OCLUSIN

Opt. Jos Luis Monroy Facultad de Optometra Universidad La Salle, Colombia

A. Historia
Ocluir o parchar el ojo fijador fue recomendado desde muy temprano por Buffon, cientfico francs, en 1743, quien fue el primero en considerar que la visin pobre del ojo amblope era causada por una desviacin. El tratamiento fue abandonado y rechazado cuando la ambliopa fue considerada como una anomala congnita. En 1927 Uhthoff, cientfico alemn, con el nacimiento de la ambliopa como una anomala funcional desarrollada por una adaptacin sensorial del estrabismo, la oclusin se reanud y ha permanecido desde entonces como tratamiento de la ambliopa en sus diferentes formas.

B. Para qu ocluir
La terapia de oclusin es tanto para preservar como para ayudar a desarrollar las condiciones normales de los reflejos mono y binoculares, eliminando la estimulacin del reflejo de supresin por inhibicin activa del ojo dominante y cuando los reflejos se han alterado, como profilaxis para debilitar por desuso anomalas sensoriales causadas por el estrabismo.

C. Qu reflejos se tratan con la oclusin

Los reflejos bsicos a tratar son los de fijacin y localizacin o direccin. Al presentarse fenmenos de confusin y diplopa debido a la disociacin de un ojo se presenta el reflejo inhibitorio de supresin el cual tambin es tratado con la oclusin.

D. Denominacin de la oclusin segn el ojo ocludo

1. Oclusin directa: Se coloca sobre el ojo dominante o fijador. 2. Oclusin inversa: Se coloca sobre el ojo NO dominante o amblope. 3. Oclusin alternante: Cuando la oclusin se realiza en presencia de agudezas visuales casi simtricas.

E. Formas de ocluir
1. Sobre la piel: Oclusin hermtica. 2. Sobre los lentes: Cristales opacos, cinta adhesiva. 3. ptica: Hipercorrigiendo la graduacin del ojo fijador. 4. Farmacologa (Penalizacin):En vista de las dificultades encontradas en la terapia de oclusin en algunos nios y de la ocasional complicacin de ambliopa por oclusin, el uso de la atropina en el ojo fijador crea visin borrosa y forza el ojo amblope a fijar. Los primeros trabajos fueron presentados probablemente por Worth en 1903 y ms tarde Chavase y otros. El principio de la penalizacin es el disminuir la visin prxima del ojo fijador por medio de la atropinizacin (Pouliquen, 1959) o para disminuir la visin lejana del ojo fijador con una sobrecorreccin ptica y atropinizacin (Qur, 1969).

F. Tipos de oclusin
1. Oclusin total: Es altamente disociadora, ya que se bloquea por completo la visin de un ojo impidiendo del todo el paso de estmulos visuales y por lo tanto el uso de los reflejos binoculares. Se usa este tipo de oclusin cuando ya el paralelismo se ha perdido y encontramos una muy baja agudeza visual. Es generalmente recomendada para llevar durante todas las horas de vigilia. 2. Oclusin parcial: Bloquea parte del estmulo visual, disminuyendo la capacidad resolutiva

del ojo, pero no la capacidad de localizar el estmulo, obligando al paciente a preferir el ojo ms dbil. Se utiliza en ambliopas leves sin estrabismo, o en casos en los cuales la visin binocular est presente en ciertos momentos. Se puede utilizar la oclusin parcial en forma permanente o sea una total por perodos cortos. 3. Oclusin en sector (Sectorizacin):La sectorizacin, segn Hugonnier, se usa para luchar contra una diplopa, neutralizacin o una correspondencia retinal anmala en las diferentes posiciones de mirada, por ejemplo, uno de los cristales opacos en su mitad inferior para evitar una diplopa en la mirada hacia abajo, as en visin prxima, ver slo monocularmente. Opacificar el cristal derecho en su mitad externa para evitar una neutralizacin en la mirada a la derecha. Sin embargo, no se debe olvidar que este tipo de oclusin no sir ve para tratamientos de estrabismos convergentes como tales (Hugonnier 1977).

