RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO Método de Aproximación Orientado al

Problema

CURSO: FARMACIA CLÍNICA

CICLO: /X
TEMA:
FECHA:

Grupo N° 3
Integrantes Alumno (Apellidos, Nombres):

✔ Resuelve casos clínicos identificando y evaluando los problemas

relacionados con el uso de los medicamentos, reales o potenciales,
según la clasificación de Minnesota: Indicación, Efectividad,
Seguridad y Cumplimiento.
✔ Desarrolla un plan, establece metas terapéuticas y realiza
seguimiento farmacoterapéutico a los pacientes con diabetes
mellitus.

MATERIALES Y EQUIPOS

✔ Formato resolución de casos clínicos.

PROCEDIMIENTO

La resolución de casos clínicos se realiza con el Método de

Aproximación Orientado al Problema, que considera tres fases:
Evaluación, Plan y Seguimiento Farmacoterapéutico.

RESULTADOS

Los estudiantes presentarán en clase los resultados de los problemas

planteados por el profesor.

EJM/UPNW-2020-I
Nombre del caso Clínico: “LINFOMA EN ARTRITIS REUMATOIDE TRATADA CON
METOTREXATO”

Caso clínico (Resumen):

Trata de una señora de 62 años que tiene situaciones clínicas mórbidas desde
años, de síndrome de Sjögren, síndrome Raynaud secundario. Pasando los
años le diagnosticaron artritis reumatoidea para lo cual le recetaron que tome
metotrexato con ácido fólico, lo hizo durante 8 años.

La paciente acudió a consulta por una tumoración axial dolorosa, descubierta

de forma casual, no presenta sintomatología sistémica, a nivel físico presenta
adenopatías laterocervicales móviles <1cm. Se administró ibuprofeno con
amoxicilina, sin conseguir resultados favorables. Ante la persistencia se decidió
realizar la PAAF y el resultado fue sugestivo de linfadenopatia, la cual fue vista
por hematología y la realización de tomografía axial computarizada. El
resultado de la imagen fue un conglomerado adenopático axial derecho. La
biopsia del conglomerado adenopático fue una proliferación tumoral linfoide
que adopta un 70% de patrón difuso y 30% nodular. El estudio de
inmunohistoquímica de células tumorales reveló la expresión positiva para
CD20, CD10, BCL2, BCL6 y el índice de proliferación Kit 67 fue de un 40%.

Finalmente, la paciente fue diagnosticada de linfoma no Hodgkin B

Centrofolicular, esto debido a que la paciente viene tomando metotrexato
durante 8 años, la cual seguidamente se suspendió y se trató los fármacos:
ciclofosfamida, vincristina, prednisona y rituximab. Progresivamente se
observó la desaparición del conglomerado adenopático axilar y curación del
linfoma.

EJM/UPNW-2020-I
 MODELO PARA REALIZAR PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

DATOS ANTECEDENTES SIGNOS Y EXÁMENES DE

GENERALES MÓRBIDOS SÍNTOMAS LABORATORIO

 Inmunohistoquímica:
Sexo: Mujer ● Síndrome de Tumoración Positivo para CD20,
Sjögren axial, dolorosa
Edad: 62 CD10, BCL2 y BCL6
(Células tumorales)
● Síndrome de  Serología para el virus
Raynaud de Epstein-Barr (VEB):
secundario Positiva (IgG positivo e
IgM negativo)
● Artritis reumatoide
 Tomografía axial
computarizada:
(conglomerado
adenopático)
 Biopsia del
conglomerado
adenopático
(proliferación tumoral
linfoide)

Anamnesis farmacológica

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUALES

Metotrexato Ciclofosfamida

Ibuprofeno Vincristina

Amoxicilina + ácido clavulanico Prednisona

EJM/UPNW-2020-I
 Rituximab

Clasificación de PRM según Minnesota

Dosificación
Indicación Medicamento Resultados

Dosis Frec Via Dur

Tratamiento del metotrexato 7.5mg semanal V.O no indica efectivo: si

artritis reumatoidea seguro: no

Coadyuvante en el ácido fólico no no indica no no indica efectivo: si

tratamiento de AR indica indica
seguro: si

Para procesos ibuprofeno no no indica V.O no indica indicado: no

inflamatorios que indica
cursan con dolor

Antibacteriano, amoxicilina + no no indica V.O no indica indicado: no

indicado en procesos indica
infecciosos ácido
clavulanico

Para artritis ciclofosfamida no no indica no no indica efectivo: si

reumatoidea indica indica
refractaria seguro: si

Para tratamientos en vincristina no no no no indica efectivo: si

quimioterapia y indica indica indica
linfomas seguro: si

EJM/UPNW-2020-I
Procesos prednisona no no no no efectivo: si
inflamatorios e indica indica indica indica
inmunosupresión seguro: si

Tratamientos de rituximab no no no no efectivo: si

linfomas indica indica indica indica
seguro: si

Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD

SEGURIDAD
Paciente mujer de 62 años con
Reacción Adversa al artritis reumatoide seronegativa
presenta tumoración axilar móvil y
Medicamento ALTA
dolores asociados a linfoma no
Hodgkin por el uso de metotrexate.
- Medicamento no
seguro para el
paciente

EJM/UPNW-2020-I
Lista de PRM

PRM: SEGURIDAD: REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO/MEDICAMENTO

NO SEGURO PARA EL PACIENTE/LINFOMA PROVOCADA POR
METOTREXATO
CASO CLÍNICO: “LINFOMA EN ARTRITIS REUMATOIDE TRATADA CON
METOTREXATO”

S Tumoración axilar con dolor

● Punción-Aspiración con aguja fina (PAAF) de la tumoración axilar.

Resultado: sugestivo de linfadenopatía de patrón reactivo.
● Tomografía axial computarizada de cuerpo entero.
Resultado: Conglomerado adenopático axilar derecho
● Biopsia del conglomerado adenopático.
Resultado: Arquitectura completamente sustituida por una proliferación
O
tumoral linfoide que adopta un 70 % patrón difuso y un 30 % un patrón
nodular
● Biopsia de médula ósea.
Resultado: infiltración paratrabecular e intersticial por linfoma.
● Inmunohistoquímica: Positivo para CD20, CD10, BCL2 y BCL6
● Serología para el virus de Epstein-Barr (VEB): Positiva (IgG positivo e
IgM negativo).
A
Del Paciente:
Paciente mujer de 62 años con artritis reumatoide seronegativa
presenta tumoración axilar móvil y dolores asociados a linfoma no
Hodgkin por el uso de metotrexate.

Del Medicamento: METOTREXATO

1. “Los pacientes con artritis reumatoide (AR) tienen un riesgo de

desarrollar linfoma entre dos y cuatro veces mayor que el de la
población general. El metotrexato (MTX), el "fármaco ancla" para la AR,
se considera una de las principales causas de trastornos
linfoproliferativos. La patogenia de MTX-LPD no se comprende
completamente, pero los estudios han sugerido que el estado
"hiperinmune" de la AR y el estado inmunosupresor asociado con MTX
podrían contribuir al desarrollo de MTX-LPD. En pacientes con linfoma
tratados con MTX, la terapia de primera elección es la suspensión del
tratamiento con MTX si se sospecha MTX-LPD. Incluso después de la
remisión de MTX-LPD, es importante una observación cuidadosa y, si la

EJM/UPNW-2020-I
 enfermedad recurre, la quimioterapia debe iniciarse de inmediato”.
[PUBMED]

2. “La utilización de dosis bajas semanales de MTX en pacientes con AR se

ha relacionado esporádicamente con el desarrollo de linfoma. Esto
refuerza la relación causa y efecto del MTX, algunos de estos linfomas
desaparecen simplemente cuando se interrumpe el fármaco. Se debe
recomendar a los pacientes con AR hábitos de vida saludables. Deben
consultar a la mayor brevedad posible la aparición de lesiones cutáneas
nuevas”. [ELSEVIER]

3. “Los síndromes linfoproliferativos son las neoplasias de mayor

incidencia en pacientes con AR tratados con MTX. El Linfoma no-
Hodgkin de células B constituye el tipo histopatológico más frecuente.
Varios casos han descrito una regresión espontánea del linfoma tras la
retirada del tratamiento, este hecho apoya la posible relación directa
entre el fármaco y la enfermedad hematológica. Un estudio
retrospectivo, en el que se analizaron 40 casos de MTX asociado a
linfoma, se observó que tanto la retirada del fármaco como el empleo
de rituximab fueron altamente efectivos en estos pacientes”.[SCIELO]

4. “La aparición de adenopatías o masas extraganglionares en pacientes

con AR en tratamiento con metotrexato debe hacernos sospechar que
se trate de un linfoma. La retirada del fármaco debe ser contemplada
como primer paso terapéutico en el manejo de la enfermedad. En el
momento actual se aconseja un periodo de observación de 2-3 meses
tras la suspensión de metotrexato para constatar una posible remisión
espontánea antes del inicio de la quimioterapia”. [SCIELO]

5. “La incidencia de trastorno linfoproliferativo (LPD) es de 2,0 a 5,5 veces

mayor en pacientes con AR en comparación con la población general, el
MTX se ha descrito como una de las principales causas de LPD. La
interrupción del tratamiento con MTX da como resultado la resolución
de LPD. MTX-LPD es una complicación grave en pacientes tratados con
MTX. La incidencia de MTX-LPD ha aumentado, debido en parte al uso
mayor de MTX como fármaco ancla en el tratamiento de la AR. Las
características clínicas de MTX-LPD incluyen adenopatías superficiales y
profundas, así como síntomas sistémicos”.[SPANDIDOS
PUBLICATIONS]

6. “El Linfoma no Hodgkin es más común en personas mayores de 60

años, esta forma generalmente comienza con un ganglio linfático de
rápido crecimiento, a menudo en el cuello, la axila o el pecho. Una de

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 las afecciones que hacen que el sistema inmunológico ataque los
tejidos sanos es la artritis reumatoide. Muchas personas con linfoma no
presentan ningún síntoma, y otros pueden a menudo presentar un
ganglio linfático inflamado o doloroso”. [MEDICAL NEWS TODAY]

7. “El linfoma no Hodgkin se produce cuando los linfocitos anormales

comienzan a multiplicarse. El síntoma más común del linfoma no
Hodgkin es una hinchazón indolora en un ganglio linfático,
generalmente en el cuello, la axila o la ingle. La hinchazón es causada
por un exceso de linfocitos afectados que se acumulan en su ganglio
linfático. La forma habitual de confirmar un diagnóstico de linfoma no
Hodgkin es realizando una biopsia”. [HEALTH DIRECT]

8. “Los tratamientos que se usan comúnmente en el linfoma no Hodgkin b

son medicamentos de quimioterapia, tratamientos de radiación o
inmunoterapia. El tratamiento de quimioterapia más común se conoce
como R-CVP. R-CVP significa una combinación de los medicamentos
Rituximab, ciclofosfamida, vincristina, junto con prednisona. R-CVP se
administra por vía intravenosa para tres de los medicamentos y la
prednisona se toma por vía oral. Normalmente, R-CVP se administra
cada tres semanas. Los medicamentos de quimioterapia actúan
retardando la capacidad de reproducción de las células cancerosas de
rápido crecimiento. Los medicamentos de inmunoterapia se dirigen a
grupos de células cancerosas con anticuerpos y trabajan para
destruirlos. El fármaco de inmunoterapia, Rituximab, se dirige
específicamente a las células B o linfocitos”. [HEALTHLINE]

9. “El linfoma no Hodgkin b tiene una tasa de crecimiento rápido y se

presenta como masas que se infiltran en tejidos u obstruyen órganos.
Los signos y síntomas incluyen los siguientes: dolor en un órgano o
ganglio linfático agrandado: Puede notarse si la masa linfomatosa se
agranda rápidamente. Los siguientes son hallazgos comunes en el
examen físico: Linfadenopatía (es decir, cervical, axilar e inguinal) Los
regímenes quimioterapéuticos utilizados en el tratamiento son los
siguientes: R-CVP: rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona”.
[MEDSCAPE]

10. “La artritis reumatoide (AR) se asocia a un mayor riesgo del

desarrollo de linfomas, de 1,9-6,7 veces mayor que la población
general. Los efectos adversos graves asociados al tratamiento con MTX,
son... y la enfermedad linfoproliferativa. Se han descrito varios casos
de linfoma no hodgkiniano de células B asociado a tratamiento con MTX
en pacientes con AR. Los síndromes linfoproliferativos son las
neoplasias de mayor incidencia en pacientes con AR tratados con MTX.
El Linfoma no-Hodgkin de células B constituye el tipo histopatológico
más frecuente. Varios casos han descrito una regresión espontánea del
linfoma tras la retirada del tratamiento, este hecho apoya la posible

EJM/UPNW-2020-I
 relación directa entre el fármaco y la enfermedad hematológica”.
[REDALYC]

11. “Los procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato se

desarrollan en pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con
metotrexato. Los linfomas malignos pueden producirse en pacientes
que reciben dosis bajas de metotrexato. Estos linfomas pueden
regresar después de la interrupción de metotrexato sin requerir un
tratamiento”. [MEDIGRAPHIC]

12. “La utilización de metotrexato (MTX) a dosis bajas semanales es

frecuente en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) y otras
enfermedades reumatológicas. Aunque el potencial oncogénico de este
fármaco es motivo de discusión, se han descrito en la última década
varios casos de desarrollo de enfermedades linfoproliferativas (ELP),
principalmente linfomas no hodgkinianos (LNH). En una investigación,
pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide tratadas con
metotrexato, desarrollaron linfoma no Hodgkin. Las pacientes
recibieron quimioterapia de primera línea y alcanzaron remisión total
con supervivencia de tres años hasta el momento”.[ELSEVIER]

13. “El linfoma no Hodgkin se desarrolla como resultado de una

cantidad anormal de un tipo de glóbulo blanco llamado linfocitos. Los
linfocitos no mueren, continúan creciendo y multiplicándose dentro de
los ganglios linfáticos, lo que provoca hinchazón. Uno de los más
comunes síntomas asociados con el linfoma es la presencia de ganglios
linfáticos inflamados, también conocida como linfadenopatía. Los
ganglios agrandados no causan dolor, pero pueden ser incómodos y
sentirse debajo de la piel, particularmente en el cuello y las axilas. El
linfoma no Hodgkin se trata con rituximab y ciclofosfamida, vincristina
y prednisona (R-CVP)”. [LYMPHOMA NEWS TODAY]

14. “Los pacientes con artritis reumatoidea (AR) con o sin

tratamiento inmunosupresor tienen un riesgo incrementado de
desórdenes linfoproliferativos respecto a la población general. La
mayoría de ellos linfomas de células B. Las personas tratadas con estos
fármacos requieren controles estrictos, ya que podrían predisponer a
eventos como infecciones,... leucemias o linfomas como reportan los
ensayos clínicos”. [REV. ARG. REUMATOLOGÍA]

15. “Dentro de los factores que se asocian al desarrollo de LNH se

encuentra el uso de metotrexato en pacientes con artritis reumatoide.
La edad de aparición de linfomas varía entre 4 y 90 años, con una
media edad de aparición de 63 años, y una relación
femenino:masculino de 2:1. La radioterapia y la quimioterapia son las
estrategias terapéuticas utilizadas más frecuentemente en todo el
mundo para el tratamiento de los linfomas. El esquema de
quimioterapia de elección sería el R-CVP (rituximab, ciclofosfamida,

EJM/UPNW-2020-I
 vincristina, y prednisona)”. [SCIELO]

16. “Pueden aparecer linfomas malignos en pacientes tratados con

dosis bajas de metotrexato; en cuyo caso, se debe interrumpir el
tratamiento con metotrexato. En caso de que los linfomas no reviertan
espontáneamente, se debe iniciar un tratamiento citotóxico”. [AEMPS]

17. “El tratamiento de primera línea actual para los linfomas más
frecuentes (difusos de células grandes B), es el esquema R-CVP
(ciclofosfamida, vincristina, rituximab prednisona). Ciclofosfamida
750mg, vincristina 1,4mg, rituximab 375mg y prednisona 40mg. Cada
3 semanas por 6 a 8 ciclos” [SCIELO]

18. “Los pacientes con linfomas generalmente presentan una masa

sintomática que se agranda rápidamente, que puede ser en el cuello,
abdomen, mediastino o en cualquier parte del cuerpo. En pacientes con
Linfoma de células B grandes difuso EC I y II, se recomienda R-CVP
(Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristina y Prednisona) por 3 ciclos
seguido de radioterapia como una opción de manejo”. [GPC LINFOMA
NO HODGKIN DE CÉLULAS B]

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA RAM:

Es posible que el desarrollo de linfomas por MTX en pacientes con AR, tenga
lugar por defecto de las células T supresoras, mecanismo similar al del virus.
Algunos autores sugieren que la inmunosupresión producida por este fármaco,
unido al estado previo de inmunosupresión de estos pacientes con AR,
favorece la colonización y proliferación del VEB en los linfocitos B. [SCIELO]

P
1. Suspender tratamiento con metotrexato
2. Según guía practica clínica tratar el linfoma con quimioterapia:
Ciclofosfamida 750 mg/m2 EV día 1
Vincristina 1,4mg/m2 EV día 1
Rituximab 375 mg/m2 EV día 1
Prednisona 40mg/m2 VO día 1 al 5
Cada 3 semanas por 6 a 8 ciclos
3. Seleccionar un nuevo tratamiento con el menor riesgo posible para el
paciente

EJM/UPNW-2020-I
DESCRIPCIÓN DE OBJETIVOS ACCIONES
PRIORIDAD
PRM TERAPÉUTICOS PROPUESTAS

Paciente mujer de
62 años con artritis 1. Suspender
Atención de los tratamiento con
reumatoide
síntomas del Linfoma metotrexato
seronegativa no Hodgkin
presenta 2. Según guía práctica
clínica tratar el
tumoración axilar
ALTA linfoma con
móvil y dolores Curar el linfoma no
quimioterapia
asociados a Hodgkin
3. Seleccionar un nuevo
linfoma no Hodgkin
tratamiento con el
por el uso de menor riesgo posible
metotrexate. para el paciente

OBJETIVOS REVISIÓN DEL

ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS
TERAPÉUTICOS PLAN

EJM/UPNW-2020-I
Atención de los 1. Suspender
síntomas del LA RAM PRM
tratamiento con
Linfoma no Hodgkin metotrexato DESAPARECE
RESUELTO

2. Según guía práctica

Curar el linfoma no clínica tratar el
Hodgkin linfoma con
quimioterapia
3. Seleccionar un nuevo
tratamiento con el
menor riesgo posible
para el paciente

Evaluación de Causalidad

PRM: SEGURIDAD: REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO/MEDICAMENTO NO

SEGURO PARA EL PACIENTE/LINFOMA PROVOCADA POR METOTREXATO
CASO CLÍNICO: “Linfoma en artritis reumatoide tratada con
metotrexato”

EJM/UPNW-2020-I
A.- Criterio de
Descripción del caso clínico Núm Punt
Evaluación
COMPATIBLE
a) Secuencia
1 +2
temporal DIAGNÓSTICO DE LINFOMA NH B DESPUES DE 8 AÑOS DE
TRATAMIENTO CON METOTREXATE

b) RAM BIEN CONOCIDA

Conocimiento 1 +2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: AEMPS, SCIELO, ELSEVIER,
previo
MEDSACPAE, REDALYC, MEDIGRAPHIC

LA RAM MEJORA
c) Efecto de
SE SUSPENDE USO DE METROTEXATE CON DESAPARICION 1 +2
retiro
PROGRESIVA DEL LINFOMA

d) Efecto de
NO HAY REEXPOSICIÓN O INFORMACIÓN SUFICIENTE 3 0
reexposición
EXPLICACION ALTERNATIVA IGUAL O MENOS VEROSIMIL
e) Causas
2 -1
alternativas
Incidencia de linfoma b en pacientes con sindrome de sjogren: 5%

f) Factores
NO HAY O SE DESCONOCE 2 0
contribuyentes

SI HAY EXPLORACIONES COMPLEMETARIAS

g) Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la tumoración axilar.
Exploraciones Biopsia del conglomerado adenopatico 1 +1
complementari
as Estudio de inmunohistoquímica de las células tumorales

Puntaje total 6

ÓRGANOS
1. GRUPO 2. 3. 4. 5. 6.
Y
ATC FARMACOLÓGICO OMS RAM CAUSALIDAD GRAVEDAD TIPO
SISTEMAS

 L01B ANTINEOPLÁSICO SISTEMA

1220 SEGURIDAD PROBABLE GRAVE A
A01  INMUNOMODULADOR LINFÁTICO

EJM/UPNW-2020-I
CONCLUSIONES:

RAM DE SEGURIDAD:

Se concluye según el algoritmo un puntaje de +6 puntos que significa

probable de gravedad grave y de tipo A.

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