios,
inducidos, expresivos, etc.); la evaluación
de procesos cognitivos como lenguaje,
pensamiento, percepción, funciones neu-
rocognitivas de atención y memoria; el
estado emocional y las funciones fisioló-
gicas (Yela & Bastida).
Durante el desarrollo de este examen el
psicólogo debe realizar una observación
pasiva que le permita realizar una hipó-
tesis diagnóstica y que además le ayude
a planificar el protocolo de evaluaciones
complementarias como lo es la imple-
mentación de pruebas para la evaluación
que corrobore la impresión diagnóstica
(Yela & Bastida).
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instrumentos y resultados

Todos los resultados de estas realizados, describiendo cada uno de los

estrategias de evaluación deben ser pre- resultados encontrados de forma cuantita-
sentadas de forma oral o escrita, para ello tiva y cualitativa), la impresión u orientación
el psicólogo debe realizar un informe psi- diagnóstica, la orientación terapéutica y el
cológico que dé cuenta de la evaluación curso evolutivo (si aplica) (Yela & Bastida;
realizada, incluyendo la explicación de los Heredia, Hidalgo, & Rocha, 2012).
resultados de evaluación, la orientación
diagnóstica y la propuesta de intervención. La elaboración del informe está sujeta
El informe psicológico es un registro clí- a los requerimientos del propio paciente,
nico que describe todos los hallazgos de sus familiares o de la entidad que
encontrados durante de la evaluación, solicita la evaluación, lo cual implica que
por tanto, involucra los antecedentes de debe contar con utilidad y rigurosidad por
la persona, sus problemas, ventajas y tratarse de un documento científico rea-
limitaciones actuales. La estructura para lizado por un experto. Esta herramienta
presentarlo depende del enfoque teórico es el producto final de la entrevista y
del proceso de evaluación que se adoptó, anamnesis clínica, por tanto, debe estar
así como de la persona a la cual va dirigido apoyada de ilustraciones graficas que den
y el motivo de evaluación (Yela & Bastida; cuenta de los datos cuantitativos y cuali-
Heredia, Hidalgo, & Rocha, 2012). tativos del proceso, con el fin de facilitar
su lectura y el entendimiento de las orien-
No obstante, se puede definir que taciones diagnósticas y terapéuticas (Yela
existen datos que pueden ser aplicados & Bastida).
a diferentes casos y que se pueden con-
siderar a la hora de presentar el informe, El informe debe ser redactado con
estos son los datos preliminares en el criterios técnicos y formas que incluyan
proceso de evaluación y los datos que cualidades de estilo (lenguaje empleado),
describen el proceso evaluativo. En los formato (estructura del informe) y conte-
primeros podemos encontrar los datos de nido; sin olvidar que el lenguaje empleado
identificación del paciente y de la persona sea entendido por las personas intere-
que remite, la psicobiografía del paciente y sadas, es decir, el uso de la terminología
el organigrama familiar; y en los segundos, científica no debe omitirse, pero debe
referentes al desarrollo del proceso de ser comprensible para el destinatario.
evaluativo encontramos la descripción del De igual forma, este debe contar con cri-
motivo de consulta, la historia de la enfer- terios deontológicos que den cuenta de
medad actual, antecedentes personales la neutralidad, objetividad y calidad de la
del paciente, antecedentes familiares, los información presentada, los instrumentos
resultados y análisis descriptivos de la utilizados y la impresión diagnóstica, y se
evaluación psicopatológica (aquí se espe- garantice la ética y confidencialidad con el
cifica los procedimientos e instrumentos paciente (Yela & Bastida).
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REFERENCIAS

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Yela, J. D., & Bastida, J. D. (2019). Evaluación en psicología clínica de adultos.

Editorial UOC.

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