Numero de Carpeta:

Agencia:
Delito

A
C
T
A
D
E
E
N
T
R
E
V
I
S
T
A
A
L
D
E
N
U
N
C
I
A
N
 T
E
Fundamento en el artículo 21 párrafo 1, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; Artículo 76, de la Constitución Política
del Estado de Sinaloa; así como el artículo 88 de la Ley Orgánica de la Procuraduría General de Justicia del Estado de Sinaloa; 132, Fracción
X del Código Nacional de Procedimientos Penales.
LUGAR DONDE SE EN LA AGENCIA DEL MINISTERIO EN OTRO LUGAR
REALIZA LA PÚBLICO FECHA
ENTREVISTA
NUMERO DE Calle (s) Número Colonia Municipio/Estado

AGENCIA Y HORA
MUNICIPIO
AGENTE QUE Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

LEVANTA LA
ENTREVISTA

GENERALES DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

Se pueden mantener en reserva, con fundamento en el Artículo 16, Párrafo segundo de la Constitución Política
de los Estados Unidos Mexicanos y 106 del Código Nacional de Procedimientos Penales.

SI NO Denuncia anónima
DATOS EN
RESERVA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

NOMBRE

NOMBRE DE LOS
PADRES
Calle (s) Número Colonia

DIRECCIÓN

POBLACIÓN MUNICIPIO

NACIONALIDAD ESTADO

TELÉFONO FIJO DOMICILIO

Y/O TELÉFONO LABORAL
MÓVIL

TELEFONO PARA TERCERO QUE

RECADOS RECIBE RECADOS
EMAIL PIN, ID
OCUPACIÓN

EDAD SEXO M[ ] F[ ] ESTADO CIVIL

RELIGION
RFC:
NUMERO DE
FOLIO CREDENCIAL DE ELECTOR PASAPORTE :

NUMERO LICENCIA DE CONDUCIR CURP:

NUMERO DE SEGURO SOCIAL OTROS

NARRACIÓN CIRCUNSTANCIADA DEL HECHO REALIZADA POR DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

CLASIFICACIÓN LEGAL DEL HECHO
TIPIFICACION o FUNDAMENTO

¿HA PUESTO EN CONOCIMIENTO LOS

HECHOS ANTE OTRA AUTORIDAD?
EN CASO AFIRMATIVO, SEÑALARLA

NOMBRE DEL AGENTE QUE REALIZA LA ENTREVISTA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

CARGO PLACA o NO. EMPLEADO UNIDAD FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL DENUNCIANTE O

QUERELLANTE / HUELLA DIGITAL

En caso de que el declarante se negara a firmar asentar la circunstancia:

Observaciones y Anexos/datos de prueba: