Código: F-SIG-15

Revisión: 00
INSPECCIÓN DE ARNÉS DE SEGURIDAD Aprobado: JC/FCH

Fecha: Jul-21

1. RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) 4. ACTIVIDAD ECONOMICA 5. Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Constructora Meneses 20339460231 Jr. Magisterio N°166, La Molina CONSTRUCCION

6. AREA INSPECCIONADA 7. FECHA DE LA INSPECCIÓN 9. RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

11. TIPO DE INSPECCIÓN ( MARCA CON X) 12. OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

10. HORA DE LA
INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR

Marcar con (X) la condición BIEN (B), REGULAR (R) o MAL (M). En caso condición es MAL RETIRAR EQUIPO

ITEM TIPO ASPECTOS A SER VERIFICADOS Arnés 01 Arnés 02 Arnés 03 Arnés 04 Arnés 05 Arnés 06 Arnés 07 Arnés 08

B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M

Nombre de Subcontrata / Ubicación de inspección

Código arnés

1 Arnés Fecha de adquisición

2 Arnés Presenta Etiqueta

Se identifica norma ANSI Z359.1-2007 / ANSI A10.32-2004 /

3 Arnés
CSA Z259.12
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de
4 Arnés
deformaciones?
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas,
5 Correas
grietas o desgaste excesivo?

6 Correas ¿Las costuras se encuentran en buen estado?

7 Correas ¿Está libre de quemaduras y de sustancias químicas?

¿Las partes metálicas están libres de corrosión, deterioros,

8 Anillos D
deformidad?

Código de línea

9 Línea ¿Se cuenta con doble línea de sujeción?

10 Línea ¿Se cuenta con absorbedor de impacto?

¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin

11 Línea
trabamientos?

12 Línea ¿Estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?

¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es

13 Línea
flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin
14 Línea
cortes?

15 Almacenamiento Está ventilado y colgado

¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída

16 Almacenamiento
de trabajador?

Código de línea de posicionamiento

Condiciones de fibras de tejidos, sin desgarros, sin pinturas,

17 Apoyo
sin quemaduras
Las partes metálicas están libres de corrosión, deterioros,
18 Apoyo
deformidad

19 General Observaciones de Arnés

13. CONCLUSIONES DE LA INSPECCIÓN 14. RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma