1) REACCIONES ADVERSAS,

INTOXICACIÓN E INTERACCIONES
EN
HIPOGLUCEMIANTES
Agustín Guerrero Salcedo
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2)LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES
- Son usados predominantemente en la diabetes mellitus tipo 2.
Grupos:
-sulfonilúreas,
-biguanidas,
-inhibidores de alfaglucosidasa,
- tiazolidinedionas,
- meglitinidas
- inhibidores de la dipeptil-peptidasa-4.
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3) FORMAS DE INTOXICACIÓN DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES
-administración desapercibida,
- sobredosis por errores de prescripción.
-envenenamiento autoinflingido
-o intento homicida.
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4) N0 DE CASOS DE ENVENENAMIENTO RELACIONADO A MEDICACIÓN ANTIDIABÉTICA:
- Se documentaron 13.682 casos
- Por hipoglucemiantes orales 10.276
- Por insulina 3.366.
- Número de muertes 39
(Reporte Anual de la Asociación Americana de Centros para el control de las intoxicaciones (AAPCC),)
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5) Fármacos no hipoglucemiantes relacionados con la producción de hipoglucemia.
Acetarninofén Haloperidol Propranolol
Acetazolamida Hidróxido de aluminio Quinina
Alcohol Imipramina Ranitidina
Aspirina Ketoconazol Selegilina
Cimetidina Lidocaína Sulfadiazina
Clofibrato Litio Sulfametoxazol Sulfisoxazol
Cloranfenicol Metoprolol Terbutalina
Cloroquina Nadolol Tetraciclina
Clorpromazina Pentamidina Trimetoprim-sulfametoxazol
Pindolol
Difenhidramina Propoxifeno Warfarina
Doxepina Disopiramida
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6) CONSIDERACIONES SOBRE LAS SULFONILÚREAS
- Representan más de la mitad de todos los fármacos orales prescritos para la diabetes.
Hay de:
A)primera generación: clorpropamida y tolbutamida
se usan cada vez con menos frecuencia, debido a que:
- tienen una vida media prolongada,
-dependen casi totalmente de la eliminación renal.
B)segunda generación (glibenclamida, glipizida y glicazida)
-son eliminadas por varias rutas,
-en caso de sobredosis tienen vidas medias que se aproximan a las 24 h,
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7)Otras consideraciones sobre las Sulfonilúreas
-Algunas sulfonilúreas están actualmente disponibles en formulaciones de liberación sostenida, cuya cinética
y efectos clínicos durante la sobredosis son impredecibles.
-Recientemente se ha sugerido que la acumulación progresiva de glibenclamida puede explicar la
estimulación prolongada de la secreción de insulina en algunos pacientes, incluso después del retiro del
fármaco, contribuyendo a la hipoglucemia sostenida por sulfonilúreas.
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8) PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA HIPOGLUCEMIA POR ESTOS FÁRMACOS:
-edad avanzada,
- la reducción de la ingesta de alimentos,
- errores de prescripción,
-insuficiencia renal,
1
-sobredosis accidental o autoinflingida
-e interacción medicamentosa.”
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9) INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA CON LAS SULFONILÚREAS

Los fármacos relacionados con más frecuencia con las sulfonilúreas en el desarrollo de hipoglucemia:
-miconazol,
-los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
-fibratos,
- trimetoprim-sulfametoxazol
-y los antagonistas de los receptores de histamina
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10) DERIVADOS DEL ÁCIDO BENZÓICO “MEGLITINIDAS”
-La repaglinida y nateglinida
- son fármacos orales de comienzo de acción rápida y vida media ultracorta, que son estructuralmente
diferentes de las sulfonilúreas.
- Su mecanismo de acción involucra los canales que K-ATP en un sitio distinto al usado por las sulfonilúreas.
-La repaglinida es un fármaco liberador de insulina derivado del ácido benzóico, relativamente nuevo.
-La experiencia en sobredosis con esos agentes aún es escasa en parte por su vida media ultracorta.
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11) CONSIDERACIONES SOBRE LAS BIGUANIDAS
- fenformina y metformina
- son derivadas de la guanidina.
-A diferencia de las sulfonilúreas, éstas no estimulan la secreción de insulina por lo que es más apropiado
denominarlas agentes sensibilizantes de la insulina o antidiabéticos.
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12)La fenformina
- fué descontinuada de los Estados Unidos en 1977 por la alta incidencia de acidosis láctica fatal.
-Fue reemplazada por la metformina a mediados de la década de los noventa para el tratamiento de la
diabetes tipo 2.
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13)La metformina
-Está asociada con acidosis láctica que es fatal en cerca del 50% de los casos
-Existe una asociación entre la acidosis láctica por metformina y el uso de medios de contraste yodados
intravenosos.
- incrementa en la probabilidad de desarrollar insuficiencia renal y cambios vasculares posteriores a la
administración del radio- fármaco.
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14)CONSIDERACIONES SOBRE LAS TIAZOLIDINEDIONAS
La Troglitazona:
- se retiró del mercado en el año 2000 debido a reportes de falla hepática y muerte,
- dos fármacos de esta clase están en USO: rosiglitazona y pioglitazona.
- Son estructuralmente similares a la troglitazona con la ventaja de disminuir la hiperglucemia sin
incrementar la secreción de insulina.
- debido a su capacidad de alterar la diferenciación celular, las consecuencias a largo plazo del uso de estos
agentes permanecen indefinidas.
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15)CONSIDERACIONES SOBRE LAS INHIBIDORES DE LA ALFAGLUCOSIDASA
.Existen tres agentes inhibidores de la alfaglucosidasa;
- la acarbosa , miglitol , voglibosa.
Por sí mismos estos medicamentos no causan hipoglucemia.
La experiencia con sobredosis permanece limitada.
- se ha reportado la toxicidad hepática reversible
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16) Evaluación de la sobredosis de insulina

-La insulina regular actúa rápidamente pero es de vida corta y produce hipoglucemias relativamente
predecibles,
-Las insulinas de acción larga como la NPH tiene características cinéticas menos predecibles.
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17) Evaluación de la sobredosis de insulina
-Cuando la glucosa plasmática es menor de 45 mg/dL, la secreción de insulina debe estar casi completamente
suprimida por lo que sus concentraciones plasmáticas deben ser mínimas o ausentes.
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18) Evaluación de la sobredosis de insulina
-La insulina normalmente se retira de la circulación durante su paso por el hígado y el riñón.

2
-no sucede lo mismo con el péptido C (fragmento resultante de la conversión de proinsulina a insulina),
- la presencia del péptido C este puede utilizarse como marcador endógeno de secreción de insulina en
sospecha de sobredosis intencional de ésta.
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19) Evaluación de la sobredosis de insulina
-Las insulinas humanas exógenas comercialmente disponibles no contienen fragmentos de péptido C.
-Bajo este razonamiento, la medición simultánea de péptido C e insulina puede utilizarse para diferenciar
entre fuentes endógenas (insulinoma o uso de medicamentos que aumenten la secreción de insulina como las
sulfonilúreas) y fuentes exógenas (administración de insulina).
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20)TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES

Descontaminación gastrointestinal. Debe considerarse:
-la inducción del vómito,
-el lavado intestinal y -la irrigación intestinal total
-y el uso del carbón activado
-La alcalinización urinaria solo en la clorpropamida
-Bicarbonato para la acidosis láctica asociada a metformina debe ser tratada agresivamente para reducir
su potencial mortalidad.
- La hemodiálisis parece ser el tratamiento más benéfico y debe instituirse tempranamente.
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21) TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES

Los pacientes sintomáticos con hipoglucemia:
Bolos de 0,5-1 g/kg de dextrosa
-en adultos al 50%
-en niños mayores de tres años al 25%
- en menores de tres años al 10%
-Tener presente que la hipertonicidad puede irritar o lesionar los vasos sanguíneos de pequeño calibre.
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22) TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES
-La duración de hiperglucemia o normoglucemia después de una infusión intravenosa de dextrosa es de
aproximadamente 30 minutos.
-La glucosa intravenosa con frecuencia induce una hipoglucemia de rebote 1 a 2 h después de su
administración, por la liberación de insulina pancreática
-es imperativo que después de una infusión inicial de dextrosa se valore continúame al paciente para prevenir
la hipoglucemia recurrente.
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23) TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES
-Ocasionalmente se requieren grandes dosis para alcanzar la respuesta inicial.
-Una vez que el paciente ha mejorado con los bolos, se debe administrar dextrosa al 10% (1 a 2 mL/kg/h) en
un intento por mantener la glucosa normal.
-Lo anterior sumado al inicio de la dieta, son generalmente el tratamiento definitivo para pacientes con
sobredosis de insulina.
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24) TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES
- La falla para mantener la glucosa normal con infusiones a dosis altas requiere de bolos repetidos a
concentraciones más elevadas de dextrosa.
-Debe administiarse una dosis intravenosa de 100 mg de tiamina en pacientes en los que la hipoglucemia se
asocie a desnutrición y alcoholismo
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25) COMPLICACIONES DE LAS INFUSIONES DE DEXTROSA.
-La sobrecarga de volumen, -la hipopotasemia -y la hiponatremia dilucional - la hipofosfatemia.
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26)TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES
El glucagón:
-estimula la liberación de insulina, haciéndolo inapropiado como antídoto de toxicidad por sulfonilúreas.
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27) TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES
El diazóxido:
-inhibe directamente la secreción de insulina por apertura de los canales de potasio en las células beta del
islote.
- puede causar hipotensión y retención de sodio por ello es raramente usado en la actualidad.
-Puede mejorar la hipoglucemia secundaria a intoxicación grave por hipoglucemiante orales, pero no la
causada por sobredosis de insulina.
- La dosis es de 300 mg administrados vía intravenosa en 30 minutos y puede ser repetida cada 4 h.
3
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28) TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES
El octreótido:
-Es un análogo de la somatostatina, inhibe la liberación de insulina de las células beta pancreática.
- revierte la hipoglucemia secundaria a fármacos hipoglucemiantes.
- No tiene ningún papel en el tratamiento de la sobredosis de insulina, aunque tiene uso en pacientes con
insulinoma.
- El uso temprano de octreótido puede limitar la hipoglucemia recurrente y prevenir las complicaciones de la
administración excesiva de dextrosa.
- La dosis de octreótido es de 50 gg subcutáneos cada 6 h.
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29) TRATAMIENTO EN LA INTOXICACIÓN POR HIPOGLUCEMIANTES
-Después una sobredosis de insulina, debe iniciarse la alimentación oral y la concentración de glucosa
mantenerse en el rango de 100 a 150 mg/dL con dextrosa intravenosa. Puede ser necesario el uso de una
infusión concentrada de dextrosa.
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30) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA INTOXICACION POR HIPOGLUCEMIANTES POR LA HIPOGLUCEMIA
-Intoxicacion por etanol, -desnutrición -falla hepática, - falla renal -y las hipoglucemias de origen
desconocido.
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31)-fármacos que por reacción adversa o por sobredosis están relacionados con Hiperglucemia →Salicilato, teofilina,
cafeína, hierro
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32)- fármacos que por reacción adversa o por sobredosis están relacionados con Hipoglucemia →Alcoholes, insulina,
salicilatos, propranolol, hipoglucemiantes, paracetamol
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