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Antibióticos para la profilaxis en el contexto

de la rotura prematura de membranas antes
del trabajo de parto

Sarah Dotters-Katz, MD, MMHPE

PALABRAS CLAVE

- PPROM - Latencia - Antibióticos - Rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto

PUNTOS CLAVE

- El uso de antibióticos en el contexto de la rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto
disminuye las tasas de infección tanto materna como neonatal y aumenta la latencia hasta el parto.
- Aunque se han estudiado múltiples regímenes, el régimen recomendado actualmente es
ampicilina 2 g por vía intravenosa (IV) cada 6 horas - 48 horas, luego amoxicilina 250 mg
por vía oral (VO) cada 8 horas - 5 días Y eritromicina 250 mg IV cada 6 horas - 48 horas,
luego eritromicina 333 mg VO cada 8 horas - 5 días.
- Se recomienda el uso de antibióticos de latencia en la PPROM después de la viabilidad hasta las 33
semanas y los 6 días de edad gestacional en el contexto de gestaciones únicas y múltiples.

ANTECEDENTES

La rotura prematura de membranas antes del parto (PPROM) ocurre en el 3% al 4% de todos los
embarazos y es la causa del 25% al 30% de todos los nacimientos prematuros.1 Aunque se desconoce
la causa exacta de la PPROM y se cree que es multifactorial, se cree que la infección y la inflamación
tienen un papel importante. Aunque la infección a menudo está implicada en la causalidad, en otros
casos ocurre después de la rotura de la membrana. Se cree que las bacterias patológicas producen
proteasas, colagenasas y / o mucinasas que deterioran la integridad de la membrana, inician cascadas
inflamatorias y finalmente conducen a la ruptura.2 En los casos de infección secundaria, se cree que las
bacterias ascienden desde la vagina y provocan una infección intraamniótica y / o una infección fetal.

Ya sea causal o secundaria, la infección se ha relacionado con resultados neonatales

adversos, lo que exacerba aún más el riesgo de prematuridad en sí. El daño neurológico,
incluida la parálisis cerebral, la enfermedad pulmonar crónica, la hemorragia intraventricular, la
sepsis neonatal, la enterocolitis necrotizante (ECN) y la muerte, se han asociado con la infección
intraamniótica.3 Aunque los impactos en el feto pueden ser nefastos, la madre

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Duke, Facultad de Medicina de la Universidad

de Duke, 2608 Erwin Road, Suite 210, Durham, NC 27705, EE. UU.
Dirección de correo electrónico:
sd132@duke.eduGorjeo: @ sarahdk8383 (SD-K.)

Obstet Gynecol Clin N Am - (2020) ---

https://doi.org/10.1016/j.ogc.2020.08.0050889-8545 / 20 /ª 2020 obgyn.theclinics.com
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2 Dotters-Katz

Las implicaciones de la infección también son potencialmente bastante mórbidas. Los riesgos maternos de
infección intraamniótica antes del parto incluyen sepsis, endometritis, hemorragia posparto y, en casos raros,
resultan en el ingreso en la unidad de cuidados intensivos e incluso la muerte.4 Por lo tanto, tanto para la
madre como para el feto, los antibióticos se han considerado durante mucho tiempo una parte integral del
tratamiento de la PPROM.
También es importante señalar que aunque los antibióticos juegan un papel crítico en el manejo de
las mujeres con PPROM, no son los únicos aspectos integrales. Las mujeres que presentan PPROM
entre la viabilidad y las 33 semanas y 6 días deben recibir corticosteroides para la madurez pulmonar
fetal.5 No se cree que los corticosteroides en este contexto tengan un impacto negativo en el riesgo de
morbilidad infecciosa. Para las mujeres que rompen membranas entre la viabilidad y las 32 semanas,
también se recomienda el uso de magnesio como neuroprotección.5 Estos temas se tratan con más
detalle en otras secciones, pero es importante reconocerlos como otros aspectos críticos del manejo de
estos pacientes. Finalmente, a los efectos de este artículo, a menos que se especifique lo contrario, las
recomendaciones de PPROM con respecto a los antibióticos de latencia se refieren a los casos en los
que la rotura de la membrana se produce después de la viabilidad y antes de las 34 semanas y 0 días.

