República Bolivariana De Venezuela

Universidad De Carabobo
Postgrado De Oftalmología
Centro Oftalmológico Regional De Aragua
Maracay- Edo. Aragua

DESVIACIÓN VERTICAL DISOCIADA

Autor: Dra. Denys Lander R3

Monitor: Dra. Johanna Sáez
Dra. Karla Narváez

Febrero 2022
DESVIACIÓN VERTICAL

Desviación ocular que muestra en alguna de las posiciones de la mirada, una pérdida de alineamiento,
caracterizada por la ubicación del eje visual del ojo no fijador, por arriba o por debajo del plano
imaginario que contiene al eje visual del ojo fijador.

I. Asociados o no a desviaciones horizontales

II. Generalmente incomitantes y de pequeño ángulo
III. Mecanismos
- Disfunción de músculos oblicuos
- Alteraciones del recto superior
- Frácturas o restricciones verticales
- Paresias cicloverticales
IV. Múltiples causas

 Si es alternante se define el ojo en hipertropia: Hipertropia derecha o izquierda (HTD / HTI)

 Se denomina hipotropia: si el ojo no fijador se encuentra en hipotropia

Causas:

- Hiperfunción de oblicuo inferior

- Hiperfunción de oblicuo superior
- Desviación vertical disociada (DVD)
- Parálisis / Paresia de oblicuo superior
- Síndrome de Brown
- Parálisis del oblicuo inferior
- Doble parálisis de elevadores
- Fracturas del piso de la órbita

DESVIACIÓN VERTICAL DISOCIADA (DVD)

Denominaciones:

- Anaforia (Stevens)
- Anatropia (Stevens)
- Doble hiperforia (Billet)
- Doble hipertropia o Hiperforia alternante (Duane)
- Hipertropia alternante (Duane y Anderson)
- Hiperforia intermitente o hipertropia de oclusión (Vehoeff)
- Sursumducción alternante (Lancaster)
- Hipetropia disociada (Parks)
- Desviación vertical alternante (Bielschowsky)
- Divergencia vertical disociada (Duke-Elder)
- Estrabismo disociado o hiperdesviación disociada (Sargent)
 - Elevación de oclusión (Spielmann)
- Desviación vertical disociada (Raab), conocida por las siglas DVD ha sido la más aceptada

DVD es una hipertropía de amplitud y velocidad variable, por lo común de comienzo precoz, manifiesta
clínicamente en forma de elevación involuntaria de un ojo como réplica a la modificación del estímulo
visual en uno de ellos, en fijación mantenida y atenta por el otro ojo.

Etiopatogenia

a) Bloqueo del nistagmo ciclovertical

b) Fallas del control vergencial, como remanentes de reflejos primitivos
c) Vestigios del reflejo dorsal a la luz visto en peces
d) Problema cortical activo en relación a enfermedad epileptógena

La patogenia es desconocida como en la gran mayoría de los estrabismos. Brodsky sugiere que sería
debida a un reflejo postural primitivo visuovestibular denominado reflejo dorsal a la luz, estudiado en
peces, de forma que la estimulación visual asimétrica produciría una divergencia vertical.

Modificaciones del estímulo retiniano desencadenantes de la DVD:

- Oclusión de un ojo mediante pantalla opaca

- Cristal traslucido de Javal
- Penalización óptica por sobrecorrección monocular con un esférico de +3D
- Disminución rápida de la luz ambiental

Características clínicas:

 Presente usualmente después de los 2 años de edad. No se presenta de forma congénita sino
que se suele diagnosticar a partir del año. En los casos en los que se asocia a la ET congénita
puede pasar desapercibida al inicio, porque queda camuflada por el gran ángulo de endotropía y
por la hipertropia con frecuencia asociada, y no se pone de manifiesto hasta meses después de
operada la endotropía.
 Alteraciones de movimientos oculares intermitentes en ojo no fijador
 Cualquier ojo eleva cuando el otro fija + Excicloducción del ojo elevado
 Hipertropía con exciclotorsión y abducción al interrumpir la fijación
 No cumplen con la Ley de Hering (No hay correspondencia motora Binocular) → porque si al
ocluir un ojo se eleva, cuando este ojo fijara, su congénere tendría que descender y ocupar una
posición de hipotropía, cosa que jamás ocurre en la DVD, que contrariamente también asciende.
Este dato evoca que el trastorno es de naturaleza supranuclear
 Movimiento lento (movimiento de “flotación”)
 Entre el 35%, hasta el 54% de los niños con DVD suelen presentar tortícolis, con la cabeza
inclinada sobre el hombro del ojo fijador, y menos frecuentemente sobre el ojo no fijador. Se
considera que este tortícolis tendría como objetivo el corregir la inciclotropía del ojo fijador y
según Brodsky sería el componente postural del reflejo dorsal. El tortícolis parece ser más
frecuente en aquellos pacientes que presentan ambliopía que en aquellos con DVD alternante.
 La DVD aumenta habitualmente al inclinar la cabeza sobre el hombro contralateral pero a veces
es a la inversa.
 Asociado a hiperfunción de los oblicuos
 Trastornos sensoriales y supresión profunda

