Clase N 6

Fármacos Colinérgicos.

Antagonistas Colinérgicos

Semisinteticos y Sintéticos 

La Homattropina, metilbromuro de Homattropina, Brohmidrato de

Homattropina y los derivados de escopolamina tienen importancia más que
todo en la parte gastrointestinal por su importante efecto antiespasmódico
que ya lo hemos mencionado.

De los derivados en relación con la Homattropina algunos tienen importancia

igual como antiespasmódico otros en el área oftalmológica que más adelante
los vamos a revisar.

Derivados de Escopolamina:

Su absorción gastrointestinal siempre va a hacer muy difícil; pero tiene la

capacidad igual de hacerse por penetración y ejercer el efecto terapéutico. Si
la comparamos con la Atropina será mejor que entre este derivado
cuaternario por lo tanto no debería cruzar la Barrera Hematoencefálica y se
usa más que todo por su efecto antiespasmódico y ya les había mencionado
desde el punto de vista comercial les había hecho referencia a la Buscapina
que quizás es el prototipo de este tipo de drogas. A partir de allí se han hecho
un montón que tienen el mismo mecanismo o la misma efectividad
farmacológica.

Los derivados que están relacionados con la Homattropina son tan potentes
que la atropina y tienen la capacidad de bloquear a nivel ganglionar. Es un
derivado cuaternario por lo tanto su efecto en el sistema nervioso va a estar
muy limitado y se usa en relación con sus efectos gastrointestinal como un
antiespasmódico.

El Bromhidrato de homattopina tiene un uso más bien en la parte de

evaluación oftalmológica en procedimientos que amerite evaluación de
fondo de ojo.

Los compuestos sintéticos algunos de ellos pues han tratado de hacerse

selectivos para evitar los efectos adversos, pero la mayoría de ellos tiene la
capacidad de bloquear en general a todos los receptores muscarínicos

Dentro de los fármacos que bloquean a los receptores muscarínicos y que

tienen un origen sintético, vamos a tener varios grupos de cada uno de los
cuales va a tener cierto patrón en cuanto al bloqueo en el órgano especifico y
vamos a ver a grupos seleccionados de fármaco que van a tener efecto en
órganos específicos.

Por ejemplo tenemos derivados de aminas cuaternarias, implica por

supuesto por sus características estructurales que no tiene buena
penetración en el sistema nervioso.

En este grupo de drogas vamos a tener un primer grupo que está en la

primera línea que es el ipratropio, tiotropio y oxitropio y todos esos son
fármacos importantes más que todo del área respiratoria y que se utilizan
como fármacos de efectos orgánicos.

El tiotropio que da un efecto diferente al resto del grupo de los derivados de

aminas terciarias.

Tenemo 3 categorias, algunos de ellos se utiliza en el área oftalmológica

como es el ciclopentolato y tropicamida. Otros de ellos tienen la capacidad
de atravesar la barrera hematoencefalica y tienen efecto a nivel de sistema
nervioso central, de manera que tienen utilidad en algunas patologías
neurólogicas que vamos a mencionar como es la Benzotrapina y el
Biperiden. Y tenemos otros grupos de fármacos dentro de esta categoría que
tienen también aplicaciones bien sea en lo que es la esfera gastrointestinal y
genitourinario.

Dentro de los fármacos sintéticos tanto esos derivados de amina cuaternaria

como los derivados de amina terciaria no son bioelectivos de receptores a
pesar de que tienen selectividad de algún órgano en particular sin embargo
hay algunas drogas que son selectivas de receptores que se diseñaron con la
finalidad de evitar efectos adversos sin embargo desde el punto de vista
práctico y terapeútico su uso es bien limitado; por ejemplo, tenemos la
Pirenzepina y Telenzepoina que son análogos que son más selectivos de los
receptores M1 en la enfermedad ulcero péptica. Pero actualmente tenemos
una gama de fármacos con mecanismo de acción completamente diferente y
que exhiben muchísimo menos efectos adversos por lo cual estos han sido
desplazados por lo menos a escala__________. (Interferencia)

Los derivados de aminas cuaternarias: como tenemos el ipatropio, tiotropio

y oxitropio; tienen la particularidad de usarse vía inhalatoria para procesos
que cursan con bronco espasmo bruscamente, el tratamiento de los
pacientes que tienen EPOC, enfermedad obstructiva y que coincidan con
alguna co-morbilidad cardiovascular. Tiene la capacidad de bronco dilatar sin
afectar la parte cardíaca. Todos tienen muy mala absorción oral, tienen mala
penetración a la barrera hematoencefálica y se aplica por inhalación bien sea
en forma de nebulizaciones o bien sea en forma de aspiración.