¿QUÉ BACTERIAS ESTAMOS TRATANDO?

El objetivo final de los antibióticos en el contexto de la PPROM es evitar la infección materna y

fetal, prolongando así el embarazo. Un patógeno común aislado en todos los casos de infección
intraamniótica, así como específicamente en el contexto de la infección intraamniótica en el
contexto de la PPROM esUreaplasma urealyticum.6,7 Otros patógenos comunes incluyen
Mycoplasma hominis, Especies de estreptococos y especies de estafilococos.6–8
Otros estudios han señalado que la flora gramnegativa entérica y los anaerobios también son comunes
en estas infecciones polimicrobianas.8,9 Dada la verdadera naturaleza polimicrobiana de estas
infecciones, la elección de antibióticos debe cubrir cuidadosamente esta amplia gama de organismos.

¿CUÁLES SON LAS PRUEBAS DETRÁS DEL USO DE ANTIBIÓTICOS EN EL ESTADO DE LA

RUPTURA PRETÉRMINO DE LAS MEMBRANAS?

El uso de antibióticos para la PPROM es una medicina verdaderamente basada en la evidencia. Una
revisión Cochrane reciente sobre este tema analizó los artículos existentes y encontró múltiples
resultados mejorados. El uso de antibióticos en comparación con ningún antibiótico para la PPROM
resultó en una reducción del 33% en la infección neonatal entre 12 ensayos con 1680 lactantes.10 En
este análisis, no se identificaron diferencias significativas en el síndrome de dificultad respiratoria, ECN
o la necesidad de ventilación mecánica. Sin embargo, entre 6289 lactantes en 12 ensayos con
seguimiento por ecografía de la cabeza, hubo una disminución del 19% en las ecografías cerebrales
anormales al alta hospitalaria con tratamiento con antibióticos.10 De manera similar, en tres ensayos
que informaron la duración de la estancia neonatal, incluidos 225 lactantes, la duración media de la
estancia fue 5 días más corta en los lactantes nacidos de madres que recibieron antibióticos.10
El estudio ORACLE siguió a niños hasta los 7 años. Entre los 3171 niños, no se identificó
ninguna diferencia en el deterioro funcional entre los niños nacidos de madres que
recibieron antibióticos y los nacidos de mujeres que recibieron placebo.10,11
La revisión de Cochran también evaluó los resultados maternos. Entre 1559 mujeres en 11
ensayos, hubo tasas más bajas de corioamnionitis (riesgo relativo 66%, intervalo de confianza
[IC] del 95%: 0,46 a 0,96).10 No se observaron diferencias en las tasas de parto por cesárea. Se
demostró que las mujeres que recibieron antibióticos tenían tasas de latencia más altas a las 48
horas y 7 días. No se informó mortalidad materna en ninguno de los estudios incluidos.
Por lo tanto, según este metanálisis, existe un beneficio claro para la madre y el recién nacido
con el uso de antibióticos en el contexto de la PPROM.
 Profilaxis antibiótica en PPROM 3

¿QUÉ ANTIBIÓTICOS SE RECOMIENDAN PARA EL TRATAMIENTO DE LA RUPTURA

PRETÉRMINO DE MEMBRANAS?

La sospecha de que la infección y la inflamación juegan un papel en la patogenia y la historia

natural de la PPROM, llevó a los médicos a prescribir una variedad de antibióticos para esta
indicación durante más de 30 años. Sin embargo, a medida que se han realizado más estudios,
los regímenes y las duraciones específicas han evolucionado. La siguiente sección describirá la
evolución de las recomendaciones.
En 1997, Mercer y sus colegas12 publicó el ensayo histórico que estandarizó la recomendación
de tratamiento. Este ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo,
asignó al azar a 614 mujeres con ampicilina intravenosa (2 g cada 6 horas) y eritromicina (250
mg cada 8 horas) durante 48 horas, seguido de 5 días de amoxicilina oral (250 mg cada 8 horas)
y eritromicina. (333 mg cada 8 horas) versus placebo. En este estudio, el resultado primario de
morbilidad y mortalidad neonatal fue menos común en el grupo de antibióticos, al igual que
dificultad respiratoria, ECN en estadio 2 o 3, sepsis neonatal y neumonía neonatal. Quizás el
hallazgo más significativo de este estudio fue la prolongación significativa del embarazo
observada entre las mujeres negativas al grupo Beta Strep (GBS) que recibieron antibióticos. Su
prolongación media fue de 6,1 días en comparación con sólo 2,9 días en el grupo de placebo.
Más, el grupo de tratamiento tenía más probabilidades de quedar embarazada 2 días después
de la rotura, 7 días, 14 días y 21 días en comparación con el control. Mercer y colegas12 utilizó la
frase, "mejora en la latencia" para describir este hallazgo. Por lo tanto, muchos médicos se
refieren al uso específico de antibióticos después de la PPROM como "antibióticos de latencia".
Para el resto de este artículo, también usamos esta frase.

Con base en este ensayo, el régimen de ampicilina y eritromicina se convirtió en el estándar de

atención para el tratamiento de mujeres con PPROM. Desde entonces, se han realizado muchos
estudios que comparan regímenes alternativos. Una revisión Cochrane reciente realizó comparaciones
de subgrupos entre múltiples regímenes y no encontró diferencias en las morbilidades maternas o las
morbilidades neonatales compuestas, pero señaló que los antibióticos inhibidores de la betalactamasa
se asociaron con mayores tasas de ECN (RR 4,72; IC del 95%: 1,57-14,23).10 Kenyon y colegas13
aleatorizaron a 2415 mujeres con PPROM a co-amoxiclav (combinación de amoxicilina y ácido
clavulánico) con eritromicina. Aunque el parto dentro de las 48 horas fue menor en el grupo de co-
amoxiclav, las tasas de ECN fueron 4 veces más altas entre las mujeres que recibieron co-amoxiclav
solo en comparación con placebo, y 2,5 veces más altas entre las mujeres que recibieron co-amoxiclav
o ningún co-amoxiclav. amoxiclav.13
Con base en estos hallazgos, los investigadores recomiendan contra el uso de coamoxiclav
para la latencia en el contexto de PPROM.
La duración del tratamiento es otro tema que varía bastante entre los estudios. Antes
del juicio de Mercer y colegas12 en 1997, no era infrecuente que los ensayos aleatorizados
continuaran con los antibióticos desde el momento de la rotura hasta el parto,14-18 aunque
otros estudios tenían regímenes de tratamiento que definían la duración del tratamiento
desde 1 día,19 a 3 días,20 a 7 días.21,22 El estudio de Kenyon y colegas13 comparó eritromicina
con co-amoxiclav hasta 10 días o hasta el parto. Dos ensayos han comparado 3 días con 7
días de tratamiento. Lewis y colegas23 asignaron al azar a 84 mujeres a 3 o 7 días de
ampicilina-sulbactam y no encontraron diferencias en la latencia. Del mismo modo, Segel
y sus colegas24 asignaron al azar a 48 mujeres a 3 o 7 días de ampicilina, y tampoco vieron
diferencias en la latencia. En la revisión Cochrane, estos datos se combinaron y los
resultados no difirieron.12 La recomendación actual del Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG) es un ciclo de antibióticos de 7 días.
Aunque los estudios originales se realizaron con eritromicina, este medicamento se ha asociado con
un perfil de efectos secundarios desfavorable. Los efectos secundarios más comunes son
4 Dotters-Katz

gastrointestinales, específicamente náuseas, vómitos y diarrea. Por el contrario, la azitromicina