 Más frecuente en estrabismos infantiles

 Asociado a nistagmo latente (nistagmo de oclusión). Cuando se asocia a nistagmo éste está
presente en el ojo fijador mientras en el ojo ocluido se presenta la DVD, así mismo este
nistagmo cede al desocluir el ojo en el que se evalúa la DVD.
 Puede verse en un ojo o suele ser bilateral (simétrico), lo más usual es que sea asimétrica
 Compensado o descompensado
 Puede ser comitante o incomitante. Por ello hay que evaluarla en aducción PPM abducción
supra e infraversión y con y sin inclinar la cabeza, tanto en visión lejana como cercana.
 En algunas ocasiones el movimiento disociado es en abducción lo que se conoce como
desviación horizontal disociada (DHD). Dependiendo de cuál sea el componente (elevación,
abducción, extorsión), el predominante, se le da el nombre a este estrabismo disociado. Siendo
su forma más prevalente la DVD, seguidos por la DHD y en último lugar la DTD.
 Puede ocurrir espontáneamente (DVD manifiesta) o solo cuando un ojo está ocluido (DVD
latente). Esta desviación puede ser constante, observándose siempre, o intermitente,
apareciendo solo en momentos de desatención, cansancio, en la mirada de lejos o en la oclusión
de un ojo.

- Medición
a. Cover uncover test (o cover simultaneo con prisma) colocando el prisma base abajo
sobre el ojo que presenta la mayor hipertropia
b. Se realiza la oclusión-desoclusión observando únicamente el movimiento de descenso
de ese ojo
c. El prisma que neutraliza el movimiento se considera el valor de la DVD
d. Cada ojo es testeado por separado y graduado según una escala de 1+ a 4+.

Diagnóstico:

 El diagnóstico de una DVD en general es fácil en los casos en los que se presenta de forma
espontánea, pero en los casos intermitentes puede costar ponerla de manifiesto. Para ello se
utilizarán los siguientes sistemas:
-Hacerle fijar un objeto situado muy lejos
-Hacerle fijar una luz en lugar de un objeto para que no estimule la acomodación
-Realizar un cover-uncover (tapar un ojo y destaparlo) lento, manteniendo el ojo ocluido varios
segundos para dar tiempo a que se manifieste la desviación.
  Aún y así no es infrecuente que no podamos ponerla de manifiesto y al acabar la exploración,
mientras estamos hablando con los padres y el niño ya está relajado, observamos la desviación
vertical de un ojo.
 Por ello es importante la historia clínica cuando los padres nos explican que han observado que
en ocasiones un ojo se desvía hacia arriba. Una vez puesta de manifiesto en PPM de lejos,
buscaremos su existencia también de cerca y en las diferentes posiciones de la mirada. Lo más
frecuente es que la DVD sea máxima cuando el ojo está en abducción, pero en ocasiones se
mantiene igual en aducción, o incluso es mayor, lo que nos obliga a hacer el diagnóstico
diferencial con una hipertropía con la que con frecuencia se asocia.
 Debemos buscarla en ambos ojos ya que con frecuencia es muy asimétrica.

 Existe en la DVD la reacción conocida como Fenómeno de Bielschowsky (1938): al anteponer

una oclusión en el ojo fijador para disminuir la entrada de luz con la escala de filtros rojos de
oscuridad creciente de Bagolini, pero sin que pierda la fijación, se observa un descenso
escalonado del ojo no fijador en hipertropía detrás del oclusor, de forma proporcionada a la
cantidad de luz que detiene el filtro. Este fenómeno se encuentra en más del 50% de las DVD y
se considera patognomónico de DVD. Sousa – Díaz explica este fenómeno diciendo que el cristal
rojo antepuesto al ojo fijador induce un desencadenamiento de DVD. Este ojo para seguir
fijando tratará de defenderse estimulando a sus músculos depresores que, a su vez, activaran a
los depresores del congénere en virtud de la Ley de Hering. Este sería el motivo del descenso del
ojo no fijador.

 Maniobra de Posner (1944): el paciente mira un punto luminoso a cinco metros de la habitación
bien iluminada, se coloca ante un ojo una pantalla (oclusor traslúcido) situada a 15cm del
mismo, que produce una supresión fundamentalmente de formas, debido a que la iluminación
homogénea ambiental que excita este hogo continúa, dada la distancia de la pantalla al ojo. Este
hecho da lugar a hipetropia del ojo ocluido. Sin quitar la pantalla del ojo primeramente ocluido,
se coloca seguidamente, otra pantalla similar a la primera y a la misma distancia delante del ojo
fijador, desencadenando asi hipotropia del ojo que previamente se había elevado, para volver a
situarse en hipertropia si volvemos a quitar la pantalla del ojo fijador.

Diagnóstico Diferencial:

a. Desviación vertical no disociada: Una vez ocluido un ojo y comprobando que se ha puesto en
hipertropía, hemos de saber si estamos ante una desviación vertical disociada o no disociada.
Para encontrar la diferencia, hacemos fijar este ojo en hipertropía y ocluimos el otro,
observando el movimiento del penalizado. Si el ojo ahora ocluido se pone en hipertropía
estamos ante una DVD. Si, por el contrario, se pone en hipotropía estamos ante una desviación
vertical no disociada, cumpliendo la ley de Hering.

b. Hiperfunción del oblicuo inferior

Manejo:

 Se creía que las DVD mejoraban con el tiempo y no es así, ya que se mantienen incluso en la
edad adulta. Por lo que la indicación quirúrgica está dada si la desviación se hace manifiesta con
frecuencia.
 Primero es preferible la resolución del estrabismo horizontal cuando este está presente, y de
esa manera poder observar el efecto obtenido. Luego se puede evaluar incluso mucho mejor la
DVD para tomar la mejor conducta quirúrgica.
 Las formas compensadas en las que la desviación solo aparece con la oclusión no requieren
tratamiento. Las formas descompensadas en las que la desviación vertical aparece de manera
espontánea requieren tratamiento quirúrgico.
 Indicaciones quirúrgicas: que aumente su manifestación cosa que ocurre después de la cirugía
de los músculos horizontales, en casos de tortícolis exagerada. Siendo el objetivo de la cirugía el
de mejorar el cuadro mas no erradicarlo por completo.
 Se puede utilizar la penalización solo en casos de DVD unilateral o DVD muy asimétricas.
 Si la DVD es monolateral, recayendo siempre sobre el ojo ambliope, la intervención será
unilateral, y sobre este ojo. Si la DVD es monolateral y no hay ambliopía, la cirugía de la DVD
debe ser bilateral asimétrica, haciendo cirugía menos generosa sobre el ojo que no presenta el
fenómeno de la DVD, a fin de evitar, en el supuesto caso de que tras la cirugía haya cambio de
dominancia, se produzca una báscula, con el efecto pernicioso que podríamos encontrar en
aplicación de la ley de Hering. Si la DVD es bilateral, la intervención se hará sobre los dos ojos,
de modo simétrico o asimétrico según el defecto que presente.
 Las intervenciones propuestas son: Refuerzo del recto inferior. Debilitamiento del recto
superior. Combinación de retroinserción de recto superior y resección del recto inferior.
Combinación de retroinserción del recto superior y Fadenoperación en este músculo.
Debilitamiento de los dos músculos elevadores (recto superior y oblicuo inferior).
 Si el componente torsional no desaparece con la cirugía primaria de la DVD, debe reintervenirse
abordando los músculos oblicuos y debilitando sus funciones torsionadoras para corregir la
tortícolis.

Información preoperatoria:

 Insistimos en que se espera reducir la DVD, pero que puede que no se elimine por completo.
 Riesgo de hipocorrección que podría requerir reintervención.
 Puede hacerse manifiesta una DVD oculta en el otro ojo tras la cirugía unilateral.
 Inducción de desviaciones verticales, sobre todo tras cirugía unilateral o asimétrica de recto
superior.
 Reducción de la mirada hacia arriba (rara vez causa problemas).
 Cambios en la hendidura palpebral. Puede producirse ensanchamiento de la hendidura o ptosis
tras retrocesos amplios del recto superior.
Técnicas:
 Retroceso de recto superior. Es la cirugía más habitual para la DVD. Se realiza un retroceso
amplio de los rectos superiores, con cifras mayores de las habituales, entre 6-12 mm Arthur
Jampolsky (1971). Hay quien prefiere suturarlo a la esclera y otros prefieren utilizar la técnica de
hang-back para evitar el atrapamiento del oblicuo superior. En la cirugía se deben liberar las
adhesiones entre el recto superior y el elevador del párpado para evitar modificaciones en la
abertura palpebral, así como las que tiene con el oblicuo superior. Si la DVD es bilateral y
simétrica la cirugía se realizará de forma simétrica, y si es asimétrica la cirugía también se
realizará de forma asimétrica. Sólo se realizará de forma unilateral si existe ambliopía
importante que haga muy improbable la fijación con ese ojo. Es frecuente que un gran retroceso
de recto superior mejore también el tortícolis torsional porque debilitaría a uno de los
intorsores del ojo fijador.
 Resección de recto inferior. Se ha utilizado sobre todo en DVD ya operadas que han quedado
hipocorregidas. Nosotros las utilizamos en casos de cirugía unilateral asociada a retroceso de
recto superior para evitar grandes retrocesos del mismo y nunca superiores a 5 mm, sin
sobrepasar estas cantidades para evitar efectos desagradables sobre el párpado inferior. Knapp
(1976) propuso asociar la retroinserción del recto superior mediante dosificación ajustada a las
normas estándar de 4-5 mm como máximo, con resección del recto inferior en igual cuantía, sin
sobrepasar estas cantidades para evitar efectos desagradables sobre el párpado inferior.
 Retroceso con anteriorización del oblicuo inferior. Desde la introducción de las operaciones de
anteriorización del oblicuo inferior, reservamos la cirugía del recto superior para aquellos casos
sin ningún signo de hiperfunción del oblicuo inferior. Se utiliza en los casos en los que la DVD
está asociada a hipertropia y también en aquellos pacientes ya operados de recto superior. No
se debe sobrepasar la inserción del recto inferior para evitar el síndrome antielevación.
 Cuando la DVD se asocia a signos de hiperfunción del oblicuo superior con patrón en A. En esta
situación deben evitarse las operaciones de debilitamiento del oblicuo inferior, y el
procedimiento de elección sería el retroceso bilateral de rectos superiores asociado a
tenotomías posteriores del 80% de los tendones del oblicuo superior (para abortar el patrón en
A).

Complicaciones:

 Las hipocorrecciones son frecuentes, por lo que no se considera una complicación.

 Retracción palpebral en los retrocesos del recto superior, sobre todo en las cirugías unilaterales.
Para intentar prevenirlo se deben seccionar minuciosamente todas las fibras que unen el RS al
elevador del párpado.
 Protrusión transconjuntival de la inserción del oblicuo inferior cuando se ha realizado una
anteriorización.
 Síndrome antielevación: debido a una anteriorización excesiva del oblicuo inferior.
 Déficit a la elevación por adherencias con la grasa y por retrocesos excesivos del recto superior.
 Bibliografía

1. Perera J. Estrabismos. Capítulo 10; 2008.

2. Sanabria A. Oftalmología pediátrica y estrabismo. Diagnóstico, Pautas y Tratamiento. Centro
Venezolano De Estrabismo y Oftalmología Pediátrica (CVEOP). Caracas, 2011; p-92-94
3. Oftalmología pediátrica y estrabismo. Academia Americana de Oftalmología. Curso de ciencias
clínicas básicas 2014 – 2015. Sección 6.
4. Técnicas quirúrgicas en oftalmología. Cirugía del estrabismo. ElSEVIER.
5. Estado actual del tratamiento del estrabismo. Capítulo 3. Técnicas quirúrgicas.