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De la Sección de Endocrinología, Facultad de
Medicina de la Universidad de Yale, New
Haven, CT. Dirija las solicitudes de reimpresión
al Dr. Inzucchi en la Sección de Endocrinología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Yale,
333 Cedar St., FMP-106, New Haven, CT 06520,
o en silvio.inzucchi@yale.edu.
N! Engl! J! Med! 2012; 367: 542-50.
DOI:! 10.1056 / NEJMcp1103643
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Práctica clinica
Diagnóstico de diabetes
Silvio E. Inzucchi, MD
Esta diario La característica comienza con una viñeta de caso que destaca un problema clínico común. Luego se
presenta la evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales,
cuando existen. El artículo termina con las recomendaciones clínicas del autor.
Un hombre de 42 años asintomático con hipertensión se presenta para su examen físico
anual. Sus medicamentos incluyen atenolol combinado con clortalidona (en dosis de 50 mg
y 25 mg, respectivamente, por día). Ambos padres tuvieron diabetes mellitus tipo 2 más
tarde en la vida. No fuma cigarrillos. Su índice de masa corporal (IMC, el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) es 32,3 y su presión arterial es
130/80 mm Hg. ¿Evaluaría al paciente en busca de diabetes y, de ser así, cómo?
El problema clínico
La diabetes tipo 2 es una enfermedad compleja que generalmente se diagnostica en la mediana edad y
se caracteriza por defectos progresivos en la secreción y acción de la insulina. En el contexto del
aumento de la ingesta calórica y la disminución de los niveles de actividad en las sociedades
occidentalizadas, la prevalencia de la diabetes tipo 2 sigue aumentando. Según los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades, 25,8 millones de personas en los Estados Unidos (o el 8,3% de
la población) padecen la enfermedad, que se diagnostica en aproximadamente 2 millones de personas
cada año.1 La diabetes suele ser silenciosa en sus etapas iniciales y pueden desarrollarse complicaciones
irreversibles antes de iniciar el tratamiento.2 Los datos de los ensayos aleatorizados indican que la
terapia antihiperglucémica temprana y agresiva reduce significativamente el riesgo de complicaciones
microvasculares a largo plazo.2,3 Aunque los efectos del control estricto de la glucosa sobre la
enfermedad macrovascular son menos claros,4 el diagnóstico de diabetes en un paciente brinda la
oportunidad de aplicar estrategias basadas en la evidencia para reducir el riesgo cardiovascular, como
el manejo de la presión arterial y los niveles de lípidos.
La diabetes tipo 2 está precedida por una etapa asintomática prolongada, denominada prediabetes,
que se caracteriza por hiperglucemia leve, resistencia a la insulina y disminuciones tempranas de la
capacidad secretora de insulina. Los datos de los ensayos aleatorizados muestran que la progresión a la
diabetes desde esta etapa de riesgo se puede reducir mediante la modificación del estilo de vida.5,6
La identificación de personas con prediabetes, que ahora se estima en 79 millones
en los Estados Unidos,1 permite la introducción de intervenciones para reducir el
riesgo.
Es trategias y ev idancia
Detección de diabetes
La Asociación Americana de Diabetes (ADA)7 y la Administración de Salud de los Veteranos (VHA)
8 recomendar la detección de diabetes a partir de los 45 años; la ADA aconseja un cribado precoz
en pacientes con factores de riesgo (tabla 1). Por el contrario, el Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. (USPSTF) no recomienda la detección de rutina,9
dada la ausencia de datos rigurosos que demuestren que la detección y el tratamiento temprano
mejoran los resultados; este grupo recomienda la detección solo en adultos asintomáticos con una
presión arterial sostenida superior a 135/80 mm Hg, principalmente debido a los objetivos de presión
arterial más bajos una vez que se establece el diagnóstico de diabetes.
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puntos clínicos clave

Diagnóstico de diabetes

• La detección y el diagnóstico tempranos permiten identificar a las personas en riesgo (para que se puedan tomar medidas preventivas,
principalmente cambios en el estilo de vida) y aquellas con enfermedad temprana (para que se pueda iniciar el tratamiento).

• El punto de corte de diagnóstico para la diabetes es un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 126 mg por decilitro (7,0 mmol por litro) o más o
un nivel de hemoglobina glucosilada del 6,5% o más; el diagnóstico requiere confirmación por la misma prueba o por otra.

• Un nivel de glucosa en ayunas de 100 a 125 mg por decilitro (5,6 a 6,9 mmol por litro) es compatible con prediabetes; el rango de niveles de
hemoglobina glucosilada que son diagnósticos de prediabetes es controvertido, pero la Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda un
rango de 5,7 a 6,4%.

• Las hemoglobinopatías y las condiciones de alteración del recambio de glóbulos rojos pueden dar resultados falsos para la hemoglobina glucosilada; Se han

informado diferencias raciales y étnicas en los niveles de hemoglobina glucosilada para determinados niveles de glucosa ambiental.

• Las pruebas de hemoglobina glucosilada o glucosa plasmática en ayunas parecen identificar diferentes grupos de pacientes con diabetes y prediabetes; sin

embargo, ambas pruebas identifican pacientes con un riesgo similar de secuelas adversas.

Diagnóstico de diabetes como se identifica sobre la base de un nivel de glucosa

Niveles de glucosa
Antes de 1997, la ADA y la Organización Mundial de la
Salud (OMS) definían el diagnóstico de diabetes como un
nivel de glucosa plasmática en ayunas de 140 mg por
decilitro (7,8 mmol por litro) o más o un nivel de glucosa
plasmática de 2 horas de 200 mg. por decilitro (11,1
mmol por litro) o más durante una prueba oral de
tolerancia a la glucosa (OGTT) realizada con una dosis de
carga estándar de 75 g. Esta definición se basó en
recomendaciones anteriores del National Diabetes Data
Group.10 Estos valores se eligieron originalmente sobre
la base del riesgo de síntomas futuros de hiperglucemia
incontrolada. En 1997, con recomendaciones del Comité
de Expertos en Diagnóstico y Clasificación de Diabetes
Mellitus,11 la ADA y la OMS12 redujo el umbral de
diagnóstico a un nivel de glucosa plasmática en ayunas
de 126 mg por decilitro (7,0 mmol por litro)
- el nivel en el que una complicación microvascular única
de la diabetes, la retinopatía, se vuelve detectable. La
OGTT identifica a más pacientes con diabetes que la
prueba de glucosa plasmática en ayunas, pero la prueba
anterior tiene inconvenientes, que incluyen un mayor
costo y complejidad y una menor reproducibilidad. Por
tanto, la prueba de glucosa plasmática en ayunas ha sido
la prueba preferida en los Estados Unidos. El diagnóstico
se confirma repitiendo la prueba en un día separado. En
pacientes sintomáticos, un nivel de glucosa plasmática
aleatorio de 200 mg por decilitro o más también
establece el diagnóstico y no requiere confirmación.
La única categoría de riesgo reconocida para la
diabetes antes de 1997 era la intolerancia a la glucosa,
en plasma de 2 horas de 140 a 199 mg por decilitro (7,8 a
11,0 mmol por litro) durante una OGTT. Con los criterios
revisados de 1997, se identificó un estado
correspondiente sobre la base del nivel de glucosa
plasmática en ayunas: glucosa en ayunas alterada.
Aunque el criterio original para este diagnóstico era un
nivel de glucosa en ayunas de 110 a 125 mg por decilitro
(6,1 a 6,9 mmol por litro),11 este criterio fue
posteriormente rebajado por la ADA (pero no por la
OMS) a 100 a 125 mg por decilitro (5,6 a 6,9 mmol por
litro) para aumentar la sensibilidad (con una caída
aceptable en la especificidad) para las personas con un
mayor riesgo de diabetes.13
Investigaciones longitudinales han demostrado que las
personas categorizadas como "deterioradas" por cualquiera
de estas definiciones tienen aproximadamente un riesgo
anualizado de diabetes del 5 al 10%, un riesgo que es mayor
en un factor de aproximadamente 5 a 10 que entre las
personas con tolerancia normal a la glucosa. o glucosa
normal en ayunas. Los riesgos parecen ser similares entre las
personas con alteración aislada de la glucosa en ayunas (es
decir, sin alteración de la tolerancia a la glucosa) y con
alteración aislada de la tolerancia a la glucosa (sin alteración
de la glucosa en ayunas).14 Sin embargo, la proporción de
pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa tiende a
ser mayor que la de pacientes con alteración de la glucosa en
ayunas en la mayoría de las poblaciones. Las personas con
alteración de la glucosa en ayunas y alteración de la
tolerancia a la glucosa tienen un mayor riesgo de diabetes
(aproximadamente del 10 al 15% por año) que aquellas con
una sola anomalía. Mientras que ambos estados
prediabéticos se asocian con un aumento de la mortalidad
total y cardiovascular, la glucosa alterada

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Tabla 1.! Recomendaciones! De! La! Asociación! Americana! De! Diabetes! Para! La! Detección! De! Diabetes! En! Personas! Asintomáticas. *

Detección a partir de los 45 años de edad, al menos cada 3 años

Detección a cualquier edad y con mayor frecuencia si el índice de masa corporal es de 25 o más y si la persona tiene al menos una
factor de riesgo:

Antecedentes familiares de diabetes (pariente de primer grado)

Raza de alto riesgo (p. Ej., Negro, nativo americano, asiático e isleño del Pacífico) o grupo étnico (hispano)

Nivel de hemoglobina glucosilada de 5,7% o más o glucosa en ayunas alterada o tolerancia a la glucosa alterada en
pruebas

Historial de diabetes gestacional o parto de un bebé que pesa más de 4,1 kg (9 lb)

El síndrome del ovario poliquístico

Hipertensión (presión arterial! 140/90 mm Hg; o terapia para la hipertensión)

Nivel de colesterol HDL de menos de 35 mg por decilitro (0,91 mmol por litro), nivel de triglicéridos de más de 250 mg por
decilitro (2,8 mmol por litro), o ambos

Historia de enfermedad cardiovascular

La inactividad física

Otras afecciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. Ej., Obesidad grave y acantosis nigricans)

* Los datos están adaptados de la Asociación Estadounidense de Diabetes.7 HDL denota lipoproteína de alta densidad.

la tolerancia tiende a ser un mejor predictor que la alteración
de la glucosa en ayunas.14
Hemoglobina glicosilada
La hemoglobina glucosilada se ha utilizado durante mucho
tiempo en el tratamiento de la diabetes establecida como un
biomarcador del control glucémico a largo plazo. Los niveles
de este producto final de la glicación no enzimática de la
proteína más prevalente en sangre se correlacionan bien
(aunque no perfectamente) con los niveles ambientales
promedio de glucosa en sangre durante los 2 a 3 meses
anteriores. Hasta hace poco, la falta de estandarización
internacional hacía que las pruebas de hemoglobina
glucosilada fueran una opción subóptima para la detección
de diabetes. Sin embargo, la prueba de hemoglobina
glucosilada ahora está estandarizada a nivel mundial, por lo
que los resultados de laboratorio clínico son comparables a
los informados en el Ensayo de control y complicaciones de la
diabetes y el Estudio prospectivo de diabetes del Reino
Unido, dos ensayos que validaron la relación directa entre los
niveles de hemoglobina glucosilada y los resultados clínicos
en pacientes con diabetes tipo 1 y 2, respectivamente.15 En
respuesta, en 2009, el Comité Internacional de Expertos (IEC)
recomendó el uso de esta prueba para el diagnóstico de
diabetes, con un nivel umbral del 6,5%.dieciséis
Esta recomendación se basó en la observación de que el
umbral del 6,5% era tan preciso para indicar un riesgo de menos cinco veces el riesgo de desarrollar diabetes
retinopatía como los puntos de corte para la glucosa
plasmática en ayunas y la glucosa plasmática a las 2
horas, combinado con las ventajas reconocidas de la
prueba de hemoglobina glucosilada (Tabla 2).
particularmente el hecho de que no se requiere ayuno.
La medición de la hemoglobina glucosilada para el
diagnóstico de diabetes fue posteriormente adoptada
como una prueba opcional por la ADA (en 2010).18 y la
OMS (en 2011).19
Sobre la base de los datos que muestran un mayor
riesgo de diabetes entre las personas con niveles
elevados de hemoglobina glucosilada que todavía
estaban por debajo del punto de corte para la diabetes,
la ADA también definió un rango de hemoglobina
glucosilada prediabética de 5,7 a 6,4%, que era una
expansión del valor original. recomendación de la IEC de
que los niveles de 6,0% a 6,4% se consideren de alto
riesgo.16,18 En contraste con el riesgo de retinopatía, que
aumenta abruptamente a un nivel de hemoglobina
glucosilada bien definido, el riesgo de diabetes aumenta
a lo largo de un continuo glucémico. Al igual que con la
glucosa plasmática en ayunas y la glucosa plasmática a
las 2 horas, el límite inferior para tal rango en los valores
de hemoglobina glucosilada debe equilibrar la
sensibilidad adecuada (para incluir a las personas que se
beneficiarían de las estrategias de prevención) con la
especificidad (para evitar la inclusión de personas con
niveles relativamente bajos de riesgo absoluto, para
quienes la intervención puede no ser rentable). El rango
seleccionado describía un grupo de personas con al
durante un período de 5 a 10 años (y una incidencia
anualizada de al menos 5% por año) en comparación con
aquellos con un nivel de hemoglobina glucosilada menor
del 5%. Lógicamente

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Tabla 2.! Ventajas! Y! Desventajas! De! Las! Pruebas! De! Detección! Para! La! Diabetes. *

Método de prueba Ventajas Desventajas

Glucosa plasmática en ayunas Amplia experiencia, generalizada Se requiere ayuno, refleja la glucemia únicamente en el momento del muestreo, sub-
disponibilidad, bajo costo variabilidad biológica sustancial, influencia potencial de la enfermedad aguda, inestabilidad
de la muestra en el vial, falta de estandarización global

Prueba oral de tolerancia a la glucosa Prueba más sensible, marcador más temprano Se requiere ayuno, variabilidad biológica sustancial, mala reproducibilidad de
de la desregulación de la glucosa día a día, falta de asociación de resultados con complicaciones a lo largo del tiempo,
inestabilidad de la muestra en el vial, más tiempo requerido, inconvenientes, mayor
costo, falta de estandarización global de las mediciones de glucosa plasmática

Hemoglobina glucosilada
No se requiere ayuno, bajo nivel biológico
variabilidad, marcador de glucemia a
largo plazo, estable durante la
enfermedad aguda, estabilidad de la
muestra en el vial, estandarización
global, asociación cercana de resultados
con complicaciones
Falta de fiabilidad en pacientes con hemoglobinopatías (p. Ej., Drepanocitosis
enfermedad y talasemia, generalmente con niveles reducidos), falta de confiabilidad en
ciertas anemias con alto recambio de glóbulos rojos (por ejemplo, anemia hemolítica,
generalmente con niveles reducidos) o bajo recambio de glóbulos rojos (por ejemplo,
deficiencia de hierro, generalmente con niveles elevados), falta de confiabilidad después de
una transfusión reciente (en los 2 a 3 meses anteriores), resultados falsamente bajos en
enfermedad renal avanzada (etapa 4 o 5), diferencias raciales y étnicas (p. ej., ligeramente
más altas en los negros), posibilidad de una brecha de glicación (glicación diferencial en
respuesta a la misma exposición ambiental a la glucosa entre personas), mayor costo, falta
de disponibilidad global

* Los datos están adaptados de Sacks.17

riesgo superior a un factor de 10 (y una incidencia
anualizada de 5 a 10% por año).20 El riesgo de diabetes a
cualquier nivel de hemoglobina glucosilada aumenta con
la presencia de otros factores de riesgo (p. Ej., Obesidad
y antecedentes familiares de diabetes).
A pesar de algunas ventajas, el uso de pruebas de
hemoglobina glucosilada tiene sus limitaciones.17
Dependiendo del ensayo, pueden ocurrir valores falsamente
bajos en pacientes con ciertas hemoglobinopatías (p. Ej.,
Anemia de células falciformes y talasemia) o que tienen un
aumento del recambio de glóbulos rojos (p. Ej., Anemia
hemolítica y esferocitosis)21 o enfermedad renal crónica en
etapa 4 o 5, especialmente si el paciente está recibiendo
eritropoyetina.22 Por el contrario, se han informado niveles
de hemoglobina glucosilada falsamente altos en asociación
con deficiencia de hierro y otros estados de disminución del
recambio de glóbulos rojos.23 Algunos investigadores han
informado de una "brecha de glicación" o diferentes niveles
de hemoglobina glucosilada en pacientes con los mismos
niveles medios de glucosa en sangre.24 Este fenómeno puede
resultar de un acceso alterado de glucosa determinado
genéticamente al compartimento intracelular (donde reside
la hemoglobina), aunque esta hipótesis es controvertida.25
También se han informado inconsistencias en las
correlaciones entre la hemoglobina glucosilada y otras
medidas de glucemia ambiental en diferentes grupos étnicos
y raciales, hallazgos que sugieren influencias genéticas sobre
la glucosilación de la hemoglobina. Por ejemplo, los negros
parecen tener niveles de hemoglobina glucosilada
ligeramente más altos (un aumento absoluto de 0,2 a 0,3
puntos porcentuales)
que los blancos.26 No está claro si esta observación
refleja diferencias en las tasas de hiperglucemia
posprandial o en las tasas de glicación.27 Estos peligros
potenciales deben reconocerse cuando se utilizan las
pruebas de hemoglobina glucosilada para el diagnóstico,
especialmente para la prediabetes, ya que los puntos de
corte para este estado ya son algo arbitrarios.
En la mayoría de los estudios, las pruebas de
hemoglobina glucosilada identifican menos pacientes con
diabetes que las pruebas de glucosa plasmática en ayunas o
glucosa plasmática de 2 horas.28-31 Estas medidas también
pueden identificar a distintos pacientes con diabetes, grupos
que se superponen solo parcialmente. Por ejemplo, en un
estudio poblacional de adultos estadounidenses sin diabetes
conocida, las proporciones de pacientes con un nivel anormal
de glucosa plasmática en ayunas (! 126 mg por decilitro) y un
nivel de hemoglobina glucosilada no diabética (<6,5%), una
concentración plasmática en ayunas no diabética el nivel de
glucosa (<126 mg por decilitro) y un nivel anormal de
hemoglobina glucosilada (! 6.5%), o ambas anormalidades,
fueron 1.8%, 0.5% y 1.8%, respectivamente.28 Además, en un
estudio de cohorte prospectivo de adultos mayores de EE.
UU., Aproximadamente un tercio de los casos de diabetes
recién identificada se detectaron solo mediante pruebas de
glucosa plasmática en ayunas, un tercio solo mediante
pruebas de hemoglobina glucosilada y el resto mediante
ambas pruebas.26 Además, las personas identificadas como
diabéticas solo por los niveles de hemoglobina glucosilada
tenían más probabilidades de ser negras que las
identificadas con el uso de niveles de glucosa.26,28,29
Claramente, un movimiento para aumentar el uso de

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Las pruebas de hemoglobina glucosilada para el cribado
afectarían la epidemiología de la diabetes.32,33 Se han
informado patrones similares para el diagnóstico de
prediabetes con hemoglobina glucosilada versus glucosa
plasmática en ayunas.29,32,33 Aunque estos hallazgos han
llevado a algunos observadores a cuestionar el uso de
hemoglobina glucosilada con fines diagnósticos,34,35
Estas preguntas se ven contrarrestadas por la ausencia
de una medida estándar absoluta para el diagnóstico de
diabetes y la observación
servicio de que todos los métodos en uso se correlacionan con más de 110 mg por decilitro.5,41 Otros niveles de glucosa disminuyen
igualmente bien con riesgo de retinopatía.36
Cribado combinado
Una opción alternativa pero más costosa, propuesta por
varios investigadores,37-40 es medir tanto la hemoglobina
glucosilada como la glucosa plasmática en ayunas, ya sea de
forma simultánea o secuencial, una estrategia que podría
considerarse para los pacientes con mayor riesgo. (En la
práctica, la glucosa plasmática en ayunas puede haber sido
revisada como parte de un perfil químico sanguíneo de
rutina en pacientes que están siendo examinados con
pruebas de hemoglobina glucosilada). Dados los diferentes
rendimientos de estas dos medidas, es probable que este
enfoque capture sustancialmente más pacientes que el uso
de cualquiera de las pruebas de forma aislada.
Cuando los resultados de dos pruebas están disponibles
pero son discordantes, un enfoque razonable y cauteloso es
dejar que el resultado anormal de la prueba (si se repite y
confirma) guíe la categorización, según lo recomendado por
la ADA.18 En este contexto, el resultado no diagnóstico suele
estar cerca del rango anormal. Sin embargo, si los resultados
son más discrepantes (p. Ej., Un nivel de glucosa plasmática
en ayunas de 123 mg por decilitro [6,8 mmol por litro] pero
un nivel de hemoglobina glucosilada de 5,1%), está indicada
la repetición de la prueba. En algunos casos, las aberraciones
transitorias en los niveles de glucosa (como en el caso de una
enfermedad aguda) o tasas de glicación anormalmente bajas
o altas pueden ser la base de tales incongruencias. Un OGTT
puede resultar útil en determinados casos.
Prevención de la diabetes
La identificación de cualquier estado prediabético justifica la
educación del paciente sobre el riesgo de diabetes, así como
las medidas de estilo de vida que se pueden tomar para
mitigar este riesgo. Dos grandes ensayos clínicos han
demostrado la eficacia de las intervenciones intensivas en el
estilo de vida en pacientes de alto riesgo (sobrepeso u
obesidad con intolerancia a la glucosa), con una reducción
del riesgo relativo del 58% en el diagnóstico de diabetes
en el estudio más grande, el Programa de Prevención de la
Diabetes (DPP), involucró ejercicio aeróbico regular (al menos
30 minutos la mayoría de los días de la semana) y una dieta
restringida en calorías para promover la pérdida del 7% del
peso corporal.5 La metformina también se probó en el DPP; la
reducción del riesgo relativo con este fármaco (31%) fue
aproximadamente la mitad que con la intervención en el
estilo de vida, y el fármaco pareció ser particularmente eficaz
en pacientes menores de 60 años, con un IMC superior a 35 y
con un nivel de glucosa plasmática en ayunas
En ensayos aleatorizados también se ha demostrado que los
agentes errantes o antiobesidad (es decir, acarbosa, rosiglitazona,
pioglitazona y orlistat) reducen el riesgo de diabetes.42 Todos los
medicamentos tienen efectos secundarios importantes a
considerar y ninguno está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) para esta indicación.
Áreas de incertidumbre
Aunque parece lógico evaluar a los pacientes de alto
riesgo de disglucemia, faltan datos que demuestren que
la detección de diabetes (fuera del embarazo) mejora
más que los resultados bioquímicos. La elección de una
prueba de detección preferida (glucosa plasmática en
ayunas o hemoglobina glucosilada) sigue siendo
discutible. En los Estados Unidos, la OGTT se ha
abandonado en gran medida fuera del cribado de la
diabetes gestacional, debido a su complejidad y baja
reproducibilidad.
No está claro si el riesgo de complicaciones de la diabetes
difiere según si la enfermedad se diagnosticó mediante
pruebas de glucosa plasmática en ayunas únicamente o
pruebas de hemoglobina glucosilada únicamente. Los datos
preliminares de un gran estudio de cohorte prospectivo
basado en la comunidad sugieren que el nivel de
hemoglobina glucosilada, que integra los niveles de glucosa
en ayunas y posprandial durante un período más largo,
podría ser un mejor predictor de ciertas complicaciones,
especialmente enfermedades cardiovasculares.43 Tampoco se
sabe si el riesgo de diabetes difiere entre los pacientes
identificados con prediabetes mediante la prueba de
hemoglobina glucosilada y los identificados mediante la
prueba de glucosa plasmática en ayunas. Es probable que
dichos riesgos varíen según la prueba que se utilice en última
instancia para realizar el diagnóstico. La investigación en
curso está evaluando el valor de las puntuaciones de riesgo
que incorporan no solo medidas glucémicas, sino también
otros biomarcadores y factores de riesgo para estimar el
riesgo de diabetes.44,45
Otras ambigüedades se relacionan con las estrategias de

durante un período de 3 años.5,6 La intervención específica tratamiento para pacientes en los que se ha diagnosticado prediabetes.

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Tabla 3.! Criterios! De! Diagnóstico! Mayores! Para! La! Diabetes! Y! Estados! Prediabéticos! O! En! Riesgo. *

La medida Asociación! Americana! De! Diabetes Organización Mundial de la Salud

Diabetes Prediabetes Diabetes Regulación alterada de la glucosa

Glucosa plasmática en ayunas ! 126 mg / dl 100-125 mg / dl (IFG) ! 126 mg / dl 110-125 mg / dl (IFG)

Glucosa plasmática de 2 horas (durante una OGTT ! 200 mg / dl 140-199 mg / dl (IGT) ! 200 mg / dl 140-199 mg / dl (IGT)
con una dosis de carga de 75 g)

Glucosa plasmática casual (o aleatoria) ! 200 mg / dl ! 200 mg / dl

(en un paciente con síntomas
hiperglucémicos clásicos)

Hemoglobina glucosilada ! 6.5% 5,7–6,4% ! 6.5%

* Los datos están adaptados de la Asociación Estadounidense de Diabetes,7,18 Alberti y Zimmet,12 y la Organización Mundial de la Salud.19 Todos los niveles de glucosa
plasmática enumerados se basan en muestras venosas. Todas las pruebas (excepto la glucosa plasmática casual en un paciente sintomático) deben repetirse y
confirmarse en un día separado. (La Asociación Estadounidense de Diabetes permite que las pruebas de hemoglobina glucosilada se combinen con pruebas de glucosa
plasmática en ayunas el mismo día. Si los valores de ambas pruebas están en el rango de diabetes, el diagnóstico se confirma). Para convertir los valores de glucosa en
milimoles por litro, multiplicar por 0.05551. IFG denota glucosa en ayunas alterada, tolerancia a la glucosa alterada IGT y prueba de tolerancia a la glucosa oral OGTT.

diagnosticado. ¿Las intervenciones farmacológicas o de estilo
de vida en estos pacientes realmente previenen la diabetes o
simplemente retrasan su aparición? Dado el riesgo vascular
acumulado asociado con la diabetes y el posible efecto
heredado del control glucémico (beneficio a largo plazo de la
estabilidad metabólica temprana), incluso una modesta
demora de unos pocos años en la aparición de la diabetes
puede ser un objetivo valioso. Sin embargo, los ensayos de
prevención de la diabetes hasta la fecha7,8 se han centrado
en los puntos finales de la glucemia y no tenían el poder para
evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes. Los
datos recientes sugieren que la terapia con metformina
genérica puede ser particularmente rentable en este
contexto,46 pero los beneficios y riesgos a largo plazo de este
u otros medicamentos (o cirugía bariátrica) son inciertos.
También existen consecuencias inciertas de designar un
factor de riesgo (p. Ej., Glucosa plasmática en ayunas alta)
como un estado patológico.
Pautas
ADA7,18 las recomendaciones para el cribado de la diabetes se
resumen en la Tabla 1; los criterios de diagnóstico de la ADA
se enumeran en la Tabla 3, junto con los de la OMS.19 Como
se mencionó, la USPSTF recomienda la detección solo en
adultos con hipertensión (presión arterial,> 135/80 mm Hg).9
La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos
(AACE),47 el VHA,8 y la OMS utiliza los criterios de la ADA para
la diabetes; la AACE aconseja la confirmación con una prueba
de glucosa plasmática en ayunas cuando el diagnóstico se
realiza sobre la base de la prueba de hemoglobina
glucosilada. Para la identificación de la prediabetes, la ADA es
el único grupo que engloba por completo
prueba de hemoglobina glucosilada dorse, con un rango
de corte de 5,7 a 6,4%7,18 y ninguna prueba confirmatoria
recomendada. La AACE permite el uso de pruebas de
hemoglobina glucosilada para detectar prediabetes,
pero estipula la necesidad de pruebas de seguimiento de
la glucosa plasmática en ayunas para aquellos con
valores de 5,5 a 6,4%.47
Conclusiones
y recomendaciones
La identificación de pacientes con diabetes o
prediabetes mediante el cribado permite una
intervención más temprana, con posibles
reducciones en las tasas de complicaciones futuras,
aunque faltan ensayos aleatorizados que
demuestren definitivamente un beneficio. El paciente
descrito en la viñeta tiene factores de riesgo
(obesidad, hipertensión y antecedentes familiares de
diabetes) y debe ser examinado. Sigue siendo
discutible si se mide la glucosa plasmática en ayunas
o la hemoglobina glucosilada; cada prueba tiene
ventajas y desventajas (Tabla 2). Dado que el
rendimiento de las pruebas es mayor cuando se
realizan ambas pruebas, por lo general evalúo
ambas simultáneamente, aunque la mayoría de las
pautas sugieren el uso de una sola prueba
inicialmente. Si el paciente tiene resultados positivos
en ambas pruebas, se confirma el diagnóstico. Si solo
una prueba es positiva, la repetiría en otro día.48,49
Si se identifica prediabetes, no es necesario repetir la
prueba. Deben fomentarse los cambios en el estilo de vida
(dieta y ejercicio); una mayor intensidad de interacción

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Paciente en riesgo

Compruebe FPG, hemoglobina glucosilada,

o ambos cada 1 a 3 años

Normal IFG o IGH Sospecha de diabetes

Repita la pantalla en 1 a 3 años Prediabetes Confirmar

No sí

Cambio de estilo de vida Prediabetes Diabetes

Tratamiento dependiente de
grado de hiperglucemia;
si es leve, comience con la vida
cambio de estilo con
Glucemia mejorada Glucemia estable Hiperglucemia progresiva
o sin metformina

Continuar con el cambio de estilo de vida Continuar con el cambio de estilo de vida Intensificar esfuerzos
Verificar FPG, hemoglobina glucosilada Verificar FPG, hemoglobina glucosilada Considere la metformina
globina, o ambas en 12 meses globina, o ambas en 6 meses

Figura 1.! Método! Sugerido! Para! La! Detección! De! Pacientes! En! Riesgo! De! Diabetes.

La glucosa en ayunas alterada (IFG) se define como un nivel de glucosa plasmática en ayunas (FPG) de 100 a 125 mg por decilitro (5,6 a 6,9 mmol por litro). El aumento
de la hemoglobina glucosilada (IGH) se define como un nivel de hemoglobina glucosilada de 5,7 a 6,4%. El diagnóstico de diabetes se confirma con una prueba
repetida en un día separado o con la prueba alternativa (es decir, hemoglobina glucosilada en lugar de FPG o viceversa) el mismo día o en un día separado. Si el
resultado de la prueba repetida está en el rango prediabético, el paciente debe recibir asesoramiento o tratamiento para la prediabetes. Si el resultado de la prueba
repetida es completamente normal (lo cual es poco probable), se debe considerar la posibilidad de realizar una nueva detección en 6 meses. El cambio de estilo de vida
terapéutico se define como una dieta hipocalórica, reducción de peso y aumento de la actividad física.

La ventilación puede estar justificada en pacientes con
niveles más altos de glucosa o hemoglobina glucosilada y
con factores de riesgo adicionales, ya que tales hallazgos
predicen una progresión más rápida a la diabetes. Podría
considerar la metformina si se observaran aumentos
progresivos en las medidas glucémicas durante el
seguimiento, aunque la FDA no ha aprobado la metformina
para esta indicación. También se debe prestar atención a
otros factores de riesgo cardiovascular. Podría cambiar la
terapia antihipertensiva del paciente a un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina, dadas las asociaciones
entre el uso de un betabloqueante o tiazida y un mayor
riesgo de diabetes en algunos estudios.50 Las visitas
periódicas (cada 6 a 12 meses) son
está justificado para evaluar y fomentar el cumplimiento de
las recomendaciones de estilo de vida y seguir el estado
glucémico.
El Dr. Inzucchi informa haber recibido honorarios por consultoría de
Merck, Takeda Pharmaceuticals, Amylin Pharmaceuticals, Daiichi
Sankyo, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Purdue Pharma, Eisai y
Novartis; honorarios por conferencias de Novo Nordisk; pago por
brindar testimonio experto en nombre de Eli Lilly con respecto a litigios
sobre productos; y otorgar apoyo a su institución de Takeda
Pharmaceuticals, Merck, Amylin Pharmaceuticals, Eli Lilly, Medtronic,
Boehringer Ingelheim, Abbott y Novo Nordisk. No se informó de ningún
otro conflicto de intereses potencial relevante para este artículo.
Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el
texto completo de este artículo en NEJM.org.
Agradezco a la Dra. Kasia Lipska por su contribución durante la preparación
de una versión anterior de este manuscrito..

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