Instructivo de Llenado Historia Clinica de Salud Mental Adultos

SECRETARÍA DE SALUD
INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA
HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL
ADULTOS
AM-SALME-HC2019-001
VERSIÓN 2019
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL
ADULTOS
CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:
AM-SALME-HC2019-
001. 1.0 Diciembre de 2019
PREFACIO
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Para mayor información sobre este documento, favor de contactar al Instituto Jalisciense de Salud Mental, ubicado en Av.
Zoquipan No. 1000 - A Col. Zoquipan, Zapopan, Jalisco C.P. 45170 Teléfono 3030.9900 Ext. 269 y 116, o bien, por medio
de correo electrónico a ijsm.salme@gmail.com con el asunto “Historia Clínica de Salud Mental Adultos (AM-SALME-
HC2019-001.) Versión 2019”.
HISTORIAL DE REVISIONES
Fecha Versión Madurez Descripción Autor
21/09/2019 1.0 Creación del documento IJSM
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CONTENIDO
Prefacio 2
Información de contacto 2
Historial de revisiones 2
Contenido 3
Presentación del Instructivo 5
Introducción y Marco normativo 5
Audiencia 8
Alcance 8
Justificación 9
Términos y Definiciones 9
Referencias 14
Ligas Web 14
Bibliografía 14
Archivos anexos 14
Descripción de la Historia Clínica de Salud Mental Adultos Formato 15
Formato 15
Instrucciones de Llenado de la Hoja Diaria de Consulta Externa de Salud Mental 20
Instrucciones Generales 20
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IMPORTANTE: 27
Anexo: 28
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PRESENTACIÓN DEL INSTRUCTIVO
INTRODUCCIÓN Y MARCO NORMATIVO
Sin duda alguna, la historia clínica corresponde al elemento más importante y es la piedra angular del
expediente clínico, en el cuál el personal médico y otros profesionales del área de la salud, siguen una
metodología específica para asentar por escrito la queja de la población usuaria a los servicios de salud,
los actos derivados de la misma para abordar y tratar el problema.
La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características
principales se encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica,
objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede
efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes están en capacidad de elaborar una
buena historia clínica.
La confección de una historia clínica con calidad, que ofrezca datos confiables, no puede aprenderse de
golpe, pues requiere de la adquisición de conocimientos teóricos y habilidades prácticas, tales como las
siguientes (Romero, & Cols. 2010):
 Aprender a entrevistar.
 Aprender a examinar al paciente.
 Habilidades en la redacción y adquisición del lenguaje técnico.

 Conocimientos de Semiología y Propedéutica Clínica.
La ejecución es típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que la
medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento, a pesar de las
limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se
transcribe en la historia. La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia clínica
como documento indispensable. A continuación, se describen los fundamentos y la relevancia por la
cual, hace a la historia clínica el documento más importante del expediente clínico (Guzmán & Arias,
2012).
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• Base científica y humana
• Explica y razona los hechos conocidos expresados con cuidado para evitar errores, es una forma coherente
y sistemática de conocimiento, que acepta y explica la realidad, preside su conducta y la controla.
• Lex Artis
• Técnica de actuación de la profesión ajustado a las normas de excelencia del momento, se juzga la
actuación y su resultado, basado en quien lo ejerce, el estado de desarrollo, la complejidad del acto,
disponibilidad de elementos, y circunstancias específicas de cada paciente y enfermedad.
• Claridad
• Sinónimo de luz, transparencia y distinción. Característica de perfección intelectual y formal traducida en

coherencia entre lo anotado y lo que está ocurriendo con el enfermo. Utiliza términos adecuados, buena
estructura lingüística y justificación de los actos que se originen.
• Integridad y Estructura interna
• No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas, debe existir orden y coherencia entre las distintas
partes de la historia clínica.
• Registro de varios hechos de la vida de un ser humano
• Por definición, es la relación de eventos de la vida de una persona, registra datos de extrema intimidad,
pues cualquier distorsión puede redundar en perjudicar la salud.
• Intenta encuadrar el problema del paciente
• La queja del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de involucrar sin síntomas, signos
y paraclínicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla.
• Orienta la terapéutica
• El paciente busca consejo y alivio a su padecimiento, la historia clínica deja constancia de los pasos
elegidos para llegar a la opinión científica, de allí la importancia de su exhaustividad.
• Contenido científico investigativo
• Cada paciente es sujeto de su propia investigación comenzando por el diagnóstico de su enfermedad.
• Adquiere carácter docente
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• Registra las acciones terapéuticas, sea explicita o no, se encuentran elementos de participación del equipo.
• “Conforme a la tradición secular, el médico está obligado a transmitir conocimientos al tiempo que ejerce
la profesión, con miras a preservar la salud de las personas y comunidad”.
• Importante elemento administrativo
• El más importante para respaldar procedimientos practicados complicaciones sufridas y costos monetarios
Marco normativo
El presente documento, busca dar conformidad a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,

del expediente clínico, en materia para la elaboración de un formato de Historia Clínica, el cual resalta
en el numeral 6, que el expediente clínico en consulta y de especialidad debe contar con una historia
clínica, la cual deberá ser elaborada por el personal médico y otros profesionales del área de la salud,
de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, y deberá
tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo
étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo
establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en su numeral 3.12) y no patológicos, padecimiento
actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e
interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2 Exploración física. - Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura,
tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello,
tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia
del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos;
6.1.5 Pronóstico;
6.1.6 Indicación terapéutica.
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Estos elementos de la historia clínica, son susceptibles a revisión y evaluación mediante el apartado D2
del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC), el cual identifica la
presencia o ausencia en la siguiente lista de cotejo para la historia clínica:
D2 HISTORIA CLÍNICA
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
AUDIENCIA
Este documento está dirigido al personal prestador de servicios de la Red Estatal de Servicios de Salud Mental de Jalisco, y
que intervienen en registro, elaboración o actualización de la Historia Clínica de Salud Mental. Este documento puede ser
llenado por diferentes actores en diferentes momentos:
 Personal de Admisión. - responsable del llenado del nombre de la unidad, CLUES, domicilio de la unidad, y
teléfono, así como los datos contenidos en el apartado de ficha de identificación en el momento en que se apertura
un expediente a un usuario(a).
 Profesional de la salud mental responsable de la atención del usuario(a). – responsables del llenado del resto
de apartados, donde se consignan las afecciones del usuario(a), antecedentes, y más apartados clíncios relevantes
para su atención.
ALCANCE
Aplica para todas las Unidades de la Red Estatal de Servicios de Salud Mental de Jalisco, en los servicios de psiquiatría y
psicología de consulta externa, urgencias psiquiátricas y hospitalización.
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Con el objetivo de disponer de un formato de historia clínica consistente con la normatividad y criterios de evaluación, que
estandarice y facilite el registro de la información relevante, permitiendo pueda ser llevada acabo la elaboración o
actualización del documento entero, con la finalidad de cumplir con el llenado del 100% de los rubros de los que se
compone.
JUSTIFICACIÓN
El presente instructivo es resultado del proceso de reingeniería en los formatos de registro estándar para la atención clínica,
fruto de una serie de reuniones de trabajo de la Red Estatal de Servicios de Salud Mental de Jalisco con el objetivo de dar
cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, y teniendo como uno de sus
metas, la mejora del formato de historia clínica.
TÉRMINOS Y DEFINICIONES
Para los fines de este Instructivo y el llenado de la Historia Clínica de Salud Mental Adultos (AM-SALME-HC2019-001),
se entenderán las siguientes definiciones:
Término Acrónimo Definición
Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger

Atención médica y psicológica
y restaurar su salud.
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro

de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado,
el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
Expediente clínico magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en
los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica
del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación,

Hospitalización
así como, para los cuidados paliativos.
Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la

Interconsulta
atención del paciente, a solicitud del médico tratante.
Juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso,
Pronóstico
duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
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Toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de

Usuario
atención médica.
Es el conjunto de fenómenos del comportamiento, cognoscitivos y fisiológicos, que se

desarrollan luego del consumo repetido de una sustancia psicoactiva. (NOM-028-SSA1-
Adicción o dependencia 1998). Anote el total de atenciones realizadas mediante aplicación de métodos o técnicas
para la rehabilitación de pacientes fármaco dependientes, alcohólicos y/o fumadores
crónicos.
Atención por adicciones

Consulta externa proporcionada por el médico psiquiatra y/o médico general en apoyo al
(alcohol, tabaco, cannabis,
psiquiatra, así como las sesiones del psicólogo, que detectan y rehabilitan al consumidor
y/u otras substancias
de sustancias adictivas.
psicoactivas)
El cannabis es un arbusto anual de la familia de las Cannabaceae, utilizada por el hombre

desde hace más de 4000 años con fines industriales, terapéuticos, sacramentales y
recreativos.
La vía de administración más frecuente es la inhalación (fumada), y las formas de

presentación de la planta más habituales son la marihuana (mezcla triturada formada por
las hojas secas y las flores), conocida como “hierba” “mota”, en cigarros se conoce como
“churros” o “porros”.
La resina de cannabis que es la secreción prensada de la planta, conocido como 'hachís''

es otro de sus derivados.
El ingrediente activo de la marihuana es el delta-9-tetrahidrocanabinol (THC), Aunque el

Cannabis THC es el principal componente que actúa en el sistema nervioso central clasificándola
como un depresor, el cannabis contiene al menos 489 componentes químicos de los
cuales 70 también son cannabinoides.
La Ley General de Salud en los listados que adicionan las sustancias psicotrópicas del
art. 245, el Tetrahidrocannabinol y sus variantes están clasificados dentro del grupo I:
Las que tienen valor terapéutico escaso o nulo y que son susceptibles de uso indebido o a
un problema especialmente grave de salud pública.
La intoxicación aguda puede presentar una afección orgánica (hipotensión ortostática con
taquicardia refleja y síntomas vegetativos y psicológica disforia, ansiedad, agitación
psicomotora. La sintomatología psicótica es poco frecuente pero posible.
El diagnóstico de la intoxicación por cannabis es clínico y se basa en la anamnesis del

paciente, la determinación de tóxicos en orina puede ser orientativa, pero poco
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específica.
El uso de cannabis puede considerarse un factor estresante que puede desencadenar

esquizofrenia en sujetos especialmente vulnerables.
La administración de cannabis produce alteraciones neurocognitivas como efecto agudo

(disminución del rendimiento psicomotor, atención, habilidades motoras) que puede
tener consecuencias significativas al realizar actividades peligrosas (conducir un
vehículo) o que requieran un alto rendimiento intelectual.
Estándar internacional de uso obligatorio en todo el país, para la codificación y

Clasificación Estadística generación de estadísticas de morbilidad y mortalidad uniformes, que permiten la
Internacional de comparación nacional e internacional.
CIE
Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud Para efectos de esta Guía, se considera la versión vigente adoptada en nuestro país por el
CEMECE.
En México, la Clave Única de Registro de Población (CURP) es un código

Clave Única de Registro
CURP alfanumérico único de identidad de 18 caracteres utilizado para identificar oficialmente
Poblacional
tanto a residentes como a ciudadanos mexicanos de todo el país.
Identificador único, consecutivo e intransferible que asigna la DGIS de manera

Clave Única de obligatoria en términos de las disposiciones jurídicas aplicables a cada establecimiento
Establecimientos en de salud (unidad médica fija o móvil, laboratorio, farmacia, centros de diagnóstico,
CLUES
centros de tratamiento, oficinas administrativas) que exista en el territorio nacional, sea
Salud público o privado, y con la cual se identifica todo lo reportado por el establecimiento a
cada uno de los subsistemas de información del SINAIS.
Atención médica que se otorga al paciente ambulatorio, en un consultorio o en el

domicilio de dicho paciente, que consiste en realizar un interrogatorio y una exploración
Consulta externa
física para integrar un diagnóstico y/o dar seguimiento a una enfermedad diagnosticada
previamente.
Contrarreferido Cuando el paciente es enviado a la unidad que lo refirió después de haber recibido
tratamiento.
Derecho que tienen las personas para recibir servicios, entre los que se encuentran la
atención médica, que pueden ser provistos por instituciones de seguridad social dado que
Derechohabiencia
cumplen con lo establecido en las disposiciones jurídicas aplicables que rigen a dichas
instituciones.
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Término genérico que comprende las deficiencias en las estructuras y funciones del
cuerpo humano, las limitaciones en la capacidad personal, para llevar a cabo las tareas
Discapacidad
básicas de la vida diaria y las restricciones que experimenta el individuo al involucrarse
en situaciones del entorno donde vive.
Entiéndase por migrante todo individuo, sólo o acompañado, de cualquier grupo de edad
y sexo, que se mueve por tiempos variables de su lugar de residencia habitual a otro de
Migrante
residencia temporal y que no ha permanecido en el mismo lugar de manera continua por
un lapso igual o mayor de 5 años.
Substancia que altera algunas funciones mentales y a veces físicas, que al ser consumidas
reiteradamente tiene la posibilidad de dar origen a una adicción. Esos productos incluyen
substancias, estupefacientes y psicotrópicos clasificados en la Ley General de Salud,
aquellos de uso médico, los de uso industrial, los derivados de elementos de origen
natural, los de diseño, así como el tabaco y alcohol, el abuso de estas sustancias es un
grave problema social y de salud pública. (UNODC, World Drug Report, et.al. Análisis
del consumo de sustancias en México [en línea], México 2013 [18 Mayo 2016].
Comisión Nacional Contra las adicciones.
http://www.conadic.salud.gob.mx/pdfs/informe_mariguana.pdf)
Se asocia con la aparición de problemas psicosociales y psiquiátricos, infecciones de

Otras Substancias
transmisión sexual, criminalidad, lesiones por causa externa, alteraciones en la gestación
Psicoactivas
(retraso en el crecimiento intrauterino, abortos, parto pretérmino y muerte fetal),
síndrome de abstinencia en el neonato, cambios a nivel neuronal y muerte súbita.
Esta problemática exige contar con una variedad de recursos humanos especializados,
técnicos y profesionales, capacitados en la orientación, asistencia y tratamiento de las
adicciones, así como establecer mecanismo de coordinación entre las instituciones y
programas disponibles en el país, y asegurar un nivel adecuado en la prestación de los
servicios que permita reducir la incidencia y prevalencia del uso y abuso de sustancias
psicoactivas. (Secretaría de Salud, Norma Oficial Mexicana NOM-028SSA2-2009 Para
la prevención, tratamiento y control de las adicciones [en línea] México 2009 [18 mayo
2016] http://www.conadic.salud.gob.mx/pdfs/norma_oficial_nom.pdf)
Es el servicio para otorgar atención médica a toda la población que lo solicite, con la
finalidad de valorar médicamente a los enfermos e identificar a aquellos que por su
Preconsulta
padecimiento requieran ser tratados en las unidades médicas especializadas para la
atención de la Salud Mental y de Psiquiatría.
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Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de

atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de
Referencia y
brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.
contrarreferencia
Fuente: NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
Es cuando el paciente durante la consulta es enviado a una unidad de mayor complejidad

Referido
para su atención.
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REFERENCIAS
LIGAS WEB
En la siguiente página web se puede consultar el formato de la Historia Clínica de Salud Mental para su impresión o para el
llenado electrónico https://salme.jalisco.gob.mx/1754
En la siguiente página web se pueden consultar las Clinimetrías enlistadas en el apartado Anexo de este instructivo
https://salme.jalisco.gob.mx/1754
En la siguiente página web se pueden consultar la versión electrónica del presente instructivo de llenado de la Historia
Clínica De Salud Mental Adultos https://salme.jalisco.gob.mx/1754
BIBLIOGRAFÍA
 NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

 Instrucción 187/2009, Boletín SICALIDAD, No. 27: Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad
(MECIC)
 Guzmán, F., & Arias, CA. (2012). La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Revista Colombiana de Cirugía,
27(1), undefined-undefined. [fecha de Consulta 4 de Octubre de 2019]. ISSN: 2011-7582. Disponible
en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=3555/355535148002
 Romero, A., Rivero, J., Olascoaga, F., Pino, R., Figueiras, B., & Del Sol, L. (2010). Aproximación a la historia clínica: una
guía. Medisur, 8(5), 183-218. Recuperado de http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1334/6586
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DESCRIPCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL ADULTOS
FORMATO
La Historia Clínica de Salud Mental Adultos tiene como objetivo principal captar la información de identificación, y clínica
relevante de la persona usuaria, orientada a la exploración propositiva del estado mental de la persona. Este formato tiene
como meta facilitar el reconocimiento y el cumplimiento de los dominios la Historia Clínica de calidad, la cual se compone
de los siguientes elementos:
0 Identificación de la unidad 2 Motivo de consulta

0.1 Unidad 3 Padecimiento actual
0.2 CLUES 4 Antecedentes heredofamiliares
0.3 Domicilio 5 Antecedentes personales patológicos
0.4 Teléfono 6 Antecedentes personales no patológicos
1 Ficha de identificación 7 Interrogatorio por aparatos y sistemas
1.1 Clave Única de Registro de Población (CURP) 8 Consumo de sustancias
1.2 Número de expediente 9 Resultados de estudios de laboratorio y gabinete
1.3 Fecha de elaboración 10 Exploración física
1.4 Nombre 10.1 Estado general
1.5 Sexo 10.2 Somatometría
1.6 Fecha de nacimiento 10.3 Cabeza
1.7 Edad 10.4 Cuello
1.8 Entidad de nacimiento 10.5 Cardiopulmonar
1.9 Residencia habitual 10.6 Abdomen
1.10 Escolaridad 10.7 Extremidades superiores
1.11 Estado civil 10.8 Extremidades inferiores
1.12 Religión 10.9 Exploración genital
1.13 Se considera indígena 10.10 Signos vitales
1.14 Ocupación habitual 11 Examen mental
1.15 Afiliación a servicios de salud 12 Diagnósticos y problemas clínicos
1.16 Referido 13 Tratamiento indicado
1.17 Institución que refiere 14 Pronóstico
1.18 Nombre responsable 15 Clinimetría
1.19 Teléfono 16 Observaciones
1.20 Parentesco 17 Responsables
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INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL

ADULTOS
INSTRUCCIONES GENERALES
 Este formato es de uso obligatorio, así como su registro en toda Consulta realizada al usuario de los servicios de
salud.
 El formato ha sido diseñado para que los prestadores de servicio cuenten con una herramienta de registro individual
de pacientes donde se recojan las actividades realizadas durante la consulta desde el punto de vista administrativo,
estadístico y de vigilancia epidemiológica.
0 Identificación de la unidad
0.1 Unidad: Nombre del establecimiento que brinda el servicio de atención en salud mental.
0.2 CLUES: Registre la CLUES de la unidad, con base al Catálogo de Clave Única de Establecimientos de Salud, este
dato es de carácter obligatorio, con el objeto de que pueda ser capturado en el Sistema Automatizado; en caso de no
contar con dicha clave solicitarla al área de estadística de la Jurisdicción Sanitaria de la cual depende la unidad
médica, la CLUES está constituida inicialmente por dos caracteres alfanuméricos que identifican la Entidad
Federativa, posteriormente tres caracteres que corresponden a la Institución, después cinco números que identifican
al establecimiento y finalmente un número que es un dígito verificador; por lo que cada CLUES debe contener once
caracteres en total.
0.3 Domicilio: Calle número, asentamiento, y municipio, donde se localiza el establecimiento que brinda el servicio de
atención a salud mental.
0.4 Teléfono: Número telefónico de contacto del establecimiento que brinda el servicio de atención a salud mental.
1 Ficha de identificación
1.1 CURP: Clave Única de Registro de Población (CURP) es un código alfanumérico único de identidad de 18
caracteres utilizado para identificar oficialmente tanto a residentes como a ciudadanos mexicanos de todo el país.
1.2 Número de expediente: Código de 6 dígitos que identifica el expediente del usuario o usuaria.
1.3 Fecha de elaboración: Fecha en la cual se realiza el llenado de la historia clínica y se brinda atención médica al
usuario o usuaria, y registrada en formato de 2 dígitos para el día, 2 dígitos para el mes, y 4 dígitos para el año.
1.4 Nombre: Anotar el nombre completo del usuario(a) en el orden: Nombre(s), primer apellido y segundo apellido;
Debe anotarse exactamente igual a lo asentado en su acta de nacimiento.
1.5 Sexo: Hombre (1), Mujer (2).
1.6 Fecha de nacimiento: registrada en formato de 2 dígitos para el día, 2 dígitos para el mes, y 4 dígitos para el año.
1.7 Edad: Años cumplidos.
1.8 Entidad de nacimiento: Registrar la entidad federativa o país en el caso de nacer en el extranjero.
1.9 Residencia habitual: Se registra la ubicación de la vivienda donde permanece/vive el/la usuaria, o a falta de este se
anota el domicilio de la vivienda donde puede ser localizado.
1.9.1 Tipo de vialidad: se refiere a la clasificación que se le da a la calle, en función del tránsito vehicular y/o peatonal.
Ejemplos: ampliación, andador, avenida, boulevard, calle, callejón, calzada, cerrada, circuito, circunvalación,
continuación, corredor, diagonal, eje vial, pasaje, peatonal, periférico, privada, prolongación, retorno, viaducto.
1.9.2 Nombre de la vialidad: Sustantivo propio que identifica a la vialidad, es decir cómo se llama la vialidad.
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1.9.3 Número exterior: se refiere a los números, letras o símbolos que identifican un inmueble en una vialidad.
1.9.4 Número interior: se refiere a los números, letras o símbolos que identifican uno o más inmuebles pertenecientes a
un número exterior.
1.9.5 Código postal: número constituido por cinco dígitos, obtenido de la información oficial de Correos de México.
Ejemplo: C.P. 20267, 30487, entre otros.
1.9.6 Tipo de asentamiento humano: es el establecimiento de una persona o una comunidad sobre un territorio
determinado. Se predeterminará con base en el asentamiento humano seleccionado. Ejemplo: colonia, unidad
habitacional, barrio, etc.
1.9.7 Nombre del asentamiento humano: Sustantivo propio que identifica al asentamiento humano.
1.9.8 Municipio o delegación: nombre del municipio y en el caso del Distrito Federal el nombre de la delegación, en la
que se encuentra el domicilio de referencia.
1.9.9 Entidad federativa: es el nombre del estado en el que se encuentra el domicilio.
1.10 Escolaridad: El nivel máximo de estudios alcanzado por el usuario(a); Puede responderse como: Ninguno (0),
Preescolar (1), Primaria (2), Secundaria (4), Bachillerato (6), Profesional (8), Posgrado (10), Se ignora (98).
1.11 Estado civil: Condición de una persona según el registro civil en función de si tiene o no pareja y su situación legal
respecto a esto. Conjunto de las circunstancias personales que determinan los derechos y obligaciones de las
personas. Puede responderse como: Soltero, casado, viudo, en unión libre, divorciado, otro. Se marca además si es
que vive con la pareja.
1.12 Religión: Conjunto de creencias religiosas, de normas de comportamiento y de ceremonias de oración o sacrificio
que son propias de un determinado grupo humano y con las que el hombre reconoce una relación con la divinidad
(un dios o varios dioses).
1.13 Se considera indígena: Se responde dicotómicamente Si (1) o No (2).
1.14 Ocupación habitual: Actividad o trabajo que desempeña; Además se debe indicar si es:
1.14.1 EMPLEADO (1) El pleno empleo es un concepto económico que hace referencia a la situación en la cual todos los
ciudadanos en edad laboral productiva (población activa), y que desean hacerlo, tiene trabajo. En otras palabras, es
aquella situación en la que la demanda de trabajo es igual a la oferta, al nivel dado de los salarios reales.
1.14.2 DESEMPLEADO (2) Situación del trabajador que carece de empleo y por tanto de salario. Por extensión es la
parte de la población que estando en edad, condiciones y disposición de trabajar población activa carece de un
puesto de trabajo.
1.14.3 SUBEMPLEADO (3): El subempleo ocurre cuando una persona capacitada para una determinada ocupación, cargo
o puesto de trabajo no está ocupada plenamente, por lo que opta por tomar trabajos menores en los que
generalmente se gana poco. También ocurre en algunas empresas donde la persona comienza con un cargo menor y
después se capacita y se titula. Uno de los "trabajos del subempleo" es la venta de cosas en la calle.
1.15 Afiliación a servicios de salud: Nombre de la seguridad social con la que cuenta el usuario(a); Puede responderse
como: NINGUNA (0), IMSS (1), ISSSTE (2), SEDENA (3), SEMAR (4), IMSS-PROSPERA (6), PEMEX (7),
SEGURO POPULAR (11), OTRA (12), SE IGNORA (98), NO ESPECIFICADO (99).
1.15.1 Número de seguridad social o afiliación: Escribir el código o número de póliza de afiliación.
1.16 Referido: Marcar como Si (1) o No (2), si ha sido referido por alguna otra institución.
1.16.1 Institución que refiere: En caso afirmativo al ítem anterior, se describirá en este campo el nombre de la
institución que deriva al usuario(a).
1.17 Nombre responsable: En este campo se coloca el nombre de algún padre o tutor, que pueda hacerse responsable por
la información y cargo del usuario(a).
1.18 Teléfono: Se coloca el número telefónico del responsable del usuario(a).
1.19 Parentesco: Se coloca el tipo de parentesco con el usuario(a)
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2 Motivo de consulta:
El motivo o razón de consulta médica es la expresión del paciente por la que solicita atención sanitaria al profesional
de salud.
3 Padecimiento actual:
Síntesis que describe en la historia clínica los principales síntomas, trastornos o preocupación principal expresada por
el usuario(a) en el momento que solicite atención médica. La anotación de esta información, de forma cuidadosa y
ordenada, se denomina cronopatograma. Describe el inicio, curso, tendencia, desencadenantes, agravantes, síntomas
clave y actuales del padecer del usuario(a).
4 Antecedentes heredofamiliares:
Registro de las relaciones entre los miembros de una familia junto con sus antecedentes médicos. En los antecedentes
familiares a veces se observa la distribución de ciertas enfermedades en una familia.
5 Antecedentes personales patológicos:
Recopilación de la información sobre la salud de una persona lo cual permite manejar y darle seguimiento a su propia
información de salud.
6 Antecedentes personales no patológicos:
Permite reconocer posibles alteraciones que puedan ocasionar los medios en los que se encuentra el paciente:
Alimentación, Vivienda; Hábitos higiénicos, entre otros.
7 Interrogatorio por aparatos y sistemas:
El interrogatorio, o anamnesis (que quiere decir volver al recuerdo) se divide en: anamnesis próxima y anamnesis
remota; la primera, comprende el motivo de consulta y la historia de la enfermedad actual, mientras que la segunda,
incluye el resto del interrogatorio. El interrogatorio se basa en las técnicas de la entrevista médica y es requisito
indispensable establecer una relación médico-paciente satisfactoria.
8 Consumo de sustancias:
También llamado historia toxicológica, es un apartado en el cual se describen los antecedentes próximos y remotos de
la exposición intencionada a drogas psicoactivas con potencial de abuso.
9 Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:
Apartado en el cual se registran los resultados de estudios previos, y/o se justifica la necesidad de solicitar otros
actualizados, o nuevos estudios complementarios para confirmar o descartar diagnósticos.
10 Exploración física:
Es la exploración del enfermo, mediante maniobras en las que se utilizan los órganos de los sentidos del explorador
(inspección, palpación, percusión y auscultación), e instrumentos sencillos como el estetoscopio, el
esfigmomanómetro, el martillo percutor, el diapazón, linterna, termómetro, cinta métrica, báscula y tallímetro. Se
divide en: Examen físico general; Examen físico regional; Examen físico por aparatos.
Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
11 Examen mental:
En el examen mental es el aquí y el ahora el que cuenta. Cuando se encuentra por primera vez con su paciente, de
inmediato comienza a percibir numerosos signos. Su tarea es analizar estos signos como expresión del funcionamiento
del paciente. Ello le proporciona la visión transversal de sus resistencias, debilidades y disfunciones. Existen tres
métodos para explorar el estado mental:
 1. Observación: Identificar claves diagnósticas en la apariencia y el comportamiento.
 Dominios a evaluar: Apariencia; Estado de conciencia; Comportamiento psicomotor.
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 2. Conversación: Establecer rapport; Hacer sentir cómoda a la persona entrevistada; Iniciar la valoración
con una pequeña charla.
 Dominios a evaluar: Atención y concentración; Lenguaje y pensamiento; Orientación; Memoria;
Afecto.
 3. Exploración: Detectar síntomas y signos de manera propositiva.
 Dominios a evaluar: Estado de ánimo; Nivel de energía; Percepción; Contenido del pensamiento;
Conversión; Disociación; Crisis paroxísticas; Capacidad ejecutiva; Introspección; Juicio.
Los elementos o dominios que conforman la evaluación del estado mental completo de la persona son los siguientes:
11.1 Apariencia
Este dominio comprende y busca describir los siguientes elementos: Sexo; Edad; Raza/etnia; Rasgos
corporales/cicatrices/tatuajes; Estado nutricional/morfología corporal; Higiene corporal/aliño personal; Vestimenta;
Ornamentación; Contacto ocular.
11.2 Psicomotricidad
Este dominio comprende y busca describir los siguientes elementos:
a) Postura (Tono muscular, tensión, nivel de energía, actitud, etc.);
b) Movimientos psicomotores: Sirven como expresión de los pensamientos y los actos.
 Movimientos dirigidos a un objetivo (Latencia de inicio, Velocidad, Eficiencia y habilidad para
completarlos, Grado de control);
 Movimientos de gesticulación
o Ilustrativa: duplican el mensaje verbal.
o Expresiva: complementan el mensaje verbal.
o Simbólica: reemplazan el lenguaje verbal.
 Movimientos que expresan afecto
 Movimientos anormales: (Agitación, inhibición, estereotipias, parkinsonismo, acatisia, tics, etc.)
11.3 Actitud
Es la “forma de ser” durante la entrevista, hacia el entorno, hacia los acompañantes/familiares/cuidadores, hacia otras
personas hospitalizadas/personal de salud, hacia el entrevistador.
Algunos tipos son: Cooperador; Suspicaz; Amable; Hostil; Pueril; Ensimismamiento; Servicial; Grandioso;
Seductor; Intransigente; Autoconmiseración; Manipulador; Perplejidad; Demandante; Desinterés;
Desinhibido/hiperfamiliaridad.
11.4 Humor
Debe ser preguntado directamente (síntoma); Explorar el nivel de energía (facilidad para planear, iniciar y
mantener actividades) aporta información adicional sobre el humor.
o Calidad (¿cuál es el humor que refiere la persona?)
o Explorar respuestas ambiguas.
o Estabilidad (¿cambia de una emoción a otra?)
o Variación circadiana
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o Reactividad (¿la emoción expresada, empeora o mejora?)

o En respuesta a situaciones/entorno social.
o Intensidad (¿qué tan fuerte es la emoción expresada?)
o Varía entre intenso – superficial.
o Duración (aporta el valor diagnóstico)
o Establecer la temporalidad: horas, días, semanas, años.
11.5 Afecto
Es la manifestación visible y audible de las respuestas emocionales del paciente. (Signo); El afecto muestra nuestros
sentimientos a través de: Respuestas autonómicas; Postura; Movimientos faciales; Movimientos reactivos (en
respuesta a estímulos); Movimientos de acicalamiento (para recobrar la compostura y sentirse bien).
a) Calidad
 Disfórico, eutímico, hipertímico, elevado, hipotímico.
b) Intensidad
 Aplanado, embotado, expansivo
c) Responde o no a estímulos
 Restricción/resonancia afectiva.
d) Apropiado o inapropiado con el tema/situación/contenido del pensamiento
 Disociación ideo-afectiva
e) Congruente o incongruente con el humor expresado
f) Control
 Lábil
11.6 Discurso (lenguaje)
Características físicas del lenguaje.
a) Fluidez
b) Prosodia (ritmo)
 Euprosodia, aprosodia, disprosodia
c) Velocidad
 Taquilalia (verborrea, logorrea), bradilalia
d) Coherencia
 Estructura y sentido gramatical de las palabras
e) Congruencia
 Acorde o no al tema que se está hablando/preguntando
f) Volumen
 Alto, bajo, adecuado
g) Cantidad
11.7 Pensamiento
11.7.1 Curso (forma, proceso)
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 Evalúa la forma y proceso del pensamiento, como la velocidad y latencia de respuesta. Pueden encontrarse las
siguientes tipos de curso de pensamiento: Lineal; Circunstancial; Tangencial. También se pueden encontrar otros signos
como: Pararrespuestas; Perseveración; Asonancias; Bloqueos; Descarrilamiento (Después de una pausa, comenzar con
un tema nuevo); Fuga de ideas (Discurso que no alcanza el objetivo, asociado a un lenguaje acelerado); Disgregación
(Sintaxis preservada, las frases parecen ligadas pero el discurso no puede entenderse); Ensalada de palabras (Palabras
no relacionadas entre sí).
11.7.2 Contenido
 Evalúa las ideas de la persona, sus creencias y la interpretación de los estímulos. Debe evaluarse su impacto en la
conducta y la alteración en la funcionalidad. En su exploración propositiva, se pueden encontrar los siguientes
contenidos de pensamiento anormal: Fenómeno suicida/homicida; Delirios; Ideas sobrevaloradas; Contenido
idiosincrático; Rumiaciones; Fobias; Obsesiones/compulsiones.
11.8 Sensopercepción
 Evalúa los estímulos que experimenta el sujeto. Debe evaluarse su impacto en la conducta y la alteración en la
funcionalidad. En su exploración propositiva, se pueden encontrar las siguientes alteraciones: Síntomas somáticos;
Desrealización/despersonalización; Distorsiones de la realidad; Ilusiones; Alucinosis; Alucinaciones.
11.9 Cognición

