PARA LA OBRA: TRABAJOS RRELATIVOS A LOS PILOTES PARA LA TORRE DE CONTROL, EDIFICIO DE TERMINAL Y EL CENTRO DE

TRANSPORTE TERRESTRE INTERMODAL DEL NUEVO AEROPUERTO INTERNACIONAL DE LA CIUDAD DE MÉXICO (NAICM)

FORMATO PARA EXAMEN TOXICOLÓGICO

Datos generales Fecha______________ No. Solicitud: _________________

Nombre:_______________________________________________ Edad_____________________
Motivo de la prueba________________________________Empresa_________________________
Hora de la recopilación:_____________________________________________________________

Tratamiento con medicamentos controlados: SÍ ( ) NO ( )

Nombre del medicamento:_________________________ Principio activo____________________

Identificación
( ) Credencial de INE ( ) Licencia para conducir
( ) Otro __________________________________________

Por medio del presente documento doy mi autorización para que el personal del servicio
prehospitalarios de GAMI me realice el estudio “Examen toxicológico” (orina), por lo que declaro
que me fue explicado el procedimiento a realizar, haciendo ver que mi salud no corre ningún riesgo
y que se mantendrá la confidencialidad de los resultados obtenidos. Si la prueba fuera positiva, seré
sujeto a acciones disciplinarias por parte de la compañía, que puede resultar en posible despido.

Mensurando Resultado Mensurando Resultado

( ) Cocaína (COC) ( ) Marihuana (THC)
( ) Anfetaminas (AMP) ( ) Opiáceos (OPI)
Metanfetaminas (MET) ( ) Benzodiacepinas (BENZO)
( ) Barbitúricos (BAR)

Nombre y firma del Nombre y Firma del

trabajador Supervisor de S&S

Firma y nombre del que Nombre y Firma del

realizó la prueba Responsable de S&S