G. Intensidad de la oclusin
1. Permanente: Se lleva a cabo por todas las horas del da. 2. Relativa: Se lleva a cabo por algunas horas del da.

H. Indicaciones generales de la oclusin

1. Estimular agudeza visual del ojo amblope en una desviacin: La ambliopa ex anopsia, como su nombre lo indica, es una condicin de visin borrosa o impar de la agudeza visual debido a un estmulo de supresin de una retina, en ausencia de lesin patolgica visible. La oclusin del ojo fijador usualmente desarrolla rpidamente la visin del ojo amblope especialmente en nios pequeos. Despus de los 7 u 8 aos este desarrollo ser mas lento y an ms en la vida adulta. 2. Para prevenir o vencer una correspondencia anormal: La oclusin deber ser llevada en un ojo constantemente para ayudar al desarrollo de la correspondencia retinal normal o para evitar una instauracin absoluta de una correspondencia anmala y se mantendr hasta tanto no se haya logrado la visin binocular. 3. Para vencer la supresin: La supresin se presenta como una respuesta sensorial contra los primeros signos de una alteracin en la visin binocular que son la confusin y la diplopa. La supresin se realiza a travs de un mecanismo de estimulacin inhibitoria del ojo fijador al ojo amblope. Esta supresin puede ser alternante o estrictamente monocular dependiendo del tipo de fijacin usado por el paciente. 4. Para vencer la diplopa: La diplopa se presenta como respuesta sensorial a una visin binocular alterada. La oclusin hace que el paciente tenga confort visual si hay una razn por la cual el paciente no puede obtener visin simple, como en casos de parlisis muscular del adulto. 5. Para mantener en una posicin favorable inmediatamente despus de la ciruga: La oclusin es ocasionalmente de valor en casos de incomitancias postoperatorias. La oclusin parcial ha sido encontrada de ayuda, aunque de valor limitado en el tratamiento de ciertos casos de hiperforia postoperatoria. En postoperatorios donde se contine con baja agudeza visual en algunos de los ojos, se deber mantener la oclusin hasta no haber intentado igualar las visiones. 6. En heteroforias: La oclusin puede ser usada como un procedimiento de diagnstico en casos de heteroforias en las cuales hay alguna duda sobre si los sntomas reportados por el paciente son debidos a una heteroforia o no. Si la oclusin de un ojo causa la desaparicin de los sntomas oculares del paciente, esto sugiere que los sntomas, posiblemente, eran debidos a una anomala de la visin binocular.

I. Oclusin como diagnstico

1. Test de Marlow o test de oclusin prolongada: En 1921 Marlow en una inquietud por descubrir la cantidad total de heteroforia, particularmente la hiperforia, desarroll el test de oclusin prolongada. l recomendaba la oclusin del ojo dominante durante 3 a 7 das, para

