DIRECCIÓN DE ASISTENCIA TECNICA PEDAGOGICA

SERVICIO DE ASISTENCIA SOCIAL ESCOLAR – GABINETE PEDAGOGICO INTERDISCIPLINARIO

SOLICITUD DE INTERVENCIÓN A EQUIPOS DE ORIENTACIONCIÓN ESCOLAR

Fecha: ……… Circuito:…………………………..Zona/Agrupamiento:

Supervisor/a /Zona de supervisión nº ……Tel de contacto:…………………………………
Escuela:
Nivel: ……..Tel de la escuela y/o E-Mail…………………………………………………………………………………….
Vice Director/ra:
Tel de contacto del Equipo Directivo ………………………………………………………………………….
Datos del solicitante
Nombre y apellido:
Cargo/rol. ……………… Tel de contacto:

Breve descripción de la situación sobre la que se solicita la intervención: l

En caso de tratarse de una situación vinculada a un/a alumno/ a señalar:

Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Edad:.,……DNI:
Domicilio y referencias de localización:
Escolaridad
Nivel/Grado o curso:,………….. Turno: .,………Repitente: no
Datos del adulto responsable:
Nombre y apellido:
DNI: .,……… Domicilio (incluir referencias de localización)
Vinculo:. Teléfono de contacto:
Estrategias implementadas hasta la fecha: