Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Programa de psicología
Acción Psicosocial y Educación.

CONSENTIMIENTO PARA USO DE INFORMACION

YO María Catalina Mesa Zapata con CC N° 32092388 autorizo al psicólogo(a) en formación

Wilson Humberto Daza Pacheco, con CC N°_8818059, adscrito a l a Universidad Nacional
Abierta y a Distancia UNAD, al curso Acción Psicosocial y el trabajo, para realizar una entrevista, con
la cual se pretende realizar un diagnóstico psicosocial que permita identificar las percepciones que se
tienen con relación al tema de la psicología organizacional
- Conozco que dicha información será utilizada con fines educativos, conforme a la ética
profesional que rige a los psicólogos y entiendo que los datos aquí consignados son
CONFIDENCIALES.
- Conozco el objetivo de la intervención, que se describe a continuación:

Ratificó el consentimiento, acepto y participo voluntariamente en las

finalidades anunciadas y firmo a continuación.

Firma del entrevistado Firma del psicólogo en formación

Ciudad y Fecha: 17/11/2021