o Nivel de conciencia: letargo, estupor y coma.
o Atención y vigilancia: distraibilidad y perseverancia.
o Memoria: amnesia e incapacidad para aprender.
o Orientación: confusión.
o Lenguaje: afasia.
o Conocimiento: agnosia.
o Realización: apraxia.
o Movimientos y reflejos patológicos.
o Esfera afectiva.
o Sugestibilidad: disociación.
o Abstracción: concreción. Inteligencia: demencia, retraso mental.
o Inteligencia: demencia, retraso mental.
o Pruebas seriadas de estados patológicos concretos.
11.10 Inteligencia
 Capacidad y funcionamiento adecuado para el nivel de desarrollo esperado por la edad y la cultura, de diversas
habilidades mentales como el razonamiento, la solución de problemas, planeación, pensamiento abstracto, juicio,
aprendizaje académico, aprendizaje de la experiencia. Un procedimiento que puede usarse en la cabecera del paciente y
que le dará una idea diferenciada, o una impresión clínica de su inteligencia es la utilización combinada del test de Kent
y del RAIT Las funciones de la inteligencia se pueden valorar de forma gruesa con:
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ADULTOS
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 Test rápido de inteligencia aproximada (RAIT): 2x3; 2x6; 2x12; 2x24, 2x48, etc.; El paciente sin retraso
pueden multiplicar 2 x 24, los que no, tienen un 85% de posibilidades de tener un resultado inferior al 84%
del WAIS.
 Test de Grace H. Kent, que valora más las capacidades verbales y el pensamiento, en donde se puede
calificar el nivel de respuesta de las 10 preguntas que conforma la prueba, entre paréntesis el puntaje
máximo que se alcanza por ítem:
1. Si la bandera ondea hacia el sur, ¿de qué dirección viene el viento? (3)
2. ¿A qué hora del día es su sombra es más corta? (3)
3. ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas? (4)
4. Si su sombra se alarga hacia el noroeste, ¿dónde está el sol? (4)
5. ¿De qué se hacen las casas? (4)
6. ¿Dígame el nombre de algunos peces? (4)
7. Déme el nombre de algunas grandes ciudades (4)
8. ¿Para qué se usa la arena? (4)
9. ¿Qué metal es el atraído por un imán? (4)
10. ¿Cuántos colores tiene la bandera nacional? (2)
11.11 Juicio
 Es la habilidad para elegir objetivos apropiados y medios socialmente aceptables y adecuados para alcanzarlos. Implica
sentido de realidad, inteligencia y experiencia. Requiere una integración de la realidad externa, las necesidades internas
y las habilidades de subsistencia.
 Indagar sobre los planes a futuro.
 Explorar la autopercepción de sus propias capacidades.
 Valorar la estimación del riesgo que implican ciertas acciones y el riesgo que está dispuesto a asumir.
11.12 Control de impulsos
 Una alteración en el control de impulsos consiste en la imposibilidad de resistir un impulso, instinto o tentación intensa
para llevar a cabo determinada acción que resulta dañina para uno mismo o terceros. Previo al acto puede haber un
aumento de la tensión y excitación, mezclado con placer anticipatorio. Posterior al acto, puede haber (o no), culpa y
remordimiento.
11.13 Introspección
 Introspección completa
 Describe sus síntomas como resultado de una enfermedad.
 Introspección parcial
 Reconocen que algo no va bien, pero lo atribuyen a circunstancias externas.
 No acepta que la fuente de sufrimiento sea una enfermedad.
 Introspección ausente
 Niega enfermedad y/o sufrimiento; niega cambios en su comportamiento o cualquier grado de disfunción.
o Indagar el punto de vista del porqué se ha traído a valoración.
o Establecer empatía.
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o Tratar de establecer objetivos en conjunto, para su atención.

12 Diagnósticos y problemas clínicos
En este apartado se enlistarán en orden de prioridad los diagnósticos y problemas clínicos presentes en la persona.
13 Tratamiento indicado
En este apartado se describirá el plan, enlistando los medicamentos prescritos y las estrategias higiénico-dietéticas o
psicoterapéuticas indicadas.
14 Pronóstico
Se establece posterior a un juicio clínico de congruencia semiológica, diagnóstica y terapéutica, con la finalidad de
definir una aproximación del curso del padecimiento, y los resultados futuros de la persona que busca atención. Se
debe establecer el pronóstico, ya sea bueno o malo, para la vida y para la función.
15 Clinimetría
En este apartado se anotarán los resultados de los instrumentos clinimétricos recomendados para cada tipo de
padecimiento y de las pruebas psicométricas aplicadas. (Anexo)
16 Observaciones
En este apartado se pueden desahogar elementos relevantes para la atención clínica que no configuraran en el resto
de apartados de la historia clínica.
17 Responsables
En este apartado se debe plasmar el nombre completo, cédula y firma de quien elabora la historia clínica, con espacio
a poder plasmar de la misma forma el nombre completo, cédula y firma del supervisor (médico adscrito y/o jefes de
departamento).
IMPORTANTE:
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ANEXO:
Clinimetrías
1. Diagnósticas
1.1.1. MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI International

Neuropsychiatric Interview, MINI).
La MINI es una entrevista diagnóstica estructurada de breve duración que explora los principales trastornos
psiquiátricos del Eje I del DSM-IV y la CIE-10.
La MINI está dividida en módulos identificados por letras, cada uno corresponde a una categoría diagnóstica. Al
comienzo de cada módulo (con excepción del módulo de los trastornos psicóticos), se presentan en un recuadro gris, una o
varias preguntas «filtro» correspondientes a los criterios diagnósticos principales del trastorno. Al final de cada módulo, una
o varias casillas diagnósticas permiten al clínico indicar si se cumplen los criterios diagnósticos.
3. Evaluación del consumo de sustancias y riesgos
3.1. OMS - ASSIST V3.0

