Página 1 VALORACIÓN INICIAL

Día: 06 Mes:07 Año: 2021 Hora:6:00pm

Nombre del Fonoaudiólogo: Paula Daniela Gonzalez Rodriguez

DATOS DE LA CONSULTA

DATOS SOCIODEMOGRAFICO DEL CONSULTANTE

Nombre del consultante: Angel Santiago Blanco Rios

T.I C.C C.E

Documento de identidad
1019996667

Edad:12
Género : F Mx Otro

Estado civil: Soltero

Dirección de residencia: calle22bis#9b-23 este

Teléfono: : 3133964269 Celular: : 3133964269

EPS: Estrato: 2

Nivel de Nombre de la Grado el que está

escolaridad: Estudia actualmente institución: cursando y/o
semestre:
Síx No Colegio Integral
Avanzemos Septimo

Ocupación actual: Estudiante

Correo electrónico: blancoangelsantiago3@gmail.com

¿Cómo se enteró del servicio que ofrece Thalita Cumi?

Psicologia del colegio

La solicitud del servicio es:

Voluntaria Remisión
Página 2 VALORACIÓN INICIAL

Si, es remitido por quién:

Asiste por primera vez:

Sí No Año

En caso de emergencia llamar a: Diego Fernando Blanco Parentesco: Papa

Teléfono: 3123092132 Dirección:

DATOS DEL ACUDIENTE EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre del acudiente: Sandra Yaneth Rios

C.C: 52480906 Edad: 43

Parentesco:mama Dirección:calle22bis#9b-23 este

Teléfono: 3133964269 Celular: 3133964269

Correo Electrónico: todoporti.ab@gmail.com

MOTIVO DE CONSULTA REFERIDO POR EL CONSULTANTE

MOTIVO DE CONSULTA REFERIDO POR EL ACUDIENTE (EN CASO DE APLICAR)

Dificultades en pronunciación de las

Página 3 VALORACIÓN INICIAL

combinaciones , la R.
20 horas

INFORMACIÓN PARA LA PRÓXIMA SESIÓN

Si No
Se atiende en Thalita Cumi
x

El caso atendido es de prioridad:

Sí x No

Fonoaudiólogo Asignado: Paula Daniela Gonzalez Rodriguez

Disponibilidad horaria del consultante: Martes 6:00pm -Jueves 5:00pm

Página 2 VALORACIÓN INICIAL

Próxima sesión: Día: 08 Mes: 07 Hora: 5:00pm

Modalidad en el que se
Presencial Virtual
prestaran los servicios

El consultante requiere el servicio de:

Cual:
Terapia Psicología
Asesoría Otro Terapia
Individual educativa
interdisplinario

Remite el caso: ¿Cuál es el motivo?

Sí No

Firma del fonoaudiólogo que atendió el caso

CC: 1024597411