pertenece a la misma familia, pero tiene un perfil de efectos secundarios mucho más benigno.
Pierson y colegas25 evaluaron retrospectivamente las diferencias de latencia entre 75 mujeres
que recibieron eritromicina y 93 que recibieron azitromicina, sin mostrar diferencias en la
latencia, ni infección intraamniótica o sepsis neonatal. Otra cohorte retrospectiva más reciente
comparó 132 mujeres que recibieron eritromicina y 243 que recibieron azitromicina, y tampoco
mostró diferencias en la latencia, ni en los resultados maternos o neonatales.26
Un análisis de costos reciente mostró que la azitromicina ahorra costos en comparación con la
eritromicina. Actualmente, el ACOG recomienda la eritromicina, pero reconoce que muchos centros
sustituyen la azitromicina como una alternativa razonable.5 Las recomendaciones actuales del ACOG
para la elección, la dosificación y la duración de los antibióticos se encuentran en tabla 1.

VARIACIONES DE EDAD GESTACIONAL

Para las mujeres con PPROM después de la viabilidad pero antes de las 34 semanas y 0 días, el ACOG
actualmente recomienda antibióticos para mejorar la latencia.5 Debido a que la viabilidad se define de
manera variable por institución, los investigadores han optado por utilizar este término en lugar de
señalar un límite inferior de edad gestacional. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que ACOG usa
24/0 en la guía más reciente.27 En los centros donde se ofrece reanimación neonatal antes de esta edad
gestacional, es muy razonable recomendar antibióticos de latencia en el contexto de la ruptura de la
membrana que comienza cuando la ruptura ocurre a esa edad gestacional.
Recientemente, han surgido datos que sugieren mejores resultados neonatales con una estancia neonatal
más corta en el contexto del manejo expectante de la PPROM que ocurre después de 34 semanas, hasta el
término, definido como 37 semanas.28 En este ensayo, no se informó un protocolo estandarizado con respecto
a los antibióticos de latencia. Un metanálisis más reciente mostró resultados similares con respecto a los
resultados neonatales.29 Utilizando datos a nivel de participante, los investigadores también realizaron un
análisis de subgrupos mediante la recepción de antibióticos de latencia, que no mostró diferencias en los
resultados neonatales según la recepción de antibióticos.29
Por lo tanto, ACOG actualmente no recomienda el uso de antibióticos de latencia cuando la PPROM se
maneja de manera expectante después de 34 semanas.5
El uso de antibióticos para la latencia del embarazo en el contexto de PPROM previable es
menos claro y se analiza en otra parte de esta serie.

tabla 1
Elección, dosificación y frecuencia de antibióticos según el estado de alergia al PCN

Recomendaciones de antibióticos
Sin alergia al PCN: Ampicilina 2 g IV cada 6 h - 48 h, luego amoxicilina 250 mg VO cada
8 horas - 5 días

Y eritromicina 250 mg IV cada 6 h - 48 h, luego

Alergia leve al PCN:
Alergia severa al PCN:
eritromicina 333 mg VO cada 8 h - 5 da
Cefazolina 1 g IV cada 8 h durante 48 h, luego cefalexina 500 mg VO cada
6 h por 5 d
Eritromicina 250 mg IV cada 6 h - 48 h, luego
eritromicina 333 mg VO cada 8 h - 5 da
Clindamicina 900 mg IV cada 8 h Y gentamicina 5 mg / kg cuerpo real
peso intravenoso diario durante 48 h, luego clindamicina 300 mg VO cada 8 h durante 5
días
Eritromicina 250 mg IV cada 6 h - 48 h, luego
eritromicina 333 mg VO cada 8 h - 5 da

Abreviaturas: IV, intravenoso; PCN, penicilina; PO, oral.

a La azitromicina es una alternativa aceptable.
 Profilaxis antibiótica en PPROM 5

CONSIDERACIONES ESPECIALES: MÚLTIPLES GESTACIONES

La PPROM ocurre con más frecuencia en gestaciones múltiples que en embarazos únicos, y los
datos retrospectivos sugieren que la latencia tiende a ser más corta en gestaciones múltiples.30,
31 No se han realizado estudios específicos sobre el uso de antibióticos para la latencia del

embarazo en gemelos o en múltiples de orden superior. Las gestaciones gemelares se

incluyeron en muchos de los estudios originales, específicamente Mercer y colegas.12
y Kenyon y colegas.32 Por lo tanto, la mayoría de los proveedores manejan gestaciones múltiples con PPROM de
manera similar a las de un solo bebé con respecto a los antibióticos de latencia.
Esto también es cierto con respecto a las gestaciones múltiples que tienen PPROM previable, que
también es más común que en los hijos únicos. Un estudio retrospectivo analizó específicamente el
impacto de los antibióticos de latencia en 30 gestaciones gemelares con PPROM previable.33 Este
estudio no mostró una diferencia en la latencia media o en los resultados maternos o neonatales. Sin
embargo, dado que se trata de un estudio pequeño, de un solo centro, en el contexto de PPROM
previable en gestación múltiple, sigue siendo prudente considerar cada caso en el contexto de un
asesoramiento extenso y una toma de decisiones compartida.5,34,35

CONSIDERACIONES ESPECIALES: ALERGIA A LA PENICILINA O ALERGIA A MACROLIDAS

Qué régimen de antibióticos usar para las mujeres con PPROM con alergia a la penicilina (PCN)
siempre plantea una pregunta desafiante cuando surge este escenario en el entorno clínico.
Aunque no existen datos específicos de PPROM, las recomendaciones se han extrapolado de
otros escenarios clínicos donde surge este enigma en obstetricia. En estos casos, los regímenes
antibióticos deben tener una duración total de 7 días, con 2 días de terapia intravenosa y 5 días
de terapia oral. Para las mujeres con una alergia leve, es decir, de bajo riesgo de anafilaxia, se
cree que las cefalosporinas de primera y segunda generación son seguras.36 Por lo tanto, se
recomienda cefazolina 1 g por vía intravenosa cada 8 horas durante 48 horas, luego cefalexina
500 mg por vía oral cada 6 horas durante 5 días. Estas mujeres también deben recibir el
macrólido estándar durante 7 días. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia deben recibir
clindamicina 900 mg cada 8 horas y gentamicina 5 mg / kg de peso corporal real por vía
intravenosa todos los días durante 48 horas, seguido de clindamicina sola, 300 mg por vía oral
cada 8 horas durante 5 días.36 Estas mujeres también deben recibir el macrólido estándar
durante 7 días.
Los datos sobre la eficacia de estos regímenes son limitados. Un estudio retrospectivo,
que incluyó a 128 mujeres que no recibieron un betalactámico (PCN o cefalosporina)
- que contenían un régimen, es decir, alergias de alto riesgo, se compararon con 821 que
recibieron un régimen que contenía betalactámicos.37 En este estudio, la latencia no difirió. Sin
embargo, la endometritis fue mayor en el grupo sin betalactámicos. Este estudio también
encontró tasas más altas de ECN en el grupo de betalactámicos y tasas más altas de displasia
broncopulmonar en el grupo de no betalactámicos, aunque no se realizaron análisis ajustados
sobre estos resultados. Aunque este estudio plantea muchas preguntas, también destaca la
importancia de las pruebas de alergia al PCN entre las mujeres con alergias al PCN.
Las alergias a los macrólidos son mucho menos comunes que las alergias al PCN. También es importante
evaluar si se trata de una intolerancia o una verdadera alergia a un medicamento. En estos casos, no existen
regímenes alternativos claros con eficacia probada. Los proveedores pueden considerar administrar solo la
porción de ampicilina del régimen.

CONSIDERACIONES ESPECIALES: GRUPO CONOCIDO BETA STREP NEGATIVO EN EL MOMENTO

DE LA RUPTURA PRETÉRMINO DE MEMBRANAS

Para las mujeres que presentan PPROM y que tienen un estado de GBS desconocido, se deben
realizar pruebas de GBS y se debe realizar un tratamiento con ampicilina. Si el GBS
6 Dotters-Katz

El cultivo arroja resultados negativos antes del final del ciclo de 7 días recomendado, es razonable
completar el ciclo de antibióticos.38 La repetición de la prueba debe realizarse cada 5 semanas si la
paciente permanece embarazada.
Las mujeres que han tenido un cultivo de GBS positivo en las últimas 5 semanas o que han
tenido un cultivo de orina positivo para GBS también deben recibir tratamiento con ampicilina.
No es necesario repetir la prueba en estos casos.
En casos raros, las mujeres que presentan PPROM habrán tenido una prueba de GBS en las
semanas previas por trabajo de parto prematuro u otra razón no relacionada. En los casos en
los que el cultivo es negativo y el paciente posteriormente presenta PPROM, no existe una guía
para el curso de acción apropiado. Dado el bajo costo y el perfil de bajo riesgo, además del
beneficio observado en el grupo de GBS negativo en el ensayo de Mercer y colegas,12 la mayoría
de los proveedores aún incluirían ampicilina y amoxicilina en el régimen de latencia.12

CONSIDERACIONES ESPECIALES: ¿INICIO DEL TRABAJO DENTRO DE LOS 7 DÍAS DE LA RUPTURA?

Aproximadamente el 50% de las mujeres dará a luz dentro de los 7 días posteriores a la rotura.12
Muchas de estas mujeres recibirán antibióticos de latencia cuando sobrevenga el trabajo de parto. En
estos casos, la profilaxis de GBS debe continuar para las mujeres que son GBS desconocidas y positivas
para GBS. Aunque no existe una guía específica, es razonable continuar con el macrólido también. Una
vez que la paciente da a luz, se pueden suspender todos los antibióticos, a menos que exista otra
indicación obstétrica de antibióticos posparto. Se debe realizar una evaluación para corioamnionitis y
ampliar el tratamiento si es apropiado.

RESUMEN

Aunque los proveedores han estado usando antibióticos durante muchas décadas en el contexto de la
PPROM, el régimen óptimo sigue siendo difícil de alcanzar y probablemente seguirá evolucionando. En
este momento, el régimen recomendado incluye un ciclo de 7 días de ampicilina y eritromicina, los
primeros 2 días por vía intravenosa y los últimos 5 por vía oral. Según los datos existentes, la
sustitución de azitromicina no parece afectar los resultados maternos o neonatales y tiene un perfil de
efectos secundarios mejorado. Este régimen se utiliza para la PPROM después de la viabilidad hasta las
34 semanas, tanto para gestaciones únicas como múltiples. Los metanálisis han demostrado que los
antibióticos para esta indicación se asocian con tasas más bajas de infección materna y fetal, así como
con una latencia más prolongada del embarazo. Por lo tanto, se recomiendan antibióticos de latencia
para todas las mujeres con PPROM hasta las 34 semanas de gestación.

PUNTOS DE ATENCIÓN DE CLÍNICAS

- Se recomiendan antibióticos de latencia para beneficio materno y fetal cuando se produce

la ruptura de la membrana entre la viabilidad y las 34 semanas y 0 días. Se pueden
considerar en el contexto de PPROM previable con el asesoramiento adecuado en el
contexto de la toma de decisiones compartida.
- No se recomiendan los antibióticos de latencia para la PPROM después de 34 semanas, aunque
la profilaxis del GBS sigue siendo apropiada.
- El régimen recomendado es ampicilina 2 g intravenosa cada 6 horas - 48 horas,
luego amoxicilina 250 mg oral cada 8 horas - 5 días Y eritromicina 250 mg
intravenosa cada 6 horas - 48 horas, luego eritromicina 333 mg oral cada 8
horas - 5 días, aunque muchos la sustituyen por azitromicina.
- En pacientes con alergia leve al PCN, se deben usar cefalosporinas, mientras que las
mujeres con alergia grave pueden recibir 7 días de clindamicina y 2 días de
gentamicina como alternativas.
 Profilaxis antibiótica en PPROM 7

DIVULGACIÓN

El autor no tiene nada que revelar.

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