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seguros Argos FTO TINCT STEIN NCTM OEM ‘SECCION INFORMACION GENERAL DEL ASEGURADO ‘Apel Paterna ‘Apelido Mater Nombrote) Fett a Naciienio Cirare ia__Mes__Aro__ Cl Femenino] Masoutino ‘SECCIOW I. INFORMACION ADICIONAL DEL ASEGURADO ity EEBEGERTE eg Pals do Nacrionts Nacionidad Miro Serb ote Dal FL ‘CTiene alguna otra nacionalidad yioresidencia? == Ne C1Si ‘UTributa en otro pais? Ne Osi _ Gaede cece perry tiles = i rs ein aaa aia ae 9 Cia a ‘Aicaldia, Municipio Demareacién Politica Entidad Fedorativa Estado Cédigo Postal “Telbfone Particular ‘Correo Electronica: RFC con Homociave CURP Teléfono Celular Teléfono de Oficina — = ——.._ ye sabe ‘SECCIOW INFORMACION DEL SINIESTRO este Ne tren arpa i 090 gure coun tana <0 oh were rOOUGLZ 0001, og ne BC COMNDEIGE 2 “pe se sneao 2 eee a ‘ —(fatsnedt C1 Mote Aas!) eneneinGuripis (Reto CiGavs Exemesaie ST nie retest seuss) Cte "0 Antcpo por Enfermedad Terrrinal Qu porcentaje se soleits?__% [_]Cobertura Doscondiontos: T___ lows: espectaue: COV LQ =U [Cetera Conygat [) ROXH ‘scape at fabeon vl asepracocoiabo con peas do seauo de va con ats compass vr Go incr Uae appz falogion yo asapradecoriabs con pass do senuo de via con ots cmpaias avr go Nombre do la Compania ura Azagurada ‘AUTOCERTIFICACION Y DECLARACIGN FIRMADA Deciaro BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD que i ifornacisn monfestada 3 SEGUROS ARGOS S.A. DE CV. 03 realy ces, ‘obigincome a noblest de manara nmedata cusigsor cambie do ckeinetaneiae 9 coneerin respec Wo me doles. ACID, {econczz0y mantesto que paralacelebrecisn de i operacin lends encata Saud atie (Gem nomtie cuenta propia) a nombre y por cuenta de un trcare deneminad, eon auen mantenge una relacsn de Sgr ee mere terse ee ee neers Bieeaesaeess Sea Eeheetoeee seguros ARGos SEG ST TST STNG [SECUION fv DATOS DEL SOLIITANTE (SEL SOLIGTANTE ES EL ASEGURADO NO LEMAR ESTA SEOCION) resto Puno posto Matern nemo) ected naire = bates Ato Fa emacs Tac Tires Fars on re Greve trssoun a ‘eas oa ceraays maaan GW BST Srna erate pis? Oe 8) tncase eb Ences eeern ech SDA Wes naan ia elope EATERS uP aio Vs reais) Ce Baran Gini PBB ‘Alcaldia, Municipio 0 Demarcacién Politica Entidad Federative. Estado ‘Cdige Postal Telos Ta’ Telos sari a ies Bea 'SECCION V,iNFORMACION DEL REPRESENTANTE © APODERADO LEGAL sig soecion tole dove lenaree sl qulensuseribe la Recarracion de Pago ce let os Represertant Logalo Apoderado Logal ‘el Asogurade o del es) Beraflaro() Marque con ura “X lov Meroses dol) personals) que represara: Ei (a) cuscrtog) repreccno iow nteeses de "CiAcagurado ciBencheare 5 DEL REPRESENTANTE O APODERADO LEGAL ‘psi Patcma “Apalido Materno| Nombea(s) Fecha de Nadinionlo Pais de Nacimiento seionataad ~ 7 Bia__Mes__ Aho {Tee alguna oe naconalidad yo estore? No GS) ‘Tibia en oto pak? No CISi En cas aferavs espactcar En caso afratvo,espoctear ‘Calo, Aonide 9 Via” Nate (xierar lier) Colonia e Urbaniaacisn ‘Cindado Pobacn junio o Demareadion Poles Enldad Fedevawa Estado ‘Céaiga Postal Teilione ColulrTeltona de Oficina Caco Eieeténiea RE Cra NS ‘cargo RFC con Homecave CORP gre se 8 Bae ge ercszonde, sora lpn dela Sur Asogda area, sea paged a PRGA (Poiza de Adminstracion Garantizada Argos) La pStea PAGA.9 orto a omit dol bacco con na cobertura deers ‘sila dflorda, a uavée do cval ox poses deporetparoal otlaato dol monte de lalqudacin a tacos a parr del cegurd ‘ail posterior aa aceptacon de a recamacion. Acer pert eater movmienios ena ques tdcada par ul do acu. ‘Seals nstuccones dad pr ln fa teleeriea. Coa Yorma do page apes sulomsteamorie cn cl aso de pogos mayores 335 ‘Sslanos Miniroe Genoraes Moncuaiesvigese ona Gusad do Wonco. ie Enis eases one qu page ce b Sura Asegurasn safle a tavis de cheque, dso se eypede pare abons en cuenta ‘zap ques expedicin de [a plza PAGA, el comprabarfe de depésio of cstancia de reco a eobio del cheque que eanscr ‘ve Seguros Argos, SA. do CV, sogin seal caso, sea la aceplacion que la Suma Asogurada fv recbida ms ereta sotisac ‘nylon consecusnaa sutiuifd ef mis apo fiat que on dae procads a fave de a Asegurador, por que ne me {ese dorecheo cei fogaldo ninguna erpocig que ojetctar ney ean. Yon case do quo hubloss un frcore con mo ae ho do roeoy ol payo, sacaré on pazy.a salvo a Soputes Aipos, SA do CW, do valgus! tecams al respecte DDESIGNACION DE BENEFICIARIOS POLIZA PAGA ‘Advertenciae: En caso do quo so dos00 nomorat bonofcarios a monores do edad, no 2 dabo sofalat aun mayer de edad comme feprasentarte do os monores paa ofecto do que, ens represontcin, cob la Ietmnzacin. Lo andarerporgua la glace ‘nes enlosprovoneh a fstma on que deben Gosignreetuores aibacsae,toreuentanios do hefedetesu sues cargos slate: Yn consideran al eontato de seguro como un insvumento adecugde para fags designachs Ua desgnacion que se nicera de {inmayor de edad com reprosentants Ge manores boraficares duran fa mora do od de eles logalmente pued2 implcat ue se sombra Benetcara'al mayor de edad, qusen on tod caso lo tenia una cbigaasn mera pues le designacon quo eo fice de Bonetclrios en un conto Se seguro concede el derecho incondlepnade de dsponer dsb Suma Asagurada, EN CASO DE FALLECIMIENTO EL SALDO DE ti PATRIMONIO SE DESERA ENTREGAR A LAs SIGUIENTE PERSONA’ [Boneficiano: El lente dedlra que ol domo del beefcaiodosighado es elmsmne que dh Sehalade para si msm. Nombres) Reel Patemo ‘sido Mateo Ptertsco »Parkapacn (%) FFecha do Nacimiorto ——~—

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