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CUESTIONARIO DE NUEVO INGRESO

HISTORIA DE DESARROLLO

DATOS DEL NIÑO

Centro Infantil: _________________________________.

Psicólogo (a): Firma:

_____________________________________. ___________________.
Informante: Parentesco:
______________________________________. _______________.
Fecha: Hora:
__________________________________________. ____________________.

___________________________________________ __________________
Nombre del niño (a) Sexo

_________________________ _____________________ _________________

Fecha de nacimiento Edad Grupo

DATOS FAMILIARES

PADRE

Nombre completo Edad

Dirección particular Tel. particular

Ocupación Escolaridad

Domicilio de trabajo Tel. de oficina

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Ingreso mensual Horario de labores

MADRE

Nombre completo Edad

Dirección particular Tel. particular

Ocupación Escolaridad

Domicilio de trabajo Tel. de oficina

Ingreso mensual Horario de labores

Situación actual de los padres:

( ) Casados. ( ) Divorciados. ( ) Unión libre. ( ) Otros:
_______________________.

Personas que viven en casa:

Nombre Parentesco Edad

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Dinámica familiar:

ANTECEDENTES DEL NIÑO

ANTECEDENTES PRENATALES

¿Cuántos embarazos ha tenido?

_________________________________________________.

¿Alguna pérdida?
______________________________________________________________.

¿Fue planeado el embarazo? ( ) Sí. ( ) No.

_____________________________________.

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¿Fue deseado? ( ) Sí. ( ) No.

_________________________________________________.

¿Padeció la madre alguna enfermedad durante el embarazo, accidente o

complicación?

___________________________________________________________________________
___

¿Cómo se sintió la madre durante el embarazo?

_____________________________________

___________________________________________________________________________
__.

ANTECEDENTES PERINATALES

Tiempo de gestación:
___________________________________________________________.

Tipo de parto: ( ) Normal. ( ) Cesárea. ( ) Otros:

_______________________________.

Motivo:
_______________________________________________________________________.

( ) Circular de ( ) Hipoxia.
cordón.
( ) Sufrimiento fetal.
Complicaciones del parto:

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Requerimientos médicos: ( ) Maniobras de resucitación. ( ) Incubadora.

( ) Oxigeno. ( ) Otros: ______________.
Puntuación APGAR: _________.

ANTECEDENTES POSTNATALES

Alimentación recibida:
( ) Materna. ( ) Artificial. ( ) Mixta.
Dificultades presentadas:
( ) Succión pobre. ( ) Reflujo. ( ) Ictericia Fisiológica. ( ) Ictericia Factor R.h.
( ) Otros: ____________________________.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PATOLÓGICOS

Antecedentes Familiar que lo presenta

Problemas de lenguaje ____________________________________
__
Déficit sensorial ____________________________________
__
Epilepsia ____________________________________
__

Déficit de atención ____________________________________

__
Problemas en la coordinación ____________________________________
motriz __
Drogadicción ____________________________________
__
Alcoholismo ____________________________________
__

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Enfermedad psiquiátrica ____________________________________

__
Síndrome de Down ____________________________________
__
Retraso mental ____________________________________
__
Problemas de aprendizaje ____________________________________
__
Dificultades escolares: ____________________________________
__
Otros: _____________________________________
_________________________ _

EVENTOS SIGNIFICATIVOS

___________________________________________________________________________
___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________

ALIMENTACIÓN

¿Fue amamantado? ( ) Sí. ( ) No. Tiempo: ____________________.

¿Cómo reaccionó al destete? ____________________________________________.
¿A qué edad dejó al biberón? __________.

¿En forma progresiva o brusca? _________________________________________.

Hábitos alimentarios (apetito, rutina de alimentación, horarios):

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________
Problemas en la alimentación:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________

SUEÑO

Horarios de sueño:
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__.
¿Dónde duerme y con quién duerme?
_____________________________________________.
¿Es inquieto durante el sueño?
__________________________________________________.
¿Habla dormido? _______________.
¿Despierta llorando o exaltado frecuentemente?
____________________________________.
¿Dice tener pesadillas frecuentemente?
___________________________________________.
¿Se levanta para ir a dormir con sus padres? ___________________.

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¿Qué hacen los padres ante esto?

________________________________________________.
¿Tiene miedo a dormir solo?
_____________________________________________________.

DESARROLLO MOTOR

¿A qué edad sostuvo su cabeza? _________________________.

¿A qué edad se sentó solo? ______________________________.
¿A qué edad gateo? _______________________________.
¿A qué edad se sostuvo en pie? _______________. ¿Solo o con apoyo?
_______________.
¿A qué edad caminó? _______________.
¿A qué edad bajo y subió escaleras solo? _______________
¿A qué edad corrió? _______________.
¿Se tropieza o cae con frecuencia?
_______________________________________________.

Lateralidad: ( ) Derecha. ( ) Izquierda.

¿Cómo es su habilidad manual?

( ) Buena. ( ) Regular. ( ) Mala

DESARROLLO DE LENGUAJE

¿A qué edad empezó a balbucear? _______________.

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¿A qué edad pronunció sus primeras palabras y cuales fueron?

________________________.
¿A qué edad pronunció sus primeras frases?
______________________________________.
Calidad de lenguaje:
( ) Normal. ( ) Telegráfico. ( ) Ecolálico.

¿De qué forma se da a entender (lenguaje expresivo)?:

___________________________________________________________________________
__.

¿Entiende lo que se le dice? (lenguaje receptivo):

___________________________________________________________________________
__.

CONTROL DE ESFÍNTERES

Avisa para orinar:

( ) Sí. ( ) No. Observaciones:
________________________________________________.
Avisa para defecar:
( ) Sí. ( ) No. Observaciones:
________________________________________________.

¿A qué edad empezó a entrenarlo?

_______________________________________________.
Modo de entrenamiento:
________________________________________________________.
Reacción del niño al entrenamiento:
______________________________________________.

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¿El niño sabe asearse después de ir al baño?

______________________________________.

DESARROLLO SOCIAL AFECTIVO

¿Cómo se relaciona con los adultos?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____.

¿Cómo se relaciona con otros niños?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____.

¿Qué tipo de juguetes prefiere y a que prefiere jugar?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____.

¿Le cuesta trabajo compartir?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____.

¿Se pelea con otros niños?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____.

¿Qué lo hace sentir feliz?

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___________________________________________________________________________
__.

¿Qué lo hace sentir triste?

___________________________________________________________________________
__.

¿Qué lo hace sentir molesto?

___________________________________________________________________________
__.

ESFERA PSICOSEXUAL

¿Ha preguntado de donde vienen los niños (como se hacen, como entran a la barriga
de mamá)?.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____.

¿Cómo responden los padres a esto?

___________________________________________________________________________
_

¿Han notado que el niño se toca con demasiada frecuencia los genitales?
___________________________________________________________________________
__.

¿Cómo manejan los padres este comportamiento?

___________________________________________________________________________
__.

¿Han platicado con el niño sobre cómo cuidar su cuerpo (Higiene y medidas de
prevención)?
___________________________________________________________________________
__.

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CONDUCTA Y DISCIPLINA

Nivel de actividad del niño:

( ) Normal. ( ) Hipo activo. ( ) Hiperactivo.

Reglas de disciplina en la casa:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

¿Quién pone los límites?

( ) Padre. ( ) Madre. ( ) Otros:
_________________________________.

Métodos de disciplina:
( ) Regaño. ( ) Tiempo fuera. ( ) Convencimiento.
( ) Castigo. ( ) Premio. ( ) Retiro de privilegios
( ) Llamada de ( ) No toman ( ) Otros:
atención. medidas. _____________________.

Observaciones:
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_.

¿Cómo reacciona el niño ante el método de disciplina utilizado?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____.

¿Actualmente su hijo presenta alguna conducta que le llame la atención?

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

¿Qué han hecho al respecto?

___________________________________________________________________________
__.

¿Cómo reacciona el niño cuando se le niega algo?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____.

¿Cómo manejan los padres esta situación?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____.

¿Cómo reacciona el niño ante el manejo de los padres?

___________________________________________________________________________
__.

OBSERVACIONES
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________.

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