FONOAUDIOLOGIA

ANAMNESIS (-3 años)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN No ID________________________ETB:_________

Fecha________________________Nombres y apellidos _________________________________

Fecha y lugar de Nacimiento_____________________________Edad cronológica_____________
Colegio______________________________________________________ Grado:_____________
Lugar de vivienda del paciente:
Dirección__________________________________Barrio____________________Loc._________
Teléfono____________________________ EPS:_______________________________________
Información de los Padres:
Nombre del padre______________________________________________Edad______________
Profesión u ocupación _________________________________Tel_________________________
Nombre de la madre_________________________________________Edad_________________
Profesión u ocupación ________________________________Tel__________________________
Medio por el cual conocen ACYS Apoyo Terapéutico Integral
Médico_____Internet_____Directorio____Colegio___Recomendación____
¿Quién sugiere el proceso de terapia?________________________________________________
Persona quien brinda información de anamnesis y parentesco:_____________________________
Correo electrónico:________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA ________________________________________________________

________________________________________________________________________________
GRUPO FAMILIAR Y RELACIONES FAMILIARES
Número de Hermanos ________________________Lugar que ocupa en la familia______________
Los padres viven juntos______Relación madre e hijo______________________________________
Relación padre e hijo____________________________Relación entre los hermanos_____________
Tiempo en que permanecen con el niño y actividades que realizan con el_____________________
______________________________________________________________________________
Donde y con quién duerme el niño___________________________________________________
Quienes conviven con el niño en la misma casa________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Ha existido en la familia:
Retardo mental _________________Ceguera___________________ Sordera__________________
Alcoholismo__________________________________Epilepsia_____________________________
Personas que hayan hablado tarde o con dificultad________________________________________
Dificultad para aprender a leer o escribir_______________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
Prenatales:
El embarazo fue deseado_____________________________________________________________
El sexo del niño fue deseado__________________________________________________________
Enfermedades o traumatismo ( Cual, tratamiento y tiempo) _______________________________
________________________________________________________________________________
Ingirió alguna droga sin prescripción medica durante el embarazo___________________________
El embarazo fue controlado__________________________________________________________
Perinatal:
Parto a termino_________________Prematuro__________________Inducido________________
Fórceps___________________Cesárea_________________Anoxia__________________________
Ictericia__________________________Cianosis_________________________________________
Incubadora ( Tiempo )________________________Fototerapia ( Tiempo )____________________
El parto fue prolongado o rápido (Por que, duración del trabajo de parto)______________________
________________________________________________________________________________
Drogas_________________________________Transfusión Sanguínea______________________
Postnatales:
Traumatismos____________________________________________________________________
Enf. Vírales o Infecciosas____________________________________________________________
Convulsiones____________________________Fiebre____________________________________
Perdida del conocimiento (Cuanto tiempo)______________________________________________
Alteración Visual (Usa gafas)____________________Alteración Auditiva____________________
Otros_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DESARROLLO NEUROPSIQUICO
Desarrollo Motriz
Sostén Cefálico____________Gateo___________Sedestación__________Bipedestación__________
Deambulación Independiente___________Corrió_____________Control de esfínteres__________
Alimentación
Lactancia Materna_________________Biberón___________________Succión________________
Masticación________________________Alteraciones en la alimentación_____________________
Lenguaje ( Edad )
Balbuceo___________________________Sonrisa Social___________________________________
Primeras palabras_______________________________Primeras Frases_____________________
A que edad terminaron los errores articulatorios_________________________________________
Como es su lenguaje actualmente_____________________________________________________
Como es la comprensión del niño______________________________________________________
Utiliza su lenguaje para contar alguna experiencia_______________________________________
Conducta
Cómo es el sueño ? Tranquilo_____________________Interrumpido________________________
Enuresis__________________ Tímido________________ Animo-genio______________________
Excesiva dependencia de los padres_______________Es mimado____________________________
Es preferido o rechazado por uno de los padres___________________________________________
Sabe jugar_________Que juegos prefiere_______________________________________________
________________________Juega solo ( Porque )________________________________________
Asiste a algún tratamiento terapéutico ( T. O. Fonoaudiología, Fisioterapia, Psicología, etc.)Porque?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Durante cuanto tiempo_____________________________________________________________
Como es la motivación del niño durante las actividades____________________________________
Hay alguna situación que no este contemplada anteriormente, y que usted considere que se debe
saber____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
EXPECTATIVAS:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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FONOAUDIOLOGO