La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST, por sus siglas en inglés) fue
desarrollada para la Organización Mundial de la Salud (OMS) por un grupo internacional de investigadores y médicos como
una herramienta técnica para ayudar a la identificación temprana de riesgos para la salud y trastornos debido al uso de
sustancias en la atención primaria de salud, la atención médica general y otros entornos.
El objetivo del proyecto OMS ASSIST es brindar apoyo y promover la prueba de detección de consumo e
intervenciones breves del uso de sustancias psicoactivas por profesionales de la salud para facilitar la prevención, la
identificación temprana y el manejo de los trastornos de uso de sustancias en los sistemas de atención de la salud con el
objetivo principal de reducir la carga de morbilidad que se atribuye al uso de sustancias en el mundo.
3.1. Intervención breve
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4. Trastornos Psicóticos
4.1. Escala dimensional de psicosis DSM5

Los estudios sobre las causas y el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos pone de manifiesto la
heterogeneidad sintomática en la psicosis, así como su espectro de gravedad, la comorbilidad de síntomas, por lo que el
DSM5 propone incluir las evaluaciones dimensionales de los síntomas principales de trastornos psicóticos que nos ayuden a
identificar esta variabilidad y otros fenómenos clínicos que son relevantes para la planificación del tratamiento y el
pronóstico, incluyendo la evaluación dimensional de deterioro cognitivo y evaluaciones dimensionales de la depresión y la
manía.
Las dimensiones serán evaluadas en una escala de 0-4 en sección transversal, con base en la evaluación de la
severidad durante el mes pasado. La gravedad relativa de los síntomas a través de estos dominios varía en el curso de la
enfermedad y entre los pacientes. La evaluación de las dimensiones es un cambio importante que será potencialmente de
gran valor clínico y también será de utilidad en la investigación.
5. Trastorno Bipolar (Escalas de manía/hipomanía)
5.1.1. Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ)

Se trata de un cuestionario autoaplicable, breve, con respuestas afirmativas o negativas, que puede identificar a
pacientes con elevadas posibilidades de presentar un trastorno bipolar. Está adaptado y validado al español, y ha demostrado
buena sensibilidad y especificidad en población clínica, mientras que la especificidad permanece alta, la sensibilidad es más
baja para la detección de casos. Se establece que una puntuación >6 es sospechosa de portar un trastorno del espectro
bipolar.
5.1.2. Escala de Young para la Evaluación de la Manía (Young Mania Rating Scale,
YMRS)
La escala evalúa los síntomas de la manía, por lo que su uso resulta más adecuado en pacientes con Trastorno
Bipolar tipo I. Los ítems han de ser puntuados por el clínico basándose en el relato del paciente y en su propia observación.
Para puntuar dispone de una escala de intensidad que oscila una veces entre 0 y 4, y otras veces entre 0 y 8 (ítems 5, 6, 8 y
9). Estos 4 ítems tienen el doble de valor para compensar la escasa cooperación de los pacientes maníacos graves. En todos
los casos el valor 0 hace referencia a la ausencia del síntoma, y el valor más alto a su presencia en gravedad extrema. La
escala proporciona criterios operativos para asignar la puntuación. Marco de referencia temporal: últimas 48 horas.
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En relación a su interpretación, se proporciona una puntuación total que es la suma de las puntuaciones en los 11
ítems. Esta puntuación total oscila entre 0 y 60 puntos. En general se acepta que una puntuación: menor o igual a 6 es
compatible con eutimia; entre 7 y 20 es compatible con episodio mixto; mayor de 20 es compatible con episodio maníaco. A
mayor puntuación, mayor gravedad del cuadro maníaco.
6. Trastorno Depresivo
6.1.1. Escala de Hamilton para la Depresión (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS)
Si bien su versión original constaba de 21 ítems, posteriormente se realizó una versión reducida con 17 ítems, que
es la recomendada por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos. La validación de la versión castellana
de esta escala se realizó en 1986 por Ramos-Brieva.
Diferentes evaluaciones han permitido comprobar la validez discriminante, la fiabilidad y la sensibilidad al cambio,
tanto en poblaciones hospitalizadas como ambulatorios. Cada cuestión tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una
puntuación de 0-2 o de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52. Pueden usarse diferentes puntos de corte a la
hora de clasificar el cuadro depresivo.
La Guía de Práctica Clínica elaborada por el NICE, guía con una alta calidad global en su elaboración y una
puntuación de "muy recomendada" según el instrumento AGREE, recomienda emplear los siguientes puntos de corte: No
deprimido: 0-7 Depresión ligera/menor: 8-13 Depresión moderada: 14-18 Depresión severa: 19-22 Depresión muy severa:
>23.
6.1.2. Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression

Rating Scale, MADRS)
La escala es un instrumento de 10 ítems que debe administrar durante una entrevista clínica personal médico o
paramédico previamente entrenado en su aplicación, y puede utilizar información de otras fuentes como los familiares del
paciente, de manera similar al desarrollo normal del contexto clínico.
Para cada ítem se consideran siete grados de gravedad (de 0 a 6), que anclan los valores pares (0, 2, 4 y 6) a unos
enunciados y permite las puntuaciones intermedias entre esos enunciados cuando hay duda sobre cuál de los dos asignar. La
puntuación total de la escala se obtiene sumando los valores seleccionados de cada ítem, con un intervalo total entre 0 y 60
puntos.
Los puntos de corte no están claramente definidos, dado que el objetivo inicial de la escala era evaluar los cambios
en la gravedad de los síntomas depresivos en pacientes con diagnóstico de depresión mayor, y lo relevante es la variación en
las puntuaciones de observaciones repetidas. Sin embargo, su uso se ha generalizado a la estadificación de la gravedad del
episodio depresivo, y se proponen algunos puntos de corte: ≥ 35 puntos, depresión grave; 20-34, depresión moderada; 7-19,
depresión leve, y ≤ 6, depresión en recuperación.
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6.1.8. Cuestionario de salud (PHQ-9)

Si hay por lo menos 5 ítems puntuados al menos como "más de la mitad de los días" o "casi todos los días", Y al
menos uno de los ítems positivos corresponde al 1 o 2.
Trastorno depresivo subumbral (Depresión menor): Si hay por lo menos 2 a 4 ítems puntuados al menos como
"más de la mitad de los días" o "casi todos los días", y al menos uno de los ítems positivos corresponde al 1 o 2.
Método de puntuación para la planificación y el control del tratamiento: Sume los números para obtener la
puntuación total. Para interpretar la puntuación, utilice la siguiente guía: 4 La puntuación indica que, probablemente, el
paciente no necesita tratamiento para la depresión; > 5 a 14 puntos. El médico debe usar su juicio clínico sobre el
tratamiento, tomando en consideración la duración de los síntomas del paciente y su trastorno funcional;  15: Se justifica el
tratamiento de la depresión con antidepresivos, psicoterapia o una combinación de tratamientos.
7. Evaluación de la ideación suicida y riesgo de comportamiento suicida
7.1.1. Escala de Ideación Suicida de Beck (Scale for Suicide Ideation, SSI)
La ideación suicida se evaluó por medio de la Escala de Ideación Suicida de Beck (ISB). Esta escala fue diseñada
para cuantificar y evaluar la recurrencia consciente de pensamientos suicidas; poner en la balanza varias dimensiones de
autodestructividad: pensamientos o deseos. La ideación suicida también puede abarcar la “amenaza de suicidarse”,
expresada abiertamente a otros.
Consta de 19 reactivos aplicados en el contexto de una entrevista clínica semiestructurada. Estos reactivos miden la
intensidad de las actitudes, conductas y planes específicos para suicidarse. Cada reactivo se registró en un formato de
respuesta de 3 opciones, con un rango de 0 a 2. Las mediciones se sumaron para obtener un puntaje global. De este modo, el
rango teórico del puntaje es de 0 a 38. Si la puntuación de los reactivos (4) “Deseo de ‘intentar suicidarse” y (5) “Intento
pasivo de suicidarse”, es “0”, se omiten las secciones siguientes y se suspende la entrevista, codificando como: “No
aplicable”. En caso contrario, se sigue aplicando.
7.1.7. Escala SAD PERSONS (SAD PERSONS Scale)

Utiliza un acrónimo en inglés para evaluar las siguientes condiciones que aumentan el riesgo de suicidio: género,
edad, depresión, intento previo, uso de alcohol, alteración del juicio de realidad, falta de red de apoyo, plan estructurado, no
conyugue y enfermedad. Se puntúan en uno si están presentes y de acuerdo al puntaje total se define la conducta.
 0-2 Puntos: Sin riesgo. Alta con seguimiento ambulatorio
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 3-4 Puntos: Riesgo bajo. Seguimiento ambulatorio intensivo. Considerar ingreso.

 5-6 Puntos: Riesgo medio. Si no hay apoyo familiar estrecho debe internarse.
 7-10 Puntos: Riesgo alto. Ingreso. Riesgo de intento inminente.
8. Trastorno de ansiedad
8.1.1. Escala de Hamilton para la Ansiedad (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS)
Escala clínica destinada a proveer un análisis de la severidad de la ansiedad en adultos, jóvenes, y niños. Esta
puntuación está basada sobre la calificación compuesta de catorce criterios individualmente evaluados.
Cada ítem, es puntuado independientemente, basado una escala likert de cinco puntos. Una calificación de "0",
indica que el sentimiento no está presente en el paciente. Una calificación de "1", indica leve prevalencia del sentimiento en
el paciente. Una calificación de "2", indica moderada prevalencia del sentimiento en el paciente. Una calificación de "3",
indica severa prevalencia del sentimiento en el paciente. Una calificación de "4", indica muy severa prevalencia del
sentimiento en el paciente.
Sobre la terminación de la evaluación, el clínico compila un total, puntaje compuesto basado en la suma de cada
uno de los 14 ítems, individualmente calificados. Este cálculo rendirá una puntuación exhaustiva en el rango de 0 a 56.
 17 o menos, indica leve severidad de ansiedad.

 18 y 24, indica leve a moderada severidad de ansiedad.
 24 a 30, indica severidad de moderada a severa.
8.4.4. Escala para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-7)

Consta de 7 preguntas puntuables entre 0 y 3, siendo por tanto las puntuaciones mínima y máxima posibles de 0 y 21
respectivamente. Para evaluar los resultados obtenidos al contestar el cuestionario sus autores sugieren las siguientes
puntuaciones, recomendándose la consulta con un profesional de la salud al obtener una puntuación de 10 o superior:
0-4, no se aprecia ansiedad
5-9, síntomas de ansiedad leves.
10-14, síntomas de ansiedad moderados
15-21, síntomas de ansiedad severos
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12. Instrumentos de evaluación del estado clínico global
12.1. Escala de Impresión Clínica Global (Clinical Global Impression, CGI)

Herramienta sencilla y práctica compuesta por dos subescalas:
1) Gravedad del cuadro clínico (GGI). Utiliza un único ítem en una escala de Likert de 8 valores desde 0 (no
evaluado), hasta 7 (extremadamente enfermo).
2) Mejoría debida a intervenciones terapéuticas. También utiliza un único ítem en una escala de Likert de 8 valores
desde 0 (no evaluado) hasta 7 (mucho peor) o de 5 valores.
14.1. Funcionamiento en el mundo real
14.1.2. Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)
(Global Assessment of Functioning, GAF)

La EEAG valora el funcionamiento general de los pacientes psiquiátricos a lo largo de un continuum de salud-
enfermedad. Consta de un único ítem que se puntúa con una escala que oscila de 100 (actividad satisfactoria en una amplia
gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus
abundantes cualidades positivas) y 1 (expectativa manifiesta de muerte). El marco de referencia temporal es el marco actual.
Esta escala ha sido criticada porque en algunos criterios operativos que facilita se incorporan síntomas mezclándolos con
discapacidad.
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SECRETARÍA DE SALUD

INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL

CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:

Fecha Versión Madurez Descripción Autor

21/09/2019 1.0 Creación del documento IJSM

CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:

Presentación del Instructivo 5

Introducción y Marco normativo 5

Descripción de la Historia Clínica de Salud Mental Adultos Formato 15

Instrucciones de Llenado de la Hoja Diaria de Consulta Externa de Salud Mental 20

CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:

CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:

PRESENTACIÓN DEL INSTRUCTIVO

INTRODUCCIÓN Y MARCO NORMATIVO

 Aprender a examinar al paciente.

 Habilidades en la redacción y adquisición del lenguaje técnico.

CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:

• Base científica y humana

• Sinónimo de luz, transparencia y distinción. Característica de perfección intelectual y formal traducida en

• Integridad y Estructura interna

• Registro de varios hechos de la vida de un ser humano

• Intenta encuadrar el problema del paciente

• Contenido científico investigativo

• Cada paciente es sujeto de su propia investigación comenzando por el diagnóstico de su enfermedad.

• Adquiere carácter docente

CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:

• Importante elemento administrativo

El presente documento, busca dar conformidad a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,

CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:

CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:

Término Acrónimo Definición

Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro

Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación,

Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la

CLAVE DEL DOCUMENTO: VERSIÓN DEL DOCUMENTO: FECHA DEL DOCUMENTO:

Término Acrónimo Definición

Toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de

Es el conjunto de fenómenos del comportamiento, cognoscitivos y fisiológicos, que se

Atención por adicciones

El cannabis es un arbusto anual de la familia de las Cannabaceae, utilizada por el hombre

La vía de administración más frecuente es la inhalación (fumada), y las formas de

La resina de cannabis que es la secreción prensada de la planta, conocido como 'hachís''

El ingrediente activo de la marihuana es el delta-9-tetrahidrocanabinol (THC), Aunque el

El diagnóstico de la intoxicación por cannabis es clínico y se basa en la anamnesis del

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Término Acrónimo Definición

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