El Tiotropio quizás es un poco más selectivo con M1 y M3 y si lo comparamos

con el Ipratropio tienen un efecto mucho más duradero y esto hace que
cuando tengamos un paciente con cuadro agudo de bronco espasmo, en el
cual está indicado usar antimuscarínico (en el caso de la crisis o del estado
agudo). La droga más idónea es el Ipratropio porque tiene un efecto
muchísimo más rápido y su duración es más corta. Y cuando tenemos al
paciente controlado y se va a egresar y se va a llevar a una fase de
mantenimiento el Tiotropio es el más adecuado porque podemos usarlo 2
veces al día y sus efectos son prolongados y nos permite usarlo en la fase de
mantenimiento de ese paciente una vez que ya ha pasado la fase aguda.

El Oxitropio quizás tiene más uso en países europeos aunque en Venezuela

esta emergiendo como fármaco importante de uso bronquuiolar pero estos
dos quizás son los que tenemos más disponibles.

El ciclopentolato y Procramida son dos fármacos que se usan en oftalmología

para cualquier procedimiento que amerite midriasis ya sea para evaluar
fondo de ojo o combinados con fármacos que tienden a producir
modificaciones como los adrenérgicos en casos donde necesitamos la
combinación de ambas drogas.

La acción de la escopolamina si la comparamos con el resto de los fármacos

que tienen efecto a nivel oftalmológico va a hacer muchísimo mas
prolongado de manera tal que si nosotros tenemos un paciente que se le va a
hacer un procedimiento oftalmológico de rutina como por ejemplo se le va
hacer fondo de ojo es preferible usar Tropicamida o Ciclopentolato que su
vida media es mucho más corta si lo comparamos con escopolamina de
manera tal que el efecto de midriasis y de visión borrosa va hacer mucho más
corta y el paciente se recupera más rápido de esos efectos y puede
incorporarse a sus actividades más rápidamente. En cambio si recibe
escopolamina el efecto y la molestia de visión borrosa va hacer más
prolongada y por supuesto es más molesto para el paciente.

De los fármacos derivados de amina terciaria que tienen la capacidad de

penetrar la barrera hematoencefálica quizás el más usado en Venezuela es el
Biperiden que se usa en enfermedad de Parkinson.

Aunque hay una teoría de que existe un aumento de la actividad colinérgica y

dado con esta droga se bloquea un poco la actividad colinérgica y se mejora
los síntomas del parkinson y tambien es útil para tratar el efecto
extrapiramidal y el parkinsonismo que es un efecto adverso de algunas
drogas como los antipsicóticos entonces se combina el antipsicotico con el
Biperiden para bloquear el efecto extrapiramidal de estas drogas.
De los otros fármacos nosotros tenemos por ejemplo el cloruro de etrospio
que a pesar de que son selectivos de algún receptor en particular tienen
cierta selectividad en lo que es la actividad de vejiga que es muy frecuente en
pacientes de tercera edad sobre todo en mujeres que pareciera que la
capacidad de contención de la vejiga de la orina e reduce en el proceso de
envejecimiento entonces el paciente se queja mucho de tener que ir con
mucha frecuencia al baño para miccionar; entonces con el cloruro de etropio
se mejora mucho esto. Se usa con frecuencia en este tipo de pacientes.

La Tolterodina se usa en casos de incontinencia urinaria mismo tipo de

pacientes de la tercera edad.

Y el clorhidrato de dicilclomina quizás tiene mayor utilidad como

espasmódico que como antiácido pero tiene la capacidad de bloquear las
secreciones gastrointestinales por lo tanto tiene cierta utilidad como
antiácido pero su uso a nivel clínico es como antiespasmódico no como
antiácido en pacientes que cursen con este cuadro.

La Pirenzsepina que es de los fármacos que les dije que es selectivo de los
receptores M1 sobre todo receptores que están a nivel ganglionar tienen la
capacidad de inhibir la secuencia de acido gástrico inclusive a dosis por
debajo de la esperada. De manera que su uso es muchísimo en los países
asiáticos y los paise europeos para el tratamiento complementario de la
enfermedad ulcero péptica sin embargo con el advenimiento de los
bloqueadores H2 y los fármacos inhibidores de la bomba de protones estos
fármacos han sido relegados porque significa que hay más riesgo de efectos
adversos en comparación con las otras drogas que son más especificas en la
producción del ácido clorhídrico de manera que se uso persiste en algunos
países en la enfermedad ulcero péptica pero su uso es más o menos indicado.

Por lo menos en Venezuela no es la primera elección para el tratamiento de

estas patologías para eso esta el uso de los inhibidores de la bomba de
protones. Por el hecho de bloquear los receptores neuroganglionares puede
tener un efecto similar con el efecto que tenemos con la atropina esto por
supuesto dependiendo de la dosis.
La Telenzepina es un análogo; es un compuesto similar estructuralmente a la
Pirenzsepina pero desde el punto de vista farmacológico exhibe una mayor
potencia sobre todo en la capacidad de inhibir la secreción de acido gástrico.

La mayoría de las drogas antimuscarinicas sintetica van a tener ciertos

comportamientos farmacocinéticos que pudiéramos generalizar. Sabemos
que los que tienen amina terciaria pudieran atravesar la barrera
hematoencefalica y causar un efecto de hecho este e ve en algunas drogas
como el Biperiden; la absorción es variable, estos fármacos sobre todo los de
amina terciaria tienen una absorción bastante regular en todo el trayecto
gastrointestinal y algunos van a tener una absorción más errática que ya es
el caso no es de amina terciaria sino de amina cuaternaria. Su metabolismo
es hepático por varías vías, fase 1 y fase 2 y la eliminación de la mayoría de
las drogas es principalmente a través de la elimnacion renal por varios
mecanismos.

Si nosotrs recordamos cuales son los efectos de las drogas muscarinicas

nosotros vamos a deducir cuales son los posibles efectos clínicos que la
mayoría de las drogas antimuscarinicas y las complicaciones que podamos
tener actualmente asi como revisar sus efectos adversos y complicaciones.

En el caso de muchas de las drogas antimuscarinicas como droas para

enfermedad ulcero péptica que ya lo acabo de mencionar_________
(interferencia) aunque en Venezuela no es la primera elección para este tipo
de patologías para los cuadros espásticos intestinales, cólico instenial si las
drogas antimuscarinicas son una de las primeras drogas que elegimos y
permite bloquear un poco la motilidad intestinal. No se va a bloquear
completo la motilidad porque esto no pertenece solamente al sistema
colinérgico sino que pertenece a un sistema más complejo pero si es uno de
los fármacos que se pueden dar en estos casos siempre y cuando nosotros
tengamos cierta certeza de que no existe una patología obstructiva en el
tracto intestinal que pudiera estar derivando el cuadro.

Los derivados de escopolamina son quizás los más conocidos que pueden
mejorar esta parte de los cólicos intestinales y pues se usan con muchísima
frecuencia siempre debemos tener presente sobre todo en los pacientes de
la tercera edad que cursen con cuadro diarreico en el tracto intestinal el uso
de las drogas antimuscarinicas debe ser muy cuidadosa tenerla a veces sin
diagnostico o tratamiento adecuado. Si el paciente toma oxibutinina puede
producirle una retención aguda de orina porque así como limita la motilidad
intestinal así disminuye el vaciamiento de la vejiga estos pacientes que tienen
problemas prostáticos tienen que tener mucho cuidado porque pueden
empeorar este problema.

En el caso del cólico ureteral sigue siendo de utilidad la buscapina aunque la

norma es usarlo combinado con otro tipo de droga que tenga un efecto
analgésico dependiendo de la intensidad del dolor que a veces se usan
fármacos analgésicos de efecto central pero la buscapina que otro fármaco
antimuscarinico sigue siendo el más usado para casos no tan intensos si es
intenso si se combina con otro. Y en el caso de enuresis ya les hable.

El grupo de fármaco ipratropio y tiotropio importantísimo de usarse en EPOC

sobre todo en los pacientes que tienen una enfermedad cardiaca previa
pueden usarlo en el asma; se usa combinado con un agonista adrenérgico B2
e inclusive con fármacos esteroideos tomando en cuenta la fisiopatología del
asma hay un proceso inflamatorio allí y con esto le mejoramos el estado
general del asma.
El grupo de fármacos hipertroficos inotrópicos importantes en el uso de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica sobre todo en pacientes con enfermedad cardíaca breve, puede usarse
también en el asma, pero principalmente en el asma se usa combinado con un agonista
adrenérgico beta 2 e inclusive con fármacos esteroideos porque si recordamos la fisiopatología del
asma hay un proceso inflamatorio, donde no sólo va a mejorar el proceso de broncodilatación. En
el caso de rinitis aguda, también se van a usar estos fármacos adrenérgicos porque inhibe la
secreción de la mucosa nasal y contribuye a mejorar la sintomatología, sobre todo en los casos de
rinitis alérgicas o rinitis estacional. Pacientes que tengan bradicardias sinusal o pacientes que han
tenido un infarto, en fase posterior al IM (infarto del miocardio) y dentro del marco de la
complicaciones del IM, hay un compromiso de la arteria que irriga el nodo sinusal, el paciente
puede tener bradicardias de distintos niveles, en estos casos el uso de atropina va a mejorar la
frecuencia cardíaca porque bloqueamos los efectos colinérgicos, predominarían los efectos
simpáticos y aumenta la frecuencia cardíaca. La atropina la usamos para el tratamiento de las
bradicardias sintomáticas, bien sea de origen crónico que se reagudiza o posterior a un paciente
que haya tenido un infarto, la dosis va a depender de la repuesta del paciente, de 0,5 hasta 1 mg y
se debe esperar la respuesta cardíaca y repetir la dosis tanto sea necesaria como a sus últimas
recomendaciones.

La atropina, particularmente, tiene la capacidad de disminuir las secreciones

nasotraqueobronquiales, de manera que si no hay contraindicaciones, los pacientes que estan en
procedimientos quirúrgicos, los anestesiólogos pueden utilizar atropina porque disminuye las
secreciones bronquiales y facilita el proceso de intubación y el manejo de secreciones
intraoperatorias.

Para elevar el tono oftalmológico de rutina, dilatación de la pupila se utiliza tropicamida,

ciclopentolato. En el caso de la iridio cisititis, aparte de dilatar se desea provocar una parálisis en la
acomodación y es útil el antimuscarínico en este caso.

La tropicamida es un agente parasimpaticolítico que produce midriasis de corta duración y

cicloplegia por lo que se utiliza en oftalmología para poder visualizar con mas facilidad el
cristalino, el humor vítreo y la retina.

En la cinetosis, se utilizan los parches de escopolamina que se usan para el vértigo transitorio. En
la enfermedad de Parkinson se utiliza el Meperidine por su efecto en el sistema nervioso.

Todo paciente con intoxicación por una droga colinérgica, tales como el insecticidas derivados de
carbamato, que producen una respuesta aumentada del sistema colinérgico son susceptibles de
detenerse los síntomas muscarínicos con atropina, siendo ésta el fármaco a elegir en la
intoxicaciones con carbamato (coloquialmente campeón), la dosis depende del nivel de
intoxicación del paciente y en la medida que el paciente vaya mejorando los síntomas, se van
disminuyendo las cantidades de las dosis. En la intoxicaciones por carbamato (campeón,
gramoxone, etc), la administración de la atropina puede ser directo a nivel endovenoso y se evalúa
a medida que avanza la respuesta, a medida que van desapareciendo los síntomas y que mejore la
frecuencia cardíaca, las secreciones, etc. Y de acuerdo a la mejoría o no de la sintomatología, se
van repitiendo las dosis directamente por vía endovenosa. También se puede administrar por cada
250-300 cc de secreción se administran 10-12 ampollas de atropina por infusión contínua y se
vigila la reacción y se va disminuyendo con la mejoría.

En paciente con toxicidad por los inhibidores acetilcolinesterasa, como en el caso de paciente con
miastenia gravis que usan inhibidores de la acetilcolinesterasa como la neostigmina, debido a su
absorción errática, se debe ir aumentando la dosis hasta que se consigue la dosis adecuada para el
paciente y dependiendo de la variabilidad de los síntomas, pueden existir momentos en que esas
dosis repasa la ventana terapéutica y puede provocar signos de toxicidad por drogas
anticolinesterasa, en este caso el tratamiento hospitalario es con las dosis de atropina, se mejoran
los síntomas y luego se le ajusta la dosis de la neostigmina.
En la intoxicación por hongos, sobretodo los hongos que poseen alcaloides parecidos a la
muscarina que van a provocar dentro del cuadro clínico, síntomas colinérgicos, se utiliza la
atropina.

La atropina en combinación con fármacos adrenérgicos, es la droga que se utiliza en la

reanimación cardiopulmonar. Atropina-adrenalina es la combinación que se usa en paciente con
paro cardíaco y en la reanimación avanzada. En un paciente con un paro cardíaco que no ha
reaccionado con la reanimación básica y se pasa a la parte farmacológica, generalmente lo
primero que se hace es bloquear el sistema muscarínico, generalmente lo primero que se coloca
es atropina a 1 o 2 ampollas y luego se coloca la dosis de adrenalina hasta conseguir la respuesta o
hasta que concluya el tiempo de la reanimación.

Los efectos adversos se pueden predecir si se entiende el mecanismo de acción de las drogas
antimuscarínicas. Es muy común que se refiera como efecto adverso, sequedad bucal, debido al
efecto de las drogas antimuscarínicas, antiespamódicos, por vía inhalatoria para asma y EPOC. La
piel seca es en situaciones de toxicidad.

La atropina puede bloquear a nivel muscarínico, a nivel cardíaco puede haber aumento de la
frecuencia cardíaca, retención urinaria (sobretodo en paciente con enfermedad prostática), visión
borrosa (por parálisis en la acomodación) y puede alterar o empeorar la tensión intraocular (en
pacientes enfermos con antecedentes de glaucoma).

Precauciones en pacientes ancianos: retención aguda urinaria, efectos a nivel del SNC.

Precauciones en niños: SNC, oculares.

Px con Alzheimer: aumenta los síntomas de demencias.

Pacientes con patologías intestinales no se deben usar.

Cómo podemos obtener síntomas de intoxicación con antimuscarínicos o alcaloides naturales? En

pacientes que ingieran hongos que contengan alcaloides, van a tener un síndrome anticolinergico
que derivan del bloqueo muscarinico de esta sustancia.

Si tenemos un paciente que esta intoxicado por carbamato y nos pasamos de la dosis de atropina
necesaria, nosotros podemos intoxicar a este paciente con atropina.

Si el paciente esta recibiendo alguna droga que produzca un efecto de bloqueo antimuscarínicos,
se va a producir estos efectos, por lo tanto se debe tener mucho cuidado.

Precauciones en pediatría: para los niños que ingieren preparados de hierbas que pueden producir
efectos de intoxicación por alcaloides antimuscarinicos.

La intoxicación por atropina, escopolamina o antimuscarínicos en general va exhibir cierta

sensibilidad. Si las dosis son pequeñas bloquea las secreciones salivales y bronquiales y disminuye
la capacidad de sudoración profusa o generalizada. A medida que se aumentan las dosis se
presentan cambios a nivel ocular como la midriasis y la parálisis de la acomodación (ciclopejía),
bloqueo de la actividad colinérgica en el miocardio con aumento de la frecuencia cardíaca. Cuando
la dosis de atropina son mucho más altas, 5-8 mg aproximadamente, se presentan efectos
antiespasmódicos, a nivel gastrointestinal y urinario. Y a dosis mucho más altas se presenta
disminución de la secreción del ácido clorhídrico. Dosis de atropina por encima de 10 mg
aproximadamente aparecen los efectos centrales, que van desde inquietud leve hasta irritabilidad,
alucinaciones y delirio como la psicosis de atropina. De acuerdo a la clínica que tenga el paciente
nosotros podemos presumir si la intoxicación es leve o moderada. Tratamiento más que todo,
hidratación en las moderadas y leves.

Descripción de un paciente con intoxicación:

Seco como hueso o hueso, por la inhibición de la sudoración.

Rojo como remolacha o tomate, por vasodilatación compensadora.

Caliente como una liebre, por bloqueo de la sudoración.

Ciego como un murciélago, visión borrosa

Loco como gallina o cabra, por síntomas de psicosis del SNC.

Tratamiento:

Limitar la absorción

Lavado gástrico con sustancias fisiológicas

Carbón activado

Medios físicos para bajar la hipertermia

Solo cuando hay síntomas del SNC se da noesgtimina que es inhibidor de la aceltilcolinaesterasa.

Hidratación para eliminar el calor por la vía urinaria.