una disociacin completa eliminando la fijacin binocular y el impulso de convergencia y verificaba la efectividad de este procedimiento con el fin de sacar a la luz desviaciones reportadas por los padres que en la consulta no eran manifiestas, o para poner en evidencia verticalismos o determinar si una divergencia era mayor de lejos que de cerca. Sin embargo algunos autores como Duane y Berens cuestionaron el valor de este test, sosteniendo que produca una hiperforia artificial. Abraham pens que esto estimulaba el fenmeno de Bell. Estos autores han estado describiendo alguna forma de desviacin vertical disociada inducida por la oclusin. Esta prueba actualmente no debe prolongarse mucho, se recomienda usar esta prueba mximo durante uno o dos das de oclusin (CuellarMontoya). Scott recomienda una oclusin mas corta, de 45 minutos, con el fin de encontrar diferencias en la medida con los prismas de lejos y de cerca. 2. Prueba de oclusin en exodesviaciones: Se usa la oclusin para diferenciar entre patrones de excesos de divergencia verdadera y simulada, especialmente antes de un procedimiento quirrgico. Scobee seal que en pacientes con exodesviaciones intermitentes el ngulo de exotropa producida por un cover test alternante era mayor en visin lejana ms frecuentemente que en visin prxima. Al ocluir unilateralmente un ojo de un paciente por 24 horas o al ensearle relajacin voluntaria de convergencia, l encontr que en la exotropa aumentara en visin prxima y se volvera mayor que la de visin lejana. l explic que el control de la desviacin en visin prxima se basa en un mayor estimulo funcional provisto por un objeto mximo, como por la mayor medida de las imgenes retinianas, el incremento de brillo y proximidad del objeto y el efecto de la convergencia acomodativa. Burian en 1947, report que en muchos pacientes con una aparente desviacin tipo exceso de divergencia, perodos cortos de oclusin unilateral (30 a 45 minutos) son suficientes para causar un incremento en la desviacin en visin prxima casi igual o un poco mayor que la de visin lejana. l los describi como pacientes con exceso de divergencia simulada y distingui este grupo de otros, quienes en visin prxima, la desviacin no era influenciada por periodos de oclusin sea un verdadero exceso de divergencia. Burian y Von Noorden s creen que un tono extremadamente activo de convergencia durante la niez, puede ser un factor que opaca la exodesviacin en visin prxima y un prisma cover test, obviamente es insuficiente para romper el mecanismo compensatorio. El test se desarrolla de la siguiente manera: despus de la medida de la desviacin con el prisma cover test en visin prxima y en visin lejana, un ojo es cubierto entre 30 y 45 minutos y luego se vuelve a medir. Es importante recordar que una estimulacin binocular puede reinstalar el mecanismo por el cual el paciente controla su desviacin en visin prxima, entonces antes de la segunda medida del ojo compaero debe ser ocluido con un prisma antes de remover el parche. 3. Oclusin en parlisis oculomotoras: En algunas parlisis del VI par, que son las ms frecuentes, se puede usar la oclusin por algunos das para esclarecer el diagnstico: si hay parlisis, la deficiencia de la abduccin persiste; si ella desaparece, posiblemente, se tratase de un estrabismo banal.

J. Control de la oclusin
El control de oclusin debe ser estricto y frecuente para evitar una ambliopa por oclusin del ojo sano. Segn su intensidad puede ser irreversible (Von Noorden s). A menor edad del paciente que se va a trata con oclusin ms frecuentes deben ser los controles. Es importante revisar, no slo, la agudeza visual del ojo ambliope sino tambin la del ojo fijador igual que su fijacin para ver si han ocurrido cambios o no, especialmente del ojo fijador. Los padres debern ser advertidos de los riesgos de una oclusin y de la importancia de la exactitud de los controles para evitar complicaciones posteriores. En algunos casos es importante llevar controles hasta los nueve aos de edad, asegurndonos que sus agudezas visuales en ambos ojos, que seguramente hemos podido tratar de igualar, permanezcan as hasta el final de su desarrollo ocular.

K. Duracin de la oclusin
El tratamiento de la oclusin deber ser continuada hasta tanto la visin del ojo ambliope y la del ojo fijador, en lo posible, sea igualada. Esto nos conduce a pensar en un resultado ms funcional a nivel binocular, por lo menos intentar que se logre el primer grado de la binocularidad que es la visin simple, o si el caso lo permite, algn grado de fusin. Von Noorden s opina que si despus de tres meses de oclusin continua no hay una mejora en la agudeza visual del ojo ambliope se pensar en abandonar el tratamiento. Con fines plepticos la oclusin deber mantenerse hasta dieciocho meses despus de la curacin (CuellarMontoya). Una vez que la visin del ojo ambliope ha alcanzado la visin del ojo compaero, el paciente deber ser seguido muy de cerca, pues la ambliopa tiende a recurrir en nios de 8 a 10 aos de edad debido a la persistencia del reflejo inhibitorio del ojo fijador. As que el resultado visual deber ser mantenido reduciendo la agudeza visual del ojo sano continuando con una oclusin parcial menos intensa que la inicial. El resultado final se podr controlar manteniendo la graduacin del paciente lo ms exacta posible, si es necesaria, en forma permanente y con algunos ejercicios hechos en casa. Sin embargo el tiempo de tratamiento en s es difcil de predecir, ya que depende de la intensidad de la ambliopa y de la edad del paciente.

L. Qu condiciones ocluir
El uso pleptico de la oclusin nos ayuda al desarrollo de los reflejos binocularmente como la fijacin central con direccin visual derecho al frente y as mejorar la agudeza visual. Realizamos el tratamiento de oclusin teniendo en cuenta el tipo de fijacin, segn la edad, y segn el nivel visual. Este tratamiento se encamina a pacientes con ambliopa fisiolgica o refractiva. De acuerdo a la fijacin la dividimos en central, paramacular o excntrica con pasos foveales, y excntrica. En la edad tenemos en cuenta dos etapas, antes o despus de los 4 o 5 aos. El tipo de fijacin nos indica que el ojo se debe ocluir, si el paciente tiene fijacin central la oclusin deber ser directa, en fijaciones inestables con pasos foveales tambin podemos utilizar la oclusin directa, inclusive en fijaciones paramaculares. En el caso de una fijacin excntrica hay diferentes opiniones, autores como Arruga en 1962 y Bangerter en 1960 entre otros, indican la oclusin inversa en pacientes con este tipo de fijacin argumentendo que la directa reforzara la conducta anomala del ojo ambliope. Sin embargo otros autores como Doden y Kotowski en 1964 y Oppel en 1963 reportaron que la oclusin directa en pacientes menores de cinco aos con una evidente fijacin excntrica, era efectiva, a pesar de la conducta de fijacin. Luego Von Noorden s y colaboradores, para asegurar esta controversia, realizaron un estudio conjunto con 181 pacientes con fijacin excntrica comprobada, en el Wilmer Institute y en el University Eye Clinic en Tuingen, comparando ambos tipos de oclusin. Se demostr que la oclusin convencional directa fue ms efectiva, particularmente en nios muy jvenes, mientras que la oclusin inversa nunca lleg a cambiar la conducta de la fijacin. La edad del paciente nos indica la intensidad de la oclusin, en parte, y la frecuencia de la vigilancia del tratamiento, a menor edad la oclusin deber ser menos intensa y con una vigilancia ms frecuente. Para comenzar el tratamiento de la oclusin, indica Von Noorden s, en pacientes menores de un ao se iniciar un ritmo 3:1, es decir tres das en el ojo sano, por uno en el ojo ambliope realizando el control cada cuatro das. Durante el segundo ao de vida la oclusin del ojo sano puede ser extendida por un da ms, seguido por un da de oclusin del ojo ambliope, o sea un ritmo 4:1, checando al paciente cada cinco das. De los tres a cuatro aos se podr aumentar el ritmo de la oclusin del ojo fijador, por ejemplo con un 5:1 o 6:1, manteniendo unos controles a intervalos frecuentes. Si el tiempo de oclusin no es suficiente, sta podr ser prolongada, sin exceder ms de tres semanas en cada control. El departamento de orttica y pleptica del instituto Barraquer de Amrica no recomienda la oclusin antes de los 18 meses de edad, debido a que los

controles de agudeza visual y de fijacin son ms difciles o a veces casi imposibles de practicar y por lo tanto tener seguridad de los datos examinados, pudindose presentar complicaciones posteriores en ambliopa por oclusin. El nivel de agudeza visual, tambin nos indica la intensidad con la que debemos ocluir a nuestro paciente. Afirma el Dr. CuellarMontoya que entre ms baja sea la gudeza visual, deber ser ms total y constante la oclusin directa. En pacientes con visiones de 0. 4, por supuesto, se deber utilizar la oclusin directa total lo ms estricta posible. En pacientes con agudeza visual mayor de 0. 5, se podra pensar en una oclusin total con algunas horas de descanso, o si el paciente es colaborador, en una oclusin parcial. El objetivo de la oclusin en ortptica, es ayudar a la preservacin o a la correccin de los reflejos binoculares, impidiendo el uso simultneo de los ojos cuando alguno presenta un estrabismo y evitar que se instaure una correspondencia anmala. En caso de CRA, al paciente no se le deber interrumpir la oclusin sino hasta que exista paralelismo de los ojos o hasta haber normalizado la correspondencia, que resulta casi imposible despus de los cinco aos de edad. Si encontramos que es casi imposible lograr el paralelismo, podramos crear una buena alternancia.

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