C.I.

Número de C.I.

Agencia

ACTA DE DENUNCIA o QUERELLA

Con fundamento en los artículos 21 párrafo primero de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; de la Constitución
Política del Estado de ; de la Ley Orgánica del Ministerio Público del Estado de ; del Código de Procedimientos Penales para
el Estado de.
LUGAR DONDE SE REALIZA AGENCIA DEL MP OTRO LUGAR
LA DENUNCIA/QUERELLA FECHA
NÚMERO DE AGENCIA Y
MUNICIPIO HORA
EN OTRO LUGAR Calle (s)Número Colonia Municipio/Estado

AGENTE QUE LEVANTA LA Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

ENTREVISTA

Acude por su propio derecho: si no

Acude en representación de: Persona física* Persona Moral

Datos de la Persona moral

Denominación o Razón Social

RFC

Domicilio

Documento con la acredita la representación: Escritura Pública No. Escritura

Otro Especificar:

DATOS DEL DENUNCIANTE O QUERELLANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

NOMBRE

NOMBRE DEL PADRE Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Vivo Finado

NOMBRE DE LA Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

MADRE Vivo Finado

Calle (s) Número Colonia

DOMICILIO

DOMICILIO PARA Calle (s) Número Colonia

RECIBIR
NOTIFICACIONES

POBLACIÓN MUNICIPIO ESTADO

NACIONALIDAD OCUPACIÓN

INGRESO MENSUAL

TELÉFONO FIJO DOMICILIO LABORAL

 TERCERO QUE
TELÉFONO MÓVIL RECIBE RECADOS
PIN, ID ESCOLARIDAD
TELÉFONO PARA
NOTIFICACIONES

EMAIL SEXO

FECHA DE ESTADO CIVIL

NACIMIENTO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
RELIGIÓN NOMBRE DEL
CÓNYUGE

FOLIO CREDENCIAL DE ELECTOR RFC:

NÚMERO DE
NÚMERO LICENCIA DE CONDUCIR PASAPORTE :
CURP:
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
OTRO

Se reserva datos SI NO

*DATOS DE LA PERSONA FÍSICA REPRESENTADA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

NOMBRE

NOMBRE DEL PADRE Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Vivo Finado

NOMBRE DE LA Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

MADRE Vivo Finado

Calle (s) Número Colonia

DOMICILIO

Calle (s) Número Colonia

DOMICILIO PARA
RECIBIR
NOTIFICACIONES

POBLACIÓN MUNICIPIO ESTADO

NACIONALIDAD OCUPACIÓN

INGRESO MENSUAL

TELÉFONO FIJO DOMICILIO LABORAL

TELÉFONO MÓVIL TERCERO QUE

RECIBE RECADOS

TELÉFONO PARA PIN, ID ESCOLARIDAD

NOTIFICACIONES

EMAIL SEXO

FECHA DE ESTADO CIVIL

NACIMIENTO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

RELIGIÓN NOMBRE DEL

CÓNYUGE

FOLIO CREDENCIAL DE ELECTOR RFC:

NÚMERO DE
NÚMERO LICENCIA DE CONDUCIR PASAPORTE :
CURP:
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
OTRO

Se reserva datos SI NO
 NARRACIÓN CIRCUNSTANCIADA DEL HECHO REALIZADA POREL DENUNCIANTE O QUERELLANTE
(¿QUÉ, CÓMO, CUÁNDO, DÓNDE, QUIÉNES?)

POSIBLE CLASIFICACIÓN INICIAL DEL

HECHO

FUNDAMENTO
 ¿HA PUESTO EN CONOCIMIENTO DE
OTRA AUTORIDAD LOS HECHOS? EN
CASO AFIRMATIVO, SEÑALARLA
SÍNO SÍ NO
LOS HECHOS ADMITEN MEDIOS LOS HECHOS ADMITEN
ALTERNOS DE SOLUCIÓN DE CRITEROS DE
CONFLICTOS OPORTUNIDAD
Por lo narrado en este momento presento formalmente: Denuncia Querella

NOMBRE Y FIRMA DEL DENUNCIANTE O

QUERELLANTE / HUELLA DIGITAL
En caso de que el declarante se negara a firmar asentar la circunstancia:

Observaciones y Anexos/datos de prueba:

NOMBRE DEL AGENTEDEL MINISTERIO PÚBLICO Ó ELEMENTO QUE LEVANTÓ LA

DENUNCIA O QUERELLA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

CARGO NÚMERO DE EMPLEADO ADSCRIPCIÓN FIRMA

SELLO OFICIAL